Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бузиашвили Ю.И.

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Кокшенева И.В.

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Самсонова Н.Н.

ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН

Абуков С.Т.

ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН

Бузиашвили В.Ю.

ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН

Климович Л.Г.

ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН

Динамика уровня факторов воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде при различных методиках коронарного шунтирования

Авторы:

Бузиашвили Ю.И., Кокшенева И.В., Самсонова Н.Н., Абуков С.Т., Бузиашвили В.Ю., Климович Л.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(1): 4‑11

Просмотров: 536

Загрузок: 12

Как цитировать:

Бузиашвили Ю.И., Кокшенева И.В., Самсонова Н.Н., Абуков С.Т., Бузиашвили В.Ю., Климович Л.Г. Динамика уровня факторов воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде при различных методиках коронарного шунтирования. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(1):4‑11.
Buziashvili IuI, Koksheneva IV, Samsonova NN, Abukov ST, Buziashvili VYu, Klimovich LG. The dynamics of inflammatory factors in the early postoperative period after various techniques of coronary artery bypass grafting. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2015;8(1):4‑11. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio2015814-11

?>

Несмотря на значительные достижения в технологиях коронарного шунтирования и искусственного кровообращения (ИК), развитие острой воспалительной реакции сочетается со значительным уровнем осложнений и летальности [3]. Показатели летальности при операциях аортокоронарного шунтирования (АКШ) низкие (1—3%), но уровень послеоперационных осложнений остается достаточно высоким и колеблется от 10 до 30% (согласно метаанализу L. Nalysnyk и соавт. [5]). На сегодняшний день установлен факт, что развитие дисбаланса между уровнями про- и противовоспалительных цитокинов является ключевым фактором развития системного воспалительного ответа, приводящего к острой дисфункции органов: сердца, головного мозга и почек [3, 4].

Уровни про- и противовоспалительных цитокинов в плазме повышаются после операции АКШ. Интерлейкин (IL) 6 и фактор некроза опухолей-α (TNF-α) являются ключевыми медиаторами развития синдрома системного воспалительного ответа. IL-10 — противовоспалительный цитокин, который оказывает протективный эффект на послеоперационные результаты АКШ.

Имеется корреляция между уровнями IL-6 и IL-10 в плазме в раннем послеоперационном периоде и тяжестью повреждения миокарда [6].

Цель исследования — проанализировать динамику факторов воспалительной реакции у больных ИБС в раннем послеоперационном периоде при различных методиках АКШ.

Материал и методы

В исследование включены 74 больных ИБС, которым была выполнена операция АКШ. Пациенты были разделены на четыре группы в зависимости от методики и объема выполненных операций:

— 1-я группа (n=7) — миниинвазивная реваскуляризация миокарда на работающем сердце без применения ИК и кардиоплегии (КП), в условиях нормотермии;

— 2-я группа (n=36) — АКШ на работающем сердце в условиях нормотермии и параллельного ИК;

— 3-я группа (n=12) — АКШ в условиях ИК, гипотермии (28 °С) и фармакохолодовой КП;

— 4-я группа (n=19) — АКШ и коррекция имеющейся структурной патологии сердца (резекция постинфарктной аневризмы левого желудочка, коррекция патологии клапанов) в условиях ИК, гипотермии (28 °С) и фармакохолодовой КП.

Сравнительная клиническая характеристика больных представлена в табл. 1, характеристика выполненных операций — в табл. 2.

Таблица 1. Сравнительная клиническая характеристика больных Примечание. ИМ — инфаркт миокарда; ЛЖ — левый желудочек; ФК — функциональный класс.

Таблица 2. Характеристика выполненных операций Примечание. ЛЖ — левый желудочек; МК — митральный клапан; АК — аортальный клапан; ТК — трикуспидальный клапан; ИК — исусственное кровообращение; ФП — фибрилляция предсердий.

Развитие острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде отмечали у 8% больных 3-й группы и у 21% — 4-й, в 1-й и 2-й группах развития сердечной недостаточности не наблюдали. Пароксизмы фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде регистрировали у 3% больных 2-й группы, у 8% — 3-й и у 21%  — 4-й; у больных 1-й группы данного осложнения не зарегистрировано. Неврологические осложнения (отек головного мозга) выявили у 1 (5%) больного 4-й группы; острую почечную недостаточность — у 2 (11%) больных 4-й группы; в других группах данных осложнений не было.

Методом иммуноферментного анализа с помощью реактивов фирмы «Bender MedSystems» определяли медиаторы воспалительного ответа: TNF-α, IL-6, IL-8, IL-10.

Методом иммуноферментного теста на микрочастицах (МИФА) с помощью иммуноферментного анализатора AxSYM фирмы «Abbott» (США) определяли маркеры повреждения миокарда: тропонин I, миоглобин, МВ-фракцию креатинфосфокиназы (КФК-МВ).

Забор крови для анализов проводили исходно, через 6 и 24 ч после операции.

Результаты

Динамика факторов воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде

В дооперационном периоде уровни провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в четырех группах статистически значимо не различались: TNF-α в 1-й группе — 0,01±0,002 пг/мл, во 2-й — 4,84±1,34 пг/мл, в 3-й — 1,93±0,77 пг/мл, в 4-й — 9,92±4,46 пг/мл (р>0,1 для всех групп); IL-6 в 1-й группе — 0,1±0,01 пг/мл, во 2-й — 2,82±0,74 пг/мл, в 3-й — 2,52±0,74 пг/мл, в 4-й — 4,28±1,92 пг/мл (р>0,4 для всех групп); IL-8 в 1-й группе  — 15,1±1,3 пг/мл, во 2-й — 24,62±6,0 пг/мл, в 3-й — 13,2±2,9 пг/мл, в 4-й — 17,1±3,46 пг/мл (р>0,2 для всех групп); IL-10 в 1-й группе — 0,92±0,1 пг/мл, во 2-й — 3,69±1,77 пг/мл, в 3-й — 2,16±0,99 пг/мл, в 4-й — 3,47±2,26 пг/мл (р>0,6 для всех групп).

Соотношение провоспалительных и противовоспалительных цитокинов было сопоставимым в четырех группах (провоспалительных цитокинов — 90%, противовоспалительных — 10%), некоторое снижение доли противовоспалительного цитокина IL-10 отмечали в 1-й группе — 6%.

До операции уровни С-реактивного белка (СРБ) были в пределах нормальных значений во всех группах (табл. 3).

Таблица 3. Динамика уровня факторов воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде Примечание. TNF-α — фактор некроза опухоли-α; IL — интерлейкин; КФК-МВ — МВ-фракция КФК; СРБ — С-реактивный белок.

Динамика TNF-α. Уровни TNF-α существенно не изменились в раннем послеоперационном периоде в 1-й, 2-й и 3-й группах. Более высокие уровни данного медиатора отмечались в 4-й группе. Уровни TNF-α через 6 ч после операции в 1-й группе составляли 0,01±0,001 пг/мл, во 2-й  — 3,1±0,61 пг/мл, в 3-й — 1,47±0,39 пг/мл, в 4-й — 4,51±1,65 пг/мл (р>0,05 при сравнении значений между группами). Через 24 ч после операции уровни TNF-α в 1-й группе составили 0,01±0,002 пг/мл, во 2-й — 2,33±0,6 пг/мл, в 3-й — 1,79±0,46 пг/мл (р>0,1 при сравнении значений между 1-й, 2-й и 3-й группами), в 4-й — 5,44±1,46 пг/мл (р=0,03 при сравнении с 1-й, 2-й и 3-й группами).

Динамика IL-6. Уровни IL-6 значительно повысились в раннем послеоперационном периоде во всех четырех группах (р<0,006 для всех групп через 6 и 24 ч после операции, в сравнении с дооперационными значениями). Уровни этого медиатора были несколько ниже в послеоперационном периоде в 1-й группе, однако различия с тремя другими группами статистически незначимы. Через 6 ч после операции уровни IL-6 в 1-й группе достигали 13,92±2,9 пг/мл, во 2-й — 18,8±6,75 пг/мл, в 3-й — 22,2±1,6 пг/мл, в 4-й — 27,4±6,72 пг/мл (р>0,3 при сравнении значений между группами). Через 24 ч после операции уровни IL-6 в 1-й группе составили 5,98±0,78 пг/мл, во 2-й — 14,2±5,6 пг/мл, в 3-й — 7,41±2,41 пг/мл, в 4-й — 15,8±3,0 пг/мл (р>0,05 при сравнении значений между группами).

Динамика IL-8. Уровни IL-8 существенно не изменились в раннем послеоперационном периоде в 1-й группе, их наиболее высокие значения отмечали в 3-й группе (операция АКШ с ИК и КП), однако различия между группами статистически незначимы. Через 6 ч после операции уровни IL-8 в 1-й группе составили 7,52±1,8 пг/мл, во 2-й — 52,0±20,9 пг/мл, в 3-й — 73,0±54,5 пг/мл, в 4-й  — 75,1±3,46 пг/мл (р>0,3 при сравнении значений между группами). Через 24 ч после операции уровни IL-8 в 1-й группе достигали 13,3±2,5 пг/мл, во 2-й — 13,3 пг/мл, в 3-й — 23,0±4,1 пг/мл, в 4-й — 29,0±6,95 пг/мл (р>0,3 при сравнении значений между группами).

Динамика IL-10. Значительное увеличение уровней IL-10 наблюдали в раннем послеоперационном периоде в 1-й и 2-й группах (группы больных, оперированных на работающем сердце) (р=0,04, в сравнении с дооперационным значением), менее выраженное увеличение данного цитокина отмечали в 3-й и 4-й группах (группы больных, оперированных в условиях ИК и КП) (р=0,06 для 3-й группы и р=0,5 для 4-й группы при сравнении с дооперационными значениями). Через 6 ч после операции уровни IL-10 составили в 1-й группе — 4,48±1,9 пг/мл, во 2-й — 8,2±2,2 пг/мл, в 3-й — 7,4±2,32 пг/мл, в 4-й — 5,0±0,81 пг/мл (р>0,5 при сравнении значений между группами). Через 24 ч после операции уровни IL-10 составили в 1-й группе — 4,48±0,89 пг/мл, во 2-й — 8,2±2,2 пг/мл, в 3-й  — 2,6±0,33 пг/мл, в 4-й — 3,23±0,67 пг/мл (р>0,5 при сравнении значений между группами).

Баланс про- и противовоспалительных цитокинов. При анализе баланса между про- и противовоспалительными цитокинами выявили увеличение доли противовоспалительных цитокинов в группах больных, оперированных на работающем сердце (1-я и 2-я группы), и уменьшение доли противовоспалительных цитокинов с ответным увеличением доли провоспалительных медиаторов в группах больных, оперированных с ИК и кардиоплегией (3-я и 4-я группы). Через 6 ч после операции баланс цитокинов (IL-6:IL-8:IL-10) в 1-й группе составил 54:29:17%, во 2-й — 35:54:11%, в 3-й — 22:71:7%, в 4-й — 45:47:8%. Через 24 ч после операции: в 1-й группе — 28: 63: 9%, во 2-й — 43: 39: 18%, в 3-й — 32: 61:7%, в 4-й — 33: 60:7%.

Динамика уровня СРБ. Уровни СРБ, чувствительного индикатора повреждения тканей при воспалении, некрозе, травме, в раннем послеоперационном периоде несколько увеличились во всех четырех группах, однако их значения статистически между группами не различались. Через 6 ч после операции уровни СРБ в 1-й группе составили 6,67±0,89 мг/л, во 2-й — 4,47±0,77 мг/л, в 3-й — 3,96±1,08 мг/л, в 4-й — 3,69±1,4 мг/л (р>0,6 при сравнении значений между группами). Через 24 ч уровни СРБ составили в 1-й группе — 7,9±0,9 мг/л, во 2 — 9,8±0,93 мг/л, в 3-й — 7,2±1,4 мг/л, в 4-й — 8,15±1,69 мг/л (р>0,15 при сравнении значений между группами).

Динамика маркеров повреждения миокарда в раннем послеоперационном периоде

Анализ динамики плазменных маркеров повреждения миокарда показал значительное их повышение в раннем послеоперационном периоде в группах больных, оперированных в условиях ИК и КП (3-я и 4-я группы), уровни этих маркеров статистически значимо различались с аналогичными показателями в группах больных, оперированных на работающем сердце (1-я и 2-я группы).

Динамика уровня тропонина I. Уровень кардиоспецифического тропонина I, тесно связанного с миокардиальным повреждением, значительно увеличился в 3-й и 4-й группах через 6 и 24 ч после операции. В группах больных, оперированных на работающем сердце, наблюдалось более умеренное повышение данного фермента, различия между группами статистически значимы. Наиболее низкие значения тропонина I отмечались в 1-й группе. Уровень тропонина I через 6 ч после операции в 1-й группе составил 0,07±0,001 нг/мл, во 2-й — 2,96±0,82 нг/мл, в 3-й — 5,35±1,91 нг/мл, в 4-й — 8,62±1,75 нг/мл (р<0,01, межгрупповые различия между 1-й, 2-й и 3-й, 4-й группами). Через 24 ч после операции уровень тропонина I в 1-й группе — 0,09±0,001 нг/мл, во 2-й — 3,1±0,85 нг/мл, в 3-й — 5,2±1,8 нг/мл, в 4-й — 14,9±6,4 нг/мл (р<0,01, межгрупповые различия между 1-й, 2-й и 3-й, 4-й группами).

Динамика КФК-МВ. Кардиоспецифический изофермент КФК-МВ показал аналогичную динамику в послеоперационном периоде, что и тропонин I, — уровень данного фермента значительно увеличился в группах больных, оперированных в условиях ИК и КП. В группах больных, оперированных на работающем сердце, наблюдали более умеренное повышение данного фермента, различия между группами были также статистически значимы. Наиболее низкие значения КФК-МВ отмечали тоже в 1-й группе. Пиковые значения наблюдали через 6 ч после операции. Уровень КФК-МВ через 6 ч после операции в 1-й группе составил 5,1±0,8 ед/л, во 2-й — 32,4±5,9 ед/л, в 3-й — 46,7±9,35 ед/л, в 4-й — 79,2±12,6 ед/л (р<0,001, межгрупповые различия между 1-й, 2-й и 3-й, 4-й группами). Через 24 ч после операции уровень КФК-МВ в 1-й группе — 8,1±0,9 ед/л, во 2-й — 26,7±5,3 ед/л, в 3-й — 34,3±9,28 ед/л, в 4-й — 61,1±14,6 ед/л (р<0,02, межгрупповые различия между 1-й, 2-й и 3-й, 4-й группами).

Динамика уровня миоглобина. Миоглобин — неспецифический маркер миокардиального повреждения, так как определяется и в скелетных мышцах, — показал более значительное повышение в послеоперационном периоде в группах больных, оперированных в условиях ИК и К.П. Наиболее значительные уровни данного маркера определялись в 4-й группе, что, по-видимому, связано с большим объемом и травматичностью выполненных операций. Наиболее низкие значения зафиксировали в 1-й группе. Уровень миоглобина через 6 ч после операции в 1-й группе составил 90±13,2 мкг/л, во 2-й — 498,9±135,1 мкг/л, в 3-й — 634,7±263,1 мкг/л, в 4-й — 451,8±144,1 мкг/л (межгрупповые различия статистически незначимы). Через 24 ч после операции уровень миоглобина в 1-й группе — 166,6±26,9 мкг/л, во 2-й — 394,2±56,9 мкг/л, в 3-й — 660,1±317,2 мкг/л, в 4-й — 1222,8±241,4 мкг/л (р<0,01, межгрупповые различия между 1-й, 2-й и 3-й, 4-й группами).

Взаимосвязь факторов воспалительного ответа и маркеров повреждения миокарда с развитием послеоперационных осложнений

Проанализировали взаимосвязи различных факторов воспалительного ответа и повреждения миокарда с развитием послеоперационных осложнений (табл. 4).

Таблица 4. Корреляция показателей маркеров воспалительной реакции и повреждения миокарда с развитием послеоперационных осложнений Примечание. IL — интерлейкин; КФК-МВ — МВ-фракция КФК; r — коэффициент корреляции.

Наблюдали корреляционные взаимосвязи уровня IL-8 с развитием острой сердечной (r=0,45; р=0,01) и полиорганной недостаточности (r=0,55; р=0,001), что свидетельствует о значимой патогенетической роли данного цитокина в развитии повреждения миокарда и других органов и тканей организма.

Выявили корреляции плазменных маркеров повреждения миокарда (тропонина I, КФК-ВМ и миоглобина) с развитием острой сердечной недостаточности и полиорганной недостаточности, а также корреляционную взаимосвязь уровня тропонина I с частотой развития пароксизмов фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде (r=0,36; р=0,049), что свидетельствует о том, что повреждения миокарда, связанные с ишемией/реперфузией, являются одной из основных причин развития аритмий в ранние сроки после коронарного шунтирования.

Обсуждение

Результаты исследования у больных ИБС, оперированных в условиях ИК и КП, в раннем послеоперационном периоде показали более значительную выраженность системного воспалительного ответа, а также нарушение баланса между про- и противовоспалительными медиаторами, в сравнении с группой больных, оперированных на работающем сердце.

Факт активации воспалительных реакций при сердечной хирургии описан во многих исследованиях. Некоторые авторы [1, 2] доказали, что уровень продукции цитокинов коррелирует с летальностью и частотой осложнений. В настоящее время известно более 200 медиаторов, участвующих в системном воспалительном ответе. Среди цитокинов, участвующих в воспалительной реакции, TNF-α является одним из главных. Показано, что TNF-α участвует в снижении функции миокарда после ИК [7]. В наших наблюдениях уровни TNF-α существенно не изменились в раннем послеоперационном периоде в 1—3-й группах. Несколько более высокие уровни данного медиатора отмечали в 4-й группе, что сочеталось с более высокой частотой развития острой сердечной недостаточности в послеоперационном периоде в указанной группе (21%), в сравнении с другими группами (в 1-й и 2-й группах — 0, в 3-й группе — 8%).

Сегодня точный патофизиологический механизм действия TNF-α неизвестен. Доказано, что TNF-α стимулирует выброс оксида азота, в большей степени это выражено в миокарде, влияет на многие стороны кальциевого обмена, вызывает угнетение сократительной способности миокарда, увеличение конечно-диастолического давления и дилатацию желудочков сердца. Кроме того, механизмы, через которые реализуется отрицательное действие TNF-α на миокард, — это ухудшении функции митохондрий, оксидативный стресс, индукция синтеза других кардиодепрессивных веществ, в том числе IL-1 и IL-6. При этом TNF-α ответственен за локальное повреждение сосудов микроциркуляторного русла в виде перикапиллярного отека и адгезии лейкоцитов к эндотелию капилляров. Данные повреждения играют роль в формировании станнинга миокарда. Была показана роль данного медиатора в запуске процесса апоптоза посредством TNF-рецепторов мембран кардиомиоцитов 1-го и 2-го типов [8—10].

Экспериментальные исследования показали, что ингибирование или нейтрализация TNF-α с помощью аденозина [11] или моноклональных анти-TNF-α-антител может уменьшать повреждение миокарда, связанное с ишемией/реперфузией, и, следовательно, улучшать восстановление функции миокарда [12]. Однако требуется получить доказательные данные в клинической практике применения анти-TNF-α-стратегий.

ИК индуцирует продукцию IL-6. Миокард, подвергшийся ишемии/реперфузии, рассматривается как источник продукции IL-6 [13]. Доказано, что синтез рибонуклеиновой кислоты IL-6 ускоряется после реперфузии, что в свою очередь индуцирует адгезию молекул ICAM-1. Таким образом, повышение уровня IL-6 может быть тесно связано с развитием миокардиальной дисфункции после ИК [15]. Хотя прямое гемодинамическое влияние IL-6 не доказано [14].

Результаты нашего исследования показали значительное повышение уровней IL-6 в раннем послеоперационном периоде во всех четырех группах (р<0,006 для всех групп через 6 и 24 ч после операции, в сравнении с дооперационными значениями). Уровни этого медиатора были несколько ниже в послеоперационном периоде в 1-й группе, однако различия с тремя другими группами статистически незначимы.

Недавние исследования раскрыли роль IL-6 в патогенезе острого воспалительного ответа. При этом IL-6 может больше рассматриваться как маркер повреждения, нежели критический медиатор повреждения миокарда [14]. Была выявлена положительная корреляция между величиной высвобождения IL-6 и длительностью ИК, но не с длительностью пережатия аорты [16]. Однако IL-6 может оказывать и противовоспалительные эффекты через прямую супрессию выбросу TNF-α [17]. Продукция IL-6 может быть в значительной степени зависима от хирургической травмы. Тем не менее IL-6 не является главным медиатором, индуцирующим миокардиальное повреждение.

Известно, что IL-8 — потенциальный хемоаттрактант для нейтрофилов. Он может активировать нейтрофилы, а также Т-лимфоциты и контролировать их взаимодействие. Также IL-8 играет роль в механизмах повреждения легких после ИК [14]. Значительное количество клинических исследований показало, что миокард является источником продукции IL-8 во время реперфузии после длительной ишемии или во время острого инфаркта миокарда. Высвобождение IL-8 было более высоким у пациентов с осложненным инфарктом миокарда, в сравнении с пациентами с неосложненным течением инфаркта, тем не менее выявили, что IL-8 участвует в активировании нейтрофилов и может увеличивать обширность миокардиального повреждения.

Роль IL-8 в развитии миокардиального повреждения после ишемии/реперфузии была подтверждена наличием сильной корреляционной взаимосвязи между продукцией данного цитокина и послеоперационным уровнем тропонина I у пациентов после операции АКШ, которую выполняли с использованием ИК и без него [14]. Подтверждается и экспериментальными исследованиями тот факт, что назначение анти- IL-8- антител у крыс предотвращает развитие миокардиального повреждения после ИК [18].

В нашем исследовании уровни IL-8 существенно не изменились в раннем послеоперационном периоде в 1-й группе, наиболее высокий уровень отмечался в 3-й группе (операция АКШ с ИК и КП), однако различия между группами статистически незначимы. Следует отметить, что были выявлены корреляционные взаимосвязи уровня IL-8 с развитием острой сердечной (r=0,45; р=0,01) и полиорганной недостаточности (r=0,55; р=0,001), что свидетельствует о значимой патогенетической роли данного цитокина в развитии повреждения миокарда и других органов и тканей организма. Синтез IL-8 активирует хемотаксис нейтрофилов с их последующей аккумуляцией в очаге воспаления, выброс нейтрофилами ферментов и синтез активных форм кислорода, активирует дегрануляцию и выход лизосомальных ферментов. Миокард является источником продукции IL-8, которая значительно возрастает во время длительной ишемии и реперфузии или во время острого инфаркта миокарда. По данным литературы, высокая концентрация IL-8 обнаруживается в сыворотке крови пациентов с респираторным дистресс-синдромом или высоким риском его развития. Уровень этого цитокина у пациентов с повреждением легочной ткани коррелирует с числом нейтрофилов, содержанием белков плазмы в альвеолах, а также индексом оксигенации, что свидетельствует о роли данного цитокина в повреждении легочной ткани. Согласно современным представлениям, синдром полиорганной недостаточности характеризуется как тяжелая неспецифическая стресс-реакция, обусловленная универсальным поражением всех органов и тканей организма агрессивными медиаторами критического состояния с переменным преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности. Причины возникновения полиорганной недостаточности многообразны, но в основе механизмов его возникновения лежит генерализованная активация системного воспалительного ответа. У пациентов после операций на сердце хирургическая травма, контакт крови с системой экстракорпорального кровообращения и нарушение легочной реперфузии по окончании ИК являются патогенетическими факторами синдрома, получившего название «системная воспалительная реакция после ИК».

IL-10 играет защитную роль в воспалительном ответе путем подавления продукции провоспалительных медиаторов. Также он осуществляет кардиопротективную функцию путем ингибирования взаимодействия нейтрофилов с эндотелием. Было показано, что IL-10 может снижать частоту повреждения легких после ИК как в экспериментальных исследованиях [19], так и в клинических [20]. IL-10 может ингибировать пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, тем самым представляя эндогенный источник защиты, которая потенциально важна у пациентов после АКШ [21].

В нашем исследовании значительное увеличение уровней IL-10 наблюдали в раннем послеоперационном периоде в 1-й и 2-й группах (группы больных, оперированных на работающем сердце), менее выраженное увеличение данного цитокина отмечалось в 3-й и 4-й группах (группы больных, оперированных в условиях ИК и КП).

Чрезвычайно важным моментом является то, что цитокины действуют как индивидуально, так и во взаимодействии. В нашем исследовании в послеоперационном периоде наблюдалось увеличение доли противовоспалительных цитокинов в группах больных, оперированных на работающем сердце (1-я и 2-я группы) и уменьшение доли противовоспалительных цитокинов с соответственным увеличением доли провоспалительных медиаторов в группах больных, оперированных с ИК и КП (3-я и 4-я группы). В этих же группах (3-я и 4-я) наблюдалась большая частота послеоперационных осложнений (острая сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, неврологическая дисфункция) в сравнении с 1-й и 2-й группами.

Выявленные корреляции плазменных маркеров повреждения миокарда (тропонина I, КФК-ВМ и миоглобина) с развитием острой сердечной недостаточности и полиорганной недостаточности еще раз подтверждают, что важнейшим фактором предотвращения развития послеоперационных осложнений наряду с адекватностью выполнения коррекции патологии сердца является и эффективность защиты миокарда во время операции. Интересно отметить, наличие корреляционной взаимосвязи уровня тропонина I с частотой развития пароксизмов фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде (r=0,36; р=0,049), которое свидетельствует о том, что повреждения миокарда, связанные с ишемией/реперфузией, являются одной из причин развития аритмий в ранние сроки после коронарного шунтирования.

Заключение

В группах больных ИБС, оперированных в условиях ИК и КП, в раннем послеоперационном периоде наблюдается более значительная выраженность системного воспалительного ответа, а также нарушение баланса между провоспалительными и противовоспалительными медиаторами, в сравнении с пациентами, оперированными на работающем сердце.

Выявлена взаимосвязь уровней воспалительных цитокинов и маркеров повреждения миокарда в раннем послеоперационном периоде с развитием острой сердечной недостаточности и полиорганной недостаточности:

— уровень IL-8 (r=0,45, р=0,01; r=0,55, р=0,001);

—  уровень тропонина I (r=0,65, р=0,0001; r=0,67, р=0,0001);

—  уровень КФК-МВ (r=0,58, р=0,0004; r=0,56, р=0,001).

Основываясь на результатах проведенного исследования, можно сделать выводы о необходимости разработки мер профилактики и коррекции развития системной воспалительной реакции у пациентов, оперированных в условиях ИК и КП, итогом которых станет улучшение защиты миокарда, снижение частоты острой сердечной недостаточности и других послеоперационных осложнений. Это, по-видимому, явится предметом дальнейших исследований. У пациентов с исходно сниженной функцией миокарда левого желудочка целесообразно расширять показания к выполнению минимально инвазивной реваскуляризации миокарда для повышения уровня кардиопротекции.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail