Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Налимов К.А.

ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии", Хабаровск

Горбатых Ю.Н.

Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздравсоцразвития России

Омельченко А.Ю.

ФГБУ "Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина" Минздрава России

Ильин А.С.

ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии", Красноярск

Шамрин Ю.Н.

ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии", Хабаровск

Наберухин Ю.Л.

Центр детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ "ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина" Минздрава России

Малахова О.Ю.

Центр детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ "ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина" Минздрава России

Зайцев Г.С.

ФГУ "Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина", Новосибирск

Непосредственные результаты различных методов хирургического лечения дискретных субаортальных стенозов у детей

Авторы:

Налимов К.А., Горбатых Ю.Н., Омельченко А.Ю., Ильин А.С., Шамрин Ю.Н., Наберухин Ю.Л., Малахова О.Ю., Зайцев Г.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(5): 67‑70

Просмотров: 266

Загрузок: 1

Как цитировать:

Налимов К.А., Горбатых Ю.Н., Омельченко А.Ю., Ильин А.С., Шамрин Ю.Н., Наберухин Ю.Л., Малахова О.Ю., Зайцев Г.С. Непосредственные результаты различных методов хирургического лечения дискретных субаортальных стенозов у детей. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(5):67‑70.
Nalimov KA, Gorbatykh IuN, Omel'chenko AIu, Il'in AS, Shamrin IuN, Naberukhin IuL, Malakhova OIu, Zaĭtsev GS. Direct results of various techniques of surgical treatment for discrete subaortic stenoses in children. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2013;6(5):67‑70. (In Russ.).

?>

Субаортальный стеноз (СубСт) — относительно редкий врожденный порок, который составляет 1—2% всех врожденных аномалий [3]. Частота сочетания с другими врожденными пороками сердца составляет до 65%, среди которых наиболее часто встречаются дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), коарктация аорты (КоАо), атриовентрикулярная коммуникация, клапанный аортальный стеноз, открытый артериальный проток [2, 3].

Наиболее часто используют классификацию порока, разработанную D. Kelly и соавт. [7] в 1972 г., в которой описано три анатомических варианта СубСт. Выводной тракт левого желудочка (ВТЛЖ) может быть сужен за счет фиброзной мембраны (мембранозный тип), фиброзно-мышечного ворота (валикообразный тип) и фиброзно-мышечного «туннеля» (туннельный тип). Мембранозная форма наиболее распространенная (почти 70%), реже наблюдается фиброзно-мышечная (по разным данным, до 15%). Наиболее редкая и тяжелая форма обструкции — туннельная или диффузная, которая составляет около 10% всех СубСт и часто сочетается с гипоплазией фиброзного кольца и стенозом аортального клапана [1—3, 9].

Отдаленная смертность при простом иссечении дискретной формы СубСт с миэктомией или без нее близка к нулю. Несмотря на это, хирургическое лечение данной патологии нередко сопровождается осложнениями, включающими полную атриовентрикулярную блокаду, интраоперационное повреждение аортального и митрального клапанов. Частота рецидивирования СубСт варьирует от 4 до 35% и увеличивается с продолжительностью послеоперационного периода [13]. В изученной литературе существует неоднозначное мнение относительно эффективности проведения дополнительной миэктомии межжелудочковой перегородки (МЖП) при хирургическом устранении дискретной субаортальной обструкции. Одни исследователи выявили, что резекция подклапанной мембраны с миэктомией уменьшает число рестенозов, требующих повторных хирургических вмешательств [8, 12]. Другие авторы [4, 5] не подтвердили этого в своих исследованиях и предлагают избирательно применять клиновидную резекцию МЖП при устранении ограниченного СубСт.

Цель данного исследования — сравнить непосредственные результаты хирургической коррекции дискретных СубСт в зависимости от проведения дополнительной миэктомии.

Материал и методы

В период с января 1999 г. по декабрь 2011 г. в клинике Новосибирского НИИ ПК им. акад. Е.Н. Мешалкина, ФЦ ССХ Красноярска (n=5) и ФЦ ССХ Хабаровска (n=3) оперированы 127 детей в возрасте от 3 мес до 18 лет с дискретной формой СубСт. Всем пациентам в пред- и послеоперационном периоде выполняли электрокардиографию, эхокардиографию, рентгенологическое исследование. В 13 (12,8%) случаях проводили катетеризацию сердца и ангиовентрикулографию.

В 68 (66%) случаях дискретный СубСт сочетался с другими врожденными аномалиями сердечно-сосудистой системы. Характер сопутствующей патологии представлен в табл. 1.

Наиболее часто встречался ДМЖП (33%), несколько реже — открытый аортальный проток (23,6%). Нередко отмечалось сочетание СубСт с другой обструкцией ВТЛЖ (коарктация аорты — 15%, аортальный стеноз — 11,8%, надклапанный стеноз аорты — 3,9%). В некоторых наблюдениях отмечалось сочетание нескольких пороков. Предшествующие операции на сердце и магистральных сосудах перенесли 35 (27,6%) детей, чаще всего по поводу коарктации аорты — 17 (13,4%), открытого артериального протока — 10 (7,9%) и ДМЖП — 10 (7,9%).

Показаниями к хирургическому лечению СубСт служили клинические проявления порока, пиковый градиент давления (ГрД) на уровне стеноза свыше 50 мм рт.ст. (измеренный эхокардиографически), гипертрофия миокарда, наличие и прогрессирование аортальной недостаточности. В большинстве случаев применялся трансаортальный доступ, лишь у 2 (1,6%) детей резекцию СубСт выполняли трансатриально через ДМЖП. При наличии ДМЖП сопутствующую обструкцию ВТЛЖ устраняли в любом случае, даже при незначительном градиенте на уровне стеноза.

Среди всех пациентов с дискретным СубСт были выделены две группы: в 1-ю (n=31) вошли пациенты, которым выполнялась изолированная резекция субаортальной мембраны, во 2-ю — 25, которым резекция субаортальной обструкции дополнялась миэктомией МЖП. Из исследования исключены пациенты с комплексной обструкцией ВТЛЖ, с выраженной аортальной недостаточностью, с выраженной легочной гипертензией, с хронической сердечной недостаточностью выше IIА стадии по классификации Стражеско—Василенко. Сравниваемые группы были сопоставимы по основным признакам (табл. 2).

Применяли стандартную технику операции. Выполняли аортотомный доступ с последующей ревизией субаортальной области. Затем проводили полную резекцию СубСт, обращая особое внимание на «опасную» зону МЖП, ограниченную проекцией крепления 1/33 некоронарной, 2/3 правой коронарной створки и комиссурой между ними. Во время операции оценивали форму мембраны: циркулярная (см. рисунок, а на цв. вклейке)

Рисунок 1. Отдельные этапы операции при дискретном субаортальном стенозе. а — циркулярная субаортальная мембрана (указана стрелкой); б — клиновидная резекция межжелудочковой перегородки в проекции комиссуры между коронарными створками (указана стрелкой).
либо полулунная; морфология у основания: фиброзная либо фиброзно-мышечная. Миэктомию МЖП выполняли в проекции комиссуры между коронарными створками, при этом высекали эндокард с миокардом треугольной формы. Ширина резецируемого участка составляла 4—5 мм, глубина — 4—5 мм (см. рисунок, б на цв. клейке).

Миэктомию выполняли в случае, если при иссечении мембраны оставалась обструкция ВТЛЖ, определяемая визуально либо при прохождении бужа расчетного диаметра (по отношению к площади поверхности тела). Кроме того, оценивали взаиморасположение мембраны со створками аортального и митрального клапанов. При их сращении резекцию мембраны выполняли крайне осторожно, чтобы избежать повреждения клапанов.

Результаты и обсуждение

Высокая частота рецидивирования дискретных СубСт привела к развитию гипотезы динамической обструкции и мысли о прогрессирующем характере поражения ВТЛЖ, поэтому предложено дополнительно выполнять ограниченную или обширную миэктомию [16]. Ранее А. Morrow и соавт. [10] была описана техника чрезаортальной миотомии при идиопатическом гипертрофическом СубСт, заключавшаяся в щадящем рассечении МЖП. Эффект операции обеспечивался рассечением не столько мышечных волокон, сколько нервных, что препятствовало преждевременному сокращению мышц ВТЛЖ. К недостаткам метода авторы [6] относят субаортальный рестеноз за счет формирования рубца в зоне резекции мышечной ткани, нарушения проводимости при ятрогенном повреждении проводящих путей (атриовентрикулярная блокада различной степени), создание ятрогенного ДМЖП при «агрессивной» резекции.

В нашем исследовании в группах сравнения ятрогенного ДМЖП не отмечалось. В послеоперационном периоде в 1-й группе и во 2-й группах возникло по 2 (6,4 и 8% соответственно) случая полной атриовентрикулярной блокады, потребовавшей имплантации электрокардиостимулятора. Другие осложнения (гидроперикард, гидроторакс и кровотечение) не специфичны и не связаны с характером внутрисердечного этапа операции. Характер осложнений и особенностей операции представлен в табл. 3.

Резидуальный ГрД более 30 мм рт.ст. является неудовлетворительным результатом и в дальнейшем, скорее всего, потребует повторной операции по устранению обструкции ВТЛЖ [5, 15]. В 1-й группе резидуальный ГрД наблюдался у 5 (16%) пациентов: у 3 — 30—32 мм рт.ст., у 2 — 45—50 мм рт.ст. Для улучшения результата тактически могла использоваться миэктомия ВТЛЖ либо модифицированная операция Конно. Во 2-й группе резидуальный ГрД более 30 мм рт.ст. наблюдался у 4 (16%) пациентов: у 2 — в пределах 34—35 мм рт.ст., у 2 — 45—50 мм рт.ст. У этих больных могла быть применена более «агрессивная» миэктомия МЖП или же модифицированная операция Конно. Следовательно, визуальной оценки и оценки ВТЛЖ с помощью бужа после устранения обструкции не всегда достаточно, чтобы быть уверенным в отсутствии существенного резидуального градиента в послеоперационном периоде. По-видимому, причиной обструкции на этом уровне кроме визуально определяемых анатомических изменений являются другие анатомо-функциональные отклонения ВТЛЖ. Об одном из таких отклонений — уменьшении аортосептального угла, в последнее время нередко упоминается в зарубежной литературе [5, 14]. Все это требует дальнейшего изучения геометрии ВТЛЖ при дискретном СубСт.

Дискретный СубСт часто сочетается с недостаточностью аортального клапана, что, по данным разных авторов [5, 11], встречается в более 50% случаев и является одним из факторов при выборе сроков хирургического лечения. В нашем исследовании умеренная и выраженная аортальная недостаточность во всей группе дискретных СубСт наблюдалась в 11 (7,7%) случаях.

К факторам риска быстрого увеличения обструкции и аортальной регургитации многие исследователи относят ГрД более 50 мм рт.ст. [5, 13]. Среднее значение ГрД в общей группе дискретных СубСт (n=127) составило 68±31 мм рт.ст. В сравниваемые группы пациенты с выраженной аортальной недостаточностью не вошли. Сращение ткани субаортальной зоны обструкции со створками аортального клапана в 1-й группе отмечалось в 3 (9,7%) случаях, во 2-й группе — в 6 (24%). После резекции стенозирующих образований ВТЛЖ в ближайшем послеоперационном периоде в сравниваемых группах аортальная недостаточность не возникала. Не было также повреждений передней створки митрального клапана после отделения от нее ткани субаортальной мембраны.

Сравнивая индекс массы миокарда, толщину МЖП и задней стенки левого желудочка, которые отражают степень его гипертрофии, мы не выявили статистически значимых различий этих показателей в двух группах (р=0,84, р=0,82 и р=0,76 для этих трех параметров соответственно). Следовательно, эти параметры не могут быть использованы для определения показаний к проведению дополнительной миэктомии.

Статистически значимые различия в исследуемых группах наблюдались по длительности пережатия аорты (р=0,008) и искусственного кровообращения (р=0,003), что, скорее всего, связано с дополнительным временем, затраченным на миэктомию ВТЛЖ.

Чтобы иметь более полное представление о сравниваемых хирургических методах, необходимо оценить отдаленные результаты хирургического лечения, что планируется осуществить в дальнейшем исследовании.

Выводы

1. При выполнении «стандартной» резекции субаортальной обструкции или же в комбинации с дополнительной миэктомией в области МЖП ГрД в выводном тракте левого желудочка непосредственно после операции статистически значимо не различается.

2. Резидуальный ГрД в выводном тракте левого желудочка более 30 мм рт.ст. одинаково часто встречается как при «стандартной» резекции субаортального стеноза, так и при дополнении ее миэктомией.

3. Дополнительная миэктомия МЖП не увеличивает частоту возникновения полной атриовентрикулярной блокады в послеоперационном периоде.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail