Общеизвестно, что изолированная идиопатическая форма фибрилляции предсердий (ФП) встречается не часто, в поле зрения клиницистов чаще оказываются больные, страдающие ФП на фоне органических заболеваний сердца, с сочетанием нескольких заболеваний. Коморбидность - серьезная проблема современной медицины, так как одновременное лечение нескольких заболеваний требует увеличения расходов и затруднительно в условиях узкой специализации лечебных учреждений [1]. Особенную опасность в хирургической практике представляют такие коморбидные заболевания сердечно-сосудистой системы, как сочетание ишемической болезни сердца (ИБС) и ФП. Частота сопутствующей ФП при ИБС достигает 34,5% [7]. Пароксизмальная форма ФП является, по мнению большинства врачей, более «легким» течением аритмии по сравнению с персистирующей, или постоянной, формой. С другой стороны, общеизвестно, что риск возникновения тромбоэмболических осложнений одинаков независимо от формы аритмии [8, 10, 12]. Кроме того, именно ишемизированный миокард вследствие скомпрометированного коронарного кровотока наиболее уязвим в условиях возникающей тахиаритмии.

По мнению экспертов [6], операция по хирургическому устранению ФП показана:

1) пациентам с симптомной ФП, подвергающимся иной кардиохирургической операции;

2) некоторым пациентам с бессимптомной ФП, подвергающимся кардиохирургической операции, у которых абляция может быть выполнена с минимальным риском.

В литературе встречается небольшое количество работ [7, 9, 11], оценивающих одномоментное хирургическое лечение ФП у больных ИБС. Рандомизированных исследований с оценкой результатов методом длительного мониторирования ЭКГ с помощью имплантируемых аппаратов REVEAL крайне мало [2].

Цель нашего исследования - изучение эффективности радиочастотной абляции (РЧА) у больных пароксизмальной формой ФП и ИБС во время операции аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Проведено проспективное рандомизированное одноцентровое исследование. Критерии включения: наличие показаний к операции АКШ; наличие фибрилляции предсердий; длительность аритмического анамнеза более 6 мес. Критерии исключения: наличие острой или об­острение хронической соматической патологии; экстренное хирургическое лечение по жизненным показаниям; единственный эпизод ФП, связанный с острым коронарным осложнением; выраженный спаечный процесс из-за операций, травм грудной клетки в анамнезе; вторичный аритмический генез эктопических аритмий (синдром WPW, пароксизмальная атриовентрикулярная узловая re-entry тахикардия, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярные блокады I-II степени), наличие хронической суправентрикулярной тахикардии, обусловленной функционированием «медленного» пучка Кента; наличие противопоказаний для назначения антикоагулянтной терапии (варфарин).

В исследование включены 96 пациентов: 84 (87,5%) мужчины и 12 (12,5%) женщин. Средний возраст больных составил 61,1±6,2 года.

Всем пациентам выполняли АКШ в сочетании с РЧА. В зависимости от методики РЧА пациенты были рандомизированы на три группы. В 1-ю группу вошли пациенты (n=34), которым была выполнена радиочастотная изоляция устьев легочных вен (ЛВ) (рис. 1, а).

Длительность анамнеза аритмии у больных 1-й группы составила 33,1±30,1 мес, 2-й группы - 45,7±47,7 мес и в 3-й - 36,3±43,8 мес (p=0,56). Выраженность симптомов ФП определялась по шкале EHRA (European Heart Rhythm Association). В 1-й группе медиана выраженности симп­томов по шкале EHRA составила 3 балла, во 2-й - 3 и в 3-й - 2 балла.

По данным эхокардиографии, низкая сократительная способность миокарда левого желудочка с фракцией выброса менее 35% была выявлена у 4 пациентов, умеренная митральная недостаточность - у 4, аневризма левого желудочка - у 7. Большинство пациентов имели хорошую сократительную способность левого желудочка с фракцией выброса более 50%, а средние размеры левого и правого предсердия не превышали 6 см (табл. 1).

Оценка качества жизни с использованием опросника SF-36 проводилась до операции, через 12 и 24 мес после операции.

Все операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии Кустодиолом. Для оценки результатов РЧА использовали имплантируемые устройства Reveal XT. Данное устройство имплантировалось интраоперационно после основного этапа операции. В послеоперационном периоде на 1-2-е сутки осуществлялась активация аппарата. В дальнейшем через 3, 6, 12, 24, 36 и 48 мес после операции проводился анализ аппарата и оптимизация его работы. Также в послеоперационном периоде перед выпиской пациента из стационара (наиболее часто на 7-10-е сутки) выполнялось инвазивное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) с использованием системы СARTO XP.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ Statistica 6.0, Microsoft Excel. Для анализа независимых переменных использовались критерии Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, ANOVA, Краскела-Уолиса. Для сравнения зависимых переменных использовался критерий Вилкоксона. Для оценки корреляционной связи между изучаемыми явлениями использовался коэффициент линейной корреляции Спирмена. Для оценки выживаемости и свободы от повторных операций использовался метод Каплана-Мейера, лог-ранговый тест и F-критерий Кокса. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Операции АКШ в сочетании с различными вариантами абляции проходили в стандартном режиме без каких-либо технических сложностей. Характеристика выполненных вмешательств представлена в табл. 2.

В послеоперационном периоде все пациенты получали антиаритмическую и антикоагулянтную терапию для профилактики ятрогенных аритмий и создания наилучших условий для обратного электрического ремоделирования. Анализ течения раннего послеоперационного периода представлен в табл. 3.

Одной из проблем послеоперационного периода явилась дисфункция синусового узла, носившая в ряде случаев характер транзиторной. Такая дисфункция разрешалась в течение 7-14 сут на фоне временной кардиостимуляции. Если же в указанный срок не восстанавливалась функция синусового узла, то таким больным имплантировали кардиостимулятор. Так, в 1-й группе дисфункция синусового узла возникла у 2 (5,9%) больных, во 2-й группе - у 3 (9,7%), в 3-й - у 1 (3,2%). Одному больному 1-й группы и 2 больным 2-й группы имплантировали кардиостимулятор. С целью выявления факторов риска развития послеоперационной дисфункции синусового узла был проведен многофакторный анализ. На основании результатов многофакторной логистической регрессии выявлены два прогностических фактора: длительность ФП >10 лет (p=0,04) и исходный тахи-брадивариант ФП (p=0,003).

Перед выпиской из стационара у 11 пациентов 1-й группы, у 8 - 2-й и у 7 - 3-й группы выполнялось ЭФИ с построением активационной карты левого предсердия. Целью проведения данного исследования была оценка трансмуральности нанесенных абляционных линий во время операции. При анализе полученных данных в большинстве случаев подтверждена трансмуральность абляционных линий и корректность их нанесения. В 1-й группе у большинства пациентов выявлена низкоамплитудная активность в области устьев ЛВ (рис. 2, на цв. вклейке).

У пациентов 2-й группы из 8 выполненных инвазивных ЭФИ в 7 случаях доказана полная изоляция ЛВ и трансмуральность линии к митральному клапану. У 6 паци­ентов 3-й группы доказано полное отсутствие электри­ческой активности в проекции анатомических зон ГС.

У 4 больных выявлены различные зоны предсердного миокарда с сохраненной электрической активностью. Зоны с высокоамплитудной активностью рассматриваются как «слабые» места, которые в дальнейшем могут быть возможными источниками аритмии. Таким образом, ЭФИ позволило подтвердить трансмуральность абляционных линий в 84,6% случаев, а также объективно верифицировать «субстрат» для возникновения рецидивов аритмии в послеоперационном периоде.

У больных ИБС в сочетании с пароксизмальной ФП установлено исходное значительное снижение качества жизни по всем шкалам используемого нами опросника SF-36 (табл. 4).

После всех вмешательств (изоляции устьев ЛВ, фрагментации ЛП и абляции ГС) отмечено статистически значимое повышение большинства значений по всем шкалам опросника (см. табл. 4). Значительно возросла удовлетворенность физическим состоянием у пациентов всех трех групп, что выражается статистически значимым увеличением баллов по шкале PF в 1-й группе до 61,6±25,4 (p=0,007), во 2-й - до 53,9±25,7 (p=0,001) и в 3-й - до 49,9±19,9 (p=0,001) и подтверждается статистически значимым повышением баллов по шкале RP.

Сочетанный характер операции (реваскуляризация миокарда и устранение тахиаритмии) привели к значительному снижению болевого синдрома, что нашло отражение по шкалам интенсивности боли (BP) во всех трех группах: увеличению с 44,0±24,5 до 59,4±18,2 балла (p=0,02), с 42,5±23,8 до 53,5±23,2 (p=0,007) и с 37,8±16,4 до 46,4±18,4 балла (p=0,04) в 1-й, 2-й, 3-й группах соответственно. Улучшение физического самочувствия повлекло за собой и повышение баллов социального функционирования. Так, по шкале SF среднее количество баллов в 1-й группе возросло до 63,3±21,1, во 2-й - до 54,8±19,4 и в 3-й - до 55,8±22,1. Возрастание физических возможностей и социального функционирования способствовало улучшению психоэмоционального состояния больных. Количество баллов по шкале, характеризующей психическое здоровье (MH) в 1-й группе увеличилось до 68,8±13,3 балла (p=0,02), во 2-й - до 59,6±14,3 (p=0,002) и в 3-й - до 53,8±11,2 балла (p=0,003).

Индекс EHRA до операции составлял 2,6±0,6, 2,5±0,6 и 2,6±0,5 балла в 1-й, 2-й, 3-й группах соответственно. После операции отмечено значительное уменьшение интенсивности симптомов, связанных с аритмией: статистически значимое снижение у больных 1-й группы до 2,0±0,8 (р=0,007) и статистически незначимое снижение у больных 2-й и 3-й групп до 2,3±0,7 (р=0,2) и до 2,2±0,9 (р=0,12) соответственно.

Для оценки сердечного ритма использовали ЭКГ, холтеровское мониторирование и имплантируемые устройства Reveal XT. Последняя система была имплантирована 64 больным (в 1-й группе - 21, во 2-й - 25, в 3-й - 18).

При оценке результатов операции и свободы от аритмии «слепым» периодом считали 3 мес после операции. Возникающие в этот промежуток времени любые нарушении ритма не расценивали как неудачу операции, что соответствовало международным рекомендациям, согласно которым в качестве рецидива ФП расценивается любой приступ предсердной тахиаритмии, продолжающийся более 30 с и возникший через 3 мес после хирургического лечения [7].

По данным устройства Reveal, к 4-му году после операции в 1-й группе у 28 (82,4%) из 34 обследованных пациентов сохранялся синусовый ритм. У 6 больных регистрировались различные нарушения ритма: у 1 больного - пароксизмальное левопредсердное трепетание, у 4 - пароксизмы ФП, приступы аритмии пациентами не ощущались, были асимптомными, 1 пациенту в связи с сохраняющейся дисфункцией синусового узла был имплантирован кардиостимулятор.

Во 2-й группе через 4 года после операции у 5 (16,1%) пациентов наблюдали нарушения ритма сердца: у 2 - пароксизмальное левопредсердное трепетание, у 1 - пароксизмы ФП, у 2 был имплантирован кардиостимулятор. Свобода от фибрилляции и трепетания предсердий в данной группе составила 83,9%.

В 3-й группе после такого же срока наблюдения 23 (74,2%) пациента из 31 имели синусовый ритм. У 8 больных регистрировались различные нарушения ритма, в основном сохранялась ФП (у 1 пациента постоянная ФП, у 5 - пароксизмальная ФП, 2 больным имплантирован электрокардиостимулятор).

С целью выявления прогностических факторов рецидивов ФП был проведен регрессионный анализ. На основании результатов логистической регрессии было установлено, что размер левого предсердия является прогностическим фактором рецидива ФП (ОШ=1,42; 95% ДИ 1,04-1,94; p=0,027).

Другим важным аспектом представленной работы являлась оценка проаритмогеннного эффекта операции, в частности оценка частоты возникновение левопредсердного трепетания, так как данная аритмия, как правило, очень плохо переносится больными. В отдаленном периоде выявлено, что в 1-й группе у 6 (2,9%) пациентов из 34 имелись нарушения ритма, в том числе у 1 - левопредсердное трепетание. Во 2-й группе трепетание предсердий регистрировалось у 2 (6,5%) больных: в одном случае - левопредсердное трепетание, в другом - типичное. В 3-й группе трепетания предсердий не наблюдалось. Статистически значимого различия по частоте возникновения левопредсердного трепетания между группами не выявлено (р=0,61).

Учитывая сочетанный характер патологии у обследованных больных, важным аспектом оценки результата операции является изучение качества жизни. В данном исследовании до операции все показатели качества жизни были на низком уровне, что отражало тяжесть состояния больных. После операции статистически значимо возросла удовлетворенность физическим состоянием у пациентов всех групп. Улучшение физического самочувствия повлекло за собой и повышение социального функционирования, улучшение общего психоэмоционального статуса. Интересно отметить тот факт, что улучшение качества жизни наблюдалось даже у пациентов, у которых синусовый ритм в отдаленные сроки после операции так и не восстановился. Это можно объяснить сочетанным характером операции - реваскуляризацией миокарда и попыткой устранения тахиаритмии. Кроме того, в послеоперационном периоде наблюдали значительное уменьшение симптомов, связанных с аритмией (снижение индекса EHRA).

Свобода от аритмии в отдаленные сроки после операции в исследовании оценивалась методом непрерывного мониторнига ЭКГ с использованием имплантируемых устройств REVEAL. Все три методики абляции показали хорошие отдаленные результаты: в группе изоляции устьев ЛВ свобода от аритмии составила 82,4%, модифицированная мини-maze-операция обеспечила свободу от аритмии в 83,9% случаев, а эпикардиальная абляция анатомических зон ганглионарных сплетений способствовала сохранению синусового ритма у 74,2% больных (р=0,59). Подробное изучение данных, полученных с помощью таких систем, позволяет выявлять асимптомные аритмии, адекватно и обоснованно корригировать антиаритмическую и антикоагулянтную терапию. Все это позволяет минимизировать нежелательные эффекты и возможные осложнения использования препаратов указанных групп. Это особенно актуально для пациентов с ИБС, получающих двойную терапию (дезагрегант+антикоагу­лянт).

Для выявления прогностических факторов рецидива ФП в отдаленном периоде проведен регрессионный анализ. Установлено, что вероятность рецидива ФП возрастала с увеличением диаметра левого предсердия (ОШ=1,42; 95% ДИ 1,04-1,94; p=0,027).

1. РЧА во время операции коронарного шунтирования является высокоэффективным и безопасным методом лечения больных с пароксизмальной формой ФП.

2. Эффективное устранение ФП во время операции коронарного шунтирования улучшает качество жизни пациентов по всем шкалам опросника SF-36.

3. Имплантируемые устройства непрерывного длительного мониторирования ритма сердца обеспечивают эффективное выявление пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий, позволяют обоснованно корригировать антиаритмическую и антикоагулянтную терапию.

4. Размер левого предсердия является прогностическим фактором рецидива ФП (ОШ=1,42; 95% ДИ 1,04-1,94; p=0,027).

5. У больных ИБС и пароксизмальной формой ФП проведенная во время операции АКШ радиочастотная изоляция ЛВ позволяет обеспечить сохранение синусового ритма в отдаленном периоде в 82,4% случаев, радиочастотная модифицированная операция mini-maze - в 83,9%, анатомическая абляция ганглионарных сплетений - в 74,2%.