Введение

Эндоваскулярное лечение аневризм аорты (ЭЛАБА) за последние десятилетия претерпело значительные усовершенствования, как в методах, так и в применяемых устройствах. Основная цель ЭЛАБА — полное исключение аневризматического сегмента аорты из магистрального кровотока, что снижает риск разрыва и способствует положительному ремоделированию. Пациенты после эндопротезирования нуждаются в пожизненном наблюдении для своевременной диагностики эндоликов и оценки изменений объема аневризматического мешка.

Эндолик представляет собой одно из потенциальных осложнений эндоваскулярного протезирования, характеризующееся сохранением кровотока в аневризматическом мешке. В настоящее время мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным контрастированием является наиболее часто применяемым методом визуализации для послеоперационного мониторинга. Высокая чувствительность и специфичность МСКТ позволяют точно выявлять эндолики и контролировать их динамику [1, 2].

Эндолики подразделяются на пять типов в зависимости от их этиологии и локализации. Среди них наиболее опасными считаются эндолики I типа (IA и IB), при которых однозначно требуется повторное вмешательство. Эти типы эндоликов возникают в проксимальной (IA) и дистальной (IB) зонах имплантации стент-графта, и при их развитии нарушается адекватная герметизация. Эндолики I типа могут возникать как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде, что указывает на неэффективность индексной процедуры. Кроме того, они могут быть выявлены в отдаленном послеоперационном периоде в случае негативного ремоделирования аорты.

До 70% разрывов после ЭЛАБА связано с эндоликами I типа, что делает их своевременную диагностику и лечение крайне важными [3].

Фенестрированные стент-графты представляют собой инновационное решение для эндоваскулярного лечения пациентов с юкстаренальными и параренальными аневризмами [4, 5]. Особенностью этих устройств является возможность удлинения проксимальной зоны герметизации при сохранении кровотока по висцеральным ветвям за счет размещения стент-графтов в почечных и брыжеечных артериях через фенестрации. Если у пациентов в отдаленные сроки после ЭЛАБА обнаруживается эндолик IA типа или дистальная миграция стент-графта, применение фенестрированных устройств может стать безопасной и эффективной эндоваскулярной опцией [6].

В данной статье описан клинический случай успешного эндоваскулярного лечения эндолика IA типа с использованием модифицированного фенестрированного стент-графта у пациента с гигантской аневризмой брюшной аорты.

Описание клинического случая

Пациент, 71 год. В 2018 г. впервые выявлена аневризма инфраренального отдела аорты. По данным МСКТ-ангиографии, максимальный диаметр на тот момент составлял 58 мм (рис. 1).

Рис. 1. Результат предоперационной мультиспиральной компьютерной томографической ангиографии.

а — трехмерная реконструкция; б — аксиальная проекция с максимальным диаметром аневризмы.

Пациенту выполнено эндопротезирование двукомпонентной системой стент-графтов. По данным контрольной МСКТ-ангиографии, через 4 года у пациента верифицирован эндолик IB типа в области правой общей подвздошной артерии. В связи с этим выполнено эндопротезирование правой общей подвздошной артерии стент-графтом с выходом в правую наружную подвздошную артерию. При выполнении контрольной МСКТ-аортографии в 2024 г. у пациента отмечено развитие эндолика IA типа, сопровождающееся увеличением диаметра аневризмы до 93 мм (рис. 2). Пациент консультирован в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», принято решение об эндоваскулярном лечении.

Рис. 2. Результат контрольной мультиспиральной компьютерной томографической ангиографии с картиной эндолика IA типа.

а — фронтальная проекция; б — аксиальная проекция.

Ход операции

В стерильных условиях на операционном столе произведено частичное извлечение стент-графта из системы доставки. Выполнена фиксация проксимального звена. На расстоянии 12 мм от проксимального края графта в позиции 12:00 термокаутером выполнена фенестрация ткани стент-графта диаметром 8 мм. С использованием рентгеноконтрастной метки края фенестрации прошиты двойным непрерывным обвивным швом с нитью 4—0. Далее на расстоянии 22 мм от проксимального края графта в позиции 09:00 термокаутером создана фенестрация диаметром 6 мм. Края этой фенестрации также прошиты двойным непрерывным обвивным швом с нитью 4—0 с применением рентгеноконтрастной метки. Затем на 25 мм от проксимального края графта в позиции 03:00 выполнена фенестрация диаметром 6 мм, края которой обработаны аналогичным образом (рис. 3). Стент-графт заправлен обратно в систему доставки.

Рис. 3. Стент-графт, модифицированный специалистом «on-table». В позиции «12 часов» фенестрация, сформированная для верхней брыжеечной артерии; в позиции «9 часов» визуализируется фенестрация, созданная для правой почечной артерии (на представленной фотографии — слева); в позиции «3 часа» в наиболее дистальном положении — фенестрация под левую почечную артерию (на представленной фотографии — справа).

В условиях местной анестезии выполнен пункционный доступ к левой лучевой артерии, а также к правой и левой общим бедренным артериям (ОБА). Через левую ОБА выполнена селективная катетеризация левой почечной артерии с последующим проведением 0,014 дюймового проводника в ее дистальное русло. Через левую лучевую артерию осуществлена селективная катетеризация верхней брыжеечной артерии. В ее дистальное русло установлен проводник 0,014 дюймов.

По сверхжесткому проводнику стент-графт проведен через правую ОБА в брюшной отдел аорты. Выполнено совмещение фенестраций с устьями верхней брыжеечной артерии (ВБА), правой и левой почечных артерий. Далее произведена имплантация стент-графта. Для улучшения фиксации между стент-графтов через правую ОБА проведена система для имплантации эндофиксаторов с последовательной установкой семи эндофиксаторов (рис. 4).

Рис. 4. Имплантация эндофиксаторов.

Следующим этапом произведена селективная катетеризация ВБА через фенестрацию в стент-графте. В ее дистальное русло проведен сверхжесткий проводник. Выполнены предилатация созданной фенестрации баллонным катетером 8×20 мм и последующая имплантация в ВБА периферического стент-графта 10,0×37 мм с частичным его выходом в аорту. Выполнена постдилатация стентированного участка и зоны соединения стент-графтов баллонным катетером 10×37 мм.

Далее через фенестрацию в стент-графте катетеризирована правая почечная артерия. По жесткому проводнику в правую почечную артерию позиционирован и имплантирован периферический стент-графт 6,0×28 мм с частичным выходом в аорту. Осуществлена постдилация баллонным катетером 8×20 мм.

Последним этапом для осуществления полноценной реперфузиии висцеральных артерий выполнена селективная катетеризация левой почечной артерии через созданную фенестрацию. Проводник проведен в дистальное русло почечной артерии, далее выполнена имплантация периферического стент-графта 6,0×28 мм с частичным выходом в аорту и постдилатация баллонным катетером 8×20 мм (рис. 5).

Рис. 5. Этапы стентирования висцеральных ветвей.

а — контрольная ангиография верхней брыжеечной артерии; б — контрольная ангиография правой почечной артерии; в — контрольная ангиография левой почечной артерии.

Контрольная ангиография показала полное выключение аневризмы из магистрального кровотока. Подтеканий не отмечается, кровоток по правой и левой почечным артериям, а также по верхней брыжеечной артерии магистральный, без признаков компрометации и экстравазации.

Операция прошла без осложнений. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент в удовлетворительном стабильном состоянии выписан на 4-е сутки после операции. В рамках контрольного обследования выполнена МСКТ с контрастированием, по данным которой стент-графты проходимы, признаков наличия затека крови за пределы стент-графтов в артериальной и венозной фазах нет (рис. 6).

Рис. 6. Результат мультиспиральной компьютерной томографической ангиографии.

а — фронтальная проекция; б — сагиттальная проекция.

Обсуждение

Ведущим фактором риска развития эндоликов типа IA является качество проксимальной зоны герметизации. К основным анатомическим характеристикам, способствующим возникновению данного осложнения, относятся: диаметр проксимальной шейки более 30 мм, ее длина менее 10—15 мм или ангуляция более 60 градусов, а также наличие пристеночного тромбоза и кальциноза в зоне проксимального прилегания стент-графта [7, 8]. Некоторые специалисты предпочитают более либеральный подход к интерпретации анатомических параметров, которые не всегда являются оптимальными для ЭЛАБА. Однако более строгая позиция в отношении рекомендованной анатомии может существенно снизить частоту развития осложнений в отдаленном периоде наблюдения.

Исследование, проведенное N. Zacharias и соавт., показало, что при выполнении ЭЛАБА в случае критериев неблагоприятной анатомии наблюдаются значительно более высокая частота эндоликов типа IA (44% у пациентов, оперированных вне инструкции, и 6% у лиц контрольной группы, p<0,001), а также повышенная необходимость в конверсии и переходу к открытому хирургическому лечению (44 и 12%; p<0,002). Кроме того, возрастает периоперационная смертность (10,3% по сравнению с 0%; p<0,01) [9].

Увеличение диаметра проксимальной шейки вследствие отрицательного ремоделирования после выполнения ЭЛАБА является важным фактором риска образования эндоликов типа IA и считается одним из основных факторов поздних аортоассоциированных неблагоприятных событий и смертности. Патофизиология этого расширения остается неясной, и требуется дальнейшее ее изучение [10].

Даже при технически успешном выполнении ЭЛАБА регулярное наблюдение за пациентами имеет первостепенное значение. Методы наблюдения включают рентгенографию, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию, однако общепринятым стандартом является МСКТ-ангиография. В соответствии с рекомендациями всем пациентам в послеоперационном периоде необходимо выполнять визуализирующие исследования через 1, 6 и 12 мес с последующим ежегодным контролем при отсутствии осложнений или показаний к вмешательству на основании предыдущей визуализации.

В случае выявления эндолика типа IA во время индексной процедуры следует предпринять все возможные меры для его устранения, включая как эндоваскулярные подходы, так и конверсию в открытое хирургическое лечение. К эндоваскулярным методикам относятся баллонная дилатация для улучшения прилегания стент-графта к стенке аорты, эмболизация с использованием спиралей и жидких агентов, а также эндопротезирование аорты с применением методики параллельных стент-графтов. Данные методы имеют ряд ограничений, которые препятствуют их широкому использованию в современной практике [11—13].

Использование эндофиксаторов зарекомендовало себя как одна из наиболее эффективных мер не только для первичной профилактики эндоликов типа IA, но и для их лечения в ближайшем и в отдаленном послеоперационном периоде. Теоретически, прямая фиксация графта к стенке аорты способствует лучшему прилеганию и снижению риска миграции стент-графта. В многоцентровом реестре, представленном W.D. Jordan и соавт., включавшем 208 пациентов с неблагоприятной анатомией проксимальной шейки, у 130 пациентов исследуемой группы, которые прошли первичную профилактику с использованием эндофиксаторов, распространенность эндоликов составила всего 1,5% [14]. В проспективном исследовании, проведенном с использованием системы Heli-FX Aortic Securityment System Global Register (ANCHOR), отмечено, что скорость регрессии мешка была значительно выше у пациентов с эндофиксаторами по сравнению с лицами контрольной группы (81,1±9,5 и 48,7±5,9% соответственно, p=0,01) [15].

Фенестрированные стент-графты представляют собой перспективный вариант лечения при неблагоприятной анатомии проксимальной шейки и могут быть использованы для увеличения зоны проксимальной герметизации [6, 16].Основные факторы, препятствующие рутинному использованию фенестрированных стент-графтов, включают их высокую стоимость и длительный (часто не менее 6 недель) процесс изготовления. Альтернативным подходом является применение модифицированных фенестрированных стент-графтов; получены сопоставимые результаты с использованием графтов, изготовленных производителями. В настоящее время отсутствуют крупные рандомизированные исследования, оценивающие эффективность данной методики. В связи с этим для достижения необходимой эффективности и безопасности эндоваскулярного лечения рекомендуется проводить такие вмешательства в специализированных центрах со значительным опытом имплантации стент-графтов. Недостаточно изучен вопрос ранней и отдаленной реабилитации таких пациентов [17, 18].

Заключение

Использование модифицированных фенестрированных стент-графтов представляет собой безопасную и эффективную альтернативу для лечения эндоликов типа IA в отдаленном периоде после выполнения ЭЛАБА. Тем не менее, учитывая сложность данного вмешательства, настоятельно рекомендуется осуществлять его в специализированных центрах с обширным опытом, а также обеспечивать тщательный послеоперационный мониторинг состояния пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.