Частота мультифокального поражения среди пациентов, страдающих атеросклерозом, варьирует, по данным разных авторов, от 18 до 54%. Частота поражения сонных артерий среди больных, перенесших коронарное вмешательство, составляет от 8 до 14% [1]. У 40-50% больных, подвергающихся каротидной эндартерэктомии (КЭЭ), выявляется сопутствующая ишемическая болезнь сердца (ИБС), требующая хирургического лечения. В таких случаях возникает необходимость выбора тактики вмешательства на сосудах нескольких бассейнов. Этапный подход, как и сочетанные операции, несет риск осложнений. В первом случае хирургическая коррекция патологии одного бассейна может привести к нарушениям кровообращения в другом пораженном атеросклерозом магистральном сосуде, и, как следствие, к развитию тяжелых, подчас фатальных ишемических осложнений [12]. Сочетанные открытые операции на сосудах нескольких бассейнов несут повышенный риск: в 8-14% случаев в раннем после­операционном периоде возникают инфаркты миокарда (ИМ), инсульты головного мозга (ИГМ), летальные исходы [10, 11]. Кроме того, существуют пациенты с разными уровнями, степенями и видами поражения сосудов одного и того же бассейна. Оптимальная тактика в отношении таких больных продолжает оставаться предметом дискуссий. Новым этапом поиска наиболее подходящего варианта их лечения стала методика гибридных операций [15].

Гибридные технологии - это рациональное сочетание двух подходов для коррекции критических нарушений кровообращения в одном или нескольких жизненно важных органах с использованием традиционных (открытых) хирургических и рентгенэндоваскулярных технологий [1]. Тем не менее опыт подобных операций в сравнении со стандартными вмешательствами на сегодняшний день ограничен.

Цель исследования - сравнительный анализ результатов применения гибридных операций и одномоментных открытых вмешательств при сочетанном атеросклеротическом поражении коронарного и каротидного сосудистых бассейнов.

За период с января 2010 г. по июнь 2011 г. в ФГБУ ФЦ ССХ Минздрава России (Пенза) оперированы 90 пациентов по поводу сочетанного окклюзионно-стенотического поражения коронарного русла и каротидного бассейна, в том числе 86 (95%) мужчин, средний возраст 60,9±5,3 года (от 52 до 72 лет). В это число не вошли пациенты с нестабильной стенокардией, перенесшие аортокоронарное шунтирование (АКШ) по экстренным показаниям, а также те пациенты, кому выполнялись этапные вмешательства.

Больные в зависимости от тактики лечения были разделены на две группы: 1-ю группу составили 74 (82%) пациента, перенесшие одномоментную операцию АКШ и КЭЭ, 2-ю - 16 (18%), перенесшие гибридные вмешательства. По основным исходным клинико-демографическим показателям группы статистически значимо не различались, хотя по некоторым из них имелась тенденция к исходно более тяжелому состоянию больных 2-й группы. Клинико-демографическая характеристика больных представлена в табл. 1.

Показанием к вмешательству на сонных артериях служил стеноз более 50% при наличии клинических симптомов (предшествующее острое нарушение мозгового кровообращения в ипсилатеральной гемисфере, развившееся не менее 6 мес назад, хроническое нарушение мозгового кровообращения) или стеноз более 70% вне зависимости от наличия симптоматики. Степень стеноза сонных артерий оценивали ангиографически по методике ECST. Показанием к АКШ являлся гемодинамически значимый (более 60%) стеноз или стенозы коронарных артерий и/или их окклюзия, непригодные для эндоваскулярной коррекции [2].

При одномоментных открытых вмешательствах сначала выполняли доступ к сонным артериям, потом стернотомию, выделение внутренних грудных артерий и венозных кондуитов. Затем выполняли КЭЭ: в 53 (72%) случаях эверсионную КЭЭ с последующим наложением анастомоза конец в конец, в 21 (28%) - «классическую» с ушиванием артерии край в край (в 2 случаях) или пластикой заплатой из ксеноперикарда (в 19). Среднее время пережатия внутренней сонной артерии составило 17,1±6,9 мин (от 6 до 29 мин). Контроль за оксигенацией головного мозга осуществлялся с помощью неинвазивного церебрального оксиметра INVOS компании «Somanetics» (США). Использовали двуканальный датчик, показания снимали с лобной области симметрично справа и слева, отображая оксигенацию соответствующих полушарий головного мозга. Сатурация кислорода полушария головного мозга на стороне вмешательства до пережатия сонных артерий составляла в среднем 60,6±9,9% (от 54 до 80%), во время пережатия КЭЭ 52±7% (от 42 до 68%). Критически низким считался уровень сатурации менее 40% [16]. Затем следовал коронарный этап, который выполняли с искусственным кровообращением в условиях нормотермии. Кардиоплегия осуществлялась раствором Кустодиол.

Гибридные операции выполняли в сердечно-сосудистой операционной. Пациент укладывался на специальный операционный стол для работы с рентгеновским мобильным аппаратом фирмы «Maquet» (GETINGE AB, Швейцария). После стернотомии, выделения внутренней грудной артерии и перикардиотомии хирург пунктировал восходящую аорту (в месте последующей канюляции), устанавливал интродьюсер 8Fr. Катетеризацию внутренней сонной артерии и последующее вмешательство на ней проводили под контролем рентгеновского мобильного аппарата с С-дугой Siemens Arcadis Avantic («Siemens», Германия). Использовали стенты Acculink фирмы «Abbot» (США) с защитой дистального русла от эмболии Accunet и Precise («Cordis», США) с системой Angioguard, диаметр стентов составил 7-9 мм, длина - 30-40 мм. После окончания эндоваскулярного этапа интродьюсер удаляли, в месте его установки производили канюляцию аорты, в дальнейшем операцию АКШ выполняли стандартно.

Основные исходы вмешательств оценивали в течение 30-дневного периода после операции. Основными клинически значимыми событиями считали возникновение рецидива стенокардии, развитие ИМ, ИГМ или смерть.

Статистическую обработку данных осуществляли в программах Excel 2007 и Statistica 6. В случае параметрического распределения использовали дисперсионный анализ и метод ANOVA. Из непараметрических методов - критерий &khgr;² и точный критерий Фишера. Статистически значимыми считали различия при уровне р<0,05.

Следует отметить, что по многим исходным клиническим данным пациенты 2-й группы были в более тяжелом состоянии. Об этом свидетельствуют различия значений среднего возраста (р=0,031), средних показателей фракции выброса (р=0,0001), частоты тяжелого атеросклеротического поражения передней нисходящей артерии (р=0,007) и правой коронарной артерии (р=0,005) и, наконец, разница средних значений EuroSCORE (р=0,0024).

Основные интраоперационные характеристики представлены в табл. 2.

Характеристика течения послеоперационного периода и результаты вмешательств представлены в табл. 3 и 4.

Пациенты 2-й группы за сутки до операции и в послеоперационном периоде получали клопидогрел. При этом в раннем послеоперационном периоде кровотечений, потребовавших рестернотомии, не наблюдалось.

Предупреждение неврологических осложнений является основной проблемой у больных ИБС с сопутствующим поражением сонных артерий. У таких больных гемодинамически значимые стенозы сонных артерий являются причиной ИГМ не менее чем в 30% случаев. Это является одним из признанных факторов риска при проведении реваскуляризации миокарда. С другой стороны, ИБС самостоятельно увеличивает риск осложнений (в первую очередь ИМ) среди больных, перенесших КЭЭ [9].

Таким образом, клинически наиболее сложную группу составляют больные с сочетанным поражением двух бассейнов. Именно у них возникает необходимость в проведении одномоментных операций, сопровождающихся наибольшей частотой осложнений. Данный контингент больных характеризуется также большей распространенностью факторов риска, среди которых возрастной показатель, наличие сахарного диабета, сердечной недостаточности, кальциноза восходящей аорты, артериальной гипертензии и др.

На сегодняшний день нет четкой стратегии больных с сочетанной патологией сонных и коронарных артерий. По данным различных многоцентровых исследований, завершившихся в последнее десятилетие, хирургический и эндоваскулярный методы имеют сопоставимые результаты по осложнениям и летальности [3].

В исследованиях, проведенных в США до 2002 г., было показано, что общий риск ИГМ, ИМ и смерти в течение 30 дней после одномоментных КЭЭ и АКШ составляет 11% [10]. По данным New York Cardiac Database за 2003 г., среди 744 пациентов, перенесших такую же операцию, общая доля ИГМ и летальных исходов в послеоперационном периоде в течение 30 дней составляет 8,1% [11]. Исследование NIS, завершившееся в том же году, которое включало 7073 пациента с одномоментными АКШ и КЭЭ, продемонстрировало 9,7% ИГМ и летальных исходов в первый месяц наблюдения [7].

В 2004 г. завершилось пятилетнее исследование Nationwide Inpatient Sample, в котором проводился анализ 27 084 клинических случаев: 26 197 (96,7%) пациентов перенесли одномоментные АКШ и КЭЭ, а остальные 887 (3,3%) - гибридное вмешательство. Инсульт и летальный исход в 1-й группе наблюдали в 8,6% случаев, во 2-й - в 6,9%. По результатам многих исследований, включая и вышеперечисленные, Американская академия неврологии в Рекомендациях по КЭЭ заявила что «имеющихся данных недостаточно для окончательного решения по выбору между проведением КЭЭ перед АКШ и одномоментным вмешательством» [5]. В аналогичном исследовании российских авторов [1] при одномоментных операциях частота летальных исходов составила 8,0%, интраоперационных ИМ - 6,3%, интраоперационных острых нарушений мозгового кровообращения - 10,0%; при много­этапных операциях - 2,2, 2,3 и 4,3% соответственно.

В исследовании [14], опубликованном в 2007 г., которое включило 356 пациентов, перенесших поэтапное стентирование сонных артерий и АКШ, количество послеоперационных инсультов и ИМ составило 3,1 и 2,0% соответственно. В 2006 г. были подведены итоги крупного метаисследования SHARP, включившего 2942 пациента. В нем сравнивались результаты применения гибридного метода в лечении пациентов с сочетанной патологией коронарного и каротидного бассейнов с результатами этапного вмешательства, когда на первом этапе выполнялось эндоваскулярное вмешательство на сонных артериях, а на втором - АКШ. Было выявлено, что риск развития инсульта и смерти в обеих группах сравнительно одинаков (5,8 и 6% соответственно). Однако разница в длительности пребывания в стационаре составила в среднем 7 дней в пользу первой группы. Значительно большей оказалась и средняя стоимость лечения пациентов с использованием этапного подхода.

Комбинированные операции (КЭЭ+АКШ) в случае значения шкалы риска EuroSCORE 6 и более сопровождаются летальностью 14,5%, а при значениях показателя менее 5 - летальностью 3,4% [15]. Следует отметить, что подобная результативность характерна для центров, выполняющих большое количество вмешательств. В нашем исследовании значение EuroSCORE составило в среднем 6,2±1,6 (от 3 до 8) в группе открытых операций и 7,8±2,8 (от 4 до 11) в группе гибридного метода лечения (р=0,0024), что демонстрирует более тяжелое исходное состояние пациентов 2-й группы как по основной нозологии, так и по сопутствующим заболеваниям. При этом по значениям основных интраоперационных показателей (время операции, искусственного кровообращения, ишемии миокарда) различий выявлено не было. Сравнение таких показателей, как длительность пребывания пациента в отделении реанимации, продолжительность искусственной вентиляции легких, количество послеоперационных койко-дней, общее число клинически значимых послеоперационных осложнений, демонстрирует статистически значимые различия, говорящие о преимуществах гибридной методики. Для больных, имеющих высокий риск хирургического вмешательства, гибридная методика рассматривается в качестве альтернативы. Тем не менее анатомия поражения коронарных и сонных артерий, а также клиническое состояние, наличие сопутствующей патологии, степень срочности операции на сердце диктуют выбор тактики лечения каждого отдельно взятого пациента. Решение в каждом случае должно приниматься междисциплинарной командой, включающей неврологов, хирургов, кардиологов, интервенционистов. Важно учитывать опыт и технические навыки персонала лечебного учреждения.

Подавляющее большинство исследований, проведенных по данной теме, демонстрируют очевидную неоднородность пациентов по таким факторам риска, как тяжесть сердечной недостаточности, степень поражения коронарного бассейна, наличие тяжелых сопутствующих болезней. Авторы, признавая это, на сегодняшний день не берутся делать сколько-нибудь уверенные выводы о преимуществах той или иной методики. Во всяком случае, общепринятым мнением является предпочтительность выбора гибридных операций у больных, имеющих по крайней мере один из известных критериев риска хирургического лечения. Основанием для этого можно считать сопоставимость результатов эндоваскулярного лечения в сравнении с КЭЭ. Те же рекомендации, основанные на детальном метаанализе, представляют следующие данные: частота развития ИГМ и летального исхода при стентировании сонных артерий и КЭЭ составляет 8,1 и 6,3% соответственно. Анализ 6 других исследований, включивших 1177 больных, показал меньший риск развития осложнений при стентировании сонных артерий в сравнении с КЭЭ (ОШ 0,3). Некоторые осложнения (например, парез черепных нервов) в случае гибридного метода отсутствуют. Для КЭЭ сообщается о частоте подобного осложнения 4,9% [17].

1. Гибридная операция в сравнении со стандартным одномоментным вмешательством в объеме каротидной эндартерэктомии и аортокоронарного шунтирования существенно не отличается по длительности искусственного кровообращения, ишемии миокарда и общего времени операции.

2. Суммарная частота развития осложнений (нарушение мозгового кровообращения + инфаркт миокарда + смерть) больше в группе открытых вмешательств, несмотря на то что гибридные операции были выполнены исходно более тяжелым больным.

3. У больных, имеющих высокий риск проведения хирургического вмешательства (EuroSCORE >5), гибридная методика может рассматриваться в качестве альтернативной.