Введение

Приобретенные пороки сердца (ППС) поражают миллионы людей во всем мире и оказывают серьезное влияние на систему здравоохранения. С увеличением продолжительности жизни населения будет расти и распространенность этой патологии. Однако тема ППС не получила до сих пор достаточного внимания как с позиции клинической оценки, так и принципов организации помощи.

Несмотря на успехи в изучении патофизиологии развития ППС, активное внедрение в клинику мини-инвазивных методов коррекции клапанной патологии сердца, ППС остаются плохо диагностируемой патологией. Заболевание выявляется на поздних стадиях, до сих пор существует неравенство в диагностических и лечебных технологиях в различных регионах мира и страны [1].

ППС — основной фактор потери физической активности и ухудшения качества жизни населения всего мира и одна из основных причин сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [2]. При этом существуют географические, этнические и временные тенденции в эпидемиологии ППС, что имеет решающее значение для клинической практики и разработки эффективных программ в области здравоохранения для первичной и вторичной профилактики [3].

В настоящее время отсутствуют объективные данные о распространенности ППС в популяции [4]. Это связано прежде всего с тем, что для диагностики ППС необходимо использовать полноценное эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование. Приводимые в научной литературе данные о распространенности ППС явно занижены, поскольку обследование пациентов происходит чаще всего при появлении клинических проявлений дисфункции миокарда или нарушений ритма сердца [5]. Действительно, популяционные данные по ППС, как правило, учитывают умеренные или клинически значимые поражения клапанов, при этом пациенты направляются на диагностический тест из-за возникновения симптомов заболеваний. Для некоторых же ППС характерен длительный период латентного течения. Ограниченный доступ к ЭхоКГ при диагностике ППС, вероятно, приводит к значительному занижению отчетности о данной патологии, особенно в странах с низким или средним уровнем дохода [6]. Кроме того, конкретные причины ППС могут быть неправильно классифицированы, особенно в регионах, где ревматические заболевания сердца (РБС) наиболее распространены [7].

Целью данного обзора является анализ характеристик современного фенотипа пациентов с данной патологией; представление основных позиций и ограничений в организации медицинской помощи пациентам с ППС.

Проведен анализ литературы в период с 2001 по 2024 г. Представленная информация в обзоре в 80% отражает результаты работ за последние 5 лет. Основные базы данных, используемые для поиска информации и написания обзора: eLibrary.Ru, PubMed, платформы Nature и Springer materials, PLOS (Public Library of Science).

Эпидемиология клапанной болезни сердца

Пороки аортального клапана

Характеризуя основные тенденции в эпидемиологии самых распространенных ППС, следует отметить, что за последнее 10-летие наиболее часто встречаются пороки аортального клапана. Распространенность аортального стеноза (АС) варьирует от 0,2% в возрасте 50—59 лет, 1,3% в возрасте от 60 до 69 лет; 3,9% в возрасте от 70 до 79 лет и 9,8% в возрасте от 80 до 89 лет [8].

Согласно данным европейских исследователей, АС является наиболее распространенным пороком в развитых странах. У большинства пациентов основная причина АС — дегенеративное и кальцинирующее поражение (81,9%). Поскольку дегенеративный процесс — медленно текущий, только у 2% пациентов каждый год АС прогрессирует до гемодинамически значимого [9].

В странах с высоким уровнем дохода существует явное преобладание дегенеративного генеза ППС (особенно с поражением аорты и митрального клапана). Кальцинированное поражение клапанов увеличилось в 7 раз за последние 30 лет, при этом стандартизированные по возрасту показатели в 4 раза выше в странах с высоким уровнем дохода по сравнению со средним уровнем дохода. Ревматический же генез при АС выявляется у 11,2%, врожденный — у 5,6%, у 1,3% АС связан с перенесенным инфекционным эндокардитом [10].

По оценкам экспертов, АС несет ответственность примерно за 127 тыс. смертей в мире в 2019 г. и связанную с этим потерю в размере 1,8 млн DALY (годы жизни с поправкой на инвалидность) [10, 11]. Согласно большому австралийскому реестру, 5-летний уровень смертности составляет 56% для умеренного и 67% для тяжелого АС [12]. Глобальная смертность увеличилась на 138% в период с 1990 по 2019 г., вероятно, из-за глобального старения населения и «западизации» образа жизни, при этом наибольший рост наблюдался в странах с переходной экономикой, таких как Китай [7].

Недостаточность клапанов аорты (АН) является по распространенности четвертым ППС в мире [11]. В развитых странах, где ревматическая лихорадка встречается редко, АН выходит на третью позицию в группе неревматических ППС [13]. Распространенность АН варьирует, вероятно, из-за недовыявления бессимптомных пациентов. При этом в Великобритании АН выявляется у 1,6% населения в возрасте более 65 лет [14] и 4,9% среди участников Фрамингамского исследования в Соединенных Штатах [15]. Истинную распространенность АН в развивающихся странах трудно оценить из-за ограниченного доступа к ЭхоКГ.

Наиболее распространенными причинами АН в развитых странах являются врожденный порок и дегенерация с кальцификацией створок [16]. В то время как у мужчин с диагнозом аортального ППС чаще развивается АС, у женщин в основном — АН [17]. Артериальная гипертония, в частности диастолическая гипертензия, признается фактором риска как для расширения корней аорты, так и для недостаточности клапанов [18].

При пороках аортального клапана 5-летняя выживаемость при проведении хирургического вмешательства составляет 66% у пациентов, тогда как при отсутствии хирургического лечения — 31%. Около 40% 80-летних пациентов с тяжелым АС и определенными показаниями к операции либо отказываются, либо им отказывают в протезировании [19]. Отказ от оперативного лечения оказывает глубокое влияние на долгосрочный прогноз, приводя к двукратному увеличению смертности [20].

Пороки митрального клапана

Патология митрального клапана (МК) является ведущей причиной смертности и заболеваемости в западных странах. Частота выявления патологии митрального клапана у населения в целом составляет 1,7%, увеличиваясь до 9% у лиц старше 75 лет [1]. По данным исследования Euro Heart Survey on VHD, поражение МК занимает второе место среди ППС и составляет 34,3% пациентов (9,5% — митральный стеноз (МС), 24,8% — недостаточность МК) [21]. Недостаточность МК в 61,2% случаев имеет дегенеративную этиологию [22].

Несмотря на глобальное снижение частоты регистрации пациентов с МС, следует признать, что большинство таких пациентов живут в развивающихся странах. Наиболее распространенной этиологией МС остается РБС (79%) [21]. Известно, что РБС связана с низким экономическим статусом, она более распространена в сельских районах среди лиц с низким уровнем дохода. Например, в Бразилии произошло значительное сокращение новых случаев РБС в крупных городских центрах, но распространенность по-прежнему высока в сельских районах [23]. То же самое относится и к таким странам, как Южный Китай и Индия, где РБС по-прежнему является основной этиологией митральной вальвулопатии [24]. Важно подчеркнуть, что в большинстве стран распространенность РБС недооценена, поскольку она рассчитывается на основе частичных и секторальных наблюдений, а не на основе крупных систематических и всеобъемлющих эпидемиологических исследований. Действительно, РБС в настоящее время считается очень редким в западных странах, но стоит отметить, что в 2019 г. в странах-членах Европейского общества кардиологов (ESC) было зарегистрировано 152 700 новых случаев заболевания и 2,3 млн человек, страдающих РБС, с четким градиентом, связанным с доходами европейских стран: заболеваемость РБС была в два раза выше в странах со средним уровнем дохода по сравнению с высоко экономически развитыми странами [25]. При этом во всем мире смертность, связанная с РБС, снизилась до 2012 г., но с тех пор стабилизировалась и с 2017 г. даже начала расти [26].

Дегенеративный МС встречается все чаще среди пожилых людей из стран с высоким уровнем дохода. Отличительной чертой дегенеративного генеза при МС является кальцификация митрального кольца. Исследователи клиники Майо сообщили, что распространенность кальцинированного МС составляет около 23% среди населения в целом [27], а его наличие связано не только с увеличением сердечно-сосудистых событий, но и с высокой смертностью. Бремя атеросклеротических факторов риска, таких как курение, дислипидемия, ожирение и высокое систолическое кровяное давление, не только увеличивает риск кальцификации клапанного аппарата, поражая как митральный и аортальный клапаны [7].

Митральная недостаточность (МН) является вторым по распространенности ППС в Европе [28], выявляется у 24 млн человек во всем мире с большой изменчивостью между регионами. МН делится на первичную МН — органическую — и вторичную, или функциональную, что важно для выбора терапевтического подхода. Вторичная МН наиболее распространена в развитых странах с высоким бременем атеросклероза, ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточностью [11, 29]. Первичная МН возникает как следствие миксоматозной дегенерации и пролапса митрального клапана, что в значительной степени обусловлено генетической предрасположенностью, в то время как вторичная митральная регургитация составляет 65% случаев и возникает вторично по отношению к дилатации отделов сердца и сердечной недостаточности [29]. Абсолютная распространенность первичной МН значительно возросла за последние 20 лет (на 70% в период с 1990 по 2017 г.) [10].

По данным крупных исследований, наиболее частыми причинами МН являются пролапс (22%), ревматические заболевания (16%), ишемические заболевания (30%) и дилатационная кардиомиопатия (26%) [30]. При этом, согласно данным современных исследований, генез недостаточности МК, связанный с дегенеративным поражением, составляет 61,2% случаев [22].

Десятилетняя выживаемость пациентов с малосимптомным течением порока митрального клапана превышает 80%, тогда как при прогрессировании симптомов составляет около 60%. При тяжелой митральной недостаточности годовая смертность может составлять до 7% [22].

Доказано, что хирургическое вмешательство улучшает симптомы и предотвращает сердечную недостаточность, снижает смертность пациентов с тяжелой органической митральной регургитацией примерно на 70%. Наилучшие краткосрочные и долгосрочные результаты получены у бессимптомных пациентов, оперированных в передовых центрах восстановительного лечения с низкой операционной смертностью (<1%) и высокими показателями восстановления (≥80—90%). Эти результаты подчеркивают важность раннего выявления и оценки митральной регургитации [31].

Пороки трикуспидального клапана

Трехстворчатый клапан, когда-то считающийся забытым, в последнее время получает все большее внимание. Трикуспидальная недостаточность (ТН) является серьезной проблемой здравоохранения, т. к. более 4% людей старше 75 лет имеют клинически значимую ТН. Несмотря на растущий интерес, глобальные эпидемиологические данные отсутствуют, при этом национальные скрининговые исследования показывают различную распространенность: почти 4% людей старше 75 лет имеют клинически значимую ТН [32]. В Великобритании было обнаружено, что 2,7% пожилых людей имеют умеренно-серьезную ТН, а в Китае распространенность составляла всего 1,1% среди пациентов аналогичного возраста [3]. ТН является независимым предиктором смертности и заболеваемости: 3-летняя выживаемость составляет около 58%, а смертность увеличивается с нарастанием степени регургитации.

По данным клиники Кливленда, около 95% ТН являются вторичными, основная причина — заболевания левых отделов сердца (54,4%), за которыми следует атриомегалия (24,3%) и заболевания легких (17%). У пациентов со вторичной ТН выживаемость значительно хуже, чем у пациентов с первичным пороком, вероятно, из-за их старшего возраста, сопутствующих заболеваний и более высокой распространенности сердечных заболеваний [33].

Факторы, связанные с изменением фенотипа пациентов с клапанной болезнью сердца

По прогнозам экспертов, в ближайшие 10-летия бремя ППС увеличится, что отразится на росте показателей заболеваемости и смертности. Многочисленны факторы, связанные с географическими и временными тенденциями в изменениях эпидемиологии ППС. Ряд из них ответствен за изменение фенотипа пациентов с ППС.

Первым таким фактором является процесс постепенного старения населения. Ожидаемая продолжительность жизни во всем мире увеличилась [34]. По мере старения популяции некоторые ППС исторически считаются «связанными с возрастом», такие как кальциноз клапанов сердца и дегенеративная митральная недостаточность. Значительные достижения в лечении ППС позволили улучшить долгосрочную выживаемость, тем самым увеличив глобальную распространенность.

Наличие методов визуализации и доступность для диагностики и лечения — второй фактор, меняющий фенотип пациента с ППС. Несмотря на то что уровень крайней нищеты во всем мире снизился за последние 40—50 лет, распространенность РБС растет. Продолжающийся рост распространенности РБС не может быть связан только с постарением населения, но, вероятно, отражает повышение глобальной осведомленности, растущую доступность ЭхоКГ для определений случаев ППС, расширение доступа к лечению и, как следствие, улучшение выживаемости во многих странах с низким уровнем дохода [10]. Аналогичным образом в странах со средним и высоким уровнем дохода появление более совершенных ЭхоКГ-аппаратов, улучшение навыков оператора и переход систем здравоохранения в сторону политики профилактики означают, что дегенеративные ППС (например, стеноз аорты и первичная митральная недостаточность) диагностируются легче, даже если они клинически легкие или даже бессимптомные.

Третий фактор. В литературе обсуждается роль миграционных факторов, ответственных за меняющиеся тенденции в распространенности ППС. Высокие темпы урбанизации во всем мире, переход от сельскохозяйственной к промышленной деятельности и экономике услуг — причины воздействия на население традиционных и нетрадиционных сердечно-сосудистых факторов риска, таких как курение, гипертония, ожирение, диабет, загрязнение воздуха и стресс, которые тесно связаны с ППС — кальцинированным АС [35].

По мере того, как в странах с высоким уровнем дохода падают показатели рождаемости (ниже уровня воспроизводства) и растет доля пожилого населения, потребность в молодых группах иммигрантов в качестве дополнительной рабочей силы становится все более востребованной. В группах иммигрантов распространены социально-экономические ограничения. Это усугубляется рядом неравенств в области здравоохранения, многие из которых являются косвенными последствиями дискриминации и расизма [36]. Основной причиной неоказания высокотехнологичной медицинской помощи иностранным гражданам является отсутствие гражданства, в том числе и в Российской Федерации (РФ). Иммигранты с большей вероятностью имеют РБС, что обычно очень редко встречается среди жителей стран с высоким уровнем дохода, и подвергаются сердечно-сосудистым факторам риска, которые делают их более уязвимыми к развитию ранних сердечно-сосудистых заболеваний, включая ППС.

Четвертый фактор. Безусловно, одним из условий изменения показателей распространенности ППС является прогресс в хирургии клапанов и появление транскатетерных процедур. Пластика и протезирование клапанов в настоящее время являются рутинными кардиохирургическими процедурами с повышением роста безопасности и долговечности, что отражается в увеличении выживаемости пациентов с ППС. Даже в странах с низким и средним уровнем дохода доступ к клапанной хирургии увеличивается с каждым днем. Тем не менее из-за сочетания высоких затрат на имплантируемые устройства и имеющегося кадрового дефицита сохраняются ограничения в доступности медицинской помощи. Действительно, в то время как в некоторых западноафриканских странах доступен только 1 кардиохирург на 10 млн жителей [37, 38], в некоторых европейских странах (например, в Финляндии и Литве) эта доля увеличивается до 1 на 200 [25].

За последнее 10-летие быстро увеличилась доступность транскатетерных вмешательств для пациентов с ППС, что позволило успешно лечить данную патологию у пожилых, хрупких пациентов с высоким хирургическим риском [39]. Кроме того, возможность выполнения нескольких последовательных и транскатетерных процедур вызывает реальное изменение парадигмы для лечения пациентов со смешанными заболеваниями клапанов, которые больше не обязаны проходить кардиохирургию [40]. Подтверждая популярность транскатетерных вмешательств для ППС в европейских странах в 2019 г., их медиана на миллион жителей составила 60,0 процедур имплантации транскатетерного аортального клапана и 5,4 — чрескожных митральных клапанов [25].

Несмотря на активное крупномасштабное развитие сердечно-сосудистой хирургии и транскатетерных вмешательств, у пациентов после выполнения корректирующих вмешательств сохраняется риск дисфункции клапанных структур, связанных с тромбозом клапанов (протезов), что часто требует повторного вмешательства [5].

Организация помощи пациентам с ППС

Оптимальная тактика ведения пациентов с ППС строится на соблюдении следующих основных принципах [1]:

1. Раннее выявление заболевания.

2. Регулярное наблюдение за состоянием пациента со своевременным определением срока хирургического вмешательства.

3. Принятие решения о тактике ведения пациента мультидисциплинарной клапанной кардиокомандой.

4. Проведение вмешательства на клапанном аппарате в кардиохирургическом центре, имеющем полный спектр терапевтических и хирургических методов лечения и оптимальные результаты качества оказания медицинской помощи.

5. Последующее длительное (пожизненное) наблюдение пациента специалистом, имеющим опыт ведения пациентов с ППС.

Растущее число пациентов с ППС и широкий спектр доступных в настоящее время вариантов лечения требуют специального управления и стандартизации процедур для своевременного направления пациентов к хирургу или интервенционному кардиологу до развития у него необратимых изменений в малом круге кровообращения или неблагоприятных клинических событий [4]. Часто пациенты с ППС бессимптомны в начале формирования порока, и прогрессирование заболевания может быть не замечено врачами без специальных компетенций. Типичным является случай АС, когда около трети пациентов направляются на вмешательство либо слишком рано, либо слишком поздно [21].

«Недостаточное» лечение и позднее обращение за квалифицированной медицинской помощью для пациентов с ППС продемонстрировано в исследовании EORP Valvular Heart Disease II, в котором приняли участие 5219 пациентов из 28 стран с тяжелыми проявлениями ППС [28]. Совпадение между рекомендациями (класс I) и выбранным вмешательством были выявлены только для пациентов с АС (79%) и первичной митральной регургитацией (71%). В ходе исследования было отмечено позднее направление пациента для выполнения хирургического вмешательства — с симптомами хронической сердечной недостаточности III/IV функционального класса по NYHA. Только у половины запланированных на хирургическое вмешательство пациентов оно было выполнено в течение последующих 6 мес, несмотря на известную связь между длительностью периода ожидания и смертностью. В другом исследовании, последовательно регистрирующем всех пациентов с умеренной и тяжелой МН по данным ЭхоКГ, было показано, что только 15% направлены на операцию, несмотря на наличие показаний к вмешательству [41]. Аналогичные результаты продемонстрированы во Французском исследовании, в котором среди более чем 107 тыс. пациентов, поступивших с диагнозом МН, только 8% были направлены на вмешательство в течение года [42].

Кроме того, существует неравенство в оказании помощи пациентам с ППС в зависимости от расы, возраста, пола и места проживания. Примером такого неравенства является доступность транскатетерной имплантации АК (TAVI). С момента своего появления в 2002 г. TAVI приобрела популярность и изменила подход к лечению пациентов из разных групп риска с тяжелым симптоматическим АС [43]. Однако известно, что доступность транскатетерных технологий коррекции ППС по-прежнему различается не только между странами, но и внутри одной страны [25, 44, 45]. По данным национальных регистров за 2019 г., в пересчете на 1 млн населения показатель выполнения TAVI составил: в РФ — 8,5 операций, в Швеции — 125,9, Германии — 251,3, Италии — 113,9, Швейцарии — 207,1, США — 175,1 операций [25, 44—46]. Согласно анализу полученных данных за 2021 г., выполнено 1232 процедуры TAVI в РФ [46]. Таким образом, несмотря на обширную доказательную базу в лечении пациентов, возможности проведения TAVI в РФ недопустимо снижены по сравнению с рядом других стран (обеспеченность TAVI составляет от 5 до 10%) [46].

По мере того, как оценка и ведение пациента с ППС оказываются все более сложными, становится очевидным необходимость создания специализированных центров, где концентрируются такие больные — «Клинические центры для пациентов с ППС».

Важная (центральная) роль в таких центрах команды по ППС была подчеркнута как американскими [47], так и европейскими [4] руководящими документами. Этот врач должен иметь конкретные навыки и соответствующий опыт, которым не обучают в классических учебных курсах для интервенционных кардиологов, сердечно-сосудистых хирургов, специалистов по лучевой диагностики или порокам сердца. Этот врач-эксперт должен иметь доступ к качественной ЭхоКГ [1].

Для обеспечения надлежащего лечения стационарных и амбулаторных пациентов или последующего наблюдения после процедуры в клапанном центре задействовано несколько высококвалифицированных специалистов, формируюших Valvular Heart Team (клапанная команда): клинические и интервенционные кардиологи, кардиохирурги, специалисты по визуализации с опытом в области интервенционной визуализации, сердечно-сосудистые анестезиологи, сердечно-сосудистые медсестры и, при необходимости, электрофизиологи и специалисты по инфекционным заболеваниям и/или медицинской микробиологии [48].

Использование клапанной кардиокоманды особенно целесообразно при ведении коморбидных пациентов высокого риска и также важно для других подгрупп, таких как бессимптомные пациенты, где оценка сохранности клапана является ключевым моментом в принятии решений. Важнейшими вопросами в компетенции кардиокоманды являются проблемы коррекции ППС в сочетании с онкологическими заболеваниями, неврологическим дефицитом, патологией легких, заболеванием почек, на фоне старческой астении, ожирения и т. д. Именно поэтому команда дополняется также врачами по уходу за пожилыми людьми, пульмонологами, нефрологами, неврологами и психиатрами и т. д. [48]. Все члены клапанной кардиокоманды должны участвовать в непрерывном образовании, соответствующем их роли.

Таким образом, клапанная кардиокоманда — это междисциплинарная группа врачей и смежных медицинских сотрудников, которые объединяют свой опыт для достижения оптимального и индивидуального ухода за пациентами. Члены команды должны быть в состоянии предложить комплексную помощь и решать все вопросы, связанные с ведением пациентов, начиная с оценки риска и решения вопросов медикаментозного и хирургического лечения, в том числе с использованием транскатетерных технологий и последующего наблюдения.

Междисциплинарный подход рекомендуется для всех типов ППС и был официально одобрен несколькими научными обществами [4, 47].

Ведение пациентов с пороками МК специалистами клапанной кардиокоманды особенно ценно. В отличие от стеноза аортального клапана, для которого как этиология, так и лечение практически едины для всех пациентов (протезирование аортального клапана механическим или биологическим протезом), для больных с поражением митрального клапана требуется большая индивидуализация в принятии решения [4, 47]. В настоящее время хорошо известно, что пластика МК является лечением первого выбора при первичном его поражении и связана с лучшими результатами ближайшего и отдаленного периода, чем протезирование [49]. Однако эффективность пластических процедур, даже после поправки на характеристики пациентов, варьирует по странам, центрам и даже среди хирургов одного учреждения [50, 51]. Принятие решения о тактике ведения пациента с пороком МК важно реализовать в центре, где есть возможность выполнения не только пластических процедур, но и протезирования, транскатетерных технологий (в частности использование системы Mitraclip). Такие центры должны иметь возможность выполнить сочетанные процедуры у пациентов с поражением клапанов сердца — коронарное шунтирование, коррекцию нарушений ритма и ряд других.

Во всем мире ежегодно совершенствуются методы диагностики и лечения, и, как следствие, увеличивается выживаемость пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Методы вторичной профилактики, а именно нефармакологические вмешательства, следует рассматривать как ключевое звено не только с точки зрения увеличения продолжительности жизни, но и качества жизни пациентов. Одной из составляющей в ведении пациентов после хирургического вмешательства является индивидуально разработанная программа вторичной профилактики/реабилитации после выполнения хирургического вмешательства на клапанах сердца. Для РФ актуальной проблемой в реализации кардиореабилитации является неготовность большинства медицинских учреждений кардиохирургического профиля к выполнению программ реабилитации. Имеются сложности с внедрением рекомендаций в клиническую практику, страдает амбулаторный этап реабилитации: нехватка медицинских работников, лимитированное время приема специалистов, недостаточное финансирование [52]. Учитывая кадровые ограничения реабилитационных служб во всех странах, отсутствие четких рекомендаций по немедикаментозному ведению таких пациентов, целесообразно планирование программы реабилитации в клиниках, выполняющих хирургическую коррекцию и имеющих наибольший опыт в наблюдении таких пациентов [53, 54].

До сих пор существует большое количество «белых пятен» в оценке эффективности программы кардиореабилитации для пациентов с пороками сердца. Многие ученые заявляют о необходимости формирования многочисленных исследований, оценивающих эффективность и безопасность таких программ, важность формирования индивидуально ориентированных программ с учетом предсуществующего фенотипа пациента. Важно оценивать не только классические эффекты любого вмешательства (смертельные исходы, повторные госпитализации), но и оценить такие клинические исходы, как сохранение (возникновение) фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности, выпота в перикард и плевральную полость, типичные послеоперационные осложнения. Кроме того, критерием эффективности таких программ должны стать социальные факторы, в том числе длительность временной нетрудоспособности и отсутствие инвалидности [55].

Заключение

Таким образом, в последние 10-летия наблюдается отчетливый рост числа пациентов с ППС. Меняется фенотип пациента с ППС, что связано с демографическими, социально-экономическими изменениями в популяции населения различных стран. Сохраняется выраженная гетерогенность основных характеристик ППС в различных странах мира, что также объясняется расовыми, этническими и социально-экономическими характеристиками населения. Несмотря на описанные тенденции, отражающие актуальность данной темы, вопросы ведения пациентов с ППС не являются приоритетными в современной кардиологии.

Проблема формирования оптимальной программы ведения пациентов с ППС далека от разрешения. Принятие решения о выборе тактики ведения больного важно осуществлять силами мультидисциплинарной клапанной кардиокоманды, формирование которой способствует детальному обсуждению сложных пациентов и принятию объективных решений эффективным образом.

В то же время остается решение вопроса о принципах формирования программы вторичной профилактики после проведения хирургической коррекции ППС. Существующие современные подходы к программам послеоперационной реабилитации для больных, подвергаемых кардиохирургическим вмешательствам, ориентированы, прежде всего, на пациентов с ишемической болезнью сердца после перенесенного коронарного шунтирования. Однако иной фенотип пациента с ППС и ишемической болезни сердца не позволяет транслировать все принципы ведения пациентов после операции на сердца, что подразумевает важность персонифицированного подхода к «меняющемуся фенотипу» больных с ППС.

Участие авторов:

Написание обзора и экспертиза — Барбараш О.Л.

Поиск литературы и написание обзора — Ляпина И.Н

Финансирование. Исследование выполнено за счет Гранта Российского научного фонда № 24-75-10031 https://rscf.ru/project/24-75-10031/ «Эпикардиальное и висцеральное ожирение как фактор, влияющий на ремоделирование миокарда и сосудов легких после хирургической коррекции приобретенных пороков клапанов сердца».

Funding. The study was conducted with the support of the Russian Science Foundation Grant No. 24-75-10031 https://rscf.ru/project/24-75-10031/ «Epicardial and visceral obesity as a factor influencing the remodeling of the myocardium and pulmonary vessels after surgical correction of acquired valvular heart diseases».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.