Подковообразная почка (ПП) является одной из наиболее распространенных почечных аномалий (0,25% среди всего населения, у мужчин встречается в 2 раза чаще, чем у женщин) [9]. Подобная патология — результат сращения в утробном периоде 2 нефрогенных бластов, причем в 90% случаев наблюдается соединение нижних и лишь в 10% — верхних полюсов почки [6, 8]. Перешейки, соединяющие полюса, могут быть представлены как соединительной тканью, так и иметь паренхиматознозное строение, выполняя функцию органа. Перешейки П.П. обычно располагаются впереди больших сосудов (аорта, нижняя полая вена, общие подвздошные сосуды), а также солнечного сплетения. Однако возможно расположение перешейков и сзади крупных сосудов. Кровоснабжение П.П. обычно осуществляется множественными артериями, отходящими от брюшной аорты. Более чем в 2/3 случаев ПП снабжаются 3—5 артериями с каждой стороны, но отмечены случаи, когда половина ПП имеет до 10 артерий. Почечные артерии в большинстве случаев отходят от аорты, и чем ниже уровень их отхождения, тем более выражена почечная эктопия, характерная для данной патологии. В васкуляризации ПП могут участвовать также общие подвздошные, нижняя брыжеечная, подчревная артерия и др. Сплетения, образуемые артериальными сосудами, прочно фиксируют почку на месте. Вены менее многочисленны, чем артерии [10]. Каждая половина ПП имеет одну большую вену и несколько мелких. Именно сложное нестандартное кровообращение ПП с большим числом сосудов, фиксирующих ее в определенном положении, значительно осложняет реконструкцию брюшной аорты с имеющейся в данной зоне патологией.

Ниже мы приводим редкий клинический случай успешного хирургического лечения пациента с аневризмой брюшного отдела аорты (БОА) в сочетании с ПП и 7 добавочными почечными артериями.

Больной У., 59 лет, поступил в кардиохирургическое отделение № 1 (отделение хирургии аорты и ее ветвей) ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского 17.03.14 с диагнозом: атеросклероз. Аневризма БОА. П.П. Подагра. Хроническая болезнь почки (ХБП) III стадии. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Гипертоническая болезнь (ГБ) III стадии.

При поступлении жалобы на боли в пояснице. Артериальная гипертензия до 190/100 мм рт.ст.

В отделении обследован. По данным рентгенографии, патологии со стороны легких и средостения не обнаружено. По данным электрокардиограммы (ЭКГ), неполная блокада передней левой ветви пучка Гиса. Умеренные изменения миокарда левого желудочка (ЛЖ).

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) брюшной полости справа определяется единственная ПП с уменьшенным в размерах левым фрагментом. В режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) сосудистый рисунок почки удовлетворительный. В доступных для допплерографии крупных артериальных сосудах, идущих к воротам левого фрагмента почки, признаков стенозирования не выявлено. Полостная система почки не расширена. Судить о количестве мочеточников не представляется возможным. Ближе к бифуркации аорты определяется крупная аневризма (при поперечном сканировании ее размер 7,5×6,8 см). В проекции аневризмы определяются пристеночные тромбомассы. От аневризмы к левому фрагменту ПП идут многочисленные тонкие артериальные стволы. Почка достаточно интимно прилежит к верхней правой стенке аневризмы.

При дуплексном сканировании. Аорта под диафрагмой 3,0 см, в проекции перешейка — 2,0 см, в дистальном отделе аневризматически расширена до 6,0×6,4 см, пристеночный тромбоз. Общая подвздошная артерия (ОПА) справа — 1,52 см, слева — 1,3 см. По переднему полюсу аорты — почка.

МСКТ — картина аневризмы инфраренальной аорты и варианта кровоснабжения ПП (рис. 1).

Аорта на уровне устья верхней брыжеечной артерии 22 мм. Стенка аорты атеросклеротически изменена. Отмечается сращение нижних полюсов почек — ПП (см. рис. 1, 1). На расстоянии 25 мм от уровня отхождения верхних правой (ППА) и левой почечных артерий (ЛПА) отмечается расширение инфраренальной аорты до 67 мм на протяжении 95 мм (до уровня бифуркации), с наличием серповидно расположенного тромба размером в аксиальном сечении 38 мм (см. рис. 1, 2). Одна правая почечная артерия отходит от перешейка на границе с аневризмой аорты. Три артерии отходят от аневризмы, из них две — от центральной части аневризмы, одна — от правой стенки аневризмы ближе к центру. Еще одна артерия отходит от правой ОПА.  Всего 7 почечных артерий (см. рис. 1, 3). Подвздошные артерии не изменены, диаметр 9—10 мм.

26.03.14 выполнена операция. Резекция аневризмы брюшной аорты. Протезирование БОА линейным синтетическим протезом, с имплантацией 3 почечных артерий в бок протеза на единой площадке и включением ППА в зону проксимального анастомоза.

Торакофренопараректальный доступ по IX межреберью слева. Мобилизован участок аорты от уровня отхождения верхних почечных артерий до бифуркации аорты и проксимальные отделы ОПА. Верхние почечные артерии отходят в типичном месте. Одна ППА отходит практически от верхнего полюса аневризмы на границе с «шейкой». Максимальный диаметр аневризмы 5,5—6 см, на уровне бифуркации аорты — 2,5 см. От переднеправой стенки аневризмы отходят 3 дополнительных почечных артерии на небольшом расстоянии друг от друга. От правой подвздошной артерии отходит еще одна почечная артерия. Всего 7 почечных артерий. ОПА с обеих сторон не расширены. Гепарин 5000 ЕД в/в. Аорта пережата ниже верхних почечных артерий. Подвздошные артерии пережаты отдельно, причем правая подвздошная артерия проксимальнее отхождения дополнительной почечной артерии. Произведена перфузия почек охлажденным раствором Кустодиол через иглу Дюфо в полость аневризмы (рис. 2, а). Наложены зажимы на почечные артерии, отходящие от аневризмы аорты. Аневризма продольно вскрыта до бифуркации. Из просвета аневризмы удалены рыхлые тромботические массы. Стенка аорты атеросклеротически изменена, утолщена до 0,5—0,7 см, рыхлая. В просвете устьев подвздошных артерий также отмечаются рыхлые тромботические массы, которые удалены. Многократное промывание физиологическим раствором полости аневризмы устьев почечных артерий и предполагаемых анастомозов. Нижняя брыжеечная артерия клипирована. Устья 3 пар поясничных артерий прошиты. Стенка аневризматического мешка частично резецирована. Сформирована площадка, включающая устья3 почечных артерий, отходящих от аневризмы. Устье почечной артерии, которую не удалось пережать зажимом, блокировано раздутым катетером Фогарти (см. рис. 2, б). Выполнен проксимальный анастомоз между аортой и протезом Polythese 22 мм непрерывным обивным швом нитью Пролен 3/0 конец в конец, устье ППА, которое входило в зону анастомоза, вшито в протез на площадке (см. рис. 2, в,). Зажим с аорты переложен на протез. Пуск кровотока по ППА, расположенной в зоне анастомоза. Анастомоз герметичен. Выполнен анастомоз между площадкой с 3 почечными артериями в приготовленное окно протеза аорты по типу конец в бок непрерывным обвивным швом нитью Пролен 4/0. Профилактика эмболии почечных артерий. Переложен зажим на протез аорты ниже имплантации почечных артерий. Поочередно сняты зажимы. Пуск кровотока по почечным артериям (см. рис. 2, г). Сформирован дистальный анастомоз между протезом аорты и бифуркацией аорты конец в конец непрерывным обвивным швом нитью Пролен 4/0. Профилактика эмболии. Пуск кровотока. Анастомоз герметичен. Раны послойно ушиты. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки после операции. На контрольной МСКТ протез и почечные артерии проходимы (рис. 3).

Данный клинический пример демонстрирует редкую патологию: сочетание ПП с аневризмой брюшной аорты. Аневризма брюшной аорты является довольно частой патологией, хирургическое лечение которой отработано и является стандартной процедурой. Наличие П.П. создает технические проблемы при операциях на аорте и может сопровождаться серьезными интраоперациоными осложнениями [3, 5, 11]. В связи с этим на этапе дооперационого обследования необходимо выявление особенностей анатомии ПП, расположения ее и мочеточников по отношению к аневризме, уровень отхождения и направление почечных артерий. При этом самым информативным методом исследования можно считать компьютерную томографию с контрастированием [1].

При данной патологии методом выбора является хирургическая операция. Эндоваскулярное лечение аневризм аорты в сочетании с ПП, к сожалению, не может давать хорошего результата, в связи с тромбозом почечных артерий, отходящих от аневризмы. Учитывая, что кровоснабжение ПП является сегментарным из-за неэффективности коллатерального кровотока, в зоне окклюзированной артерии всегда развивается инфаркт. Хотя описан случай, когда, несмотря на то, что при стентировании аневризмы аорты три почечные артерии, отходящие от аневризматического мешка, были окклюзированы, развившиеся после операции инфаркты почки не сопровождались нарушением ее функции или артериальной гипертензией.

Очень важным при проведении хирургического вмешательства является выбор доступа. Мы, как и большинство хирургов [4, 7], считаем, что боковой забрюшинный доступ после отведения ПП может создать достаточную экспозицию аневризмы, почечных артерий без мобилизации и пересечения перешейка. Лапаротомный доступ, учитывая особенности расположения и кровообращения ПП, не может обеспечить достаточных условий для выполнения этой операции. При лапаротомии может возникнуть необходимость временного удаления ПП из брюшной полости без пересечения мочеточников с проведением экстракорпоральной гипотермической перфузии для выполнения протезирования брюшной аорты по поводу аневризмы.

В представленном случае правильно выбранная хирургическая тактика позволила с хорошим результатом выполнить операцию в полном объеме: произвести протезирование аорты и восстановить кровообращение почки, сохранив все имеющиеся артерии.