Выявление нарушений ритма и проводимости, особенно в сочетании с картиной дилатационной кардиомио­патии (ДКМП), у молодых пациентов с признаками миопатии и/или повышением уровня общей креатинфосфокиназы (КФК) является для кардиолога поводом для исключения наследственного прогрессирующего нервно-мышечного заболевания. Точно установить генетическую форму заболевания у пациентов с ДКМП в рамках нервно-мышечного заболевания удается существенно чаще (в 62%), чем при семейных (25%) и спорадических (8%) формах изолированной ДКМП [21]. Cпектр прогрессирующих миопатий, при которых наблюдается поражение сердца, весьма широк, они различаются по клинике, типу наследования, возрасту дебюта и прогнозу. Одной из наиболее частых форм, сопровождающихся нарушениями сердечного ритма и прогрессирующей дилатацией камер сердца, является миодистрофия Эмери-Дрейфуса (МЭД). Ее наиболее частые симптомы: сгибательные контрактуры локтевых суставов, повышение уровня КФК, прогрессирующая слабость мышц конечностей, нарушение походки. Выраженность мышечной слабости и скорость ее прогрессирования варьирует, и, как следствие, она долго может оставаться нераспознанной.

Классическая форма МЭД (1-го типа) наследуется по Х-сцепленному рецессивному типу. Генетическая природа заболевания была установлена в 1994 г., когда были впервые выявлены мутации в гене эмерина (EMD) [7]. В настоящее время известны не менее пяти других генов, мутации в которых приводят к развитию аутосомно-доминантной, аутосомно-рецессивной и Х-сцепленной рецессивной форм этого заболевания (LMNA, SYNE1, SYNE2, TMEM43 и FHL1). Белок эмерин является необходимым компонентом ядерной мембраны, а также важной частью внутреннего цитоскелета клетки. В комплексе с ламином, ламининами и другими белками эмерин входит в состав сложного актинового комплекса, который формирует структуру оболочки ядра клетки, стимулирует полимеризацию актина, подавляет накопление β-катетина в ядре [13]. В российской популяции пациентов с ДКМП и подозрением на МЭД мутации в генах эмерина и ламина встретились в соотношении 4:7, что вполне типично [4]. Описаны случаи сочетания мутаций в обоих генах [15].

Клиническое наблюдение

Больной С., 38 лет, впервые обратился в Факультетскую терапевтическую клинику (ФТК) им. В.Н. Виноградова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в мае 2012 г. с жалобами на приступы учащенного сердцебиения продолжительностью до нескольких часов, перебои в работе сердца, снижение толерантности к физическим нагрузкам (умеренная одышка при подъеме на 4-5-й этаж), слабость в проксимальных мышцах конечностей, в большей степени нижних.

Из анамнеза известно, что матери больного в возрасте до 50 лет имплантирован электрокардиостимулятор (причина неизвестна). У пациента 2 сына (3 и 10 лет), клинически здоровы. С 5 лет отмечает прогрессирующую мышечную слабость, частые падения, не исключалось наличие атаксии. В 6 лет поставлен диагноз «миодистрофия», наблюдался неврологом. Периодически проводились курсы метаболической терапии с некоторым субъективным эффектом, медленное прогрессирование поражения скелетных мышц не препятствовало обучению и профессиональной деятельности (адвокат), а также регулярным занятиям плаванием, велосипедом и др. Генетическая диагностика не проводилась, однако длительное время состояние клинически расценивалось как миопатия Эрба.

С 2006 г. (с 32 лет) стал отмечать перебои в работе сердца, приступы учащенного сердцебиения, давящие боли в области сердца без связи с нагрузкой. При эхокардио­графии отмечалось минимальное снижение фракции выброса (ФВ), больной наблюдался амбулаторно, постоянная терапия не назначалась. В начале 2012 г. в связи с заметным учащением приступов сердцебиения, появлением пресинкопальных состояний был госпитализирован в Республиканский кардиологический диспансер (Башкортостан). Выявлены признаки синдрома ДКМП: конечно-диастолический объем (КДО) левого желудочка 230 мл, ФВ 40%; при холтеровском мониторировании электрокардиограммы (ЭКГ) без терапии - умеренная синусовая брадикардия, пароксизмы мерцания-трепетания предсердий, преходящая атриовентрикулярная (АВ) блокада 2-й степени (Мобитц 1), более 4 тыс. желудочковых экстрасистол, пробежки желудочковой тахикардии. При коронарографии изменений не было. Выдана квота на проведение радиочастотной абляции (РЧА) по поводу мерцания-трепетания предсердий в НЦССХ им. А.Н. Бакулева, откуда пациент после очной консультации был направлен в ФТК.

При осмотре в мае 2012 г. отмечалось характерное изменение походки; признаков застойной сердечной недостаточности, шумов в сердце не было. Наследственный характер заболевания не вызывал сомнений, с целью уточнения диагноза пациент был направлен в лабораторию медицинской генетики РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского. Сочетание личного и семейного анамнеза (наличие у матери больного нарушений ритма, потребовавших имплантации электрокардиостимулятора), двусторонних контрактур локтевых суставов, мышечной слабости в конечностях, особенностей походки, кардиомиопатии, наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца, стабильно высокого уровня КФК позволило предположить МЭД.

С целью подтверждения диагноза было проведено генетическое исследование, на которое пациент дал информированное согласие. В результате ДНК-диагностики в гене эмерина (EMD) была выявлена делеция c.del619C в гемизиготном состоянии (рис. 1, см. на цв. вклейке), которая приводит к сдвигу рамки считывания и синтезу укороченного белка.

С учетом прогрессирующего характера кардиомиопатии, наличия не только гемодинамически значимых пароксизмов мерцания-трепетания предсердий, но и желудочковой эктопии в сочетании с нарушениями проводимости (что препятствовало назначению терапии) перво­очередной задачей представлялась имплантация кардиовертера-дефибриллятора, несмотря на относительно сохранную ФВ. В дальнейшем планировалось назначение амиодарона с оценкой его эффекта и решением вопроса о целесообразности РЧА по поводу наджелудочковых аритмий.

Пациент был госпитализирован в НЦССХ им. А.Н. Бакулева. При эхокардиографии: конечно-диастолический размер (КДР) левого желудочка 6,7 см, КДО 198 мл, конечно-систолический объем (КСО) 116 мл, ФВ 43%, левое предсердие 4,2 см, правое 4,0 см, правый желудочек не расширен, митральная и трикуспидальная регургитация 1-й степени. 30.05.12 выполнена линейная РЧА правого перешейка, 01.06.12 - имплантация двухкамерного кардиовертера-дефибриллятора. Начата терапия амиодароном (с постепенным снижением дозы до 200 мг/сут), варфарином, престариумом. Через 1 мес проведено холтеровское мониторирование: число желудочковых экстрасистол не превышало 1 тыс. в сутки, тахиаритмия не регистрировалась. Однако в связи с повышением уровня Т4 до 20 ммоль/л (при нормальном уровне тиреотропного гормона) по месту жительства доза амиодарона была снижена до 100 мг/сут. Физические нагрузки в это время переносил удовлетворительно.

С ноября 2012 г. без видимой причины отметил заметное ухудшение самочувствия: нарастание общей слабости, одышки, выраженное снижение толерантности к нагрузкам, появление ощущения учащенного неритмичного сердцебиения, отеков голени и стоп, вздутие живота. В январе был госпитализирован по месту жительства: регистрировалось трепетание предсердий с частотой 76-130 в минуту. При эхокардиографии: КДР левого желудочка 6,8 см, ФВ 16%, митральная и трикуспидальная регургитация 3-й степени. К лечению добавлены диуретики. Выписан без существенного улучшения, для определения дальнейшей тактики лечения 08.02.13 госпитализирован в отделение кардиологии ФТК.

При поступлении состояние средней тяжести. Рост 180 см, масса тела 77 кг. Отмечается резкая бледность с желтушным оттенком. Лицо гипомимично, однако движения лицевых мышц и языка сохранены, глотание не нарушено, движения глаз, подвижность головы и шеи - в полном объеме (включая запрокидывание головы назад). Двусторонний птоз верхних век, усиливающийся в вечернее время. Явной асимметрии мышц спины, гиперлордоза не выявлено; «крыловидные» лопатки. Двусторонние сгибательные контрактуры локтевых суставов. Мышечная сила в конечностях снижена, преимущественно в проксимальных отделах. Явно выражена слабость мышц тазового пояса (ходит, сильно переваливаясь с боку на бок). Пастозность голеней и стоп. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхания 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный, частота сердечных сокращений (ЧСС) 120 уд/мин. Артериальное давление 110/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень +8 см от края реберной дуги, чувствительная. Селезенка не пальпируется.

Результаты анализов крови: группа крови A (II), резус-фактор отрицательный. Эритроциты 5,5 млн/мкл, гемоглобин 162,3 г/л, гематокрит 48,8%, лейкоциты 9,3·10⁹/л, формула не изменена, тромбоциты 234 тыс./мкл, скорость оседания эритроцитов 8 мм/ч. Общий белок 65 г/л, альбумин 42,4 г/л, общий билирубин 28,4 мкмоль/л, прямой билирубин 6,3 мкмоль/л, креатинин 0,96 мг/дл, скорость клубочковой фильтрации 93 мл/мин, мочевая кислота 752,2 мкмоль/л, γ-глутаматтрансфераза 56 ед/л, КФК 458 ед/л, МВ-фракция КФК 39 ед/л, Na 143 мэкв/л, К 3,4 мэкв/л. С-реактивный белок 4+, фибриноген 4,17 г/л, Международное нормализованное отношение 2,73,Т4 28,6 пмоль/л, тиреотропный гормон 4,4 мкМЕ/л. Результаты анализов мочи: 0,53‰ белка, 1250 эритроцитов/мл.

Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в крови не выявлено генома вирусов герпеса 1, 2, 6 и 8-го типов, Эпштейна-Барр, herpes zoster, цитомегаловируса, парвовируса В19. Антикардиальные антитела (ФНЦ трансплантологии): антинуклеарного фактора (с антигеном сердца быка) нет, антитела к антигенам эндотелия и волокон проводящей системы 1:160, к антигенам кардиомиоцитов и гладкой мускулатуры 1:80 (в норме 1:40).

На ЭКГ при поступлении (рис. 2, а): атипичное трепетание предсердий с периодом волн FF 0,20 с, ЧСС 90 уд/мин, полная блокада правой ножки пучка Гиса (QRS 0,16 с), признаки гипертрофии обоих желудочков.

По данным эхокардиографии, КДР левого желудочка 7,0 см, КДO 305 мл, КСО 188 мл, ФВ около 30%, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка 0,6 см; нарушений локальной сократимости нет. Правый желудочек 2,8 см, левое предсердие 187 мл, правое 148 мл. Нижняя полая вена на вдохе не спадается. Митральная (1-й степени) и трикуспидальная (2-й степени) регургитация. Среднее давление в легочной артерии 40-46 мм рт.ст.

Таким образом, МЭД была подтверждена генетически. Данных за сопутствующий миокардит как причину декомпенсации получено не было: отсутствовала связь с инфекцией, не выявлено генома кардиотропных вирусов и значимого повышения титра антикардиальных антител. По-видимому, имело место прогрессирование основного заболевания; могло сыграть отрицательную роль интервенционное лечение (РЧА, имплантация кардиовертера), на что указывало нарастание степени трикуспидальной недостаточности с появлением застоя по большому кругу. Рассматривался вопрос о реимплантации CRT-D, однако процент правожелудочковой стимуляции на фоне предсердной тахиаритмии был не очень высоким (20%), отмечалась блокада правой ножки пучка Гиса, что не давало оснований для такого шага. Сохранялся эффект амиодарона в отношении желудочковых аритмий (срабатываний кардиовертера не было); изменения тиреоидного статуса (эутиреоидная гипертироксинемия) не требовали коррекции.

Однако в качестве наиболее вероятной непосредственной причины ухудшения состояния рассматривали устойчивое (вероятно, инцизионное) трепетание предсердий с умеренной тахисистолией (β-адреноблокаторы не назначали в связи с тенденцией к гипотензии). Было принято решение о попытке восстановления синусового ритма методом электроимпульсной терапии. После исключения внутрисердечного тромбоза доза амиодарона была увеличена до 400 мг/сут. Через 10 cут проведена дефибрилляция разрядом 200 Дж, которая осложнилась развитием желудочковой тахикардии с ЧСС 200 уд/мин (купирована повторным разрядом), а также недостаточной вентиляцией со снижением сатурации до 86%, что потребовало проведения искусственной вентиляции легких мешком Амбу. В дальнейшем на ЭКГ регистрировался синусовый ритм с периодами включения стимулятора (см. рис. 2, б).

Клинический диагноз звучал следующим образом: МЭД (мутация c.del619C в 6-м экзоне гена EMD) с развитием ДКМП. Нарушения ритма и проводимости сердца: синдром слабости синусового узла (синусовая брадикардия), АВ-блокада 1-2-й степени, полная блокада правой ножки пучка Гиса, пароксизмальная форма мерцания-трепетания предсердий. РЧА правого перешейка 30.05.12, персистирующая форма атипичного трепетания предсердий, желудочковая экстрасистолия, пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии, имплантация кардиовертера-дефибриллятора от 01.06.12. Восстановление синусового ритма методом электроимпульсной терапии от 22.02.13, осложнившееся развитием желудочковой тахикардии. Относительная недостаточность митрального (1-й степени) и трикуспидального (2-й степени) клапанов. Умеренная легочная гипертензия. Хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, II-III ФК по NYHA. Холестатический синдром. Эутиреоидная гипертироксинемия. Медикаментозная гиперурикемия.

Была проведена терапия амиодароном 400 мг/сут, престариумом 2,5 мг, фуросемидом 40-80 мг ежедневно, варфарином, аллопуринолом, КCl, урсосаном, креоном.

Состояние больного несколько улучшилось, сократились до +3-4 см размеры печени, купировались явления холестаза; однако периодически (1-2 раза в сутки) возникали эпизоды усиления одышки, выраженной общей слабости, которые провоцировались минимальной физической нагрузкой (несколько шагов). При попытке переключения кардиовертера в режим DDD отмечено ухудшение самочувствия на фоне нарастания правожелудочковой стимуляции. Повторная РЧА, а также кардиоверсия в случае рецидива трепетания предсердий представлялись нецелесообразными. С учетом быстрого прогрессирования болезни в течение последнего полугода, отсутствия перспектив медикаментозного и интервенционного лечения пациент был направлен в ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова, где 11.03.13 решением консилиума рекомендована госпитализация по программе потенциального реципиента на трансплантацию сердца. Анестезиологом не рекомендовано использовать ингаляционные галогеносодержащие анестетики и деполяризующие миорелаксанты.

На время ожидания пациент вернулся домой, где впервые отметил потерю сознания, купированную разрядом кардиовертера. Доза амиодарона была увеличена до 600 мг/сут. В ближайшие сутки разряды повторились. Больной прилетел в Москву, 18.03.13 был консультирован в ФТК: подтверждено повторное срабатывание кардиовертера по поводу желудочковой тахикардии, отмечена частая экстрасистолия (см. рис. 2, в). На следующий день самостоятельно обратился в приемное отделение ФНЦ трансплантологии, где развилась потеря сознания с повторными разрядами кардиовертера. Экстренно госпитализирован в отделение реанимации, где ему была выполнена постановка периферической вено-артериальной системы вспомогательного кровообращения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) с сохранением перфузии нижней конечности (ФВ при поступлении составила 22%). Центральная гемодинамика на фоне ЭКМО (20.03.13): артериальное давление 75 мм рт.ст., ЧСС 114 уд/мин, сердечный индекс 0,8 л/мин/м², давление заклинивания легочных капилляров 15 мм рт.ст.

Включен в лист ожидания; 21.03.13 выполнена ортотопическая трансплантация сердца (член-корр. РАМН, проф. Д.В. Шумаков), в качестве индукционной иммуносупрессии использован симулект (базиликсимаб); 22.03.13 удалена система вспомогательного кровообращения. Начата терапия прографом (такролимусом) 5 мг/сут с концентрацией в крови 18,0-12,7 нг/мл, метилпреднизолоном 4 мг/сут и майфортиком (микофеноловой кислотой) 720 мг/сут. При повторных биопсиях миокарда признаков реакции отторжения нет. Послеоперационный период осложнился появлением геморрагической жидкости в полости перикарда (проводилась пункция); усугубления признаков миопатии не отмечено. Выписан домой через 26 сут после операции.

При контрольном обследовании в ФТК через 1,5 мес признаков дисфункции трансплантированного сердца, а также печени и почек не выявлено: на ЭКГ - полная блокада правой ножки пучка Гиса, ЧСС днем 88-120 уд/мин (средняя 98 уд/мин), КДР левого желудочка 4,4 см, ФВ 68%, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка 1,0 см, правый желудочек 2,1 см, толщина стенки 5 мм. В связи с выявленным в крови геномом цитомегаловируса проведена терапия вальганцикловиром 900 мг/сут с достижением отрицательной ПЦР. На январь 2014 г. состояние пациента стабильное.

При морфологическом исследовании эксплантированного сердца расхождения диагнозов не отмечено: масса сердца 470 г, миокард дряблый, однородный, розово-коричневого цвета. В левом желудочке и межжелудочковой перегородке выраженный диффузно-очаговый кардиосклероз, в очагах склероза и по периферии - атрофия кардиомиоцитов (см. рис. 3, на цв. вклейке).

Представленное наблюдение, помимо редкости самой патологии, имеет целый ряд особенностей, заслуживающих обсуждения в первую очередь с клинической точки зрения. С синдромом ДКМП оказалось 3 пациента с генетическими миопатиями: все они были на 10-20 лет моложе описанного больного и погибли от терминальной сердечной недостаточности. Вместе с тем трансплантация при оценке тяжести заболевания практически равнозначна смерти - таким образом, все больные с миопатиями оказались в ряду наиболее тяжелых.

Генетический диагноз (мутация в гене десмина) ранее был поставлен лишь 1 из 3 пациентов на основании ауто­псии; у него же подтверждено наличие острого миокардита [1]. Присоединение миокардита является фактором, резко ухудшающим прогноз при генетических кардиомиопатиях, в связи с чем его своевременная диагностика исключительно важна. В представленном случае у нас не было оснований для такого диагноза, в том числе в период декомпенсации, что и подтвердило исследование эксплантированного сердца (признаков воспаления не выявлено).

Оценка уровня антикардиальных антител, одного из основных маркеров иммунного миокардита, при генетических миопатиях должна проводиться с осторожностью: в частности, изолированное повышение антител к антигенам кардиомиоцитов может отражать вторичную иммунную реакцию на генетически обусловленную гибель клеток. В то же время этот механизм может приобретать самостоятельное значение в прогрессировании дисфункции миокарда и требовать лечения. Так, при 5-летнем наблюдении 311 здоровых родственников пациентов с первичной ДКМП отмечено более частое развитие картины ДКМП у тех из них, у кого исходно определялись в крови антикардиальные антитела (ОР 2,26; 95% ДИ 1,0-5,1; р=0,03) [8]. Показано также, что при аутосомно-доминантной форме МЭД титр антител к тропонину I возрастает по мере наблюдения и может рассматриваться как ранний маркер поражения сердца [16]. В нашем случае титры антикардиальных антител оставались достаточно низкими (1:80-1:160 при норме 1:40, в отсутствие АНФ).

Причины быстрой декомпенсации у описанного больного остались не вполне ясны. В микропрепаратах сердца, особенно левого желудочка, отмечен достаточно выраженный (не только диффузный, но и очаговый) фиброз в сочетании с атрофией кардиомиоцитов, что само по себе можно считать реальной основой декомпенсации; однако проводить прямые клинико-морфологические корреляции и судить о том, почему «время пришло» именно сейчас, очень сложно. Наконец, мы не можем исключить отрицательное влияние на сложившиеся компенсаторные механизмы проведенного интервенционного вмешательства (как РЧА, так и имплантации кардиовертера-дефибриллятора).

Сообщения об успешных процедурах РЧА у больных с генетическими миопатиями единичны, в основном они касаются наджелудочковых нарушений ритма при миодистрофии Дюшена и миотонической дистрофии [5, 11]. При МЭД с ДКМП описана РЧА-деструкция АВ-узла с имплантацией стимулятора, однако в дальнейшем пациент погиб от аритмии [9]. На определенных этапах болезни РЧА может сыграть положительную роль, однако при тяжелой кардиомиопатии с прогрессирующим поражением мышцы сердца и неуклонным падением ее сократимости устранение аритмии с помощью РЧА уже не оказывает радикального влияния на течение заболевания.

В отношении имплантируемых устройств ситуация сложнее. Стимуляторы и имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы являются эффективными средствами профилактики внезапной смерти у больных с МЭД, однако могут приводить к нарастанию межжелудочковой диссинхронии и трикуспидальной недостаточности. Случаев проведения ресинхронизирующей терапии у пациентов с данным видом миопатии не описано, при других эффект был получен у единичных больных [19]. Наш собственный опыт CRT-D-терапии у пациента с неуточненной миопатией оказался неудачным, несмотря на абсолютные показания к ней (рецидивирующая устойчивая желудочковая тахикардия на фоне синусовой брадикардии, АВ-блокады и межжелудочковой диссинхронии с ФВ 25-30%).

В существующих рекомендациях по имплантации кардиовертеров наследственные миопатии пока не рассматриваются, в отличие от многих каналопатий [3], хотя она признается возможной «у пациентов с семейной (наследственной) кардиомиопатией, ассоциированной с внезапной смертью» (IIb, C). Однако специалисты по прогрессирующим миопатиям с вовлечением сердца называют этот вид лечения одним из основных [14]. Вероятно, в ближайшее время удастся выделить, как и при других генетических заболеваниях, особо значимые факторы риска внезапной смерти, которые будут определять тактику, помимо собственно диагноза. Вероятно, уже появление синдрома ДКМП с тенденцией к снижению ФВ должно рассматриваться как такой фактор риска.

В случае с нашим больным, несмотря на отсутствие у него на тот момент генетического диагноза и общепризнанных показаний к имплантации кардиовертера-дефибриллятора, мы исходили из несомненного прогрессирования поражения сердца за последние годы: можно было ожидать дальнейшего снижения ФВ, что очень скоро и произошло. Кроме того, наши наблюдения показывают, что сам факт наличия генетической (не изолированной воспалительной) основы синдрома ДКМП оказывается более значимым для срабатывания кардиовертера, чем низкая ФВ [2]. Случаи оправданной превентивной имплантации кардиовертера описаны у пациентов c МЭД моложе 15 лет без факторов риска внезапной смерти [16]. В то же время и наличие кардиовертера не всегда спасает их от внезапной смерти, в том числе вследствие гиперкапнической дыхательной недостаточности при поражении дыхательных мышц [22]. У нашего пациента начавшийся, несмотря на терапию амиодароном, «электрический шторм» привел к серии повторных срабатываний кардиовертера, и трансплантация оказалась единственно возможным и своевременным выходом.

Безусловно, характер основного заболевания осложнял решение вопроса о трансплантации сердца: у пациентов с генетическими миопатиями описаны трудности анестезиологического пособия в связи с поражением дыхательных мышц (длительный период интубации и пр.), вовлечением задних шейных мышц, повышенный риск аспирации (гастральный рефлюкс), рабдомиолиза, злокачественной гипертермии (нарушение метаболизма Са2+ в скелетных мышцах с развитием острых контрактур под действием анестетиков), усугубление периферической миопатии под действием стероидов вследствие стимуляции катаболического пути AKT1/FOXO1, снижения синтеза белков, гипокалиемии. В то же время в пользу больного были его молодость, отсутствие необратимых внекардиальных изменений и очевидного поражения дыхательной мускулатуры.

Использование тотальной внутривенной анестезии и минимальной дозы метилпреднизолона позволило избежать наиболее серьезных осложнений. Влияние кортикостероидов на течение миопатий противоречиво: по крайней мере при одной из них (миодистрофии Дюшена) доказано положительное влияние препаратов не только на периферические мышцы, но и на кардиомиопатию: при двухлетнем наблюдении за 63 пациентами, получавшими стероиды (в сравнении с 23 не получавшими), отмечено снижение смертности на 76% (ОР 0,24; 95% ДИ 0,07-0,91; p=0,0351) за счет смертности от сердечной недостаточности (0% против 22%, p=0,0010) и новых случаев кардио­миопатии на 65% (ОР 0,38; 95% ДИ 0,16-0,90; p=0,0270, [20]). Стероиды рекомендованы для лечения миодистрофии Дюшена, их эффект объясняют стабилизацией мембран.

В литературе [6] доступны очень немногочисленные описания успешной трансплантации сердца у больных с МЭД (около 16 в базе данных Medline), первое из них появилось в 1987 г. Отечественных описаний, по-видимому, нет. По данным крупных центров по трансплантации сердца, реципиенты с миопатиями составили от 1% (из 582, Берлин, [17]) до 2% (из 311, Мадрид, [18]), их средний возраст - 25 и 39 лет. Прогрессирования миопатии не отмечено, число осложнений не отличалось от остальных, однако один из больных умер внезапно через 27 мес после операции [17].

Наконец, необходимо сказать о схеме иммуносупрессии, примененной у нашего пациента. Базиликсимаб (моноклональные антитела к рецептору интерлейкина-2 CD25) показал высокую эффективность в профилактике острого отторжения трансплантанта, в том числе сердца [10]. Такролимус, альтернатива циклоспорину, конкурентно ингибирует кальциневрин, обеспечивая Са-зависимое блокирование путей передачи Т-клеточ­ных сигналов. Микофенолат ингибирует синтез гуанозиновых нуклеотидов, подавляя ключевой фермент синтеза пуринов, и дополняет действие ингибиторов кальциневрина, воздействующих на Т-лимфоциты в фазе покоя клеточного цикла. В одной из последних работ оценен 10-летний опыт применения этой схемы в сравнении с циклоспорином: при одинаково высокой выживаемости (66,7 и 80,0%) такролимус обеспечивал меньшую частоту острого отторжения и васкулопатии пересаженного сердца [12].

Таким образом, представлено описание больного с редким, генетически верифицированным вариантом первичной ДКМП в рамках МЭД, проявления которой прогрессировали от предсердных тахиаритмий, нарушений проводимости и желудочковой экстрасистолии (проведены РЧА и превентивная установка кардиовертера-дефибриллятора с последующим назначением амиодарона) до сердечной недостаточности III-IV ФК и «электрического шторма» с неоднократным срабатыванием кардиовертера, что потребовало подключения системы вспомогательного кровообращения ЭКМО и экстренного выполнения трансплантации сердца. Несмотря на отсутствие гено-специфической терапии, комплекс современных хирургических методик в сочетании с оптимальной схемой иммуносупрессии позволил спасти пациента и вернуть его к полноценной жизни.