Общеизвестно, что острое и хроническое расслоение аорты I типа по Де Бейки служит показанием к хирургическому вмешательству. В случае острого расслоения хирургическое лечение необходимо проводить в экстренном порядке, так как летальность к концу 2-х суток развития заболевания достигает 50% [3], а при хронической стадии процесса показаниями к операции являются аортальная недостаточность, аневризматическая трансформация восходящего отдела аорты, сдавливание аневризмой других органов, симптомы мальперфузии жизненно важных органов, неврологический дефицит. Однако, если это состояние диагностируется у пациентов, которым ранее выполнены вмешательства на органах средостения (в подавляющем большинстве случаев - это кардиохирургические операции), актуальность принятия правильного решения о тактике становится особенно важной, так как сложность повторного доступа обусловливает необходимость хирургических особенностей. Результат вмешательства зависит во многом от опыта хирурга, и значительная летальность в этом случае не является неожиданной [6]. В литературе [11] описаны различные хирургические подходы у больных данной категории, а в ряде центров предлагается и консервативное лечение у пациентов со стабильной гемодинамикой.

Цель настоящего исследования - оценка результатов хирургического лечения больных с расслоением аорты I типа по Де Бейки, у которых предшествующие операции выполнялись на открытом сердце, и определение особенностей, оказывающих наибольшее влияние на исход лечения по сравнению с первичными вмешательствами.

За период с 1999 г. по май 2013 г. оперированы 184 пациента (140 (76,1%) мужчин и 44 (23,9%) женщины, средний возраст составил 47,7±10,8 года) по поводу расслоения аорты I типа по Де Бейки. По стадии процесса 93 (50,5%) больных оперированы по поводу хронического расслоения аорты, 64 (34,8%) - по поводу острого расслоения, 27 (14,7%) - в подострой стадии.

Среди данной группы были 14 (7,6%) больных, которым ранее выполнялись операции (основная группа). Средний возраст этих пациентов составил 55,6±6,3 года (от 37 до 62 лет). Остальные 170 больных оперированы первично (контрольная группа). Характеристика больных представлена в табл. 1.

У всех больных диагноз подтвержден данными мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием. Показания к хирургическому лечению определял консилиум в составе кардиолога, хирурга и невролога.

Учитывая сложность повторного хирургического доступа при операциях подобного рода, мы используем специальную хирургическую технику по оптимизации обеспечения вмешательств. У 10 (71%) пациентов, у которых по данным компьютерной томографии имелось плотное прилежание структур переднего средостения к грудине и ребрам, канюляцию сосудов для проведения искусственного кровообращения (ИК) производили до выполнения стернотомии и для этого использовали бедренные и подключичные сосуды. В 2 случаях, когда по данным томографии было выявлено плотное прилежание к грудине восходящей аорты (см. рисунок), до стернотомии больных охлаждали до температуры 18 °С с подключением аппарата ИК через периферические сосуды, затем осуществляли остановку кровообращения, после чего выполняли стернотомию и, как правило, одновременную аортотомию.

Во всех случаях на операциях использовали аппараты сбора и возврата аутокрови (CellSaver). ИК с применением глубокой гипотермии (16 °С) проводили у 10 (71,4%) пациентов, при умеренной гипотермии (26-28 °С) - у 4 (28,6%), по достижении которой производилась остановка кровообращения для реконструкции аорты. У всех пациентов кардиоплегию выполняли в устья коронарных артерий из аортотомии с применением охлажденного раствора кустодиол (20 мл/кг). Первичный дефект интимы был резецирован у всех пациентов. Протезирование корня аорты с применением методики Бенталла выполняли у 4 (28,6%) больных, у одного пациента протезировали некоронарный синус по методике Wolf, в остальных случаях производили супракоронарное протезирование восходящего отдела аорты. В случае вмешательств после предшествующего аортокоронарного шунтирования (АКШ) проксимальные анастомозы аортокоронарных шунтов во всех случаях реимплантировали в сосудистый протез восходящей аорты.

Анализировали длительность основных этапов хи­рургического вмешательства, наличие неврологической симптоматики или достоверные признаки инсульта по данным компьютерной томографии. Послеопера­ци­онное повышение уровня креатинина в крови более 200 мкмоль/л или проведение терапии, замещающей функцию почек, рассматривали как острую почечную недостаточность. Полиорганную недостаточность констатировали при развитии недостаточности как минимум 3 органных систем.

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием программы Statistica 6.0. Для оценки статистической значимости различий использован U-крите­рий Манна-Уитни. Различия считали статистически значимыми при p≤0,05.

Сравнительная характеристика основного этапа операции у больных с первичным и повторным вмешательством представлена в табл. 2.

Наиболее важно для нас было установить у больных группы повторных вмешательств диаметр аорты на уровне восходящего отдела до момента выполнения первичного вмешательства. Этот показатель удалось оценить по архивным данным у 8 из 12 пациентов. Расширение аорты 4 см и более описано у 4 больных, причем у 2 из них выполнялось АКШ без реконструкции восходящего отдела аорты. Подробности первичных кардиохирургических вмешательств представлены в табл. 3.

Первичный дефект интимы локализовался у 7 (50%) пациентов выше уровня синотубулярного гребня. При начале расслоения на уровне корня аорты оно наблюдалось преимущественно от уровня некоронарного синуса (5 больных) и правого коронарного синуса (2). В 1 случае наблюдалось расслоение аорты с переходом на фиброзное кольцо аортального клапана и прорывом в полость перикарда. У 1 больного расслоение брало начало в области дистального анастомоза сосудистого протеза с аортой. В 3 случаях расслоение начиналось с уровня канюляции аорты и мест наложения проксимальных анастомозов аортокоронарных шунтов во время первичного вмешательства.

Летальность после операции составила 21,4% (3 пациента). Причинами летальных исходов явились в первом случае неконтролируемое кровотечение, во втором - острая сердечная недостаточность, в третьем - полиорганная недостаточность, с которой пациент поступил в клинику и был оперирован по жизненным показаниям.

В раннем послеоперационном периоде рестернотомия по поводу кровотечения потребовалась 2 (14,2%) пациентам. У 3 больных наблюдался неврологический дефицит (2 случая постгипоксической энцефалопатии без очаговой неврологической симптоматики, купированной на фоне медикаментозной терапии, один случай ишемического инсульта в вертебробазилярном бассейне; все пациенты в этой группе выписаны). Терапия, замещающая функцию почек, по поводу нарастания азотемии в послеоперационном периоде в постоянном и интермиттирующем режимах проводилась у 2 пациентов с последующим разрешением явлений почечной недостаточности. У 5 больных наблюдались явления дыхательной недостаточности (искусственная вентиляция легких более 24 ч), что потребовало у 3 больных выполнения чрескожной дилатационной трахео­стомии для продленной вентиляции легких. Критерию полиорганной недостаточности соответствовало состояние 2 пациентов (один умер) на фоне прогрессирования явлений деструктивной пневмонии. Сравнительный анализ осложнений представлен в табл. 4.

Интраоперационная кровопотеря составила в группе повторных вмешательств 680±233 мл. Во всех случаях использовали аппараты реинфузии аутокрови (CellSaver), однако в 4 случаях потребовалось переливание донорских эритроцитов. Препараты свежезамороженной плазмы применяли у 10 пациентов, средняя доза перелитой плазмы на одного больного составила 472,5±286 мл. Данные показатели сопоставимы с таковыми у пациентов, которым вмешательство по поводу расслоения аорты выполнялось как первичная операция. При анализе мы не вы­явили различий по объему кровопотери или плазмозамещения и переливания донорских отмытых эритроцитов между группами (табл. 5).

В отдаленном периоде под наблюдением находились все 11 выписавшихся из стационара больных. Средний период наблюдения составил 72,6±26 мес. В отдаленном периоде умерли 3 больных: 2 - через 65 и 92 мес по некардиальным причинам (онкологическое заболевание и хирургическая патология органов брюшной полости), один скончался скоропостижно через 105 мес после операции (вскрытие не производилось).

Острое расслоение аорты может встречаться в течение любого периода после ранее выполненного вмешательства на сердце. Кроме того, пациенты с ранее перенесенным вмешательством на сердце имеют предпосылки к развитию расслоения восходящего отдела аорты вследствие выполнявшихся ранее манипуляций на аортальной стенке (канюляция аорты, места наложения проксимальных анастомозов при АКШ, анастомозы между аортой и сосудистыми протезами) [6]. В то же время спаечные изменения в полости перикарда и вокруг аорты, линии межсосудистых и протезных анастомозов могут предотвращать распространение расслоения на брахицефальные сосуды, тем самым предотвращая фатальные осложнения. В случае имплантации при первичной операции механического протеза аортального клапана становится невозможным одно из частых осложнений острого расслоения аорты - аортальной недостаточности. Даже при распространении расслоения на синусы Вальсальвы фиксированный к фиброзному кольцу протез аортального клапана не позволяет развиться регургитации. Единственный вариант развития недостаточности - это пролабирование оторванной интимы через протез в диастолу и блокада запирательных элементов. Перечисленные факторы предполагают возможность применения консервативного подхода к пациентам такого рода, особенно в ситуациях, когда сохраняется гемодинамическая стабильность без признаков коронарного повреждения или неврологического дефицита. В случае стабильного состояния таких больных риск периоперационных осложнений сравним с рисками естественного течения заболевания [1, 5].

В то же время, по данным исследований [7], выполненных в последние годы, все пациенты с расслоением, у которых происходил разрыв аорты, умирали от возникших осложнений (тампонада сердца, кровотечение, инфаркт миокарда). В такой ситуации даже при условии нахождения в специализированном стационаре спасающая пациента операция маловероятна: спаечный процесс, дополнительные сосудистые доступы обусловливают необходимость длительного времени для работы хирургов, а сами манипуляции по выделению сердца и магистральных сосудов из спаек, производимые в экстренном порядке, сопровождаются ожидаемо большим числом осложнений. Несмотря на относительно низкий риск прорыва крови в полость перикарда из-за спаечного процесса, существует угроза излития крови в плевральные полости с исходом в фатальное кровотечение. Расслоение аорты проксимальнее линий шва на аортальной стенке создает условия для дополнительного повреждения устьев коронарных артерий и всего корня аорты в целом [8, 9].

По нашему мнению, выполнение срочного вмешательства у таких пациентов, не дожидаясь развития нестабильной гемодинамики и угрожающих жизни состояний, оправдано, прежде всего, с точки зрения развития фатальных осложнений. Согласно данным многих авторов, летальность при разрывах аорты, осложняющих ее проксимальное расслоение, достигает 100% как у неоперированных пациентов, так и после выполненных кардиохирургических операций [2, 10]. Летальность при хирургическом лечении расслоений аорты I типа у таких больных составляет, согласно данным литературы и нашему собственному опыту, 18-25% [5], что значительно ниже, чем при естественном течении заболевания [4].

В нашей группе больных признаки начала расслоения в области ранее проводившихся манипуляций на аорте встретились у ⅓ пациентов (4 вмешательства), что свидетельствует об определенном «ятрогенном» воздействии на стенку аорты. В то же время 2 из этих пациентов во время первичного вмешательства были оперированы по поводу расширения восходящего отдела аорты, что свидетельствует о существовавшей патологии аорты.

В ходе ретроспективного анализа историй болезни нами выявлены два случая, при которых расслоение аорты возникло у пациентов после выполнения АКШ при диаметре восходящей аорты более 40 мм (43 и 46 мм). Согласно существующим в настоящее время рекомендациям [11], при вмешательстве на аортальном клапане или выполнении коронарного шунтирования вмешательство на восходящей аорте показано при ее диаметре от 4,5 см. Данное положение находит подтверждение в нашем исследовании.

В нашей серии наблюдений ни у одного из пациентов расслоение аорты не дебютировало раньше, чем через 2 года после операции, что ставит под сомнение «хирургические» причины расслоения.

Хирургическая тактика при остром расслоении аорты должна заключаться в как можно более раннем вмешательстве, независимо от наличия или отсутствия предшествующих операций на сердце. Активная хирургическая тактика не увеличивает риск развития периоперационных осложнений при повторных вмешательствах (смерть, кровопотеря, неврологический дефицит), уменьшая риск развития фатальных осложнений (разрыв аорты). При выполнении кардиохирургических операций по поводу ишемической болезни сердца, клапанной патологии необходимо расширять показания к вмешательствам на восходящем отделе аорты, даже при пограничном диаметре аорты (более 4 см).