Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Чернявский А.М.

Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина;
Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России, Москва

Пак И.А.

Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Карева Ю.Е.

Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Рахмонов С.С.

Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Одномоментное хирургическое лечение пароксизмальной фибрилляции предсердий у больных ИБС во время операции аортокоронарного шунтирования

Авторы:

Чернявский А.М., Пак И.А., Карева Ю.Е., Рахмонов С.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(4): 39‑44

Просмотров: 594

Загрузок: 16

Как цитировать:

Чернявский А.М., Пак И.А., Карева Ю.Е., Рахмонов С.С. Одномоментное хирургическое лечение пароксизмальной фибрилляции предсердий у больных ИБС во время операции аортокоронарного шунтирования. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(4):39‑44.
Cherniavskiĭ AM, Pak IA, Kareva IuE, Rakhmonov SS. Simultaneous surgical treatment of paroxysmal atrial fibrillation in patients with coronary artery disease during coronary artery bypass grafting. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2014;7(4):39‑44. (In Russ.).

?>

Общеизвестно, что изолированная идиопатическая форма фибрилляции предсердий (ФП) встречается не часто, в поле зрения клиницистов чаще оказываются больные, страдающие ФП на фоне органических заболеваний сердца, с сочетанием нескольких заболеваний. Коморбидность - серьезная проблема современной медицины, так как одновременное лечение нескольких заболеваний требует увеличения расходов и затруднительно в условиях узкой специализации лечебных учреждений [1]. Особенную опасность в хирургической практике представляют такие коморбидные заболевания сердечно-сосудистой системы, как сочетание ишемической болезни сердца (ИБС) и ФП. Частота сопутствующей ФП при ИБС достигает 34,5% [7]. Пароксизмальная форма ФП является, по мнению большинства врачей, более «легким» течением аритмии по сравнению с персистирующей, или постоянной, формой. С другой стороны, общеизвестно, что риск возникновения тромбоэмболических осложнений одинаков независимо от формы аритмии [8, 10, 12]. Кроме того, именно ишемизированный миокард вследствие скомпрометированного коронарного кровотока наиболее уязвим в условиях возникающей тахиаритмии.

По мнению экспертов [6], операция по хирургическому устранению ФП показана:

1) пациентам с симптомной ФП, подвергающимся иной кардиохирургической операции;

2) некоторым пациентам с бессимптомной ФП, подвергающимся кардиохирургической операции, у которых абляция может быть выполнена с минимальным риском.

В литературе встречается небольшое количество работ [7, 9, 11], оценивающих одномоментное хирургическое лечение ФП у больных ИБС. Рандомизированных исследований с оценкой результатов методом длительного мониторирования ЭКГ с помощью имплантируемых аппаратов REVEAL крайне мало [2].

Цель нашего исследования - изучение эффективности радиочастотной абляции (РЧА) у больных пароксизмальной формой ФП и ИБС во время операции аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Материал и методы

Проведено проспективное рандомизированное одноцентровое исследование. Критерии включения: наличие показаний к операции АКШ; наличие фибрилляции предсердий; длительность аритмического анамнеза более 6 мес. Критерии исключения: наличие острой или об­острение хронической соматической патологии; экстренное хирургическое лечение по жизненным показаниям; единственный эпизод ФП, связанный с острым коронарным осложнением; выраженный спаечный процесс из-за операций, травм грудной клетки в анамнезе; вторичный аритмический генез эктопических аритмий (синдром WPW, пароксизмальная атриовентрикулярная узловая re-entry тахикардия, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярные блокады I-II степени), наличие хронической суправентрикулярной тахикардии, обусловленной функционированием «медленного» пучка Кента; наличие противопоказаний для назначения антикоагулянтной терапии (варфарин).

В исследование включены 96 пациентов: 84 (87,5%) мужчины и 12 (12,5%) женщин. Средний возраст больных составил 61,1±6,2 года.

Всем пациентам выполняли АКШ в сочетании с РЧА. В зависимости от методики РЧА пациенты были рандомизированы на три группы. В 1-ю группу вошли пациенты (n=34), которым была выполнена радиочастотная изоляция устьев легочных вен (ЛВ) (рис. 1, а).

Рисунок 1. Схемы различных вариантов радиочастотной абляции. а - радиочастотная изоляция устьев легочных вен.
Пациентам 2-й группы (n=31) были выполнены модифицированное мини-MAZE вмешательство или радиочастотная изоляция устьев ЛВ левого предсердия в сочетании с абляцией левопредсердного перешейка, созданием межколлекторной линии по крыше левого предсердия и/или изоляцией задней стенки левого предсердия; для краткости мы называем это вмешательство «фрагментация» левого предсердия (см. рис. 1, б).
Рисунок 1. Схемы различных вариантов радиочастотной абляции. а - радиочастотная изоляция устьев легочных вен; б - модифицированное вмешательство mini-maze.
Больным 3-й группы (n=31) выполнили эпикардиальную РЧА анатомических зон ганглионарных сплетений (ГС) (см. рис. 1, в).
Рисунок 1. Схемы различных вариантов радиочастотной абляции. в - эпикардиальная абляция анатомических зон ганглионарных сплетений. MV - митральный клапан; LPV - левые легочные вены; RPV - правые легочные вены; 1 - левые легочные вены; 2 - зоны расположения скомпрометированных анатомических ганглионарных сплетений.
Подробная технология выполнения вышеуказанных методов РЧА в сочетание АКШ была описана ранее [3-5]. Все больные перед хирургическим вмешательством давали информированное добровольное согласие на операцию согласно утвержденной в клинике форме.

Длительность анамнеза аритмии у больных 1-й группы составила 33,1±30,1 мес, 2-й группы - 45,7±47,7 мес и в 3-й - 36,3±43,8 мес (p=0,56). Выраженность симптомов ФП определялась по шкале EHRA (European Heart Rhythm Association). В 1-й группе медиана выраженности симп­томов по шкале EHRA составила 3 балла, во 2-й - 3 и в 3-й - 2 балла.

По данным эхокардиографии, низкая сократительная способность миокарда левого желудочка с фракцией выброса менее 35% была выявлена у 4 пациентов, умеренная митральная недостаточность - у 4, аневризма левого желудочка - у 7. Большинство пациентов имели хорошую сократительную способность левого желудочка с фракцией выброса более 50%, а средние размеры левого и правого предсердия не превышали 6 см (табл. 1).

Оценка качества жизни с использованием опросника SF-36 проводилась до операции, через 12 и 24 мес после операции.

Все операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии Кустодиолом. Для оценки результатов РЧА использовали имплантируемые устройства Reveal XT. Данное устройство имплантировалось интраоперационно после основного этапа операции. В послеоперационном периоде на 1-2-е сутки осуществлялась активация аппарата. В дальнейшем через 3, 6, 12, 24, 36 и 48 мес после операции проводился анализ аппарата и оптимизация его работы. Также в послеоперационном периоде перед выпиской пациента из стационара (наиболее часто на 7-10-е сутки) выполнялось инвазивное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) с использованием системы СARTO XP.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ Statistica 6.0, Microsoft Excel. Для анализа независимых переменных использовались критерии Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, ANOVA, Краскела-Уолиса. Для сравнения зависимых переменных использовался критерий Вилкоксона. Для оценки корреляционной связи между изучаемыми явлениями использовался коэффициент линейной корреляции Спирмена. Для оценки выживаемости и свободы от повторных операций использовался метод Каплана-Мейера, лог-ранговый тест и F-критерий Кокса. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Операции АКШ в сочетании с различными вариантами абляции проходили в стандартном режиме без каких-либо технических сложностей. Характеристика выполненных вмешательств представлена в табл. 2.

В послеоперационном периоде все пациенты получали антиаритмическую и антикоагулянтную терапию для профилактики ятрогенных аритмий и создания наилучших условий для обратного электрического ремоделирования. Анализ течения раннего послеоперационного периода представлен в табл. 3.

Следует отметить частое возникновение срывов ритма на ФП во всех группах. Наиболее часто пароксизмы ФП наблюдались на 3-и и 5-е сутки после операции с постепенным уменьшением количества эпизодов ФП к 10-м суткам. При выписке синусовый ритм сохранялся у 27 (79,4%) пациентов 1-й группы, у 24 (77,4%) - 2-й группы и у 26 (83,9%) - 3-й группы.

Одной из проблем послеоперационного периода явилась дисфункция синусового узла, носившая в ряде случаев характер транзиторной. Такая дисфункция разрешалась в течение 7-14 сут на фоне временной кардиостимуляции. Если же в указанный срок не восстанавливалась функция синусового узла, то таким больным имплантировали кардиостимулятор. Так, в 1-й группе дисфункция синусового узла возникла у 2 (5,9%) больных, во 2-й группе - у 3 (9,7%), в 3-й - у 1 (3,2%). Одному больному 1-й группы и 2 больным 2-й группы имплантировали кардиостимулятор. С целью выявления факторов риска развития послеоперационной дисфункции синусового узла был проведен многофакторный анализ. На основании результатов многофакторной логистической регрессии выявлены два прогностических фактора: длительность ФП >10 лет (p=0,04) и исходный тахи-брадивариант ФП (p=0,003).

Перед выпиской из стационара у 11 пациентов 1-й группы, у 8 - 2-й и у 7 - 3-й группы выполнялось ЭФИ с построением активационной карты левого предсердия. Целью проведения данного исследования была оценка трансмуральности нанесенных абляционных линий во время операции. При анализе полученных данных в большинстве случаев подтверждена трансмуральность абляционных линий и корректность их нанесения. В 1-й группе у большинства пациентов выявлена низкоамплитудная активность в области устьев ЛВ (рис. 2, на цв. вклейке).

Рисунок 2. Электрофизиологическое исследование с построением активационной карты левого предсердия. Видны участки низкоамплитудной активности (красный цвет) в области устьев легочных вен, где выполнялась абляция.

У пациентов 2-й группы из 8 выполненных инвазивных ЭФИ в 7 случаях доказана полная изоляция ЛВ и трансмуральность линии к митральному клапану. У 6 паци­ентов 3-й группы доказано полное отсутствие электри­ческой активности в проекции анатомических зон ГС.

У 4 больных выявлены различные зоны предсердного миокарда с сохраненной электрической активностью. Зоны с высокоамплитудной активностью рассматриваются как «слабые» места, которые в дальнейшем могут быть возможными источниками аритмии. Таким образом, ЭФИ позволило подтвердить трансмуральность абляционных линий в 84,6% случаев, а также объективно верифицировать «субстрат» для возникновения рецидивов аритмии в послеоперационном периоде.

У больных ИБС в сочетании с пароксизмальной ФП установлено исходное значительное снижение качества жизни по всем шкалам используемого нами опросника SF-36 (табл. 4).

Состояние физического функционирования (PF) у обследованных больных было снижено по сравнению с оптимальными показателями в 3-6 раз во всех трех группах (исходим из того, что 100 баллов соответствует оптимальному уровню). Значительное ограничение будничной деятельности обусловлено сочетанием симптомов ишемии и аритмии у обследованных больных. Усугубление скомпрометированного коронарного кровотока в условиях тахиаритмии закономерно приводило к выраженному проявлению стенокардии - болевого синдрома и, как следствие, были отмечены низкие показатели по шкалам интенсивности боли (BP), общего состояния здоровья (GH) а также жизнеспособности (VT). Суммарное количество баллов по шкале психического здоровья (MH) также демонстрирует низкий уровень во всех группах. Установлена умеренная отрицательная корреляция показателей влияния общего состояния здоровья (GH) на эмоциональное состояние (RE) (r=–0,62; р<0,05). Умеренная положительная корреляция выявлена между шкалами физического состояния и индексом выраженности аритмии по шкале EHRA (r=0,31; р<0,05).

После всех вмешательств (изоляции устьев ЛВ, фрагментации ЛП и абляции ГС) отмечено статистически значимое повышение большинства значений по всем шкалам опросника (см. табл. 4). Значительно возросла удовлетворенность физическим состоянием у пациентов всех трех групп, что выражается статистически значимым увеличением баллов по шкале PF в 1-й группе до 61,6±25,4 (p=0,007), во 2-й - до 53,9±25,7 (p=0,001) и в 3-й - до 49,9±19,9 (p=0,001) и подтверждается статистически значимым повышением баллов по шкале RP.

Сочетанный характер операции (реваскуляризация миокарда и устранение тахиаритмии) привели к значительному снижению болевого синдрома, что нашло отражение по шкалам интенсивности боли (BP) во всех трех группах: увеличению с 44,0±24,5 до 59,4±18,2 балла (p=0,02), с 42,5±23,8 до 53,5±23,2 (p=0,007) и с 37,8±16,4 до 46,4±18,4 балла (p=0,04) в 1-й, 2-й, 3-й группах соответственно. Улучшение физического самочувствия повлекло за собой и повышение баллов социального функционирования. Так, по шкале SF среднее количество баллов в 1-й группе возросло до 63,3±21,1, во 2-й - до 54,8±19,4 и в 3-й - до 55,8±22,1. Возрастание физических возможностей и социального функционирования способствовало улучшению психоэмоционального состояния больных. Количество баллов по шкале, характеризующей психическое здоровье (MH) в 1-й группе увеличилось до 68,8±13,3 балла (p=0,02), во 2-й - до 59,6±14,3 (p=0,002) и в 3-й - до 53,8±11,2 балла (p=0,003).

Индекс EHRA до операции составлял 2,6±0,6, 2,5±0,6 и 2,6±0,5 балла в 1-й, 2-й, 3-й группах соответственно. После операции отмечено значительное уменьшение интенсивности симптомов, связанных с аритмией: статистически значимое снижение у больных 1-й группы до 2,0±0,8 (р=0,007) и статистически незначимое снижение у больных 2-й и 3-й групп до 2,3±0,7 (р=0,2) и до 2,2±0,9 (р=0,12) соответственно.

Для оценки сердечного ритма использовали ЭКГ, холтеровское мониторирование и имплантируемые устройства Reveal XT. Последняя система была имплантирована 64 больным (в 1-й группе - 21, во 2-й - 25, в 3-й - 18).

При оценке результатов операции и свободы от аритмии «слепым» периодом считали 3 мес после операции. Возникающие в этот промежуток времени любые нарушении ритма не расценивали как неудачу операции, что соответствовало международным рекомендациям, согласно которым в качестве рецидива ФП расценивается любой приступ предсердной тахиаритмии, продолжающийся более 30 с и возникший через 3 мес после хирургического лечения [7].

По данным устройства Reveal, к 4-му году после операции в 1-й группе у 28 (82,4%) из 34 обследованных пациентов сохранялся синусовый ритм. У 6 больных регистрировались различные нарушения ритма: у 1 больного - пароксизмальное левопредсердное трепетание, у 4 - пароксизмы ФП, приступы аритмии пациентами не ощущались, были асимптомными, 1 пациенту в связи с сохраняющейся дисфункцией синусового узла был имплантирован кардиостимулятор.

Во 2-й группе через 4 года после операции у 5 (16,1%) пациентов наблюдали нарушения ритма сердца: у 2 - пароксизмальное левопредсердное трепетание, у 1 - пароксизмы ФП, у 2 был имплантирован кардиостимулятор. Свобода от фибрилляции и трепетания предсердий в данной группе составила 83,9%.

В 3-й группе после такого же срока наблюдения 23 (74,2%) пациента из 31 имели синусовый ритм. У 8 больных регистрировались различные нарушения ритма, в основном сохранялась ФП (у 1 пациента постоянная ФП, у 5 - пароксизмальная ФП, 2 больным имплантирован электрокардиостимулятор).

С целью выявления прогностических факторов рецидивов ФП был проведен регрессионный анализ. На основании результатов логистической регрессии было установлено, что размер левого предсердия является прогностическим фактором рецидива ФП (ОШ=1,42; 95% ДИ 1,04-1,94; p=0,027).

Другим важным аспектом представленной работы являлась оценка проаритмогеннного эффекта операции, в частности оценка частоты возникновение левопредсердного трепетания, так как данная аритмия, как правило, очень плохо переносится больными. В отдаленном периоде выявлено, что в 1-й группе у 6 (2,9%) пациентов из 34 имелись нарушения ритма, в том числе у 1 - левопредсердное трепетание. Во 2-й группе трепетание предсердий регистрировалось у 2 (6,5%) больных: в одном случае - левопредсердное трепетание, в другом - типичное. В 3-й группе трепетания предсердий не наблюдалось. Статистически значимого различия по частоте возникновения левопредсердного трепетания между группами не выявлено (р=0,61).

Обсуждение

Учитывая сочетанный характер патологии у обследованных больных, важным аспектом оценки результата операции является изучение качества жизни. В данном исследовании до операции все показатели качества жизни были на низком уровне, что отражало тяжесть состояния больных. После операции статистически значимо возросла удовлетворенность физическим состоянием у пациентов всех групп. Улучшение физического самочувствия повлекло за собой и повышение социального функционирования, улучшение общего психоэмоционального статуса. Интересно отметить тот факт, что улучшение качества жизни наблюдалось даже у пациентов, у которых синусовый ритм в отдаленные сроки после операции так и не восстановился. Это можно объяснить сочетанным характером операции - реваскуляризацией миокарда и попыткой устранения тахиаритмии. Кроме того, в послеоперационном периоде наблюдали значительное уменьшение симптомов, связанных с аритмией (снижение индекса EHRA).

Свобода от аритмии в отдаленные сроки после операции в исследовании оценивалась методом непрерывного мониторнига ЭКГ с использованием имплантируемых устройств REVEAL. Все три методики абляции показали хорошие отдаленные результаты: в группе изоляции устьев ЛВ свобода от аритмии составила 82,4%, модифицированная мини-maze-операция обеспечила свободу от аритмии в 83,9% случаев, а эпикардиальная абляция анатомических зон ганглионарных сплетений способствовала сохранению синусового ритма у 74,2% больных (р=0,59). Подробное изучение данных, полученных с помощью таких систем, позволяет выявлять асимптомные аритмии, адекватно и обоснованно корригировать антиаритмическую и антикоагулянтную терапию. Все это позволяет минимизировать нежелательные эффекты и возможные осложнения использования препаратов указанных групп. Это особенно актуально для пациентов с ИБС, получающих двойную терапию (дезагрегант+антикоагу­лянт).

Для выявления прогностических факторов рецидива ФП в отдаленном периоде проведен регрессионный анализ. Установлено, что вероятность рецидива ФП возрастала с увеличением диаметра левого предсердия (ОШ=1,42; 95% ДИ 1,04-1,94; p=0,027).

Выводы

1. РЧА во время операции коронарного шунтирования является высокоэффективным и безопасным методом лечения больных с пароксизмальной формой ФП.

2. Эффективное устранение ФП во время операции коронарного шунтирования улучшает качество жизни пациентов по всем шкалам опросника SF-36.

3. Имплантируемые устройства непрерывного длительного мониторирования ритма сердца обеспечивают эффективное выявление пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий, позволяют обоснованно корригировать антиаритмическую и антикоагулянтную терапию.

4. Размер левого предсердия является прогностическим фактором рецидива ФП (ОШ=1,42; 95% ДИ 1,04-1,94; p=0,027).

5. У больных ИБС и пароксизмальной формой ФП проведенная во время операции АКШ радиочастотная изоляция ЛВ позволяет обеспечить сохранение синусового ритма в отдаленном периоде в 82,4% случаев, радиочастотная модифицированная операция mini-maze - в 83,9%, анатомическая абляция ганглионарных сплетений - в 74,2%.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail