Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Жбанов И.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Сидоров Р.В.

Ростовский государственный медицинский университет

Киладзе И.З.

ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Урюжников В.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Молочков А.В.

ФГБУ "Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского" РАМН, Москва

Выбор оптимального метода выполнения аортокоронарного шунтирования у пациентов из группы высокого риска

Авторы:

Жбанов И.В., Сидоров Р.В., Киладзе И.З., Урюжников В.В., Молочков А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(2): 15‑18

Просмотров : 493

Загрузок: 15

Как цитировать:

Жбанов И.В., Сидоров Р.В., Киладзе И.З., Урюжников В.В., Молочков А.В. Выбор оптимального метода выполнения аортокоронарного шунтирования у пациентов из группы высокого риска. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(2):15‑18.
Zhbanov IV, Sidorov RV, Kiladze IZ, Uriuzhnikov VV, Molochkov AV. Selection of the optimal methods of coronary artery bypass surgery in patients with high risk. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2014;7(2):15‑18. (In Russ.).

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) - один из самых эффективных методов реваскуляризации миокарда и восстановления качества жизни больных ишемической болезнью сердца (ИБС) [1-4, 6]. В настоящее время в ведущих клиниках летальность после этой операции не превышает 1-2% [3, 5]. Однако у больных с пораженным («инвалидизированным») миокардом и сниженной насос­ной функцией левого желудочка (ЛЖ), а также у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, риск сопряженный с хирургическим вмешательством, по-преж­нему остается повышенным [7, 8]. В силу этого резервы улучшения результатов АКШ следует искать, прежде всего, в повышении его эффективности и безопасности у пациентов из группы высокого риска. Поэтому целью настоящего исследования явился поиск оптимального метода выполнения АКШ именно у больных данной категории.

Материал и методы

В исследование последовательно включены 622 оперированных пациента: 586 больным выполнили изолированное АКШ, 36 - АКШ в сочетании с каротидной эндартерэктомией. Пациенты, перенесшие повторное АКШ, экстренное АКШ, комбинированные вмешательства на коронарных артериях, миокарде и клапанах сердца, были исключены из исследования. Для оценки степени риска, связанного с хирургическим вмешательством, мы использовали шкалу Euroscore. В соответствии с ней всех оперированных больных разделили на две группы: 1-я группа - 169 пациентов с низким уровнем риска (оценка по шкале Euroscore 1-2 балла, логистический показатель прогнозируемой летальности 1,27-1,29%); 2-я группа - 453 с повышенным риском (оценка по шкале Euroscore более 3 баллов, логистический показатель прогнозируемой летальности более 2,9%). В свою очередь 2-ю группу мы разделили на две подгруппы в соответствии с факторами, которые обусловили повышенный риск, связанный с хирургическим вмешательством: подгруппа 2A - 105 пациентов с «инвалидизированным» миокардом, снижением насосной функции ЛЖ, фракция изгнания <0,45 (оценка по шкале Euroscore более 3 баллов, логистический показатель прогнозируемой летальности более 2,9%) без клинически выраженных сопутствующих заболеваний; подгруппа 2B - 348 пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (оценка по шкале Euroscore более 6 баллов, логистический показатель прогнозируемой летальности более 10,9%).

У 118 пациентов единственным или доминирующим сопутствующим заболеванием была хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), у 115 - гемодинамически значимое поражение сонных артерий, у 115 - хроническая почечная недостаточность (ХПН) со снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 50 мл/мин, что соответствовало III-IV стадии хронической болезни почек.

При выполнении АКШ использовали следующие методы проведения хирургического вмешательства: 257 боль­ных оперировали в условиях искусственного кровообращения (ИК) и фармакохолодовой кардиоплегии (операция on-pump); 101 пациенту произвели АКШ на работающем сердце с параллельным ИК (операция on-pump beating heart); 264 выполнили АКШ без ИК (операция off-pump).

У пациентов из группы низкого операционного риска сравнивали все 3 метода АКШ. У пациентов с «инвалидизированным» миокардом и сниженной насосной функцией ЛЖ изучали результаты АКШ в условиях параллельного ИК по сравнению с традиционной операцией с ИК и кардиоплегией; у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сравнивали результаты АКШ с ИК и без ИК. Статистически значимых различий по клиническим показателям, характеризующим исходное состояние больных, оперированных в условиях ИК и кардиоплегии, с использованием параллельного ИК и без ИК, мы не выявили. Качественно и количественно однородный клинический материал дал возможность корректной оценки результатов использования каждого из методов операции АКШ.

Результаты

Результаты хирургического лечения больных низкого операционного риска. С использованием ИК и кардиоплегии внеклеточным кристаллоидным раствором консол (группа on-pump) оперировали 42 пациента; 50 - выполнили АКШ в условиях нормототермического ИК на работающем сердце (группа on-pump beating heart); 77 - оперировали без ИК (группа off-pump). Группы не различались по индексу реваскуляризации (соответственно 3,3±0,9, 3,1±0,9 и 2,8±0,8), длительности ИК при использовании кардиоплегии и без нее (соответственно 95,4±31,6 и 88,5±23,6 мин). У всех пациентов для реваскуляризации миокарда использовали хотя бы одну внутреннюю грудную артерию, а более чем у 60% больных в каждой группе выполнили бимаммарное коронарное шунтирование. Вмешательство на работающем сердце было менее длительной операцией, чем при АКШ с кардиоплегией и в условиях параллельного ИК (181,1±53,3 мин против 275,3±46,3 и 261,4±41,5 мин соответственно; р=0,00009), сопровождавшееся меньшей интраоперационной кровопотерей (544±145 мл против 275±46 и 261±41 мл соответственно; р=0,00009). Ни один из пациентов не перенес периоперационный инфаркт миокарда (ИМ). Частота развития других периоперационных осложнений не различалась и была незначительной, а летальные исходы отсутствовали. Следовательно, у больных данной категории ни один из методов выполнения хирургической реваскуляризации миокарда преимуществ не имеет.

Результаты аортокоронарного шунтирования у больных со сниженной насосной функцией левого желудочка.

С ИК и кардиоплегией (группа on-pump) оперировали 54 пациента; 51 больному выполнили АКШ в условиях нормотермического ИК на работающем сердце (группа on-pump beating heart). Сравниваемые группы статистически значимо не различались по длительности хирургического вмешательства, ИК, индексу реваскуляризации и объему интраоперационной кровопотери. Отсутствовали различия по кровопотере по дренажам и частоте гемотрансфузий, длительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и пребывания пациента в стационаре после хирургического вмешательства. Мы не выявили межгрупповых различий по частоте развития большинства осложнений. Периоперационный ИМ диагностирован в группах on-pump beating heart и on-pump у 2 и 1,9% больных соответственно. Только острая сердечная недостаточность чаще развивалась после АКШ в условиях параллельного ИК (44,4% против 11,8% больных; р=0,0002). Пациенты, оперированные на работающем сердце с поддержкой ИК, реже нуждались в пролонгированной (более 12 ч) ИВЛ (2% против 20,4%; р=0,029). Летальность в группе on-pump составила 1,9% (умер 1 больной). В группы on-pump beating heart летальных исходов не было.

Таким образом, не вызывает сомнений, что выполнение АКШ на работающем сердце в условиях параллельного ИК у больных с постинфарктной инвалидизацией миокарда и сниженной насосной функцией ЛЖ сопровождается значительным снижением частоты развития пери­операционной острой сердечной недостаточности, уменьшает необходимость в пролонгированной ИВЛ, а также сокращает период пребывания пациентов в кардиореанимации (1,9±0,2 дня против 3,9±0,4 дня; р=0,00009).

Результаты АКШ у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Несомненно, что ХОБЛ, мультифокальный атеросклероз с преимущественным поражением каротидного бассейна и ХПН следует отнести к тем заболеваниям, которые среди всего многообразия болезней наиболее часто встречаются у больных ИБС и способны в наибольшей степени повлиять на прогноз хирургического лечения. В качестве возможного пути оптимизации результатов хирургического лечения больных данной категории мы рассматривали применение технологии АКШ без ИК. Среди пациентов с сопутствующей ХОБЛ 60 были оперированы в условиях ИК, 58 - без ИК. Операцию без ИК выполняли быстрее (219,6±46,3 мин против 268,7±53,6 мин в группе on-pump; р=0,00009) при аналогичном объеме реваскуляризации (индекс 3,5±0,9 и 3,2±0,7 соответственно). Объем интраоперационной кровопотери не зависел от метода проведения АКШ (859,8±211,1 мл против 875,4±198,7 мл). Определенные преимущества операции без ИК выявлены при анализе ближайшего послеоперационного периода. Длительность ИВЛ после операции была меньше после АКШ без ИК (8,5±3,9 ч против 11,0±3,3 ч; p=0,0003). Дыхательная недостаточность с нарушением оксигенирующей функции легких и необходимостью проведения пролонгированной ИВЛ развивалась гораздо чаще у больных, оперированных в условиях ИК (23,3% против 3,4%, p=0,0022). В силу этого средняя длительность пребывания больных в отделении кардиореанимации была меньше после операций без ИК (2,1±0,4 сут против 2,4±0,4 сут; p=0,0005). Ни у одного из пациентов не развился ИМ. По частоте развития других осложнений различий не было. Ни одно из осложнений не привело к фатальному исходу, летальные исходы в обеих группах отсутствовали.

Следовательно, операции АКШ без ИК у больных с ХОБЛ сопровождаются меньшей частотой развития острой дыхательной недостаточности, меньшей длительностью ИВЛ и более редкой потребностью проведения ее в пролонгированном режиме, что значимо сокращает длительность пребывания пациентов в кардиореанимации.

Объем реваскуляризации у больных с гемодинамически значимым поражением сонных артерий при АКШ в условиях ИК и без него был одинаковый (индекс реваскуляризации соответственно 2,9±0,7 и 2,8±0,6; р>0,05). Количество одномоментных операций на коронарных и сонных артериях в группах on-pump и off-pump также не различалось (32,7 и 30,3%; р>0,05). Несмотря на это, продолжительность операции без ИК была меньше (244±53 мин против 281±65 мин; p=0,0012). При равной послеоперационной кровопотере (353,7±111,5 и 326,7±143,2 мл; р>0,05) и в отсутствие значимых различий по длительности ИВЛ (9,2±3,6 и 8,9±3,2 ч; р>,05) средний период пребывания пациентов в кардиореанимации был меньше после АКШ без ИК (2,0±0,7 и 2,4±0,7 сут; р=0,03). Это об­условлено значительно меньшей частотой развития энцефалопатии больных группы OFFPUMP по сравнению с ONPUMP (3,2% против 19,2%; р=0,0061). Фатальный ишемический инсульт развился у 1 пациента, которому в условиях ИК выполнили АКШ и каротидную эндартерэктомию. Причиной инсульта стала материальная эмболия из атероматозной стенки восходящей аорты. Очаг локализовался на стороне, противоположной операции. Других летальных исходов в обеих группах не было. Периоперационный ИМ в группах off-pump и on-pump развился соответственно у 1,6 и 1,9% больных (р>0,05). Частота развития других осложнений статистически значимо не различалась.

У больных с ХПН средняя продолжительность АКШ без ИК была предсказуемо меньше при одинаковом индексе реваскуляризации в группах on-pump и off-pump (соответственно 3,1±0,6 и 2,9±0,8; р>0,05). Объем интраоперационной кровопотери при АКШ с ИК превышал таковой при операции без ИК (815,6±180,1 и 549,6±134,7 мл; р<0,05). Не выявлено статистически значимых различий по частоте развития какого-либо периоперационного осложнения в группах on-pump и off-pump. Летальные исходы в обеих группах отсутствовали.

Мы провели оценку динамики концентрации креатинина и СКФ. Исходный уровень креатинина был повышен в группах on-pump и off-pump до 152,9±18,7 и 151,2±19,4 мкмоль/л (р>0,05). В течение 5 сут послеоперационного периода мы наблюдали его патологический рост, который был значительно более выражен у больных после операции АКШ в условиях ИК. Своего максимума концентрация креатинина в крови достигала к 5-му дню после операции, причем в группе on-pump она была значительно выше и составила 181±20,4 мкмоль/л против 171,1±19,5 мкмоль/л в группе off-pump (р>0,05).

В течение последующих 4 сут наблюдали снижение уровня креатинина в обеих группах, которое у больных после АКШ без ИК было более интенсивным. К 9-му дню после операции в группе on-pump его уровень так и не достиг исходного (164±20,9 мкмоль/л), в то время как в группе off-pump оказался ниже исходного (143,6±19,5 мкмоль/л; р<0,05). Аналогичную динамику претерпела СКФ. В исходе она составляла 65,1±9,2 мл/мин в группе on-pump и 66,3±9,8 мл/мин в группе off-pump (р>0,05). Снижение СКФ было более значительным после АКШ с ИК, к 5-му дню после операции этот показатель снизился до 46,7±9 мл/мин, а в группе off-pump - до 52,5±10,2 мл/мин (р<0,05). Последующее восстановление СКФ было более интенсивным в группе off-pump: к 9-му дню она достигла 58,9±9,2 мл/мин, тогда как в группе on-pump - только 50,3±8,1 (р<0,05). Очевидно, что сравнительный количественный анализ состояния азотовыделительной функции почек свидетельствует о несомненных преимуществе АКШ без ИК у больных с ХПН.

Таким образом, операции АКШ без ИК менее продолжительные у больных с любой степенью риска.

У больных с ХОБЛ они уменьшают частоту развития острой дыхательной недостаточности, сокращают длительность ИВЛ и пребывания пациентов в кардиореанимации. У больных с гемодинамически значимым поражением сонных артерий проведение АКШ без ИК позволяет снизить интраоперационную кровопотерю, значительно уменьшить частоту развития диффузной энцефалопатии, тем самым сократив период пребывания больного в кардиореанимации после изолированного АКШ или комбинированного вмешательства на коронарных и сонных артериях. Отказ от ИК при реваскуляризации миокарда у больных с ХПН приводит к снижению интраоперационной кровопотери и в гораздо большей степени сохраняет исходно нарушенную азотовыделительную функцию почек.

Выводы

У больных из группы низкого операционного риска ни один из методов выполнения АКШ не имеет преимуществ.

У больных со сниженной насосной функцией ЛЖ АКШ в условиях параллельного ИК приводит к значительному снижению частоты развития периоперационной острой сердечной недостаточности.

У больных с ХОБЛ выполнение АКШ без ИК приводит к снижению частоты развития острой дыхательной недостаточности после операции и потребности в пролонгированной ИВЛ, сокращая период пребывания пациентов в кардиореанимации.

При гемодинамически значимом поражении брахицефальных артерий АКШ без ИК сопровождается уменьшением объема интраоперационной кровопотери и значительным снижением частоты церебральных осложнений.

У больных с ХПН АКШ без ИК приводит к уменьшению объема интраоперационной кровопотери и в гораздо большей степени сохраняет исходно нарушенную азотовыделительную функцию почек в сравнении с операцией в условиях ИК.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail