Фибрилляция предсердий (ФП) - это суправентрикулярная тахиаритмия, представляющая собой электрическую и механическую дезорганизованную активность предсердий с нерегулярным желудочковым ответом [6].

ФП - самая распространенная из всех аритмий после экстрасистолии, она составляет до 40% среди всех нарушений сердечного ритма. Ее распространенность среди взрослого населения в значительной степени зависит от возраста и пола. Так, если у лиц в возрасте до 40 лет ФП составляет менее 0,5%, то у людей 40-70 лет - 1- 5%, старше 70 лет - более 10% [34]. ФП чаще встречается у мужчин, чем у женщин [19], у детей она, как правило, является последствием кардиохирургического вмешательства.

Ежегодная заболеваемость ФП варьирует от 5 случаев на 1000 у мужчин в возрасте 50-59 лет до 45 случаев на 1000 у мужчин в возрасте 85-94 лет, и от 2,5 до 30 случаев на 1000 в этих же возрастных категориях у женщин. Разрыв в количестве появления новых случаев ФП с учетом пола исчезает с увеличением возраста.

Во Фремингемском исследовании наиболее частыми сердечными прогностическими факторами возникновения ФП являлись сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и клапанная болезнь сердца. Данные патологии наблюдались у 20% мужчин и у 31% женщин с ФП. С учетом возраста и других предрасполагающих состояний сердечная недостаточность представляла наибольшую опасность, увеличивая риск ФП в 4,5 раза у мужчин и в 5,9 раза у женщин. Клапанные пороки увеличивали риск в 1,8 раза у мужчин и в 3,4 раза у женщин, а инфаркт миокарда - на 40% только у мужчин.

Несмотря на разнообразие антиаритмических препаратов, лечение ФП медикаментозным методом не приводило к желаемому результату. Первые попытки хирургического лечения ФП были предприняты в конце 70-х годов прошлого столетия. Они заключались в создании полной атриовентрикулярной блокады и имплантации кардиостимулятора с целью контроля за частотой и ритмом работы сердца [32]. Эта операция впервые была выполнена в 1982 г. M. Sheinman и получила достаточно широкое распространение, являясь основным интервенционным методом лечения пароксизмальной и хронической ФП у больных без сопутствующей органической патологии сердца. Однако при таком методе лечения ФП сохранялась, соответственно оставался повышенным риск тромбообразования, а также в подавляющем большинстве случаев проводилась нефизиологическая желудочковая стимуляция. В 1980 г. J. Cox впервые выполнил хирургическую изоляцию левого предсердия. Основным недостатком данной операции являлось сохранение левопредсердных аритмий и ФП в электрически изолированном левом предсердии, следовательно оставались условия для тромбообразования и необходимость постоянного приема антикоагулянтов, а у большинства больных, оперированных по данной методике, наблюдалась асистолия левого предсердия.

В 1985 г. радикальное лечение ФП в виде операции «коридор» предложили G. Guiraudon и соавт. Операция выполнялась на открытом сердце с применением искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии, заключалась в создании изолированной полосы миокарда предсердий - «коридора», по которому синусовый импульс достигает атриовентрикулярного соединения. Недостатками операции оказались нарушение гемодинамики в виде разобщения работы правого и левого предсердий и, соответственно, отсутствие полноценной систолы. Кроме того, по данным M. Van Hemel (клиника G. Guiraudon), через 5 лет после операции в 8±5% случаев возникали рецидивы ФП, предсердная тахикардия регистрировалась у 27±8% больных, синдром слабости синусового узла - у 13±6% пациентов. Всего аритмии возобновились у 48% больных после проведенного вмешательства.

В 1987 г. для лечения ФП J. Cox впервые применил технику нескольких разрезов предсердий, выполняемых по определенной схеме, для изоляции всех потенциальных очагов патологического возбуждения [21]. Эта операция получила название «Лабиринт». Несмотря на свою эффективность, операция «Лабиринт» часто приводила к дисфункции левого предсердия и неспособности генерировать достаточную синусовую тахикардию в ответ на максимальные физические нагрузки [8]. «Лабиринт II» - следующий шаг в эволюции хирургического лечения - исключал разрез к синусовому узлу в верхнелатеральной части правого предсердия. Кроме того, с целью повышения внутрипредсердной проводимости поперечный разрез крыши левого предсердия был перемещен на заднюю стенку. Однако в результате такой модификации требовалось полное пересечение верхней полой вены.

Техника операции «Лабиринт» продолжала развиваться. В модификации «Лабиринт III» перегородочный разрез стал выполняться кзади от устья верхней полой вены [8]. Это улучшало функцию синусового узла и способствовало восстановлению нормального синусового ритма. Также уменьшалась потребность в установке электрокардиостимулятора, снижался риск рецидива аритмии, и в то же время операция стала технически более простой.

В 1999 г. J. Cox и соавт. [5] модифицировали «Лабиринт III» в минимально инвазивную процедуру, используя для хирургического доступа всего лишь 7-сантиметровую правостороннюю торакотомию. В это же время два пациента были оперированы без использования искусственного кровообращения. Хирурги из клиник Кливленда и Мейо продемонстрировали безопасность и эффективность операции «Лабиринт III», получив уровень летальности при этой операции менее 1,4%, а восстановление синусового ритма более чем у 90% больных [5]. «Лабиринт III» в настоящее время является золотым стандартом хирургического лечения пациентов с ФП [13].

Операция «Лабиринт III» подразумевает выполнение многочисленных предсердных разрезов, что существенно увеличивает ее сложность и количество осложнений. Поэтому хирурги в большинстве случаев отказывались от такой операции. Широкое распространение данная методика получила только после открытия технологий, которые были использованы для создания линий трансмурального повреждения тканей, заменив тем самым хирургические разрезы. Эта модифицированная методика получила название «Лабиринт IV» [8]. R. Damiano и соавт. [16] большую часть этой операции выполняли с помощью биполярного радиочастотного воздействия («AtriCure, Inc.») и показали, что ее эффективность сопоставима с традиционной операцией с использованием хирургических разрезов. Более того, T. Weimar и соавт. [33] провели сравнительное исследование 112 пациентов, которым была выполнена операция «Лабиринт III», и 100 пациентов после операции «Лабиринт IV». Средняя продолжительность искусственного кровообращения была статистически значимо меньше в группе «Лабиринт IV» по сравнению с «Лабиринт III» (129 мин против 163 мин, р<0,001), так же как и среднее время пережатия аорты (39 мин против 90 мин, р<0,001). В группе «Лабиринт IV» были более низкие показатели частоты осложнений (р=0,003). Отсутствие ФП после операции было сопоставимо в обеих группах (90% после «Лабиринт IV» и 96% после «Лабиринт III»).

Операция «Лабиринт» получила широкое распространение в результате открытия альтернативных методов трансмурального повреждения тканей. Некоторые виды лечения ФП при помощи этих методов были разработаны после того, как J. Haïssaguerre и соавт. [12] обнаружили, что легочные вены являются основным пусковым фактором пороксизмов ФП и реагируют на радиочастотную абляцию. Кроме биполярного и монополярного радиочастотного воздействия в операциях «Лабиринт IV» с различной степенью успеха применялись и другие источники энергии: криоабляция, лазерная, микроволновая и ультразвуковая абляция. Лазерная абляция перестала использоваться из-за неспособности производить трансмуральное повреждение [31]. Высокая интенсивность сфокусированного ультразвукового воздействия не соответствовала критериям безопасности для лечения больных с ФП [26]. Микроволновая абляция для изоляции устьев легочных вен применялась неудачно [29], поэтому ее клиническое использование было практически прекращено. Только радиочастотная и криоабляция оказались эффективными, действенными и безопасными для пациентов.

Одной из задач, которую следует решить при использовании радиочастотной энергии, является повышение резистивного нагрева и снижение кондуктивного нагрева с целью усиления проникающей способности в ткани. Кондуктивный нагрев снижает эффективность радиочастотного воздействия вследствие поверхностной деструкции тканей. Некоторые хирургические устройства минимизируют кондуктивный нагрев путем охлаждения поверхности с помощью ирригатора. Другие используют биполярные зажимы, где радиочастотная энергия распространяется между двумя браншами. Эти зажимы могут быть как с ирригатором, так и без. Направленный характер радиочастотного воздействия в биполярных устройствах позволяет хирургу создавать рубцовое повреждение, не травмируя при этом окружающие ткани [21]. Биполярная радиочастотная абляция является наиболее часто используемым видом абляции при минимально инвазивном хирургическом лечении ФП [22]. С другой стороны, монополярная радиочастотная абляция обладает менее надежным трансмуральным повреждением [21].

Другой формой воздействия на ткани, используемой в хирургическом лечении больных с ФП, является крио­абляция. В основе метода лежит понижение температуры тканей до очень низких значений, вследствие чего возникает бимодальный некроз и формируется рубец [21]. Криоабляция проводится в условиях искусственного крово­обращения на «сухом» сердце, потому что циркулирующая кровь является мощным теплоотводом и поглощает энергию холодового воздействия. Криоабляция неэффективна при операциях на работающем сердце, что является одним из факторов, ограничивающих ее применение. Исследование 63 пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на сердце и сопутствующую криоабляцию, показало высокую эффективность данного метода для лечения ФП (аритмия отсутствовала у 88,5% больных через 1 год после операции) [23].

Исследования показали, что пациенты с сопутствующей дооперационной ФП имеют более высокий риск осложнений, инсультов, а также более низкий уровень выживаемости по сравнению с больными, у которых имеется нормальный синусовый ритм. M. Quader и соавт. [30] обнаружили, что у пациентов с предоперационной ФП, которым планируется аортокоронарное шунтирование, 10-летняя выживаемость была ниже на 24% по сравнению с пациентами без ФП. D. Ngaage и соавт. [27] при обследовании больных после протезирования аортального клапана выяснили, что пациенты с предоперационной ФП имели более высокую вероятность вмешательств, связанных с нарушением ритма (р=0,0002), а также застойной сердечной недостаточностью (р=0,005) и инсультом (р=0,005), чем пациенты без ФП. В другом исследовании [28] эти авторы показали, что предоперационная ФП была связана с более высокой летальностью (2% против 0%, p=0,05), а также с частотой сердечно-сосудистых осложнений и инсульта (63% против 31%, p=0,0001)

На основании этих данных сопутствующую хирургическую абляцию ФП рекомендуется выполнять одновременно с плановым кардиохирургическим вмешательством [2]. Хирургическая абляция снижает риск инсульта и тромбоэмболий, улучшает фракцию выброса левого желудочка, долгосрочное выживание и толерантность к физической нагрузке у больных с пароксизмальной и постоянной формами ФП. Кроме того, в настоящее время принято соглашение экспертов HRS/EHRA/ECAS по катетерной и хирургической абляции, в котором указано, что сопутствующая хирургическая абляция показана всем пациентам с ФП при наличии у них симптомов аритмии, а также больным с ФП, не имеющим клинических проявлений заболевания, если риск абляции у них не превышает риска основного вмешательства [13].

Исследования, в том числе несколько рандомизированных контролируемых, показали, что сопутствующая радиочастотная абляция ФП является эффективным методом восстановления и поддержания нормального синусового ритма. G. Doukas и соавт. [7] выявили более высокий показатель восстановления синусового ритма (44,4%) у больных, перенесших сопутствующую хирургическую абляцию, по сравнению с пациентами (4,5%), которые подверглись вмешательству на митральном клапане без абляции. C. Abreu Filho и соавт. [1] показали, что синусовый ритм восстановился у 79,4% пациентов после реконструкции митрального клапана и сопутствующей абляции и 26,9% пациентов после изолированного вмешательства на клапане. P. Chevalier и соавт. [3] сообщили об отдаленных результатах хирургической абляции: через 12 мес после сочетанной операции на митральном клапане и абляции 57% больных имели нормальный синусовый ритм, а после изолированной операции без абляции - 4%. J. Gammie и соавт. [15] провели ретроспективное исследование более 67 000 пациентов, которые подверглись кардиохирургическим вмешательствам в 2004-2006 гг. Для 6231 больных, перенесших операцию на митральном клапане и абляцию, по сравнению с пациентами, которым выполняли реконструкцию митрального клапана без хирургической абляции, существенно не различались риски летальности (OR=1,00, 95% ДИ 0,83-1,20; p=0,975), повторного вмешательства (OR=0,98; 95% ДИ 0,87-1,12; p=0,802), почечной недостаточности (OR=1,03, 95% ДИ 0,88-1,21; p=0,689), послеоперационной продолжительности стационарного лечения >14 дней (OR=1,00, 95% ДИ 0,88-1,13; p=0,949) или пролонгированной вентиляции (OR=0,98, 95% ДИ 0,88-1,09; p=0,715).

Малоинвазивные изолированные операции «Лабиринт» являются на сегодняшний момент ключевым немедикаментозным методом лечения ФП. Согласно J. Сох [4], идеальная операция для лечения ФП «будет осуществляться через минимальный разрез (эндоскопически или роботизировано), без искусственного крово­обращения, продолжительностью менее 1 ч и выпиской пациента на следующий день после операции». Хирурги стремились к этой цели, пытаясь увеличить эффективность операции «Лабиринт III» с одновременным снижением вероятности возможных осложнений и упрощением хирургической техники. Малоинвазивная операция «Лабиринт» включает изоляцию ушка левого предсердия и устьев легочных вен с абляцией ганглиозных сплетений и связки Маршалла [18]. Для пациентов с постоянной формой ФП операция может быть дополнена линейной абляцией предсердий [11]. Эта операция может снизить риск эмболии, а также помогает предотвратить осложнения, связанные с катетерной абляцией. Тем не менее малоинвазивная операция имеет некоторые недостатки по сравнению с медикаментозной терапией: продолжительность вмешательства и послеоперационного периода, использование общей анестезии, риск кровотечения.

CryoMaze - один из вариантов абляции из мини-доступа. Данная методика предполагает периферическое подключение искусственного кровообращения через бедренные сосуды и мини-торакотомию, как описано J. Gammie и соавт. [14]. В период с 2002 по 2005 г. 119 пациентов были оперированы по методике CryoMaze, 33 пациента в дооперационном периоде имели пароксизмальную форму ФП. Через 3 года после вмешательства у 28 (85%) пациентов был нормальный синусовый ритм. В случае постоянной формы ФП результаты не были столь впечатляющими. Из 58 пациентов только у 27 (47%) больных в отдаленном периоде регистрировался синусовый ритм (р<0,0001). Общий показатель отсутствия ФП в конце периода наблюдения составил 60%. Осложнение после операции в виде инсульта развилось у 1 пациента.

Кроме того, как вариант хирургического лечения больных с ФП рассматривают вмешательства с видеоассистированием. R. Wolf и соавт. [35] первые применили это новшество при билатеральной изоляции устьев легочных вен и резекции ушка левого предсердия через мини-торакотомию. Были оперированы 27 пациентов с ФП (18 с пароксизмальной формой и 9 с постоянной), у которых отмечалась резистивность к медикаментозному лечению. Конверсии в стернотомию или тораоктомию не наблюдали ни в одном случае. В отдаленном периоде у 21 (91,3%) пациента отсутствовала ФП. A. Yilmaz и соавт. [36] исследовали 30 пациентов после видеоассистированной торакоскопической изоляции устьев легочных вен с абляцией ганглиозных сплетений и резекцией ушка левого предсердия. После 12 мес наблюдения 77% пациентов не имели ФП. Средняя длительность операции составила 137,4±24,7 мин, а продолжительность пребывания в стационаре - 5,1±1,8 дня. Осложнения в виде нарушений мозгового кровообращения, необходимость имплантации постоянного водителя ритма, а также летальные исходы отсутствовали. J. Edgerton и соавт. [9] провели исследование, в котором использовали видеоассистирование для изоляции устьев легочных вен и частичной вегетативной денервации у 74 пациентов с ФП. Через 6 мес после операции 92,9% пациентов имели синусовый ритм, а в отдаленные сроки у 74,2% пациентов не было отмечено признаков ФП. Частичная вегетативная денервация в комбинации с изоляцией устьев легочных вен - эффективный и безопасный вариант хирургического лечения ФП.

Видеотехнологии играют ключевую роль в другом недавнем исследовании: торакоскопическая изоляция устьев легочных вен в сочетании с абляцией ганглиозных сплетений, резекцией ушка левого предсердия и интра­операционным электрофизиологическим контролем [20]. S. Krul и соавт. [20] использовали биполярную радиочастотную абляцию для лечения 31 пациента (16 с пароксизмальной формой ФП, 15 с постоянной). Через 1 год у 86% больных не возникало рецидивов ФП, трепетания предсердий и предсердной тахикардии даже без использования антиаритмических препаратов. Летальных исходов и тромбоэмболических осложнений не зафиксировано. Таким образом, эта операция может быть надежным и экономическим выгодным решением для лечения больных с ФП.

Изолированная абляция устьев легочных вен эффективна при пароксизмальной форме ФП, но не является достаточным средством для лечения пациентов с постоянной формой. Это обусловлено электрическим ремоделированием левого предсердия [12]. Измененная структура левого предсердия за легочными венами может инициировать и поддерживать ФП. Следовательно, пациентам этой группы необходимо применять дополнительные линии абляции. Специально для лечения таких больных была разработана «Далласская схема». Это последовательность линий абляции, которая повторяет операцию «Лабиринт III» для левого предсердия и может быть выполнена на работающем сердце с применением торакоскопической техники. Хирург выполняет абляцию по линии на крыше предсердия, по передней стенке, а также между линией на крыше и ушком левого предсердия [10]. «Далласская схема» была изучена у 30 пациентов с постоянной формой ФП. Предварительные результаты обнадеживают: через 6 мес после вмешательства ФП отсутствовала у 90% пациентов [11]. Изоляция устьев легочных вен и абляция ганглиозных сплетений более эффективны при пароксизмальной форме ФП, однако «Далласская схема» может стать методом выбора для хирургического лечения постоянной формы ФП.

Гибридные вмешательства - это следующий шаг в развитии технологий лечения ФП. Гибридное лечение включает эпикардиальную и эндокардиальную абляции, выполняемые поэтапно или одновременно при сотрудничестве хирурга и электрофизиолога. Поскольку данных по гибридным вмешательствам недостаточно, на сегодняшний день нельзя однозначно сказать этапные или одновременные вмешательства сопровождаются наилучшим результатом.

Исследование, выполненное R. Horton и соавт. [25], является одним из последних. Оно включает 57 пациентов с персистирующей формой ФП и увеличенным (≥5 см) левым предсердием. В 1-й группе пациентам (n=22) выполняли комбинированную эпикардиальную монополярную радиочастотную абляцию через трансдиафрагмальный порт и катерную эндокардиальную абляцию. Больным 2-й группы (n=35) проводили только катетерную абляцию. В 1-й группе было 3 летальных исхода: в результате инсульта, левопредсердно-пищеводного свища, внезапной смерти. Во 2-й группе летальные исходы отсутствовали. Исследование показало, что гибридный метод увеличивает частоту осложнений и не улучшает результаты лечения больных с персистирующей формой ФП и увеличенным левым предсердием.

Более эффективные и менее опасные билатеральные торакоскопические гибридные вмешательства находятся в стадии исследования. S. Mahapatra и соавт. [24] провели сравнение хирургической эпикардиальной абляции с последующим электрофизиологическим исследованием и изолированной катетерной абляции. В исследование вошли 45 пациентов с постоянной или персистирующей формами ФП. В 1-й группе 15 пациентам выполняли последовательную абляцию, во 2-й (n=30) - изолированную катетерную. Во 2-й группе 53,3% больных не имели ФП и не использовали антиаритмические препараты по сравнению с 86,7% пациентов после этапного лечения (р=0,04) при среднем сроке наблюдения 20,7±4,5 мес. Полученные положительные результаты являются основанием для дальнейшего исследования.

В последние три десятилетия, начиная с момента выполнения первой операции «Лабиринт» в 1987 г., хирургическое лечение пациентов с ФП претерпело значительные изменения. Методика «Лабиринт III» остается основой для лечения таких больных. С развитием хирургической абляции, а именно радиочастотной и криоабляции, становится возможным выполнение менее сложного варианта «Лабиринт IV». Видеотехнологии и гибридные вмешательства открывают новые возможности хирургического лечения ФП. В клинике аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова накоп­лен большой опыт хирургического лечения ФП с применением новейших методик, в том числе радиочастотной и криоабляции. Исследования отдаленных результатов демонстрируют высокую эффективность этих операций.