Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Рутковская Н.В.

Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, Кемерово

Стасев А.Н.

ФГБУ НИИ КПССЗ СО РАМН, Кемерово

Одаренко Ю.Н.

Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, Кемерово

Биопротезирование клапанов сердца: реалии, проблемы, пути решения

Авторы:

Рутковская Н.В., Стасев А.Н., Одаренко Ю.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(6): 70‑77

Просмотров : 232

Загрузок: 4

Как цитировать:

Рутковская Н.В., Стасев А.Н., Одаренко Ю.Н. Биопротезирование клапанов сердца: реалии, проблемы, пути решения. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(6):70‑77.
Rutkovskaia NV, Stasev AN, Odarenko IuN. Biological prostheses of heart valves: realities, problems and solutions. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2013;6(6):70‑77. (In Russ.).

С начала XXI века в России отмечается значительное улучшение качества диагностики сердечно-сосудистых заболеваний и, как следствие, повышение количества пациентов с диагностированными приобретенными пороками сердца (ППС). Своевременная хирургическая коррекция приобретенных клапанных пороков позволяет вернуть к полноценному образу жизни и трудовой деятельности 75—80% больных [9, 11]. Во многом успехи хирургического лечения ППС стали возможными благодаря созданию протезов клапанов сердца — ПКС (механических и биологических). Однако, несмотря на более чем полувековой опыт использования ПКС, существует ряд спорных моментов, связанных с выбором типа имплантируемого устройства для различных категорий пациентов. Национальные российские рекомендации по данному вопросу отсутствуют. В настоящем обзоре предпринята попытка обозначить основные проблемы, связанные с использованием ПКС в нашей стране, разногласия отечественных и зарубежных клиницистов в вопросах выбора типа клапанного заменителя в конкретных клинических ситуациях и выразить собственную позицию по данному вопросу.

Общепризнанно, что биологические протезы (БП) имеют ряд преимуществ перед механическими устройствами, к основным из которых относят создаваемые ими оптимальные параметры внутрисердечной гемодинамики и менее жесткие требования к режиму антикоагулянтной терапии (АКТ) вследствие низкой тромбогенности БП. В качестве фактора, сдерживающего использование БП клапанов сердца, рассматривают ограниченные прочность и долговечность ксеногенной ткани протеза, что является причиной клинически выраженных дисфункций [57, 58]. В настоящее время за рубежом имеются данные о 15—25-летнем опыте применения БП. В различных исследованиях отсутствие необходимости в повторных операциях вследствие развития структурных дисфункций колеблется от 24,4 до 93,8% в зависимости от позиции имплантации, возраста пациента и вида БП (см. таблицу).

Современные механические ПКС, благодаря новейшим техническим достижениям, кроме долговечности функционирования отличаются оптимальными конструктивными характеристиками, позволяющими обеспечить низкие транспротезные градиенты и практически полное отсутствие гемолиза. Однако необходимость пожизненной АКТ, назначаемой всем пациентам с механическими ПКС, сопровождается риском развития как эмболических, так и геморрагических осложнений [31, 58]. По данным S. Cannegieter [21], при использовании механических ПКС без применения АКТ риск развития тромбоэмболий составляет от 4 до 8 на 100 человеко-лет, в то время как использование адекватной АКТ приводит к снижению этого показателя до 1 на 100 человеко-лет. Риск развития кровотечений, ассоциированных с приемом непрямых антикоагулянтов, рассчитанный при моделировании ожидаемой средней продолжительности жизни пациентов, составляет 41%, при использовании механического ПКС в аортальной позиции, тогда как имплантация в ту же позицию БП приводит к его уменьшению до 12% [60]. Именно эти факты в ряде случаев определяют тактику хирурга в пользу выбора для имплантации пациентам с ППС биологических ПКС, несмотря на ограниченные сроки их функционирования.

В зарубежных клиниках проблема выбора ПКС для пациентов с ППС считается решенной. Существуют рекомендации АСС/АНА (2006) и ЕSС (2007) по выбору типа ПКС для разных категорий пациентов, основанные на ретроспективном анализе отдаленных результатов ПКС (отсутствие необходимости в повторных операциях) и данных гистологического исследования удаленных БП [17, 41]. Однако авторы данных рекомендаций напоминают, что равноценное замещение нативного клапана сердца имплантируемым устройством невозможно: при использовании как механических, так и биологических конструкций неизбежны осложнения и появление новых патологических изменений, поэтому решение о выборе типа ПКС должно быть основано на совокупном рассмотрении нескольких факторов. Выбор ПКС для имплантации (механического или биологического) проводят с учетом как преимуществ, так и недостатков ПКС различных типов с ориентацией на их клинические характеристики, опыт использования, а также индивидуальные особенности пациентов. Кроме того, при выборе типа ПКС учитывают возраст, социальный статус пациента и его желание получить тот или иной клапан, предполагаемую позицию имплантации ПКС, наличие сопутствующих нарушений ритма сердца и в ряде случаев этиологический фактор формирования порока [16, 38, 41, 58]. В настоящее время члены экспертных советов АНА и ЕSC склоняются к тому, что имплантация БП наиболее показана при кардиохирургических вмешательствах у пациентов старшей возрастной группы (60—65 лет), а также при лечении пороков трикуспидального клапана или невозможности проведения адекватной АКТ [59].

Вместе с тем существуют клинические ситуации, вызывающие разногласия специалистов (как отечественных, так и зарубежных) в вопросах выбора типа ПКС. Отсутствие единого мнения в данных вопросах существенно осложняет решение тактических задач по ведению пациентов с ППС.

Увеличение средней продолжительности жизни в странах Европы и США приводит к тому, что пациентами зарубежных кардиохирургических клиник все чаще становятся лица старших возрастных групп [18, 20, 27, 30, 44, 45, 51]. Так, анализ длительного (20—25 лет) опыта использования БП Carpentier-Edwards Perimount и Sorin Mitroflow в клиниках Европы показал, что средний возраст пациентов с ППС на момент имплантации ПКС составил 67 лет [13]. Во Франции в многоцентровом исследовании по оценке результатов 15-летнего применения БП Hancock II средний возраст пациентов на момент выполнения протезирования составил 68±8 лет для аортальной и 66±9 лет для митральной позиций имплантации [49]. В отчете Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов от 2006 г. отмечено самое большое количество операций изолированного протезирования клапанов сердца, выполненных пациентам в возрасте 71—75 лет [29] (рис. 1).

Рисунок 1. Возрастное распределение пациентов при изолированной коррекции приобретенных пороков сердца (ППС) в Европейских странах (EACTS Report, 2006).

Увеличению возраста потенциальных реципиентов ПКС способствуют изменения в структуре ППС, характеризующиеся уменьшением доли ревматических поражений и инфекционного эндокардита и увеличением доли (до 35%) дегенеративных заболеваний клапанного аппарата сердца [13, 35, 56]. Однако данная тенденция в большей степени характерна для европейских клиник, в то время как в России основной причиной формирования приобретенных пороков (особенно при поражении митрального клапана) остается ревматическая болезнь сердца [7]. Аналогичная ситуация прослеживается и в азиатских странах, где распространенность ревматизма достигает 95% [63].

Согласно рекомендациям АСС/АНА (2006) и ЕSС (2007), пациентам старшего возраста (более 60—65 лет) показана имплантация БП, средний срок функционирования которых составляет 10—15 лет при средней ожидаемой продолжительности жизни потенциальных реципиентов БП 11,3 года. В этой возрастной группе риск повторных операций вследствие развития дисфункций БП, по данным разных авторов, составляет от 12 до 41% (независимо от позиции имплантации), в то время как у пациентов моложе 65 лет риск повторных хирургических вмешательств на клапанах сердца существенно выше и составляет от 25 до 73% для митральной и от 11 до 73% для аортальной позиций имплантации при сроках наблюдений в обеих группах от 12 до 20 лет [18, 45].

Кроме того, известно, что с возрастом существенно увеличивается риск развития геморрагических осложнений, связанных с использованием АКТ. Так, у пациентов старше 60 лет, получающих непрямые антикоагулянты, кровотечения развиваются в среднем в 7 раз чаще, чем у более молодых больных [44, 45] (рис. 2).

Рисунок 2. Сравнение вероятности выполнения повторных операций у пациентов с биологическими протезами и риска массивных кровотечений у пациентов с механическими протезами в аортальной позиции в зависимости от возраста [45].

В настоящее время в США использование биологических ПКС достигает 60% от общего числа имплантаций (рис. 3),

Рисунок 3. Соотношение количества (%) имплантированных механических или биологических протезов в аортальной позиции в США в 1996—2006 гг. [20].
в Европе — 50—60%, в то время как в России доля биопротезирования у пациентов с ППС исчисляется лишь 13,7%, а соотношение биологических и механических клапанов, имплантируемых в клиниках нашей страны, составляет примерно 1:10 [7].

В вопросах выбора типа ПКС ведущие российские кардиохирургические клиники также придерживаются американских и европейских рекомендаций. Однако не всегда зарубежный опыт может быть приемлем для нашей страны. В России в связи с существенно более низкой средней продолжительностью жизни (56—57 лет) и иным распределением этиологии пороков в общей структуре ППС возраст пациентов, нуждающихся в имплантации ПКС, значительно моложе [2, 4, 9]. Так, средний возраст пациентов с ППС, оперированных в Кемеровском кардиологическом центре (в настоящее время НИИ КПССЗ) в период с 2000 по 2009 гг., составил 51,7±13,1 года [5]. Принимая во внимание известные преимущества БП перед механическими, позволяющие обеспечить удовлетворительное качество жизни реципиентов, мы полагаем, что различия среднего возраста российских и зарубежных пациентов с ППС на момент проведения протезирования клапанов, а также их средней ожидаемой продолжительности жизни в послеоперационном периоде, в ряде случаев могут быть основанием для использования БП в более молодой возрастной группе.

Наличие у пациентов с ППС постоянной формы фибрилляции предсердий (ФП), предполагающей пожизненный прием АКТ, по мнению зарубежных экспертов, является одним из показаний к имплантации механического ПКС [42], поскольку использование в данной ситуации БП лишит больного одного из главных преимуществ данного типа клапанных заменителей — возможности отказа от антикоагулянтов. Однако мы не можем в полной мере разделить мнение зарубежных коллег по данному вопросу. Существенные различия целевых показателей медикаментозной гипокоагуляции для реципиентов механических ПКС и пациентов с ФП определяют различный риск возникновения геморрагических и тромбоэмболических осложнений. Если при ФП нарушения рекомендованного протокола АКТ в большинстве случаев не имеют фатальных последствий, то при имплантации механических ПКС даже незначительные колебания показателей коагулограммы могут явиться причиной возникновения массивных кровотечений, тромбозов механических ПКС, приводящих к возникновению острых дисфункций или тромбоэмболий.

В большинстве специализированных медицинских учреждений в качестве показателя эффективности АКТ используется определение международного нормализованного отношения (МНО). Однако стремление к достижению оптимальных значений МНО у российских пациентов в настоящее время далеко от совершенства. В клинике НИИ КПССЗ проведено исследование эффективности АКТ (использовался непрямой антикоагулянт варфарин) у пациентов с ПКС на амбулаторном этапе наблюдения [8]. Установлено, что в отдаленном послеоперационном периоде терапевтического диапазона гипокоагуляции удалось достичь не более чем у 40% пациентов (независимо от типа имплантированного ПКС), в то время как почти у 50% больных МНО было значительно ниже целевого. Кратность контроля пациентами показателей гемокоагуляции также оставляла желать лучшего. В соответствии с требованиями стандартного протокола, т.е. не реже 1 раза в месяц, контролировали МНО лишь 30% пациентов с ПКС, получающих АКТ, при этом 66% больных контролировали МНО 2—4 раза в год, около 4% — не контролировали. Аналогичные данные приводит в своей работе Д.А. Астапов [1]. В исследуемой им группе реципиентов БП в митральной позиции имплантации показания к постоянному приему АКТ имелись у 60% пациентов, между тем регулярно принимали данные препараты 78%, при этом контролировали МНО и поддерживали его в рекомендуемом диапазоне значений лишь 29%.

Поскольку частота тромбозов и эмболий зависит не только от эффективности АКТ, но и от типа ПКС, наиболее уязвимой категорией пациентов в отношении возникновения данных осложнений являются реципиенты механических ПКС с неадекватным контролем гемокоагуляции. По данным наших исследований [8], после имплантации механических ПКС частота тромбоэмболических осложнений в совокупности составила 9,61%/человеко-лет (при 95% доверительном интервале — ДИ от 8,99 до 10,23); из них системные эмболии — 8,41%/человеко-лет, тромбозы ПКС — 1,2% /человеко-лет, в то время как в группе БП тромбозов не наблюдалось, а частота тромбоэмболий составила лишь 2,01%/человеко-лет (при 95% ДИ от 1,73 до 2,29).

Таким образом, основная проблема использования АКТ у российских больных с имплантированными ПКС заключается в нерегулярности контроля и отсутствии достижения целевого диапазона МНО. В качестве одного из выходов из создавшейся ситуации, вероятно, можно рассматривать расширение показаний для имплантации БП пациентам с прогнозируемым низким качеством контроля показателей гемокоагуляции.

Еще одним показанием, вызывающим множество споров о выборе типа имплантируемого ПКС, является репродуктивный возраст женщины и планируемое деторождение. Гиперкоагуляция, сопровождающая беременность, увеличивает риск тромбоза механического ПКС, а достижение целевых значений МНО и стабильное их сохранение при данном физиологическом состоянии весьма проблематично при любом режиме АКТ. Эти факторы, а также известные тератогенные свойства непрямых антикоагулянтов, особо ярко проявляющиеся в I и III триместрах беременности, побуждают многих специалистов к имплантации БП, что позволяет полностью отказаться от последующего использования АКТ [27]. Кроме того, выбор в пользу механического ПКС у пациенток данного контингента в ряде случаев определяет опасность массивных маточных кровотечений на фоне приема антикоагулянтов и соответственно риск тромбоза механического ПКС при проведении гемостатической терапии [14, 39, 40]. По мнению L. Hung, S. Rahimtoola [28], для женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность и деторождение, предпочтительным вариантом лечения ППС является имплантация БП вследствие существенного снижения риска дефектов внутриутробного развития плода и обусловленных наличием протеза осложнений в период беременности и родов. Вместе с тем по данному вопросу существует и альтернативная точка зрения зарубежных авторов, которую разделяют некоторые наши отечественные коллеги [1]. Так, P. Pierer и соавт. [43] на основании личного опыта и обзора литературы утверждают, что риск развития эмбриопатии, тромбоза механического ПКС или обусловленной наличием протеза смерти матери составляет 1—4%, в то время как риск летального исхода при повторной операции по поводу дисфункции БП достигает 4—9%. Однако следует отметить, что в России имплантация механических ПКС женщинам, планирующим деторождение, не всегда позволяет провести беременность и роды в плановом порядке и воспроизвести полноценное потомство; это может быть связано с дефектами ведения таких пациенток как в дородовом периоде, так и в процессе родоразрешения. Не все специализированные кардиохирургические клиники нашей страны могут позволить себе полноценное наблюдение реципиенток механических ПКС в течение всего периода беременности, а специалисты профильных учреждений, к сожалению, не всегда достаточно компетентны в вопросах профилактики и лечения обусловленных наличием протеза осложнений у больных данной категории. Вместе с тем возможность отказа от приема непрямых антикоагулянтов в послеоперационном периоде при имплантации БП значительно улучшит качество жизни пациенток репродуктивного возраста, а риск повторной операции при современном уровне анестезиологии и кардиохирургии незначителен и вполне нивелируется отрицательными свойствами механических ПКС.

Еще одной проблемой, которую необходимо учитывать при оценке показаний к имплантации того или иного типа ПКС, является низкая доступность специализированной медицинской помощи для ряда регионов России. По данным Всероссийской переписи от 2010 г., 30% населения страны живут в небольших городах и сельской местности. Некоторые пациенты с ППС проживают в таких населенных пунктах, где отсутствует не только возможность регулярного контроля уровня МНО, но и получения медицинской помощи и/или приобретения лекарственных препаратов. В этих условиях использование БП является достаточно оправданным и может рассматриваться как относительное показание даже у лиц молодого возраста. Сравнительно медленные темпы формирования дисфункций БП в отдаленном послеоперационном периоде (в отличие от острых тромбозов механических клапанов) обеспечивают определенный запас времени для транспортировки пациента в специализированный стационар и проведения необходимых медицинских обследований перед выполнением повторного хирургического вмешательства. Кроме того, БП обладают меньшей чувствительностью к погрешностям в проведении АКТ. Так, по данным Д.А. Астапова [1], среди пациентов, проживающих в населенных пунктах, где затруднено получение медицинской помощи, постоянно принимают АКТ и при этом контролируют МНО не более 24% респондентов, при этом показания к постоянному приему варфарина имеются как минимум у 62%. Однако, несмотря на это, только в 3% случаев в данной группе зафиксированы эпизоды тромбоэмболий и в 1% — массивное желудочно-кишечное кровотечение при передозировке варфарина вследствие бесконтрольного его употребления.

Не меньше споров посвящено вопросам выбора типа ПКС для имплантации в условиях активного инфекционного процесса. Одни авторы [3] придерживаются точки зрения, что биологические конструкции в связи с меньшим количеством искусственных деталей, контактирующих с кровью, позволяют более прогнозируемо добиться раннего регресса воспалительных изменений [22]. Другие полагают, что разница между использованием механических клапанов и БП, отсутствует [24, 47], поэтому при выборе ПКС стоит ориентироваться на возраст пациента и другие критерии. В то же время третьи исследователи отмечают значительно меньший риск рецидива воспалительного процесса при динамическом наблюдении в группе механических клапанов [55]. В работе S. Newton и S. Hunter [38], проведших метаанализ всех сообщений о результатах применения механических и БП на фоне активного инфекционного эндокардита за период 1950—2009 гг., не выявили различий по частоте развития протезного эндокардита (ПЭ) в послеоперационном периоде.

Следует отметить относительно низкий риск возникновения ПЭ (8,5%) при имплантации на фоне инфекционного эндокардита эпоксиобработанных БП [3]. В исследовании наших коллег из НИИ им. Е.Н. Мешалкина [1], посвященном оценке результатов использования эпоксиобработанных БП, не было показано зависимости риска позднего ПЭ от модели имплантированного клапана у пациентов, оперированных на фоне активного инфекционного процесса. Вместе с тем авторы отмечают, что имплантация в атриовентрикулярные позиции БП, не содержащих искусственных материалов (протез ПериКор), позволяет уменьшить риск развития раннего ПЭ в 3,8—4,7 раза по сравнению с результатами использования их аналогов с манжетой из синтетической ткани (протез КемКор). Еще одним преимуществом «полностью биологических» протезов в ряде случаев является возможность использования манжеты из ксеноперикарда для укрепления или восстановления фиброзного кольца при наличии его деструктивных изменений. Однако, несмотря на высокую устойчивость к инфекции, которую в целом демонстрируют исследуемые БП, авторы настоящей работы предлагают воздерживаться от их имплантации в левые отделы сердца пациентам молодого возраста (при возможности проведения клапансохраняющей процедуры или использования механического протеза) вследствие высокой вероятности развития структурных дисфункций в отдаленном периоде наблюдения. Мы в свою очередь полагаем возможным расширение показаний к имплантации БП у больных данного контингента с учетом социальных факторов и особенностей места проживания, определяющих возможность своевременного получения специализированной помощи при возникновении обусловленных наличием протеза осложнений. Данные, обобщающие опыт нескольких российских специализированных центров в отношении использования эпоксиобработанных БП, свидетельствуют, что удельный вес ПЭ в общей структуре дисфункций значительно выше в сибирском регионе — 72 и 61% для клиник НИИ ПК им. Е.Н. Мешалкина (Новосибирск) и НИИ КПССЗ (Кемерово) соответственно против 17% для НИИ ТиИО (Москва) [2]. Эти различия, по всей вероятности, связаны с проблемами послеоперационного ведения больных на амбулаторном этапе, качеством оказания медицинской помощи, а также с феноменом снижения иммунорезистентности в регионах с холодным климатом.

Как упоминалось ранее, основным фактором, ограничивающим широкое использование биологических ПКС, является возникновение структурных дисфункций и, как следствие, необходимость повторных операций [41]. В свою очередь механические ПКС, обладая большей надежностью и прочностью конструкции, характеризуются высокой тромбогенностью, что существенно повышает риск тромбозов — основной причины формирования их дисфункций [58]. Несмотря на непрерывное совершенствование моделей механических и биологических ПКС, данные проблемы пока не решены.

В НИИ КПССЗ проведена сравнительная оценка результатов использования механических и БП одного поколения на примере моделей МИКС и КемКор, а также Мединж и ПериКор у пациентов с ППС сопоставимых возрастных групп [4, 10]. В отсутствие различий по летальности между реципиентами механических клапанов и БП отдаленная смертность в обоих случаях была выше при имплантации механических ПКС (Мединж и ПериКор — 28,3% против 19%; р=0,04, МИКС и КемКор — 34,2% против 22%; р=0,05). Актуарная выживаемость к 5-му и 10-му годам наблюдения составила 81,6 и 72,6% для БП ПериКор и 72,1 и 51% для механических ПКС Мединж соответственно (р=0,001). Таким образом, к 10-му году наблюдения выживаемость реципиентов БП в данной группе сравнения была выше, более чем на 20%.

В группе МИКС и КемКор выживаемость (даже с учетом летальности при повторных операциях, резервы снижения которой далеко не исчерпаны), составила к 5, 10 и 15-му годам наблюдения 84, 70 и 55% у реципиентов БП и 78, 60 и 43% у реципиентов механических клапанов соответственно. Таким образом, различия выживаемости к 15-му году наблюдения составили 12,4% в пользу БП.

Следует отметить, что дисфункции механических клапанов сердца, как правило, развиваются молниеносно [15, 49] и обусловливают необходимость экстренных хирургических вмешательств по жизненным показаниям, что не всегда приемлемо для российских пациентов, проживающих в территориальной удаленности от крупных кардиохирургических клиник. Дисфункции БП формируются постепенно, и это в большинстве случаев дает возможность пациентам получать кардиохирургическую помощь в плановом порядке [61]. В работе M. Maciejewski и соавт. [33] на группе из 130 пациентов показано, что своевременная диагностика дисфункций БП в результате регулярного клинико-инструментального мониторинга состояния больного в отдаленном послеоперационном периоде позволяет выполнить отсроченное хирургическое вмешательство. Авторами показано, что при дисфункции БП, проявляющейся его недостаточностью, повторные операции были выполнены в среднем через 6—12 мес, а при возникновении стеноза протезированного биологического клапана — в среднем через 2 года от момента выявления признаков дисфункции по данным эхокардиографии. К сожалению, в нашей стране подобные исследования не проводились. Однако, как упоминалось выше, постепенное развитие дисфункций может рассматриваться в качестве еще одного из преимуществ БП, позволяющих определенной категории российских пациентов получить специализированную кардиохирургическую помощь до возникновения фатальных осложнений.

В сравнительном исследовании механических и БП кумулятивный риск развития осложнений, к которым отнесены системные эмболии, клинически значимые кровотечения, ПЭ, тромбозы механических клапанов и первичная тканевая несостоятельность БП, был выше в группе больных с БП [4]. Так, при использовании БП КемКор актуарные показатели неблагоприятных исходов к 5, 10 и 15-му годам наблюдения составили 11,1, 29,3 и 48,7% по сравнению с группой реципиентов МИКС — 8,4, 14 и 21,9% соответственно. При имплантации протезов ПериКор данные показатели составили 10 и 22% к 5-му и 10-му годам наблюдения, что также превышало расчетную частоту неблагоприятных исходов у реципиентов механических протезов Мединж — 7,5 и 8,3% случаев соответственно (р=0,005). Однако совокупный риск обусловленной наличием протеза смерти и обусловленной наличием протеза инвалидности в отдаленном периоде был выше у реципиентов механических клапанов.

Таким образом, накопленный за полувековую историю протезирования клинический опыт показывает, что в нашей стране БП могут успешно конкурировать с механическими клапанами. Индивидуальный подход к каждому больному с учетом известных преимуществ и недостатков БП позволяет получить хорошие и стабильные клинические результаты в отдаленном периоде наблюдения.

Существенные различия в структуре ППС, возрасте и средней продолжительности жизни оперируемых больных, их социальном статусе и менталитете, а также уровне здравоохранения в России, США и странах Европы подразумевают необходимость адаптации международных рекомендаций АСС/АНА (2006) и ЕSС (2007) для нашей страны. С учетом ряда особенностей российских пациентов, в том числе их низкой степени соблюдения назначенной схемы АКТ, по-видимому, можно рекомендовать расширение показаний к использованию БП у больных некоторых категорий с ППС, в частности, в более молодой возрастной группе. Такой подход, безусловно, потребует взвешенной оценки возможного риска возникновения специфически обусловленных наличием протеза осложнений, исходя из анализа характеристик имплантируемых протезов и индивидуальных особенностей их потенциальных реципиентов. Кроме того, предполагаемая возможность использования БП у пациентов молодого возраста делает весьма актуальной для России проблему продления сроков функционирования БП.

Считается, что длительность отсутствия структурных дисфункций составляет в среднем 7—8 лет для свиных аортальных протезов первого поколения и 10—15 лет — для более новых протезов из перикарда быка (см. таблицу). Основным фактором, ограничивающим долговременность функционирования БП, является кальцификация ксеноткани. Решения данной проблемы, предлагаемые на современном этапе, сводятся к нескольким направлениям: создание и усовершенствование моделей БП, внедрение новых и модификация известных способов консервации и стерилизации биологических тканей, поиск альтернативных материалов для изготовления протезов, исследование возможностей профилактики обусловленных наличием протеза осложнений.

Как упоминалось ранее, в ряде российских клиник применяются БП нового поколения, консервированные диглицидиловым эфиром этиленгликоля. Их создание явилось итогом многолетней исследовательской работы в области поиска новых путей повышения структурной стабильности и минералорезистентности ксеноткани. Однако, несмотря на достигнутый прогресс методов консервации и антикальциевой обработки, проблема структурного разрушения БП по-прежнему далека от решения [6].

В настоящее время активно разрабатывается направление использования методов тканевой инженерии при моделировании клапанов сердца, но достаточно стабильных результатов, позволяющих констатировать их широкое внедрение в клиническую практику в ближайшем будущем, пока не получено.

Известно, что в патогенезе дистрофической кальцификации биологических клапанов сердца участвуют факторы как имплантата (материал, особенности конструкции, способ консервации, предимплантационная обработка, позиция имплантации, определяющая гемодинамическую нагрузку на протез), так и реципиента. В то же время, несмотря на многолетний интерес и многочисленные исследования, патогенетические взаимосвязи и вклад каждого из них в развитие патологического процесса до сих пор остаются неясными [54]. По мнению ряда зарубежных исследователей [42, 53, 57, 62], ведущую роль в процессе кальцификации биоматериала играют особенности метаболического и иммунологического статуса реципиентов БП. В работах R. Manji [34] и V. Nair [37] показано, что остаточные антигены, сохраняющиеся в тканях БП, способны активировать гуморальный и клеточный иммунный ответ пациента, а это приводит к ускорению дегенеративных изменений БП клапанов сердца.

R. Farivar [23] и M. Briand [19] показали влияние курения, гиперхолестеринемии, сахарного диабета и метаболического синдрома на темпы формирования структурных повреждений ткани БП. Исследование факторов риска развития атеросклероза в качестве факторов структурных дисфункций биологических клапанов постулировано предположением об участии одних и тех же механизмов реализации дистрофической кальцификации при атеросклерозе, дегенеративном поражении нативных клапанов сердца и БП [41, 46]. Известны сообщения о замедлении темпов прогрессирования дисфункций (вследствие кальцификации ксеноткани) при приеме пациентами статинов, что, по всей вероятности, связано с противовоспалительным эффектом данных препаратов [12]. В исследовании R. Shetty [52] показано наличие в кальцинированных створках эксплантированных БП зон липидзависимого воспаления. Однако также существуют работы, указывающие на отсутствие влияния липидснижающей терапии на темпы формирования дисфункций БП [25]. В частности, в исследовании A. Kulik и соавт. [31] в группе из 150 пациентов не доказано влияние статинов на темпы прогрессирования дисфункций БП в аортальной позиции. Полученные противоречивые результаты, безусловно, свидетельствуют о необходимости продолжения исследований в данном направлении на более многочисленных группах реципиентов БП.

Таким образом, весьма перспективным направлением в решении проблемы выбора типа ПКС в зависимости от определенных клинических условий можно считать определение комплекса факторов потенциальных реципиентов ПКС, способных влиять на сроки функционирования БП. Возможно, предоперационная оценка генетического и иммунологического статуса пациентов с ППС наряду с исследованием ряда молекулярных, клеточных, гуморальных маркеров позволит не только оптимизировать выбор типа ПКС для имплантации, но и расширить показания к использованию биологических клапанов сердца (в том числе в более молодой возрастной группе), что наиболее актуально для российских пациентов. Для выполнения поставленных задач наряду с дальнейшим совершенствованием технологий производства ПКС и проведением детального анализа отдаленных результатов их использования потребуется определение спектра наиболее информативных параметров реципиентов, выступающих в роли прогностических факторов формирования специфических обусловленных наличием протеза осложнений. Именно такой комплексный подход к решению данной проблемы будет способствовать улучшению отдаленных результатов кардиохирургических вмешательств в нашей стране.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail