Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Швецова Е.А.

Отделение анестезиологии и реанимации №2, ФГБУ "ФЦ ССХ" Минздрава России, Пенза

Дунаева Е.Н.

Отделение анестезиологии и реанимации №2, ФГБУ "ФЦ ССХ" Минздрава России, Пенза

Зайнетдинова Э.К.

Отделение анестезиологии и реанимации, кардиохирургическое отделение №4 (детское) ФГБУ "ФЦ ССХ", Пенза

Черногривов А.Е.

КХО №4 ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Минздрава России, Пенза

Базылев В.В.

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, 440071, Пенза, Россия

Бактериальная контаминация трахеобронхиального дерева и выбор антибактериальной терапии у новорожденных детей с врожденными пороками сердца, находящихся на лечении в отделении кардиореанимации

Авторы:

Швецова Е.А., Дунаева Е.Н., Зайнетдинова Э.К., Черногривов А.Е., Базылев В.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(1): 67‑72

Просмотров: 525

Загрузок: 4

Как цитировать:

Швецова Е.А., Дунаева Е.Н., Зайнетдинова Э.К., Черногривов А.Е., Базылев В.В. Бактериальная контаминация трахеобронхиального дерева и выбор антибактериальной терапии у новорожденных детей с врожденными пороками сердца, находящихся на лечении в отделении кардиореанимации. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(1):67‑72.
Shvetsova EA, Dunaeva EN, Zaĭnetdinova ÉK, Chernogrivov AE, Basylev VV. Bacterial contamination of the tracheobronchial tree and the choice of antibiotic therapy in newborn infants with congenital heart disease who are treated in the department of cardiac reanimation. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2014;7(1):67‑72. (In Russ.).

?>

Успехи кардиохирургической коррекции врожденных пороков сердца (ВПС) увеличили число детей раннего неонатального периода и периода новорожденности, подвергающихся хирургическому вмешательству. Так, по данным ФГБУ «ФЦ ССХ Минздравсоцразвития России» (Пенза), в 2009 г. оперированы 97 детей младше 1 года (61,8% от общего числа оперированных детей), из них 33 (34%) новорожденных. В 2010 г. оперированы 184 ребенка в возрасте младше 1 года (60,3% от общего числа), из них 52 (28,3%) в возрасте до 28 дней. В 2011 г. оперированы 237 детей в возрасте младше 1 года (54,5% от общего числа), из них 59 (24,9%) новорожденных.

Эта категория пациентов с первых часов жизни подвергается интенсивной инвазивной терапии, включающей такие методы лечения, как респираторная поддержка, инфузионная терапия через центральные и периферические катетеры, зондовое питание и т.д. В результате происходит ранняя контаминация организма ребенка внутрибольничной микрофлорой [1]. Очевидно, что пути передачи респираторной инфекции обусловлены факторами риска в период внутриутробного развития плода, во время родов или в периоде адаптации новорожденных. Часто инфекционно-воспалительные заболевания у детей периода новорожденности объясняются своеобразием защитных механизмов. У детей, особенно родившихся преждевременно, наиболее выражены недостаточность гуморального и клеточного иммунитета, незрелость барьерных функций кожи и слизистых оболочек [1]. Сочетание массивной инвазии с морфофункциональной незрелостью клеточного и гуморального иммунитета и порой критическое течение ВПС способствует развитию бактериальных и инфекционных осложнений на этапе предоперационной подготовки и в раннем послеоперационном периоде. В связи с этим число детей, получающих лечение в отделении реанимации по поводу бронхолегочных, инфекционно-воспалительных заболеваний, составляет по некоторым данным 37-52% [1, 8, 9, 27].

Внутриутробные паразитарные и вирусные инфекции (так называемый TORCH-синдром) в 13-45% случаев служат основной причиной смертности в периоде новорожденности [18, 19]. Одним из важных факторов, способствующих бактериальной контаминации и утяжелению течения бактериальных инфекций, является наличие смешанной вирусно-бактериальной внутриутробной инфекции [10, 26]. Среди населения циркулируют преимущественно чувствительные к антибиотикам штаммы возбудителей [В.К.Таточенко, 2000], а в стационарах дети обсеменяются преимущественно устойчивыми штаммами (больничная микрофлора), так как условно-патогенные и сапрофитные микроорганизмы многократно пассируются на ослабленных незрелых новорожденных, и происходит селекция этих микроорганизмов под воздействием терапии [Г.В. Яцык, 2000]. Кроме того, устойчивые штаммы (клебсиеллы, стрептококк В) передаются новорожденным от больных матерей [Г.В. Яцык, 2000].

Цель исследования - изучение микробиологического состава трахеобронхиального дерева (ТБД) у новорожденных детей после хирургических вмешательств по поводу ВПС, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) больше 24 ч.

Материал и методы

В ретроспективное исследование включены 50 детей с синдромом дыхательных расстройств, оперированных в ФГБУ «ФЦ ССХ Минздравсоцразвития России» (Пенза) с января 2010 г. по январь 2011 г. Все вмешательства на сердце были по жизненным показаниям, и впоследствии дети получали лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) по поводу сопутствующей респираторной патологии. Характеристика больных представлена в табл. 1.

Во время операции больные получали стандартное анестезиологическое пособие согласно принятому в клинике протоколу. Экстренно на ИВЛ в ОРИТ поступили 22 (44%) ребенка, экстренно на самостоятельном дыхании - 14 (28%), планово из отделения - 14 (28%).

Микробный состав ТБД исследовали в 1-е сутки после операции и в последующем через каждые 3 сут до перевода в детское кардиохирургическое отделение. Биоматериал (слизь с задней стенки глотки, эндотрахеальный аспират) собирали в стерильных условиях, в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой. Для идентификации бактерий, дрожжей и определения чувствительности к антибиотикам клинически значимых микроорганизмов использовали полностью автоматизированный бактериологический анализатор VITEK 2 Compact («bioMerieux», Франция). Идентификация микроорганизмов основана на применении стандартных биохимических методов с использованием карт идентификации к системе VITEK 2, позволяющих оценивать утилизацию углеводов, ферментативную активность к определенным реагентам. Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам проводили на картах к системе VITEK 2, которые предназначены для определения минимальных ингибирующих концентраций модифицированным методом серийных разведений, основанном на использовании нескольких концентраций антибиотика.

Кроме того, при поступлении больного в стационар и через каждые 3 дня проводили исследование иммунологических маркеров эндогенной интоксикации (ЭИ). Иммунологическими маркерами ЭИ являются показатели, отражающие количественное соотношение иммуноцитов, их функциональную активность, адекватность регуляторных механизмов иммунного ответа и специфические компоненты активности иммуноцитов. В частности, определяли следующие показатели ЭИ:

- лейкоцитарный индекс интоксикации Кальфх-Калифа (ЛИИ). У здоровых людей этот показатель составляет 1,5. Его повышение более 1,5 отражает наличие ЭИ с инфекционным компонентом [1];

- ядерный индекс интоксикации (ЯИИ). У здоровых людей ЯИИ составляет 0,1. Его увеличение более 0,1 свидетельствует о наличии инфекционно-воспалительного процесса [1];

- индекс нейтрофильного цитоза (ИНЦ). У здоровых людей ИНЦ составляет 2,5; увеличение показателя более 2,5 отражает наличие инфекционного процесса [1];

- абсолютное число лимфоцитов (АЧЛ). У здоровых людей АЧЛ составляет 1,0-1,3. При наличии инфекционного компонента АЧЛ повышается более 1,3 [1].

За изменениями в легких осуществляли рентгенологический контроль (рентгенография).

Статистическую обработку данных выполняли с помощью программ Excel, BIOSTAT и Statistica 6.0. При нормальном распределении данных использовался тест Стьюдента. В отсутствие нормального распределения признаков использовали непараметрические методы (Манна-Уитни, &khgr;2). Для выявления ассоциации применяли корреляционный анализ с вычислением коэффициента Спирмена (r). Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

На всех этапах исследования в микробном профиле ТБД в 73 (57%) исследованиях из 129 преобладала грамположительная микрофлора, представителями которой были Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus haemolyticus. В 56 (43%) исследованиях высевалась грамотрицательная микрофлора, основными представителями которой были Acinetobacter baumannii, Enterobacter aerogenes, Stenotrophomonas maltophilia, Klebsiella pneumoniae (табл. 2).

Всем пациентам с 1-го дня от момента госпитализации в ОРИТ проводили антибиотикопрофилактику (цефалоспорины второго поколения). К концу 1-й недели пребывания в ОРИТ у 25 пациентов (50% от общего числа детей) выделяли штаммы микроорганизмов, устойчивые к начальной терапии, что вело к необходимости смены антибактериальных препаратов. При смене антибиотика отдавали предпочтение цефалоспоринам четвертого поколения, карбапенемам, гликопептидам. У 15 (30%) пациентов лечение изменяли неоднократно, так как ко вновь назначенным антибиотикам в последующем также формировалась резистентность.

Динамика основной микрофлоры, высеваемой из ТБД и из зева у обследуемых пациентов, представлена на рисунке.

Рисунок 1. Динамика характера основной микрофлоры, высеваемой из трахеобронхиального дерева (а) и зева (б).

На момент поступления в ОРИТ иммунный статус детей, оцененный по АЧЛ, у 47 (94%) из них находился в пределах нормы. Показатели маркеров ЭИ при поступлении у 18 (36%) больных по ЛИИ, у 30 (60%) - по ЯИИ и у 20 (40%) по ИНЦ были выше нормы. Динамика иммунологических маркеров ЭИ по мере пребывания детей в ОРИТ представлена в табл. 3.

Таким образом, контролируя маркеры ЭИ при поступлении и в последующем, мы можем своевременно оценить физиологический, иммунный статус пациента и осуществлять назначение и смену антибактериальных препаратов с учетом исследования микрофлоры ТБД. В большинстве случаев отмечено снижение показателей маркеров ЭИ с момента поступления и по мере пребывания в ОРИТ на фоне антибактериальной терапии.

Нами установлено, что дети с положительными посевами из зева и ТБД имеют признаки ЭИ изначально, а при грамотрицательной микрофлоре показатели ЭИ наиболее выражены. У таких пациентов в первые 3 дня проводили смену начальной схемы антибиотикопрофилактики, а у 11 (22%) детей антибактериальную терапию корректировали неоднократно.

У 18 (36%) детей диагностирована пневмония (в том числе у 6 осложненная пневмотораксом), а у 5 (10%) - бронхопневмония.

Обсуждение

Благодаря успехам кардиохирургии число оперированных новорожденных детей с ВПС становится больше с каждым годом. У детей, особенно в периоде новорожденности, происходит ранняя контаминация организма больничной микрофлорой в связи с выраженной недостаточностью гуморального и клеточного иммунитета, незрелостью барьерных функций кожи и слизистых оболочек.

В сочетании с массивной инвазией и критическим течением ВПС это приводит к развитию бактериальных и инфекционных осложнений на этапе предоперационной подготовки и в раннем послеоперационном периоде.

В связи с этим увеличилось число детей, получающих лечение в отделении реанимации по поводу бронхолегочных и инфекционно-воспалительных заболеваний [1, 8, 9, 26].

У новорожденных преобладает внутриутробное (анте- и интранатальное) и нозокомиальное (в том числе связанное с ИВЛ) инфицирование. Внебольничные пневмонии наблюдаются у доношенных, в основном после 3-6 нед жизни, у недоношенных - после 1,5-3 нед. Внутриутробные пневмонии чаще вызываются стрептококками группы B (Streptococcus agalactiae) и грамотрицательными бактериями - Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, реже - Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes [1]. Возможны ассоциации с внутриутробными инфекциями (цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса и грибами рода Candida) [2].

Спорный вопрос о так называемом профилактическом применении антибиотиков у маловесных недоношенных детей из группы риска манифестации внутри­утробной и интранатальной инфекции (больная мать, длительный безводный период и т.п.), как правило, решается в пользу назначения антибиотика, как и в случаях так называемых неинфекционных пневмопатий. К условно профилактическим можно отнести также назначение антибиотика для «прикрытия» гормональной кортикостероидной терапии и некоторых вмешательств (катетеризации, переливания крови и т.п.) [2].

Выбор антибиотика для новорожденного ребенка - ответственный момент, во многом определяющий эффективность лечения. Все антибиотики можно условно разделить на две группы: препараты первого ряда назначают, когда нет оснований предполагать лекарственную устойчивость микрофлоры (полусинтетические пенициллины, аминогликозиды первого поколения, цефалоспорины первого поколения); препараты второго ряда направлены на преодоление устойчивых штаммов (аминогликозиды и цефалоспорины третьего-четвертого поколения, современные макролиды). Существуют и препараты третьего ряда (или препараты резерва), применяемые при крайне тяжелых формах заболеваний с полирезистентной микрофлорой (карбапенемы, оксазолидиноиды). У недоношенных детей в основном сразу используются препараты второго ряда: применение антибиотиков первого ряда у них либо неэффективно, либо лишь способствует отсрочке манифестации инфекционного процесса, маскируя клинические симптомы [1, 2].

По результатам зарубежных исследований [22, 25], на долю грамотрицательных бактерий приходится около 60% всех инфекций, на долю грамположительных - 30-35%.

Мониторинг основных показателей эндогенной интоксикации и микробиологической ситуации в очаге воспаления с оценкой их у пациента исходно и в динамике позволяет прогнозировать развитие осложнений, оценивать риск неблагоприятного исхода и своевременно вносить необходимую коррекцию в схему лечения больного.

Выводы

1. Стартовые и регулярные исследования микрофлоры ТБД пациентов, поступающих в ОРИТ для дальнейшего хирургического лечения, позволяют осуществить подбор оптимальной антибактериальной терапии после операций по поводу ВПС.

2. При синдроме дыхательных расстройств у новорожденных ТБД и ротоглотка контаминирована преимущественно грамположительной микрофлорой (57%), что необходимо учитывать при выборе антибиотикотерапии.

3. Бактериологическое исследование для определения микрофлоры и чувствительности к антибиотикам необходимо проводить при поступлении ребенка в отделение с последующим контролем каждые 3 дня.

4. При назначении антимикробной терапии новорожденным с респираторной патологией необходимо учитывать сроки гестации, возможную ассоциацию с внутриутробными инфекциями, результаты клинико-лабораторных исследований, инфекционно-воспалительные изменения в легких, а также общий соматический статус пациента.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail