Аортокоронарное шунтирование (АКШ) - один из самых эффективных методов реваскуляризации миокарда и восстановления качества жизни больных ишемической болезнью сердца (ИБС) [1-4, 6]. В настоящее время в ведущих клиниках летальность после этой операции не превышает 1-2% [3, 5]. Однако у больных с пораженным («инвалидизированным») миокардом и сниженной насос­ной функцией левого желудочка (ЛЖ), а также у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, риск сопряженный с хирургическим вмешательством, по-преж­нему остается повышенным [7, 8]. В силу этого резервы улучшения результатов АКШ следует искать, прежде всего, в повышении его эффективности и безопасности у пациентов из группы высокого риска. Поэтому целью настоящего исследования явился поиск оптимального метода выполнения АКШ именно у больных данной категории.

В исследование последовательно включены 622 оперированных пациента: 586 больным выполнили изолированное АКШ, 36 - АКШ в сочетании с каротидной эндартерэктомией. Пациенты, перенесшие повторное АКШ, экстренное АКШ, комбинированные вмешательства на коронарных артериях, миокарде и клапанах сердца, были исключены из исследования. Для оценки степени риска, связанного с хирургическим вмешательством, мы использовали шкалу Euroscore. В соответствии с ней всех оперированных больных разделили на две группы: 1-я группа - 169 пациентов с низким уровнем риска (оценка по шкале Euroscore 1-2 балла, логистический показатель прогнозируемой летальности 1,27-1,29%); 2-я группа - 453 с повышенным риском (оценка по шкале Euroscore более 3 баллов, логистический показатель прогнозируемой летальности более 2,9%). В свою очередь 2-ю группу мы разделили на две подгруппы в соответствии с факторами, которые обусловили повышенный риск, связанный с хирургическим вмешательством: подгруппа 2A - 105 пациентов с «инвалидизированным» миокардом, снижением насосной функции ЛЖ, фракция изгнания <0,45 (оценка по шкале Euroscore более 3 баллов, логистический показатель прогнозируемой летальности более 2,9%) без клинически выраженных сопутствующих заболеваний; подгруппа 2B - 348 пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (оценка по шкале Euroscore более 6 баллов, логистический показатель прогнозируемой летальности более 10,9%).

У 118 пациентов единственным или доминирующим сопутствующим заболеванием была хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), у 115 - гемодинамически значимое поражение сонных артерий, у 115 - хроническая почечная недостаточность (ХПН) со снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 50 мл/мин, что соответствовало III-IV стадии хронической болезни почек.

При выполнении АКШ использовали следующие методы проведения хирургического вмешательства: 257 боль­ных оперировали в условиях искусственного кровообращения (ИК) и фармакохолодовой кардиоплегии (операция on-pump); 101 пациенту произвели АКШ на работающем сердце с параллельным ИК (операция on-pump beating heart); 264 выполнили АКШ без ИК (операция off-pump).

У пациентов из группы низкого операционного риска сравнивали все 3 метода АКШ. У пациентов с «инвалидизированным» миокардом и сниженной насосной функцией ЛЖ изучали результаты АКШ в условиях параллельного ИК по сравнению с традиционной операцией с ИК и кардиоплегией; у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сравнивали результаты АКШ с ИК и без ИК. Статистически значимых различий по клиническим показателям, характеризующим исходное состояние больных, оперированных в условиях ИК и кардиоплегии, с использованием параллельного ИК и без ИК, мы не выявили. Качественно и количественно однородный клинический материал дал возможность корректной оценки результатов использования каждого из методов операции АКШ.

Результаты хирургического лечения больных низкого операционного риска. С использованием ИК и кардиоплегии внеклеточным кристаллоидным раствором консол (группа on-pump) оперировали 42 пациента; 50 - выполнили АКШ в условиях нормототермического ИК на работающем сердце (группа on-pump beating heart); 77 - оперировали без ИК (группа off-pump). Группы не различались по индексу реваскуляризации (соответственно 3,3±0,9, 3,1±0,9 и 2,8±0,8), длительности ИК при использовании кардиоплегии и без нее (соответственно 95,4±31,6 и 88,5±23,6 мин). У всех пациентов для реваскуляризации миокарда использовали хотя бы одну внутреннюю грудную артерию, а более чем у 60% больных в каждой группе выполнили бимаммарное коронарное шунтирование. Вмешательство на работающем сердце было менее длительной операцией, чем при АКШ с кардиоплегией и в условиях параллельного ИК (181,1±53,3 мин против 275,3±46,3 и 261,4±41,5 мин соответственно; р=0,00009), сопровождавшееся меньшей интраоперационной кровопотерей (544±145 мл против 275±46 и 261±41 мл соответственно; р=0,00009). Ни один из пациентов не перенес периоперационный инфаркт миокарда (ИМ). Частота развития других периоперационных осложнений не различалась и была незначительной, а летальные исходы отсутствовали. Следовательно, у больных данной категории ни один из методов выполнения хирургической реваскуляризации миокарда преимуществ не имеет.

Результаты аортокоронарного шунтирования у больных со сниженной насосной функцией левого желудочка.

С ИК и кардиоплегией (группа on-pump) оперировали 54 пациента; 51 больному выполнили АКШ в условиях нормотермического ИК на работающем сердце (группа on-pump beating heart). Сравниваемые группы статистически значимо не различались по длительности хирургического вмешательства, ИК, индексу реваскуляризации и объему интраоперационной кровопотери. Отсутствовали различия по кровопотере по дренажам и частоте гемотрансфузий, длительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и пребывания пациента в стационаре после хирургического вмешательства. Мы не выявили межгрупповых различий по частоте развития большинства осложнений. Периоперационный ИМ диагностирован в группах on-pump beating heart и on-pump у 2 и 1,9% больных соответственно. Только острая сердечная недостаточность чаще развивалась после АКШ в условиях параллельного ИК (44,4% против 11,8% больных; р=0,0002). Пациенты, оперированные на работающем сердце с поддержкой ИК, реже нуждались в пролонгированной (более 12 ч) ИВЛ (2% против 20,4%; р=0,029). Летальность в группе on-pump составила 1,9% (умер 1 больной). В группы on-pump beating heart летальных исходов не было.

Таким образом, не вызывает сомнений, что выполнение АКШ на работающем сердце в условиях параллельного ИК у больных с постинфарктной инвалидизацией миокарда и сниженной насосной функцией ЛЖ сопровождается значительным снижением частоты развития пери­операционной острой сердечной недостаточности, уменьшает необходимость в пролонгированной ИВЛ, а также сокращает период пребывания пациентов в кардиореанимации (1,9±0,2 дня против 3,9±0,4 дня; р=0,00009).

Результаты АКШ у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Несомненно, что ХОБЛ, мультифокальный атеросклероз с преимущественным поражением каротидного бассейна и ХПН следует отнести к тем заболеваниям, которые среди всего многообразия болезней наиболее часто встречаются у больных ИБС и способны в наибольшей степени повлиять на прогноз хирургического лечения. В качестве возможного пути оптимизации результатов хирургического лечения больных данной категории мы рассматривали применение технологии АКШ без ИК. Среди пациентов с сопутствующей ХОБЛ 60 были оперированы в условиях ИК, 58 - без ИК. Операцию без ИК выполняли быстрее (219,6±46,3 мин против 268,7±53,6 мин в группе on-pump; р=0,00009) при аналогичном объеме реваскуляризации (индекс 3,5±0,9 и 3,2±0,7 соответственно). Объем интраоперационной кровопотери не зависел от метода проведения АКШ (859,8±211,1 мл против 875,4±198,7 мл). Определенные преимущества операции без ИК выявлены при анализе ближайшего послеоперационного периода. Длительность ИВЛ после операции была меньше после АКШ без ИК (8,5±3,9 ч против 11,0±3,3 ч; p=0,0003). Дыхательная недостаточность с нарушением оксигенирующей функции легких и необходимостью проведения пролонгированной ИВЛ развивалась гораздо чаще у больных, оперированных в условиях ИК (23,3% против 3,4%, p=0,0022). В силу этого средняя длительность пребывания больных в отделении кардиореанимации была меньше после операций без ИК (2,1±0,4 сут против 2,4±0,4 сут; p=0,0005). Ни у одного из пациентов не развился ИМ. По частоте развития других осложнений различий не было. Ни одно из осложнений не привело к фатальному исходу, летальные исходы в обеих группах отсутствовали.

Следовательно, операции АКШ без ИК у больных с ХОБЛ сопровождаются меньшей частотой развития острой дыхательной недостаточности, меньшей длительностью ИВЛ и более редкой потребностью проведения ее в пролонгированном режиме, что значимо сокращает длительность пребывания пациентов в кардиореанимации.

Объем реваскуляризации у больных с гемодинамически значимым поражением сонных артерий при АКШ в условиях ИК и без него был одинаковый (индекс реваскуляризации соответственно 2,9±0,7 и 2,8±0,6; р>0,05). Количество одномоментных операций на коронарных и сонных артериях в группах on-pump и off-pump также не различалось (32,7 и 30,3%; р>0,05). Несмотря на это, продолжительность операции без ИК была меньше (244±53 мин против 281±65 мин; p=0,0012). При равной послеоперационной кровопотере (353,7±111,5 и 326,7±143,2 мл; р>0,05) и в отсутствие значимых различий по длительности ИВЛ (9,2±3,6 и 8,9±3,2 ч; р>,05) средний период пребывания пациентов в кардиореанимации был меньше после АКШ без ИК (2,0±0,7 и 2,4±0,7 сут; р=0,03). Это об­условлено значительно меньшей частотой развития энцефалопатии больных группы OFFPUMP по сравнению с ONPUMP (3,2% против 19,2%; р=0,0061). Фатальный ишемический инсульт развился у 1 пациента, которому в условиях ИК выполнили АКШ и каротидную эндартерэктомию. Причиной инсульта стала материальная эмболия из атероматозной стенки восходящей аорты. Очаг локализовался на стороне, противоположной операции. Других летальных исходов в обеих группах не было. Периоперационный ИМ в группах off-pump и on-pump развился соответственно у 1,6 и 1,9% больных (р>0,05). Частота развития других осложнений статистически значимо не различалась.

У больных с ХПН средняя продолжительность АКШ без ИК была предсказуемо меньше при одинаковом индексе реваскуляризации в группах on-pump и off-pump (соответственно 3,1±0,6 и 2,9±0,8; р>0,05). Объем интраоперационной кровопотери при АКШ с ИК превышал таковой при операции без ИК (815,6±180,1 и 549,6±134,7 мл; р<0,05). Не выявлено статистически значимых различий по частоте развития какого-либо периоперационного осложнения в группах on-pump и off-pump. Летальные исходы в обеих группах отсутствовали.

Мы провели оценку динамики концентрации креатинина и СКФ. Исходный уровень креатинина был повышен в группах on-pump и off-pump до 152,9±18,7 и 151,2±19,4 мкмоль/л (р>0,05). В течение 5 сут послеоперационного периода мы наблюдали его патологический рост, который был значительно более выражен у больных после операции АКШ в условиях ИК. Своего максимума концентрация креатинина в крови достигала к 5-му дню после операции, причем в группе on-pump она была значительно выше и составила 181±20,4 мкмоль/л против 171,1±19,5 мкмоль/л в группе off-pump (р>0,05).

В течение последующих 4 сут наблюдали снижение уровня креатинина в обеих группах, которое у больных после АКШ без ИК было более интенсивным. К 9-му дню после операции в группе on-pump его уровень так и не достиг исходного (164±20,9 мкмоль/л), в то время как в группе off-pump оказался ниже исходного (143,6±19,5 мкмоль/л; р<0,05). Аналогичную динамику претерпела СКФ. В исходе она составляла 65,1±9,2 мл/мин в группе on-pump и 66,3±9,8 мл/мин в группе off-pump (р>0,05). Снижение СКФ было более значительным после АКШ с ИК, к 5-му дню после операции этот показатель снизился до 46,7±9 мл/мин, а в группе off-pump - до 52,5±10,2 мл/мин (р<0,05). Последующее восстановление СКФ было более интенсивным в группе off-pump: к 9-му дню она достигла 58,9±9,2 мл/мин, тогда как в группе on-pump - только 50,3±8,1 (р<0,05). Очевидно, что сравнительный количественный анализ состояния азотовыделительной функции почек свидетельствует о несомненных преимуществе АКШ без ИК у больных с ХПН.

Таким образом, операции АКШ без ИК менее продолжительные у больных с любой степенью риска.

У больных с ХОБЛ они уменьшают частоту развития острой дыхательной недостаточности, сокращают длительность ИВЛ и пребывания пациентов в кардиореанимации. У больных с гемодинамически значимым поражением сонных артерий проведение АКШ без ИК позволяет снизить интраоперационную кровопотерю, значительно уменьшить частоту развития диффузной энцефалопатии, тем самым сократив период пребывания больного в кардиореанимации после изолированного АКШ или комбинированного вмешательства на коронарных и сонных артериях. Отказ от ИК при реваскуляризации миокарда у больных с ХПН приводит к снижению интраоперационной кровопотери и в гораздо большей степени сохраняет исходно нарушенную азотовыделительную функцию почек.

У больных из группы низкого операционного риска ни один из методов выполнения АКШ не имеет преимуществ.

У больных со сниженной насосной функцией ЛЖ АКШ в условиях параллельного ИК приводит к значительному снижению частоты развития периоперационной острой сердечной недостаточности.

У больных с ХОБЛ выполнение АКШ без ИК приводит к снижению частоты развития острой дыхательной недостаточности после операции и потребности в пролонгированной ИВЛ, сокращая период пребывания пациентов в кардиореанимации.

При гемодинамически значимом поражении брахицефальных артерий АКШ без ИК сопровождается уменьшением объема интраоперационной кровопотери и значительным снижением частоты церебральных осложнений.

У больных с ХПН АКШ без ИК приводит к уменьшению объема интраоперационной кровопотери и в гораздо большей степени сохраняет исходно нарушенную азотовыделительную функцию почек в сравнении с операцией в условиях ИК.