Бактериальная контаминация трахеобронхиального дерева и выбор антибактериальной терапии у новорожденных детей с врожденными пороками сердца, находящихся на лечении в отделении кардиореанимации

Успехи кардиохирургической коррекции врожденных пороков сердца (ВПС) увеличили число детей раннего неонатального периода и периода новорожденности, подвергающихся хирургическому вмешательству. Так, по данным ФГБУ «ФЦ ССХ Минздравсоцразвития России» (Пенза), в 2009 г. оперированы 97 детей младше 1 года (61,8% от общего числа оперированных детей), из них 33 (34%) новорожденных. В 2010 г. оперированы 184 ребенка в возрасте младше 1 года (60,3% от общего числа), из них 52 (28,3%) в возрасте до 28 дней. В 2011 г. оперированы 237 детей в возрасте младше 1 года (54,5% от общего числа), из них 59 (24,9%) новорожденных.

Эта категория пациентов с первых часов жизни подвергается интенсивной инвазивной терапии, включающей такие методы лечения, как респираторная поддержка, инфузионная терапия через центральные и периферические катетеры, зондовое питание и т.д. В результате происходит ранняя контаминация организма ребенка внутрибольничной микрофлорой [1]. Очевидно, что пути передачи респираторной инфекции обусловлены факторами риска в период внутриутробного развития плода, во время родов или в периоде адаптации новорожденных. Часто инфекционно-воспалительные заболевания у детей периода новорожденности объясняются своеобразием защитных механизмов. У детей, особенно родившихся преждевременно, наиболее выражены недостаточность гуморального и клеточного иммунитета, незрелость барьерных функций кожи и слизистых оболочек [1]. Сочетание массивной инвазии с морфофункциональной незрелостью клеточного и гуморального иммунитета и порой критическое течение ВПС способствует развитию бактериальных и инфекционных осложнений на этапе предоперационной подготовки и в раннем послеоперационном периоде. В связи с этим число детей, получающих лечение в отделении реанимации по поводу бронхолегочных, инфекционно-воспалительных заболеваний, составляет по некоторым данным 37-52% [1, 8, 9, 27].

Внутриутробные паразитарные и вирусные инфекции (так называемый TORCH-синдром) в 13-45% случаев служат основной причиной смертности в периоде новорожденности [18, 19]. Одним из важных факторов, способствующих бактериальной контаминации и утяжелению течения бактериальных инфекций, является наличие смешанной вирусно-бактериальной внутриутробной инфекции [10, 26]. Среди населения циркулируют преимущественно чувствительные к антибиотикам штаммы возбудителей [В.К.Таточенко, 2000], а в стационарах дети обсеменяются преимущественно устойчивыми штаммами (больничная микрофлора), так как условно-патогенные и сапрофитные микроорганизмы многократно пассируются на ослабленных незрелых новорожденных, и происходит селекция этих микроорганизмов под воздействием терапии [Г.В. Яцык, 2000]. Кроме того, устойчивые штаммы (клебсиеллы, стрептококк В) передаются новорожденным от больных матерей [Г.В. Яцык, 2000].

Цель исследования - изучение микробиологического состава трахеобронхиального дерева (ТБД) у новорожденных детей после хирургических вмешательств по поводу ВПС, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) больше 24 ч.

В ретроспективное исследование включены 50 детей с синдромом дыхательных расстройств, оперированных в ФГБУ «ФЦ ССХ Минздравсоцразвития России» (Пенза) с января 2010 г. по январь 2011 г. Все вмешательства на сердце были по жизненным показаниям, и впоследствии дети получали лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) по поводу сопутствующей респираторной патологии. Характеристика больных представлена в табл. 1.

Во время операции больные получали стандартное анестезиологическое пособие согласно принятому в клинике протоколу. Экстренно на ИВЛ в ОРИТ поступили 22 (44%) ребенка, экстренно на самостоятельном дыхании - 14 (28%), планово из отделения - 14 (28%).

Микробный состав ТБД исследовали в 1-е сутки после операции и в последующем через каждые 3 сут до перевода в детское кардиохирургическое отделение. Биоматериал (слизь с задней стенки глотки, эндотрахеальный аспират) собирали в стерильных условиях, в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой. Для идентификации бактерий, дрожжей и определения чувствительности к антибиотикам клинически значимых микроорганизмов использовали полностью автоматизированный бактериологический анализатор VITEK 2 Compact («bioMerieux», Франция). Идентификация микроорганизмов основана на применении стандартных биохимических методов с использованием карт идентификации к системе VITEK 2, позволяющих оценивать утилизацию углеводов, ферментативную активность к определенным реагентам. Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам проводили на картах к системе VITEK 2, которые предназначены для определения минимальных ингибирующих концентраций модифицированным методом серийных разведений, основанном на использовании нескольких концентраций антибиотика.

Кроме того, при поступлении больного в стационар и через каждые 3 дня проводили исследование иммунологических маркеров эндогенной интоксикации (ЭИ). Иммунологическими маркерами ЭИ являются показатели, отражающие количественное соотношение иммуноцитов, их функциональную активность, адекватность регуляторных механизмов иммунного ответа и специфические компоненты активности иммуноцитов. В частности, определяли следующие показатели ЭИ:

- лейкоцитарный индекс интоксикации Кальфх-Калифа (ЛИИ). У здоровых людей этот показатель составляет 1,5. Его повышение более 1,5 отражает наличие ЭИ с инфекционным компонентом [1];

- ядерный индекс интоксикации (ЯИИ). У здоровых людей ЯИИ составляет 0,1. Его увеличение более 0,1 свидетельствует о наличии инфекционно-воспалительного процесса [1];

- индекс нейтрофильного цитоза (ИНЦ). У здоровых людей ИНЦ составляет 2,5; увеличение показателя более 2,5 отражает наличие инфекционного процесса [1];

- абсолютное число лимфоцитов (АЧЛ). У здоровых людей АЧЛ составляет 1,0-1,3. При наличии инфекционного компонента АЧЛ повышается более 1,3 [1].

За изменениями в легких осуществляли рентгенологический контроль (рентгенография).

Статистическую обработку данных выполняли с помощью программ Excel, BIOSTAT и Statistica 6.0. При нормальном распределении данных использовался тест Стьюдента. В отсутствие нормального распределения признаков использовали непараметрические методы (Манна-Уитни, &khgr;²). Для выявления ассоциации применяли корреляционный анализ с вычислением коэффициента Спирмена (r). Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

На всех этапах исследования в микробном профиле ТБД в 73 (57%) исследованиях из 129 преобладала грамположительная микрофлора, представителями которой были Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus haemolyticus. В 56 (43%) исследованиях высевалась грамотрицательная микрофлора, основными представителями которой были Acinetobacter baumannii, Enterobacter aerogenes, Stenotrophomonas maltophilia, Klebsiella pneumoniae(табл. 2).

Всем пациентам с 1-го дня от момента госпитализации в ОРИТ проводили антибиотикопрофилактику (цефалоспорины второго поколения). К концу 1-й недели пребывания в ОРИТ у 25 пациентов (50% от общего числа детей) выделяли штаммы микроорганизмов, устойчивые к начальной терапии, что вело к необходимости смены антибактериальных препаратов. При смене антибиотика отдавали предпочтение цефалоспоринам четвертого поколения, карбапенемам, гликопептидам. У 15 (30%) пациентов лечение изменяли неоднократно, так как ко вновь назначенным антибиотикам в последующем также формировалась резистентность.

Динамика основной микрофлоры, высеваемой из ТБД и из зева у обследуемых пациентов, представлена на рисунке.

На момент поступления в ОРИТ иммунный статус детей, оцененный по АЧЛ, у 47 (94%) из них находился в пределах нормы. Показатели маркеров ЭИ при поступлении у 18 (36%) больных по ЛИИ, у 30 (60%) - по ЯИИ и у 20 (40%) по ИНЦ были выше нормы. Динамика иммунологических маркеров ЭИ по мере пребывания детей в ОРИТ представлена в табл. 3.

Таким образом, контролируя маркеры ЭИ при поступлении и в последующем, мы можем своевременно оценить физиологический, иммунный статус пациента и осуществлять назначение и смену антибактериальных препаратов с учетом исследования микрофлоры ТБД. В большинстве случаев отмечено снижение показателей маркеров ЭИ с момента поступления и по мере пребывания в ОРИТ на фоне антибактериальной терапии.

Нами установлено, что дети с положительными посевами из зева и ТБД имеют признаки ЭИ изначально, а при грамотрицательной микрофлоре показатели ЭИ наиболее выражены. У таких пациентов в первые 3 дня проводили смену начальной схемы антибиотикопрофилактики, а у 11 (22%) детей антибактериальную терапию корректировали неоднократно.

У 18 (36%) детей диагностирована пневмония (в том числе у 6 осложненная пневмотораксом), а у 5 (10%) - бронхопневмония.

Благодаря успехам кардиохирургии число оперированных новорожденных детей с ВПС становится больше с каждым годом. У детей, особенно в периоде новорожденности, происходит ранняя контаминация организма больничной микрофлорой в связи с выраженной недостаточностью гуморального и клеточного иммунитета, незрелостью барьерных функций кожи и слизистых оболочек.

В сочетании с массивной инвазией и критическим течением ВПС это приводит к развитию бактериальных и инфекционных осложнений на этапе предоперационной подготовки и в раннем послеоперационном периоде.

В связи с этим увеличилось число детей, получающих лечение в отделении реанимации по поводу бронхолегочных и инфекционно-воспалительных заболеваний [1, 8, 9, 26].

У новорожденных преобладает внутриутробное (анте- и интранатальное) и нозокомиальное (в том числе связанное с ИВЛ) инфицирование. Внебольничные пневмонии наблюдаются у доношенных, в основном после 3-6 нед жизни, у недоношенных - после 1,5-3 нед. Внутриутробные пневмонии чаще вызываются стрептококками группы B (Streptococcus agalactiae) и грамотрицательными бактериями - Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, реже - Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes [1]. Возможны ассоциации с внутриутробными инфекциями (цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса и грибами рода Candida) [2].

Спорный вопрос о так называемом профилактическом применении антибиотиков у маловесных недоношенных детей из группы риска манифестации внутри­утробной и интранатальной инфекции (больная мать, длительный безводный период и т.п.), как правило, решается в пользу назначения антибиотика, как и в случаях так называемых неинфекционных пневмопатий. К условно профилактическим можно отнести также назначение антибиотика для «прикрытия» гормональной кортикостероидной терапии и некоторых вмешательств (катетеризации, переливания крови и т.п.) [2].

Выбор антибиотика для новорожденного ребенка - ответственный момент, во многом определяющий эффективность лечения. Все антибиотики можно условно разделить на две группы: препараты первого ряда назначают, когда нет оснований предполагать лекарственную устойчивость микрофлоры (полусинтетические пенициллины, аминогликозиды первого поколения, цефалоспорины первого поколения); препараты второго ряда направлены на преодоление устойчивых штаммов (аминогликозиды и цефалоспорины третьего-четвертого поколения, современные макролиды). Существуют и препараты третьего ряда (или препараты резерва), применяемые при крайне тяжелых формах заболеваний с полирезистентной микрофлорой (карбапенемы, оксазолидиноиды). У недоношенных детей в основном сразу используются препараты второго ряда: применение антибиотиков первого ряда у них либо неэффективно, либо лишь способствует отсрочке манифестации инфекционного процесса, маскируя клинические симптомы [1, 2].

По результатам зарубежных исследований [22, 25], на долю грамотрицательных бактерий приходится около 60% всех инфекций, на долю грамположительных - 30-35%.

Мониторинг основных показателей эндогенной интоксикации и микробиологической ситуации в очаге воспаления с оценкой их у пациента исходно и в динамике позволяет прогнозировать развитие осложнений, оценивать риск неблагоприятного исхода и своевременно вносить необходимую коррекцию в схему лечения больного.

1. Стартовые и регулярные исследования микрофлоры ТБД пациентов, поступающих в ОРИТ для дальнейшего хирургического лечения, позволяют осуществить подбор оптимальной антибактериальной терапии после операций по поводу ВПС.

2. При синдроме дыхательных расстройств у новорожденных ТБД и ротоглотка контаминирована преимущественно грамположительной микрофлорой (57%), что необходимо учитывать при выборе антибиотикотерапии.

3. Бактериологическое исследование для определения микрофлоры и чувствительности к антибиотикам необходимо проводить при поступлении ребенка в отделение с последующим контролем каждые 3 дня.

4. При назначении антимикробной терапии новорожденным с респираторной патологией необходимо учитывать сроки гестации, возможную ассоциацию с внутриутробными инфекциями, результаты клинико-лабораторных исследований, инфекционно-воспалительные изменения в легких, а также общий соматический статус пациента.