Несмотря на значительные достижения в технологиях коронарного шунтирования и искусственного кровообращения (ИК), развитие острой воспалительной реакции сочетается со значительным уровнем осложнений и летальности [3]. Показатели летальности при операциях аортокоронарного шунтирования (АКШ) низкие (1—3%), но уровень послеоперационных осложнений остается достаточно высоким и колеблется от 10 до 30% (согласно метаанализу L. Nalysnyk и соавт. [5]). На сегодняшний день установлен факт, что развитие дисбаланса между уровнями про- и противовоспалительных цитокинов является ключевым фактором развития системного воспалительного ответа, приводящего к острой дисфункции органов: сердца, головного мозга и почек [3, 4].

Уровни про- и противовоспалительных цитокинов в плазме повышаются после операции АКШ. Интерлейкин (IL) 6 и фактор некроза опухолей-α (TNF-α) являются ключевыми медиаторами развития синдрома системного воспалительного ответа. IL-10 — противовоспалительный цитокин, который оказывает протективный эффект на послеоперационные результаты АКШ.

Имеется корреляция между уровнями IL-6 и IL-10 в плазме в раннем послеоперационном периоде и тяжестью повреждения миокарда [6].

Цель исследования — проанализировать динамику факторов воспалительной реакции у больных ИБС в раннем послеоперационном периоде при различных методиках АКШ.

В исследование включены 74 больных ИБС, которым была выполнена операция АКШ. Пациенты были разделены на четыре группы в зависимости от методики и объема выполненных операций:

— 1-я группа (n=7) — миниинвазивная реваскуляризация миокарда на работающем сердце без применения ИК и кардиоплегии (КП), в условиях нормотермии;

— 2-я группа (n=36) — АКШ на работающем сердце в условиях нормотермии и параллельного ИК;

— 3-я группа (n=12) — АКШ в условиях ИК, гипотермии (28 °С) и фармакохолодовой КП;

— 4-я группа (n=19) — АКШ и коррекция имеющейся структурной патологии сердца (резекция постинфарктной аневризмы левого желудочка, коррекция патологии клапанов) в условиях ИК, гипотермии (28 °С) и фармакохолодовой КП.

Сравнительная клиническая характеристика больных представлена в табл. 1, характеристика выполненных операций — в табл. 2.

Развитие острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде отмечали у 8% больных 3-й группы и у 21% — 4-й, в 1-й и 2-й группах развития сердечной недостаточности не наблюдали. Пароксизмы фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде регистрировали у 3% больных 2-й группы, у 8% — 3-й и у 21%  — 4-й; у больных 1-й группы данного осложнения не зарегистрировано. Неврологические осложнения (отек головного мозга) выявили у 1 (5%) больного 4-й группы; острую почечную недостаточность — у 2 (11%) больных 4-й группы; в других группах данных осложнений не было.

Методом иммуноферментного анализа с помощью реактивов фирмы «Bender MedSystems» определяли медиаторы воспалительного ответа: TNF-α, IL-6, IL-8, IL-10.

Методом иммуноферментного теста на микрочастицах (МИФА) с помощью иммуноферментного анализатора AxSYM фирмы «Abbott» (США) определяли маркеры повреждения миокарда: тропонин I, миоглобин, МВ-фракцию креатинфосфокиназы (КФК-МВ).

Забор крови для анализов проводили исходно, через 6 и 24 ч после операции.

В дооперационном периоде уровни провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в четырех группах статистически значимо не различались: TNF-α в 1-й группе — 0,01±0,002 пг/мл, во 2-й — 4,84±1,34 пг/мл, в 3-й — 1,93±0,77 пг/мл, в 4-й — 9,92±4,46 пг/мл (р>0,1 для всех групп); IL-6 в 1-й группе — 0,1±0,01 пг/мл, во 2-й — 2,82±0,74 пг/мл, в 3-й — 2,52±0,74 пг/мл, в 4-й — 4,28±1,92 пг/мл (р>0,4 для всех групп); IL-8 в 1-й группе  — 15,1±1,3 пг/мл, во 2-й — 24,62±6,0 пг/мл, в 3-й — 13,2±2,9 пг/мл, в 4-й — 17,1±3,46 пг/мл (р>0,2 для всех групп); IL-10 в 1-й группе — 0,92±0,1 пг/мл, во 2-й — 3,69±1,77 пг/мл, в 3-й — 2,16±0,99 пг/мл, в 4-й — 3,47±2,26 пг/мл (р>0,6 для всех групп).

Соотношение провоспалительных и противовоспалительных цитокинов было сопоставимым в четырех группах (провоспалительных цитокинов — 90%, противовоспалительных — 10%), некоторое снижение доли противовоспалительного цитокина IL-10 отмечали в 1-й группе — 6%.

До операции уровни С-реактивного белка (СРБ) были в пределах нормальных значений во всех группах (табл. 3).

Динамика TNF-α. Уровни TNF-α существенно не изменились в раннем послеоперационном периоде в 1-й, 2-й и 3-й группах. Более высокие уровни данного медиатора отмечались в 4-й группе. Уровни TNF-α через 6 ч после операции в 1-й группе составляли 0,01±0,001 пг/мл, во 2-й  — 3,1±0,61 пг/мл, в 3-й — 1,47±0,39 пг/мл, в 4-й — 4,51±1,65 пг/мл (р>0,05 при сравнении значений между группами). Через 24 ч после операции уровни TNF-α в 1-й группе составили 0,01±0,002 пг/мл, во 2-й — 2,33±0,6 пг/мл, в 3-й — 1,79±0,46 пг/мл (р>0,1 при сравнении значений между 1-й, 2-й и 3-й группами), в 4-й — 5,44±1,46 пг/мл (р=0,03 при сравнении с 1-й, 2-й и 3-й группами).

Динамика IL-6. Уровни IL-6 значительно повысились в раннем послеоперационном периоде во всех четырех группах (р<0,006 для всех групп через 6 и 24 ч после операции, в сравнении с дооперационными значениями). Уровни этого медиатора были несколько ниже в послеоперационном периоде в 1-й группе, однако различия с тремя другими группами статистически незначимы. Через 6 ч после операции уровни IL-6 в 1-й группе достигали 13,92±2,9 пг/мл, во 2-й — 18,8±6,75 пг/мл, в 3-й — 22,2±1,6 пг/мл, в 4-й — 27,4±6,72 пг/мл (р>0,3 при сравнении значений между группами). Через 24 ч после операции уровни IL-6 в 1-й группе составили 5,98±0,78 пг/мл, во 2-й — 14,2±5,6 пг/мл, в 3-й — 7,41±2,41 пг/мл, в 4-й — 15,8±3,0 пг/мл (р>0,05 при сравнении значений между группами).

Динамика IL-8. Уровни IL-8 существенно не изменились в раннем послеоперационном периоде в 1-й группе, их наиболее высокие значения отмечали в 3-й группе (операция АКШ с ИК и КП), однако различия между группами статистически незначимы. Через 6 ч после операции уровни IL-8 в 1-й группе составили 7,52±1,8 пг/мл, во 2-й — 52,0±20,9 пг/мл, в 3-й — 73,0±54,5 пг/мл, в 4-й  — 75,1±3,46 пг/мл (р>0,3 при сравнении значений между группами). Через 24 ч после операции уровни IL-8 в 1-й группе достигали 13,3±2,5 пг/мл, во 2-й — 13,3 пг/мл, в 3-й — 23,0±4,1 пг/мл, в 4-й — 29,0±6,95 пг/мл (р>0,3 при сравнении значений между группами).

Динамика IL-10. Значительное увеличение уровней IL-10 наблюдали в раннем послеоперационном периоде в 1-й и 2-й группах (группы больных, оперированных на работающем сердце) (р=0,04, в сравнении с дооперационным значением), менее выраженное увеличение данного цитокина отмечали в 3-й и 4-й группах (группы больных, оперированных в условиях ИК и КП) (р=0,06 для 3-й группы и р=0,5 для 4-й группы при сравнении с дооперационными значениями). Через 6 ч после операции уровни IL-10 составили в 1-й группе — 4,48±1,9 пг/мл, во 2-й — 8,2±2,2 пг/мл, в 3-й — 7,4±2,32 пг/мл, в 4-й — 5,0±0,81 пг/мл (р>0,5 при сравнении значений между группами). Через 24 ч после операции уровни IL-10 составили в 1-й группе — 4,48±0,89 пг/мл, во 2-й — 8,2±2,2 пг/мл, в 3-й  — 2,6±0,33 пг/мл, в 4-й — 3,23±0,67 пг/мл (р>0,5 при сравнении значений между группами).

Баланс про- и противовоспалительных цитокинов. При анализе баланса между про- и противовоспалительными цитокинами выявили увеличение доли противовоспалительных цитокинов в группах больных, оперированных на работающем сердце (1-я и 2-я группы), и уменьшение доли противовоспалительных цитокинов с ответным увеличением доли провоспалительных медиаторов в группах больных, оперированных с ИК и кардиоплегией (3-я и 4-я группы). Через 6 ч после операции баланс цитокинов (IL-6:IL-8:IL-10) в 1-й группе составил 54:29:17%, во 2-й — 35:54:11%, в 3-й — 22:71:7%, в 4-й — 45:47:8%. Через 24 ч после операции: в 1-й группе — 28: 63: 9%, во 2-й — 43: 39: 18%, в 3-й — 32: 61:7%, в 4-й — 33: 60:7%.

Динамика уровня СРБ. Уровни СРБ, чувствительного индикатора повреждения тканей при воспалении, некрозе, травме, в раннем послеоперационном периоде несколько увеличились во всех четырех группах, однако их значения статистически между группами не различались. Через 6 ч после операции уровни СРБ в 1-й группе составили 6,67±0,89 мг/л, во 2-й — 4,47±0,77 мг/л, в 3-й — 3,96±1,08 мг/л, в 4-й — 3,69±1,4 мг/л (р>0,6 при сравнении значений между группами). Через 24 ч уровни СРБ составили в 1-й группе — 7,9±0,9 мг/л, во 2 — 9,8±0,93 мг/л, в 3-й — 7,2±1,4 мг/л, в 4-й — 8,15±1,69 мг/л (р>0,15 при сравнении значений между группами).

Анализ динамики плазменных маркеров повреждения миокарда показал значительное их повышение в раннем послеоперационном периоде в группах больных, оперированных в условиях ИК и КП (3-я и 4-я группы), уровни этих маркеров статистически значимо различались с аналогичными показателями в группах больных, оперированных на работающем сердце (1-я и 2-я группы).

Динамика уровня тропонина I. Уровень кардиоспецифического тропонина I, тесно связанного с миокардиальным повреждением, значительно увеличился в 3-й и 4-й группах через 6 и 24 ч после операции. В группах больных, оперированных на работающем сердце, наблюдалось более умеренное повышение данного фермента, различия между группами статистически значимы. Наиболее низкие значения тропонина I отмечались в 1-й группе. Уровень тропонина I через 6 ч после операции в 1-й группе составил 0,07±0,001 нг/мл, во 2-й — 2,96±0,82 нг/мл, в 3-й — 5,35±1,91 нг/мл, в 4-й — 8,62±1,75 нг/мл (р<0,01, межгрупповые различия между 1-й, 2-й и 3-й, 4-й группами). Через 24 ч после операции уровень тропонина I в 1-й группе — 0,09±0,001 нг/мл, во 2-й — 3,1±0,85 нг/мл, в 3-й — 5,2±1,8 нг/мл, в 4-й — 14,9±6,4 нг/мл (р<0,01, межгрупповые различия между 1-й, 2-й и 3-й, 4-й группами).

Динамика КФК-МВ. Кардиоспецифический изофермент КФК-МВ показал аналогичную динамику в послеоперационном периоде, что и тропонин I, — уровень данного фермента значительно увеличился в группах больных, оперированных в условиях ИК и КП. В группах больных, оперированных на работающем сердце, наблюдали более умеренное повышение данного фермента, различия между группами были также статистически значимы. Наиболее низкие значения КФК-МВ отмечали тоже в 1-й группе. Пиковые значения наблюдали через 6 ч после операции. Уровень КФК-МВ через 6 ч после операции в 1-й группе составил 5,1±0,8 ед/л, во 2-й — 32,4±5,9 ед/л, в 3-й — 46,7±9,35 ед/л, в 4-й — 79,2±12,6 ед/л (р<0,001, межгрупповые различия между 1-й, 2-й и 3-й, 4-й группами). Через 24 ч после операции уровень КФК-МВ в 1-й группе — 8,1±0,9 ед/л, во 2-й — 26,7±5,3 ед/л, в 3-й — 34,3±9,28 ед/л, в 4-й — 61,1±14,6 ед/л (р<0,02, межгрупповые различия между 1-й, 2-й и 3-й, 4-й группами).

Динамика уровня миоглобина. Миоглобин — неспецифический маркер миокардиального повреждения, так как определяется и в скелетных мышцах, — показал более значительное повышение в послеоперационном периоде в группах больных, оперированных в условиях ИК и К.П. Наиболее значительные уровни данного маркера определялись в 4-й группе, что, по-видимому, связано с большим объемом и травматичностью выполненных операций. Наиболее низкие значения зафиксировали в 1-й группе. Уровень миоглобина через 6 ч после операции в 1-й группе составил 90±13,2 мкг/л, во 2-й — 498,9±135,1 мкг/л, в 3-й — 634,7±263,1 мкг/л, в 4-й — 451,8±144,1 мкг/л (межгрупповые различия статистически незначимы). Через 24 ч после операции уровень миоглобина в 1-й группе — 166,6±26,9 мкг/л, во 2-й — 394,2±56,9 мкг/л, в 3-й — 660,1±317,2 мкг/л, в 4-й — 1222,8±241,4 мкг/л (р<0,01, межгрупповые различия между 1-й, 2-й и 3-й, 4-й группами).

Проанализировали взаимосвязи различных факторов воспалительного ответа и повреждения миокарда с развитием послеоперационных осложнений (табл. 4).

Наблюдали корреляционные взаимосвязи уровня IL-8 с развитием острой сердечной (r=0,45; р=0,01) и полиорганной недостаточности (r=0,55; р=0,001), что свидетельствует о значимой патогенетической роли данного цитокина в развитии повреждения миокарда и других органов и тканей организма.

Выявили корреляции плазменных маркеров повреждения миокарда (тропонина I, КФК-ВМ и миоглобина) с развитием острой сердечной недостаточности и полиорганной недостаточности, а также корреляционную взаимосвязь уровня тропонина I с частотой развития пароксизмов фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде (r=0,36; р=0,049), что свидетельствует о том, что повреждения миокарда, связанные с ишемией/реперфузией, являются одной из основных причин развития аритмий в ранние сроки после коронарного шунтирования.

Результаты исследования у больных ИБС, оперированных в условиях ИК и КП, в раннем послеоперационном периоде показали более значительную выраженность системного воспалительного ответа, а также нарушение баланса между про- и противовоспалительными медиаторами, в сравнении с группой больных, оперированных на работающем сердце.

Факт активации воспалительных реакций при сердечной хирургии описан во многих исследованиях. Некоторые авторы [1, 2] доказали, что уровень продукции цитокинов коррелирует с летальностью и частотой осложнений. В настоящее время известно более 200 медиаторов, участвующих в системном воспалительном ответе. Среди цитокинов, участвующих в воспалительной реакции, TNF-α является одним из главных. Показано, что TNF-α участвует в снижении функции миокарда после ИК [7]. В наших наблюдениях уровни TNF-α существенно не изменились в раннем послеоперационном периоде в 1—3-й группах. Несколько более высокие уровни данного медиатора отмечали в 4-й группе, что сочеталось с более высокой частотой развития острой сердечной недостаточности в послеоперационном периоде в указанной группе (21%), в сравнении с другими группами (в 1-й и 2-й группах — 0, в 3-й группе — 8%).

Сегодня точный патофизиологический механизм действия TNF-α неизвестен. Доказано, что TNF-α стимулирует выброс оксида азота, в большей степени это выражено в миокарде, влияет на многие стороны кальциевого обмена, вызывает угнетение сократительной способности миокарда, увеличение конечно-диастолического давления и дилатацию желудочков сердца. Кроме того, механизмы, через которые реализуется отрицательное действие TNF-α на миокард, — это ухудшении функции митохондрий, оксидативный стресс, индукция синтеза других кардиодепрессивных веществ, в том числе IL-1 и IL-6. При этом TNF-α ответственен за локальное повреждение сосудов микроциркуляторного русла в виде перикапиллярного отека и адгезии лейкоцитов к эндотелию капилляров. Данные повреждения играют роль в формировании станнинга миокарда. Была показана роль данного медиатора в запуске процесса апоптоза посредством TNF-рецепторов мембран кардиомиоцитов 1-го и 2-го типов [8—10].

Экспериментальные исследования показали, что ингибирование или нейтрализация TNF-α с помощью аденозина [11] или моноклональных анти-TNF-α-антител может уменьшать повреждение миокарда, связанное с ишемией/реперфузией, и, следовательно, улучшать восстановление функции миокарда [12]. Однако требуется получить доказательные данные в клинической практике применения анти-TNF-α-стратегий.

ИК индуцирует продукцию IL-6. Миокард, подвергшийся ишемии/реперфузии, рассматривается как источник продукции IL-6 [13]. Доказано, что синтез рибонуклеиновой кислоты IL-6 ускоряется после реперфузии, что в свою очередь индуцирует адгезию молекул ICAM-1. Таким образом, повышение уровня IL-6 может быть тесно связано с развитием миокардиальной дисфункции после ИК [15]. Хотя прямое гемодинамическое влияние IL-6 не доказано [14].

Результаты нашего исследования показали значительное повышение уровней IL-6 в раннем послеоперационном периоде во всех четырех группах (р<0,006 для всех групп через 6 и 24 ч после операции, в сравнении с дооперационными значениями). Уровни этого медиатора были несколько ниже в послеоперационном периоде в 1-й группе, однако различия с тремя другими группами статистически незначимы.

Недавние исследования раскрыли роль IL-6 в патогенезе острого воспалительного ответа. При этом IL-6 может больше рассматриваться как маркер повреждения, нежели критический медиатор повреждения миокарда [14]. Была выявлена положительная корреляция между величиной высвобождения IL-6 и длительностью ИК, но не с длительностью пережатия аорты [16]. Однако IL-6 может оказывать и противовоспалительные эффекты через прямую супрессию выбросу TNF-α [17]. Продукция IL-6 может быть в значительной степени зависима от хирургической травмы. Тем не менее IL-6 не является главным медиатором, индуцирующим миокардиальное повреждение.

Известно, что IL-8 — потенциальный хемоаттрактант для нейтрофилов. Он может активировать нейтрофилы, а также Т-лимфоциты и контролировать их взаимодействие. Также IL-8 играет роль в механизмах повреждения легких после ИК [14]. Значительное количество клинических исследований показало, что миокард является источником продукции IL-8 во время реперфузии после длительной ишемии или во время острого инфаркта миокарда. Высвобождение IL-8 было более высоким у пациентов с осложненным инфарктом миокарда, в сравнении с пациентами с неосложненным течением инфаркта, тем не менее выявили, что IL-8 участвует в активировании нейтрофилов и может увеличивать обширность миокардиального повреждения.

Роль IL-8 в развитии миокардиального повреждения после ишемии/реперфузии была подтверждена наличием сильной корреляционной взаимосвязи между продукцией данного цитокина и послеоперационным уровнем тропонина I у пациентов после операции АКШ, которую выполняли с использованием ИК и без него [14]. Подтверждается и экспериментальными исследованиями тот факт, что назначение анти- IL-8- антител у крыс предотвращает развитие миокардиального повреждения после ИК [18].

В нашем исследовании уровни IL-8 существенно не изменились в раннем послеоперационном периоде в 1-й группе, наиболее высокий уровень отмечался в 3-й группе (операция АКШ с ИК и КП), однако различия между группами статистически незначимы. Следует отметить, что были выявлены корреляционные взаимосвязи уровня IL-8 с развитием острой сердечной (r=0,45; р=0,01) и полиорганной недостаточности (r=0,55; р=0,001), что свидетельствует о значимой патогенетической роли данного цитокина в развитии повреждения миокарда и других органов и тканей организма. Синтез IL-8 активирует хемотаксис нейтрофилов с их последующей аккумуляцией в очаге воспаления, выброс нейтрофилами ферментов и синтез активных форм кислорода, активирует дегрануляцию и выход лизосомальных ферментов. Миокард является источником продукции IL-8, которая значительно возрастает во время длительной ишемии и реперфузии или во время острого инфаркта миокарда. По данным литературы, высокая концентрация IL-8 обнаруживается в сыворотке крови пациентов с респираторным дистресс-синдромом или высоким риском его развития. Уровень этого цитокина у пациентов с повреждением легочной ткани коррелирует с числом нейтрофилов, содержанием белков плазмы в альвеолах, а также индексом оксигенации, что свидетельствует о роли данного цитокина в повреждении легочной ткани. Согласно современным представлениям, синдром полиорганной недостаточности характеризуется как тяжелая неспецифическая стресс-реакция, обусловленная универсальным поражением всех органов и тканей организма агрессивными медиаторами критического состояния с переменным преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности. Причины возникновения полиорганной недостаточности многообразны, но в основе механизмов его возникновения лежит генерализованная активация системного воспалительного ответа. У пациентов после операций на сердце хирургическая травма, контакт крови с системой экстракорпорального кровообращения и нарушение легочной реперфузии по окончании ИК являются патогенетическими факторами синдрома, получившего название «системная воспалительная реакция после ИК».

IL-10 играет защитную роль в воспалительном ответе путем подавления продукции провоспалительных медиаторов. Также он осуществляет кардиопротективную функцию путем ингибирования взаимодействия нейтрофилов с эндотелием. Было показано, что IL-10 может снижать частоту повреждения легких после ИК как в экспериментальных исследованиях [19], так и в клинических [20]. IL-10 может ингибировать пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, тем самым представляя эндогенный источник защиты, которая потенциально важна у пациентов после АКШ [21].

В нашем исследовании значительное увеличение уровней IL-10 наблюдали в раннем послеоперационном периоде в 1-й и 2-й группах (группы больных, оперированных на работающем сердце), менее выраженное увеличение данного цитокина отмечалось в 3-й и 4-й группах (группы больных, оперированных в условиях ИК и КП).

Чрезвычайно важным моментом является то, что цитокины действуют как индивидуально, так и во взаимодействии. В нашем исследовании в послеоперационном периоде наблюдалось увеличение доли противовоспалительных цитокинов в группах больных, оперированных на работающем сердце (1-я и 2-я группы) и уменьшение доли противовоспалительных цитокинов с соответственным увеличением доли провоспалительных медиаторов в группах больных, оперированных с ИК и КП (3-я и 4-я группы). В этих же группах (3-я и 4-я) наблюдалась большая частота послеоперационных осложнений (острая сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, неврологическая дисфункция) в сравнении с 1-й и 2-й группами.

Выявленные корреляции плазменных маркеров повреждения миокарда (тропонина I, КФК-ВМ и миоглобина) с развитием острой сердечной недостаточности и полиорганной недостаточности еще раз подтверждают, что важнейшим фактором предотвращения развития послеоперационных осложнений наряду с адекватностью выполнения коррекции патологии сердца является и эффективность защиты миокарда во время операции. Интересно отметить, наличие корреляционной взаимосвязи уровня тропонина I с частотой развития пароксизмов фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде (r=0,36; р=0,049), которое свидетельствует о том, что повреждения миокарда, связанные с ишемией/реперфузией, являются одной из причин развития аритмий в ранние сроки после коронарного шунтирования.

В группах больных ИБС, оперированных в условиях ИК и КП, в раннем послеоперационном периоде наблюдается более значительная выраженность системного воспалительного ответа, а также нарушение баланса между провоспалительными и противовоспалительными медиаторами, в сравнении с пациентами, оперированными на работающем сердце.

Выявлена взаимосвязь уровней воспалительных цитокинов и маркеров повреждения миокарда в раннем послеоперационном периоде с развитием острой сердечной недостаточности и полиорганной недостаточности:

— уровень IL-8 (r=0,45, р=0,01; r=0,55, р=0,001);

—  уровень тропонина I (r=0,65, р=0,0001; r=0,67, р=0,0001);

—  уровень КФК-МВ (r=0,58, р=0,0004; r=0,56, р=0,001).

Основываясь на результатах проведенного исследования, можно сделать выводы о необходимости разработки мер профилактики и коррекции развития системной воспалительной реакции у пациентов, оперированных в условиях ИК и КП, итогом которых станет улучшение защиты миокарда, снижение частоты острой сердечной недостаточности и других послеоперационных осложнений. Это, по-видимому, явится предметом дальнейших исследований. У пациентов с исходно сниженной функцией миокарда левого желудочка целесообразно расширять показания к выполнению минимально инвазивной реваскуляризации миокарда для повышения уровня кардиопротекции.