Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Иванов В.А.

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Вторая городская больница, Чебоксары

Евсеев Е.П.

ФГБУ Российский научный центр хирургии РАМН им. акад. Б.В. Петровского, Москва

Айдамиров Я.А.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Подчасов Д.А.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Домнин В.В.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Попов С.О.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Хирургическое лечение больной с аортоправопредсердной и аортоправожелудочковой фистулой с разрывом створки аортального клапана после закрытой травмы грудной клетки

Авторы:

Иванов В.А., Евсеев Е.П., Айдамиров Я.А., Подчасов Д.А., Домнин В.В., Попов С.О.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(5): 83‑85

Просмотров: 205

Загрузок: 3

Как цитировать:

Иванов В.А., Евсеев Е.П., Айдамиров Я.А., Подчасов Д.А., Домнин В.В., Попов С.О. Хирургическое лечение больной с аортоправопредсердной и аортоправожелудочковой фистулой с разрывом створки аортального клапана после закрытой травмы грудной клетки. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(5):83‑85.
Ivanov VA, Evseev EP, Aĭdamirov IaA, Podchasov DA, Domnin VV, Popov SO. Surgical treatment of aorto-right atrial and aorto-right ventricular fistula with aortic valve leaflet rupture in patient after closed chest trauma. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2013;6(5):83‑85. (In Russ.).

?>

Увеличение числа пользователей, а также скорости передвижения транспортных средств привели к значительному увеличению числа травм грудной клетки, которые составляют от 10 до 16% всех механических повреждений [11, 12]. Непроникающие травмы грудной клетки часто приводят к широкому спектру ранений сердца. При этом разрыв створок аортального клапана (АК), а также посттравматические разрывы синусов Вальсальвы с образованием сообщения между аортой и правыми отделами сердца, относятся к редкой патологии [11]. Приводим наблюдавшийся нами случай.

Больная Д., 33 года. В 2009 г. закрытая травма грудной клетки в результате автомобильной аварии (удар рулевой колонкой в грудь). Через неделю госпитализирована в стационар по месту жительства с жалобами на одышку, повышение температуры тела, первоначально диагностирован правосторонний пневмоторакс, пневмония. Во время диагностической пункции выявлен гемоторакс, плевральная полость дренировалась в течение недели. В дальнейшем на фоне ухудшения состояния выявлен выпотной перикардит. Выполнялась однократная пункция полости перикарда. По данным эхокардиографии выявлялись признаки легочной гипертензии, аортальной недостаточности. С февраля 2011 г. отметила усиление одышки, появление отеков на ногах. При амбулаторной консультации и эхокардиографии выявлены сброс крови из аорты в правое предсердие (ПП) и правый желудочек (ПЖ), а также недостаточность АК.

Госпитализирована в отделение хирургии пороков сердца РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН 05.05.11. Состояние при поступлении средней тяжести. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Во всех аускультативных точках выслушивались систолический и диастолический шум, максимум интенсивности над аортой. Артериальное давление 120/40 мм рт.ст. На ЭКГ синусовый ритм, частота 68 в 1 мин, неполная блокада правой ветви пучка Гиса, гипертрофия ПП и ПЖ. При фонокардиографии II тон во втором межреберье слева усилен, высокоамплитудный систолодиастолический шум с усилением ко II тону. После эхокардиографии выявлены фистулы между правым коронарным синусом Вальсальвы и ПЖ (см. рис. 1, а на цв. вклейке),

Рисунок 1. Данные эхокардиографии пациентки Д. при поступлении. а — высокоэнергетическая турбулентная струя регургитации через сообщение между правым коронарным синусом Вальсальвы и правым желудочком; б — высокоэнергетическая турбулентная струя регургитации через сообщение между некоронарным синусом Вальсальвы и правым предсердием.
между некоронарным синусом Вальсальвы и ПП (см. рис. 1, б на цв. вклейке). Аортальная недостаточность I степени. Дилатация правых отделов сердца. Умеренная дилатация левых отделов сердца.

При магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием (рис. 2)

Рисунок 2. Магнитно-резонансная томограмма сердца пациентки Д. Стрелкой отмечена область сброса крови из аорты в правое предсердие.
подтвердилось наличие отверстия диаметром 3—4 мм в стенках тесно прилегающих друг к другу правого коронарного синуса аорты и выводного тракта ПЖ. Кроме того, выявлено отверстие диаметром 2—3 мм в стенках тесно прилегающих некоронарного синуса аорты и ПП. Данных, подтверждающих прорыв в левое предсердие, не получено. Правые отделы сердца расширены.

18.05.11 в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии выполнена операция: ушивание фистулы из некоронарного синуса в ПП, пластика фистулы в ПЖ заплатой из ксеноперикарда, пластика створки АК. Выполнен доступ к сердцу через продольную срединную стернотомию. В полости перикарда выявлен выраженный спаечный процесс. Произведено выделение из спаек восходящей аорты, ПЖ и ПП. Осуществлено подключение аппарата искусственного кровообращения по схеме аорта—полые вены. После аортотомии и разреза стенки ПП произведена ревизия. Выявлена фистула, исходящая из некоронарного синуса аорты, располагающаяся на 5 мм выше фиброзного кольца АК, диаметром 5 мм, открывающаяся в ПП у верхнего края овальной ямки (см. рис. 3, а на цв. вклейке).

Рисунок 3. Интраоперационные снимки этапов операции больной Д. а — дефект некоронарной створки (темная стрелка) и фистула из некоронарного синуса в правое предсердие (светлая стрелка); б — фистула из правого коронарного синуса (стрелка).
Кроме того, выявлена щелевидная фистула правого коронарного синуса аорты протяженностью до 1 см, располагающаяся на 2 мм ниже устья правой коронарной артерии и открывающаяся в ПЖ (см.рис. 3, б на цв. вклейке). При ревизии АК выявлен разрыв некоронарной створки от средней части до комиссуры вдоль свободного края, размером 0,5×1 см (см. рис. 3, а на цв. вклейке). Учитывая выраженный фиброз, фистулу некоронарного синуса ушили непрерывным швом со стороны аорты и швом на прокладках со стороны ПП. С учетом близости второй фистулы к устью правой коронарной артерии, ее закрытие выполнено с использованием ксеноперикардиальной заплаты (1,0×1,5 см). Целостность некоронарной створки АК восстановлена проленовым швом 7—0. Длительность искусственного кровообращения составила 123 мин, пережатия аорты 71 мин. Схема операции представлена на рис. 4.
Рисунок 4. Схема операции. ЛКА — левая коронарная артерия, ПКА — правая коронарная артерия.

Послеоперационный период протекал гладко. Больная выписана из стационара на 14-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

Наиболее часто в литературе встречаются описания разрывов врожденной или приобретенной аневризмы синусов Вальсальвы с формированием патологического сообщения между аортой и правыми отделами сердца.

В Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского профессором Ю.В. Беловым в 1998 г. уже проводилось успешное хирургическое вмешательство у пациента с гигантской ложной посттравматической аневризмой восходящего отдела грудной аорты с фистулой между аневризмой и легочной артерией [2]. Однако посттравматические поражения АК сердца являются редкой патологией. Чаще встречаются повреждения АК, затем митрального и трикуспидального клапанов. По-видимому, механизм образования сообщения между аортой и правыми отделами сердца, а также разрыва атриовентрикулярных клапанов в результате закрытой травмы грудной клетки связан с резким увеличением давления в корне аорты, так называемый «гидродинамический удар». Если при этом точка максимального приложения энергии гидродинамического удара располагается в проекции синусов Вальсальвы, то сообщение может образоваться одномоментно либо привести к повреждению структуры стенки корня аорты и в конечном итоге к отсроченному образованию патологического соустья. Для АК наиболее уязвимой фазой является период ранней диастолы, когда энергия диастолического потока может суммироваться с энергией травматического фактора [5, 6, 8]. Предрасполагающими факторами служат коллагенопатии, перенесенный инфекционный эндокардит [13]. В доступной литературе описано также несколько случаев образования аортоправожелудочковых свищей в результате ножевого ранения грудной клетки [1, 10].

Патогенез данного состояния обусловлен выраженной объемной перегрузкой малого круга кровообращения, что в конечном итоге приводит к прогрессированию нарушения внутрисердечной гемодинамики, появлению и нарастанию легочной гипертензии и развитию сердечной недостаточности [3, 4]. Сброс крови слева направо приводит к увеличению не только легочного кровотока, но и возврата крови в левое предсердие и левый желудочек, следовательно, возникает перегрузка объемом как правых, так и левых отделов сердца. Нарушение внутрисердечной гемодинамики увеличивает риск развития инфекционного эндокардита.

Выявление непрерывного систолодиастолического шума по левому краю грудины служит признаком множества пороков сердечно-сосудистой системы, таких как открытый артериальный проток, артериовенозный свищ, аортолегочное окно, разрыв синусов Вальсальвы с образованием патологического соустья. Эхокардиография имеет огромное диагностическое значение в постановке правильного диагноза [7, 10]. Она позволяет не только диагностировать поражение синусов Вальсальвы, но и дать качественную оценку степени тяжести гемодинамических нарушений. Поскольку гемодинамические характеристики кровотока при данном пороке исключают возможность спонтанного закрытия сообщения между аортой и правыми отделами сердца, хирургический метод лечения остается единственным эффективным вмешательством [3]. Хирургическая коррекция аортоправожелудочковых сообщений независимо от их этиологии приводит к нормализации внутрисердечной гемодинамики и позволяет добиться хороших функциональных результатов. Оптимальным методом коррекции является ликвидация патологического сообщения путем пластики дефекта синтетической либо ксеноперикардиальной заплатой. Этот прием позволяет сохранить демпферную функцию корня аорты [4, 9]. Таким образом, аортоправожелудочковые сообщения любой этиологии подлежат хирургической коррекции в максимально короткие сроки от момента их выявления [3, 4, 9—11].

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail