Коронарное шунтирование без искусственного кровообращения у пациентов пожилого возраста

В последние годы проведено достаточно исследований, направленных на выявление факторов риска развития послеоперационных осложнений и смерти после хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца. К группе высокого риска относятся больные с низкой фракцией выброса левого желудочка — ФВ ЛЖ (<35%), мультифокальным атеросклерозом, женщины и пожилые пациенты [13].

Во время оценки дооперационного состояния больного клиницисты нередко сталкиваются с ситуацией, когда операция без искусственного кровообращения (ИК) более предпочтительна. Чаще всего это обусловлено низкой ФВ ЛЖ, кальцинозом аорты, хронической обструктивной болезнью легких, почечной недостаточностью, исходно тяжелым состоянием и пожилым возрастом [9].

В подобных случаях выбор тактики хирургического вмешательства без ИК удачно характеризует следующее выражение: «Чем тяжелее пациент, тем лучше результат» [9].

Хирургическое лечение пожилых пациентов всегда ассоциируется с повышенной летальностью и осложнениями [12, 17]. Популяция пожилых людей — та часть населения, у которой должны быть применены высокотехнологичные и миниинвазивные технологии с целью снижения уровня послеоперационных осложнений и летальности [16]. На протяжении многих лет появлялись неопровержимые доказательства, что операция коронарного шунтирования (КШ) без ИК является методом выбора в лечении коронарной недостаточности у пациентов пожилого возраста [9].

Ряд исследований доказывает преимущества «off-pump» хирургии у пациентов старшей возрастной группы, с почечной недостаточностью, с хронической обструктивной болезнью легких. Исследование, проведенное в Кливлендской клинике [15], демонстрирует, что частота развития таких послеоперационных осложнений, как энцефалопатия, нагноение раны на грудине, почечная недостаточность, потребовавшая проведения гемодиализа, и кровотечение, была статистически значимо ниже у больных, перенесших операцию КШ без ИК, по сравнению с оперированными в условиях ИК.

Еще одним преимуществом коронарной хирургии на работающем сердце без ИК является меньшая интраоперационная кровопотеря и потребность в переливании компонентов крови [14].

Цель настоящего исследования — анализ непосредственных результатов КШ без ИК у пациентов старше 60 лет.

С апреля 2009 г. по июль 2011 г. в нашем учреждении выполнено 2169 операций КШ. Настоящее ретроспективное исследование одобрено этическим комитетом учреждения.

В данное исследование включены 79 больных, оперированных на работающем сердце без ИК. Критерии отбора пациентов: возраст старше 60 лет (в соответствии классификации ВОЗ); изолированная реваскуляризация миокарда на работающем сердце без ИК; операции выполнены автором исследования в период с апреля 2009 г. по июнь 2011 г.

Возраст пациентов составил от 61 года до 75 лет, средний возраст — 64,9±3,5 года. Стенокардия II функционального класса (ФК) по классификации CCS имелась у 24 (30,4%) больных, III ФК — у 41 (51,9%), IV ФК — у 3 (3,8%), нестабильная стенокардия — у 7 (8,9%) и безболевая ишемия миокарда — у 4 (5,1%). Недостаточность кровообращения (NYHA) II ФК имелась у 46 (58,2%) больных, III ФК — у 33 (41,8%). У 53 (67,1%) пациентов было от 1 до 3 инфарктов миокарда (ИМ) в анамнезе. Сопутствующая патология у оперированных пациентов представлена в табл. 1.

По результатам эхокардиографии ФВ ЛЖ составила 54,7±6,5% (от 38 до 67%), конечный диастолический объем левого желудочка — 115,1±29,7 мл (от 71 до 214 мл), конечный систолический объем — 51,7±19,1 мл (от 24 до 112 мл). У всех пациентов регургитация на митральном клапане была I—II степени, не требующая коррекции.

По данным коронарографии, превалировало поражение 3 коронарных артерий (КА) — 83,5%, поражение 2 КА встретилось у 13,9% и поражение 1 КМ — у 1,3% больных. Гемодинамически значимый стеноз ствола левой коронарной артерии выявлен в 49,4% случаев. Диффузное поражение КА зарегистрировано у 13 (16,5%) больных.

Риск хирургического вмешательства оценивали по шкале Euroscore. Средняя оценка по Additive Euroscore составила 4,5±1,9 балла (от 1 до 9 баллов), средняя оценка по Logistic Euroscore — 3,8±2,6 балла (от 1,1 до 13,4 балла).

Статистическую обработку данных выполняли с использованием тестов параметрической (критерий Стьюдента) и непараметрической (тесты χ², Вилкоксона, ANOVA) статистики. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Индекс реваскуляризации составил 3,4±0,98; степень реваскуляризации (шунты/пораженные артерии) — 1,2±0,3.

Левая внутренняя грудная артерия (ВГА) была использована в 74 (93,7%) случаях, лучевая артерия — в 61 (77,2%), аутовена — в 52 (65,8%) и правая внутренняя грудная артерия — в 1 (1,3%). Полная артериальная реваскуляризация выполнена 16 (20,3%) больным.

При наложении дистальных анастомозов использовали две методики: анастомозы конец в бок и бок в бок по методике Diamond Shape, которые были наложены в 223 (82,6%) и 47 (17,4%) случаях соответственно.

Во время формирования дистальных анастомозов в 45 (57,0%) случаях использованы интракоронарные шунты различного диаметра (от 1 до 2,5 мм).

В 6 (7,6%) случаях пальпаторно выявлен атеросклероз восходящей аорты. С целью предотвращения нарушения мозгового кровообращения эмболической этиологии проксимальные анастомозы сформированы с помощью устройств для наложения проксимальных анастомозов Heart String III.

Для профилактики тромбоэмболии из ушка левого предсердия в случаях развития пароксизмов фибрилляции предсердий у 30 (38,0%) больных выполнено ушивание ушка ЛП. Данная манипуляция выполнена не всем пациентам, так как этот метод был внедрен в середине 2010 г.

Длительность операции КШ без ИК составила 117,8±25,8 мин. После операций пациенты находились в отделении реанимации 24,1±10 ч.

Осложненный послеоперационный период зафиксирован у 4 (5,1%) пациентов, перенесших реваскуляризацию миокарда на работающем сердце без ИК (табл. 2).

Интраоперационная кровопотеря в среднем составила 442,3±107,4 мл, дренажная — 443,0±191,5 мл. Трансфузия свежезамороженной плазмы потребовалась 4 (5,1%) больным, а трансфузия эритроцитой массы — 7 (8,9%).

В среднем на одного больного пришлось 25,5 мл свежезамороженной плазмы и 34,4 мл эритроцитной массы. Кровотечений, обусловивших необходимость рестернотомии, в данной группе больных не зарегистрировано.

Длительность пребывания больных в стационаре после операции составила 7,3±2,8 дня, общая длительность пребывания больных в стационаре — 12,9±3,7 дня.

Летальность составила 1,3% (умер один больной после перенесенного периоперационного ИМ).

Проведенный анализ показал, что полученные результаты согласуются с данными литературы. Это означает, что риск хирургического вмешательства (по шкале Euroscore) в нашем исследовании не отличается от опубликованных данных [7, 10, 11].

Такой показатель, как степень реваскуляризации (количество шунтов/количество пораженных артерий) составил 1,2±0,3. Этот показатель характеризует полноту реваскуляризации. Если степень реваскуляризации >1, то реваскуляризацию миокарда можно считать полной.

В литературе существует множество противоречивых данных о возможности произвести полную реваскуляризацию миокарда на работающем сердце без ИК. Однако в последнее время многие авторы доказывают, что КШ на работающем сердце не ограничивает возможности выполнения полной реваскуляризации и не отличается от такового при операциях в условиях ИК [3, 10, 11].

При проведении операции по методике «off-pump» мы активно применяли артериальные кондуиты: левую лучевую артерию и правую внутреннюю грудную артерию. Отдаленная проходимость артериальных кондуитов гораздо выше, чем венозных [5, 10]. Ангиографические исследования проходимости шунтов показали, что лучевая артерия была проходима в 93,1—95,7% случаев через 21 мес после операции [6].

Коронарная хирургия на работающем сердце без ИК должна характеризоваться безопасностью проведения операции. В нашем учреждении в 2010 г. внедрено использование интракоронарных шунтов при наложении дистальных анастомозов. Использование интракоронарных шунтов обеспечивает сохранность кровотока по коронарной артерии, уменьшает риск ишемии миокарда, дает возможность наложить анастомоз на обескровленном поле [6]. В исследуемой группе интракоронарные шунты применены во время 57% операций.

Мы старались минимизировать манипуляции с аортой. Интраоперационная микроэмболия сосудов головного мозга является основным механизмом развития острого нарушения мозгового кровообращения [8]. В 34,2% случаев был сформирован «T-graft» и в 7,6% случаев проксимальный анастомоз наложен с помощью устройств для формирования проксимальных анастомозов Heart String III. Данная техника позволила полностью избежать нарушений мозгового кровообращения у пациентов, оперированных по методике «off-pump».

О преимуществах коронарной хирургии без ИК (малая продолжительность, малая кровопотеря, меньшая потребность гемотрансфузии, отсутствие специфических для ИК осложнений, сокращение сроков пребывания больных в стационаре и снижение стоимости лечения) сообщают многие кардиохирургические центры [1, 2, 11].

В послеоперационном периоде осложнения отсутствовали у 75 (94,9%) пациентов. Следует отметить, что частота развития периоперационного ИМ (2,5%) не отличается от таковой по данным литературы. Ряд авторов сообщают о частоте развития периоперационного ИМ в 2,6—4,9%, причем частота его развития выше у женщин [4, 7, 11, 15, 16].

Таким образом, КШ на работающем сердце без ИК сопровождается небольшой частотой послеоперационных осложнений, невысокой летальностью, кровопотерей, потребностью в переливании компонентов крови. Реваскуляризация миокарда на работающем сердце без ИК может быть операцией выбора у пожилых пациентов.