Выбор тактики в отношении пациентов с сочетанным поражением коронарного русла и брахицефальных артерий ведет к необходимости оценки различных комбинаций вмешательств на сосудах нескольких бассейнов. Этапный подход, как и сочетанные операции, несет риск осложнений. В первом случае хирургическая коррекция патологии одного бассейна может привести к нарушениям кровообращения в другом пораженном атеросклерозом артериальном бассейне и, как следствие, к развитию тяжелых, подчас фатальных ишемических осложнений [10]. Сочетанные открытые операции на сосудах нескольких бассейнов несут повышенный риск: в 8-14% случаев в раннем послеоперационном периоде возникают инфаркты миокарда (ИМ), инсульты головного мозга (ИГМ), летальные исходы [8, 9]. Неудовлетворительные результаты как одномоментных, так и этапных хирургических подходов в лечении пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных (КА) и сонных артерий (СА), а также отсутствие четких международных рекомендаций по ведению данной категории пациентов заставляют искать новые методы хирургического лечения, основываясь на минимально инвазивных эндоваскулярных технологиях [1]. На сегодняшний день стентирование СА выполняется посредством пункции общей бедренной артерии. Атеросклероз сосудов нижних конечностей усложняет, а иногда и вовсе исключает возможность ее выполнения. Оптимальная тактика в отношении таких больных продолжает оставаться предметом дискуссий. Новым этапом поиска наиболее подходящего варианта лечения стала методика гибридных операций [13]. Суть ее заключается в одномоментной открытой операции на сердце и эндоваскулярном вмешательстве на СА посредством прямой пункции восходящей аорты.

Цель настоящего исследования - сравнение рисков развития осложнений в ближайшем послеоперационном периоде при использовании гибридной методики в сравнении с одномоментными каротидной эндартерэктомией (КЭЭ) и аортокоронарным шунтированием (АКШ) у больных с сочетанным поражением сосудистых бассейнов.

За период с января 2010 г. по декабрь 2013 г. в ФЦССХ оперирован 141 пациент по поводу сочетанного окклюзионно-стенотического поражения коронарного русла и каротидного бассейна. Больные в зависимости от тактики лечения были разделены на две группы: 1-ю группу составил 121 пациент, которому выполнены одномоментные АКШ и КЭЭ, 2-ю группу - 20, перенесших соответствующие гибридные операции.

По таким исходным клинико-демографическим показателям, как пол, функциональный класс стенокардии пациентов, трехсосудистое поражение КА и поражение ствола левой КА, значимый стеноз контралатеральной СА, частота встречаемости пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка, наличие в анамнезе инсулинпотребного сахарного диабета, артериальной гипертензии, сравниваемые группы статистически значимо не различались. Некоторые показатели указывали на исходно более тяжелое состояние больных 2-й группы: сердечная недостаточность до операции, перенесенный ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения и/или транзиторная ишемическая атака в анамнезе, атеросклероз восходящей аорты, аорто-подвздошного и бедренно-подколенного артериального сегментов. Подробная характеристика указанных параметров представлена в табл. 1.

Из исследования исключены пациенты со стойкими нарушениями после тяжелого ИГМ, осложняющими оценку клинических исходов; с ятрогенными стенозами внутренней СА (рестенозами после ранее выполненной КЭЭ или стентирования, постлучевыми стенозами СА), со значимым поражением позвоночных и подключичных артерий; с тяжелыми нарушениями ритма сердца; с острым коронарным синдромом.

Решение о тактике реваскуляризации принимали индивидуально для каждого пациента коллегиально в составе комиссии, в которую входили кардиохирург, эндоваскулярный хирург, кардиолог, невролог. При одномоментных открытых вмешательствах сначала выполняли доступ к СА, потом стернотомию и выделение внутренних грудных артерий и венозных кондуитов. Затем следовало вмешательство на внутренней СА - выполняли КЭЭ. В 114 (94%) случаях это была эверсионная КЭЭ с последующим наложением анастомоза конец в конец, в 7 (6%) - классическая КЭЭ с ушиванием артерии край в край (4 случая) или пластикой заплатой из ксеноперикарда (3). Среднее время пережатия внутренней СА составило 17,1±6,9 мин (от 6 до 29 мин). Контроль за оксигенацией головного мозга осуществляли с помощью неинвазивной церебральной оксиметрии (INVOS, «Somanetics», США). Использовали двуканальный датчик, показания снимали с лобной области симметрично справа и слева, отображая оксигенацию соответствующих полушарий головного мозга. Сатурация полушария головного мозга на стороне вмешательства до пережатия СА составляла в среднем 60,6±9,9% (от 54 до 80%), во время пережатия - 52±7% (от 42 до 68%). Критически низким считали уровень сатурации менее 40% [15]. Затем следовал коронарный этап, который выполняли с искусственным кровообращением, с пережатием аорты в условиях нормотермии. Кардиоплегию осуществляли раствором Кустодиол.

Гибридные операции выполняли в сердечно-сосудистой операционной. Пациент укладывался на специальный операционный стол для работы с рентгеновским мобильным аппаратом фирмы «Maquet» («GETINGE AB», Швейцария). После стернотомии, выделения внутренней грудной артерии и перикардиотомии хирургом пунктировалась восходящая аорта (в месте последующей канюляции), устанавливался интродьюсер 8F. Катетеризация внутренней СА и последующее вмешательство на ней проводили под контролем рентгеновского мобильного аппарата с С-дугой Siemens Arcadis Avantic («Siemens», Германия). Использовали стенты Acculink фирмы «Abbot» (США) с защитой дистального русла от эмболии Accunet и Precise («Cordis», США) с системой Angioguard, диаметр стентов составил 7-9 мм, длина - 30-40 мм. После окончания эндоваскулярного этапа интродьюсер удаляли, в месте его установки производили канюляцию аорты, в дальнейшем выполняли стандартно операцию АКШ.

Первичным оцениваемым исходом являлись случаи ИМ, ИГМ или смерти в 30-дневный период после операции.

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием программ Excel 2007 и Statistica 6. Для определения значимости изменений и межгрупповых различий в случае параметрических переменных использовали дисперсионный анализ и метод ANOVA, для непараметрических переменных - критерий &khgr;² и точный критерий Фишера. Результаты представлены в виде среднее значение ± стандартное отклонение. Статистически значимыми считали различия при уровне р<0,05.

Следует отметить, что по многим исходным клиническим данным пациенты 2-й группы были в более тяжелом состоянии: чаще встречались перенесенные ИМ с зубцом Q, неврологические осложнения, атеросклероз аорты, артерий нижних конечностей, показатель EuroSCORE равен 10 и более.

По средним значениям анализируемых результатов, включающих время, проведенное в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) (2,5±0,4 койко-дня для 1-й группы и 2,0±1,0 для 2-й группы), длительность искусственной вентиляции легких (12,3±4,3 ч для 1-й группы, 4,4±1,7 ч для 2-й группы), а также общий после­операционный койко-день (13,6±4,6 и 8,2±4,4 сут для 1-й и 2-й групп соответственно), были получены статистически значимые различия в пользу группы гибридных вмешательств (р<0,05). Из общих осложнений наиболее частым в обеих группах стал гидроторакс (25 и 35% в 1-й и 2-й группах соответственно), по поводу которого проводили пункции плевральных полостей. В 1 (0,8%) случае пациенту 1-й группы выполняли ревизию раны шеи в 1-е сутки после операции в связи с кровотечением из шва анастомоза внутренней СА. Характеристика течения раннего послеоперационного периода представлена в табл. 2.

В 1-й группе летальность составила 4% (5 пациентов). У 5 больных развился нелетальный ИГМ в ипсилатеральной гемисфере. Трансмуральный ИМ в течение 30 сут после операции перенесли 11 пациентов. В группе гибридных вмешательств не было отмечено ни одного случая развития клинически значимого осложнения. По каждому из данных показателей в отдельности статистически значимых различий между группам выявлено не было (р=0,16-0,36). Однако при суммировании данных осложнений общая их частота оказалась статистически значимо больше (р=0,04) для группы открытых вмешательств (табл. 3).

В случае гибридного подхода (2-я группа) терапия за сутки до операции и в послеоперационном периоде включала антиагрегант клопидогрел. В раннем послеоперационном периоде при этом не наблюдали кровотечений, потребовавших рестернотомии. После перевода из ОРИТ в общее отделение все пациенты получали стандартную терапию, включающую антиагреганты (пациенты 1-й группы - аспирин, 2-й группы - аспирин и клопидогрел), антикоагулянты (низкомолекулярный гепарин) [14], β-адреноблокаторы, блокаторы протонной помпы.

Гемодинамически значимые стенозы СА являются признанным фактором риска при проведении реваскуляризации миокарда. С другой стороны, ишемическая болезнь сердца увеличивает риск осложнений среди пациентов, перенесших КЭЭ, в первую очередь - риск ИМ [6].

По данным различных многоцентровых исследований [3], хирургический и эндоваскулярный методы лечения стенотического поражения СА имеют сопоставимые результаты по осложнениям и летальности.

В исследованиях, проведенных в США до 2002 г. [7], было показано, что общий риск ИГМ, ИМ и смерти в течение 30 сут после операции у пациентов, перенесших одномоментные КЭЭ и АКШ, составляет 11%. По данным New York Cardiac Database [8] за 2003 г., среди 744 пациентов, перенесших такую же операцию, общая доля ИГМ и летальных исходов в послеоперационном периоде в течение 30 сут составила 8,1%. Исследование NIS [5], завершившееся в том же году, которое включало 7073 пациентов с одномоментными АКШ и КЭЭ, выявило 9,7% ИГМ и летальных исходов в 1-й месяц после операции.

В 2004 г. завершилось 5-летнее исследование Nationwide Inpatient Sample, в котором проводился анализ 27 084 клинических случаев: 26 197 (96,7%) больных перенесли одномоментные АКШ и КЭЭ, а остальные 887 (3,3%) - гибридное вмешательство. Инсульт и летальный исход в 1-й группе наблюдали в 8,6% случаев, во 2-й группе - в 6,9%. По результатам многих исследований, включавших и вышеперечисленные, Американская академия неврологии в своих Рекомендациях по КЭЭ заявила что «имеющихся данных недостаточно для окончательного решения по выбору между проведением КЭЭ перед АКШ и одномоментным вмешательством» [4]. В аналогичном исследовании российских авторов при одномоментных операциях частота летальных исходов составила 8,0%, интра­операционных ИМ - 6,3%, интраоперационных острых нарушений мозгового кровообращения - 10,0%; при многоэтапных вмешательствах - 2,2, 2,3 и 4,3% соответственно [1].

В 2006 г. были подведены итоги крупного мета-исследования SHARP, включившего 2942 пациента. В нем сравнивались результаты применения гибридного метода в лечении пациентов с сочетанной патологией КА и каротидного бассейна с результатами этапного вмешательства, когда на первом этапе выполнялось эндоваскулярное вмешательство на СА, а на втором - АКШ. Было выявлено, что риск развития инсульта и смерти в обеих группах сравнительно одинаков (5,8 и 6% соответственно). Однако разница в длительности пребывания в стационаре составила в среднем 7 сут в пользу 1-й группы. Значительно большей оказалась средняя стоимость лечения пациентов с использованием этапного подхода [11].

Комбинированные операции (КЭЭ+АКШ) в случае значения EuroSCORE 6 и более сопровождаются летальностью в 14,5% случаев, и в 3,4% при значениях менее 5 [12]. Следует сказать, что подобная результативность характерна для центров, имеющих большой объем про­водимых вмешательств. По нашим данным, значение EuroSCORE превышало 10 баллов у 14% пациентов в группе открытых операций и у 45% из группы гибридного метода (р=0,0012), что демонстрирует более тяжелое исходное состояние пациентов 2-й группы как по основной нозологии, так и по сопутствующим заболеваниям. При этом сравнение таких показателей, как длительность пребывания пациента в ОРИТ, время искусственной вентиляции легких, послеоперационный койко-день, общее количество клинически значимых послеоперационных осложнений, демонстрирует различия, свидетельствующие о преимуществах гибридной методики. Так, для больных, имеющих высокий риск хирургического вмешательства, гибридная методика рассматривается в качестве альтернативы. Тем не менее анатомия поражения КА и СА, а также клиническое состояние, наличие сопутствующей патологии, степень срочности операции на сердце диктуют выбор тактики лечения каждого отдельно взятого пациента. Решение в каждом случае должно приниматься междисциплинарной командой, включающей неврологов, хирургов, кардиологов, интервенционистов. Важно учитывать опыт и технические навыки персонала лечебного учреждения [2].

Подавляющее большинство исследований, проведенных по данной теме, демонстрируют очевидную неоднородность пациентов по таким факторам риска, как тяжесть сердечной недостаточности, степень поражения коронарного бассейна, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний. Авторы, признавая это, на сегодняшний день не берутся делать окончательные выводы о преимуществах той или иной методики. Во всяком случае, общепринятым мнением является предпочтительность выбора гибридных операций у больных, имеющих, по крайней мере, один из известных критериев риска хирургического лечения. Основанием для этого можно считать сопоставимость результатов эндоваскулярного лечения в сравнении с КЭЭ. Те же рекомендации, основанные на детальном метаанализе, представляют следующие данные - частота развития ИГМ и летального исхода при стентировании СА и КЭЭ составляет 8,1 и 6,3% соответственно. Анализ 6 других исследований, включивших 1177 больных, показал меньший риск стентирования СА (отношение шансов 0,3) в сравнении с КЭЭ. Некоторые осложнения (например, парез черепных нервов) в случае гибридного метода отсутствуют. При КЭЭ, по сообщениям авторов, частота подобного осложнения составляет 4,9% [16].

1. В группе гибридных вмешательств отмечены статистически значимо меньшие показатели времени, проведенного пациентами в ОРИТ после операции, а также общего послеоперационного койко-дня.

2. По частоте развития в отдельности таких осложнений, как острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, летальные исходы, сравниваемые группы сопоставимы, однако общая частота данных осложнений существенно выше для группы открытых вмешательств, несмотря на то что гибридные операции выполняли у исходно более тяжелых больных.

3. У пациентов с высоким риском развития осложнений при проведении хирургического вмешательства (EuroSCORE ≥10) гибридная методика может рассматриваться в качестве альтернативной.