Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Алтарев С.С.

ФГБУ "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" СО РАМН, Кемерово

Поданева Ю.Е.

ГБОУ ВПО "Кемеровская государственная медицинская академия"

Иванов С.В.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Хаес Б.Л.

УРАМН научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, Кемерово

Барбараш О.Л.

Кемеровская областная клиническая больница

Факторы риска развития геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде после коронарного шунтирования

Авторы:

Алтарев С.С., Поданева Ю.Е., Иванов С.В., Хаес Б.Л., Барбараш О.Л.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(4): 4‑9

Просмотров: 2449

Загрузок: 32

Как цитировать:

Алтарев С.С., Поданева Ю.Е., Иванов С.В., Хаес Б.Л., Барбараш О.Л. Факторы риска развития геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде после коронарного шунтирования. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(4):4‑9.
Altarev SS, Podaneva IuE, Ivanov SV, Khaes BL, Barbarash OL. Risk factors for hemorrhagic complications after coronary artery bypass grafting in early postoperative period. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2013;6(4):4‑9. (In Russ.).

?>

Несмотря на относительную безопасность, коронарное шунтирование (КШ) все еще ассоциируется с развитием значительного числа послеоперационных осложнений, таких как нарушение функции почек, фибрилляция предсердий, тромботические и ишемические осложнения, кровотечения [15].

Трансфузии компонентов крови являлись важным компонентом КШ со времени его внедрения в клиническую практику. В первые годы КШ почти все пациенты получали гемотрансфузии. Несмотря на снижение потребности пациентов после КШ в переливании крови и ее компонентов, эта терапия все еще требуется большому числу больных, что обусловлено следующими причинами: 1) увеличение числа пациентов с неблагоприятным сочетанием факторов риска (ФР) и тяжелой соматической патологией; 2) развитие хирургических осложнений после повторных вмешательств; 3) применение антиагрегантной и антикоагулянтной терапии в дооперационном периоде [14]. Более того, система искусственного кровообращения и гипотермия сами компрометируют гемостаз. Известно, что проведение гемотрансфузий во время и в течение 72 ч после КШ даже без развития клинически значимых кровотечений ухудшает ранний и долгосрочный прогноз пациентов: 30-дневная смертность после КШ среди пациентов, получивших гемотрансфузии, составила 1,9%, в группе без переливаний компонентов крови — 1,1% (р<0,05), а отношение рисков смерти в течение 1 года составляет 1,88 (95% ДИ от 1,23 до 3,0) [21]. Кроме того, у пациентов, получивших гемотрансфузии, значительно чаще развиваются другие послеоперационные осложнения, такие как инфаркт миокарда (ИМ), острая почечная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения и раневая инфекция [21].

Повторные операции по поводу кровотечений требуются в 2—9% случаев после КШ [10, 15, 20, 22, 25, 26].

В крупном общенациональном исследовании, проведенном в США, показано, что хотя повторные операции по поводу кровотечений после КШ требовались менее чем одному из 40 оперированных пациентов, это осложнение ассоциировалось с каждой десятой смертью больных, перенесших КШ, составляя 10,3% от всех случаев смерти пациентов после КШ [22]. Кроме того, послеоперационное кровотечение, ведущее к ревизии операционной раны, значительно повышает длительность пребывания больных в стационаре [24], а пациенты, которым требуется проведение рестернотомии, имеют повышенный риск развития трансфузионных реакций [29], вирусных инфекций и иммуносупрессии [23].

Цель исследования — выявление ФР развития геморрагических осложнений после операции КШ.

Материал и методы

Проанализированы данные Регистра коронарного шунтирования ФГБУ НИИ КПССЗ СО РАМН (Кемерово) за 2009 г. В Регистре содержится информация обо всех случаях КШ, выполненных за отчетный период. О каждом пациенте собраны демографические, анамнестические, клинические и параклинические данные, информация о проведенном хирургическом вмешательстве, его исходах и осложнениях, зафиксировано получаемое до вмешательства и после него лечение.

Для целей настоящего анализа использовали следующие определения:

— кровотечением считали все случаи кровопотери (повышенное геморрагическое отделяемое по дренажам 700 мл и более в сутки, кровотечение из области раны, макрогематурия, желудочно-кишечные кровотечения) и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по геморрагическому типу, развившиеся в раннем послеоперационном периоде после КШ, независимо от вызвавшей их причины;

— ишемическим осложнением считали все случаи развития ИМ и ОНМК по ишемическому типу в интра- и раннем послеоперационном периоде;

— хроническая болезнь почек (ХБП) — любое хроническое заболевание почек, независимо от сохранности их функции;

— заболевание периферических артерий (ЗПА) — атеросклеротическое поражение ветвей дуги аорты и/или артерий нижних конечностей.

Всего в Регистр включены 825 пациентов, осложненное течение интра- и раннего послеоперационного периода зафиксировано у 120 (14,5%) пациентов, в том числе у 57 (6,9%) развились геморрагические осложнения. Эти 57 больных составили основную группу, остальные 768 пациентов — группу контроля. Умерли 7 (0,8%) больных, причиной смерти послужили развитие ИМ (в 6 случаях) и ОНМК по геморрагическому типу (1).

Клинико-анамнестическая характеристика пациентов групп сравнения приведена в табл. 1.

Отмечена тенденция к тому, что пациенты с геморрагическими осложнениями в раннем послеоперационном периоде имели боóльшую массу тела, чаще переносили цереброваскулярные осложнения и чаще страдали ХБП. По остальным клинико-анамнестическим показателям группы сравнения были сопоставимы, по сопутствующей патологии различий между сравниваемыми группами также не было.

Статистический анализ проводили с использованием пакета статистических программ SPSS 13.0. При анализе качественных и порядковых переменных использовали двусторонний критерий χ2 и точный критерий Фишера. Проверку однородности двух выборок осуществляли с использованием критерия Манна—Уитни. Для расчета одномерных взаимоотношений между развитием геморрагических осложнений и их ФР использовали модель логистической регрессии с пошаговым методом включения переменных в модель. Для включения в модель использовали переменные, показавшие по результатам предварительного анализа наличие корреляции с вероятностью развития геморрагических осложнений (р<0,10), а также исходя из известных данных литературы. По результатам логистического регрессионного анализа рассчитывали отношение шансов (ОШ) и его 95% доверительный интервал (ДИ). Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

По содержанию форменных элементов крови и показателям коагулограммы до операции группы были сопоставимы. Динамика этих показателей в послеоперационном периоде приведена в табл. 2.

Характеристика интраоперационного периода представлена в табл. 3.

Показатели интраоперационного периода были сопоставимыми в обеих группах. По числу шунтированных бассейнов группы сравнения были сходны: шунтирование 3 ветвей и более проведено в 387 (50,3%) случаях в группе без кровотечений и в 31 (54,4%) в группе с геморрагическими осложнениями (р=0,12), при этом ни в одном случае не накладывалось более 4 дистальных анастомозов. Частота развития гнойно-септических осложнений и нарушений ритма сердца в раннем послеоперационном периоде также была сопоставимой. В то же время у пациентов с наличием геморрагических осложнений в 3 раза чаще в послеоперационном периоде развивались коронарные осложнения (8,8% против 2,6%; р=0,024).

При проведении регрессионного анализа выявлены факторы, определяющие вероятность развития кровотечений в раннем послеоперационном периоде КШ; к таковым отнесено наличие ХБП и ЗПА (табл. 4).

С помощью данной модели верно классифицировано 93,2% наблюдений.

Обсуждение

В настоящей работе геморрагические осложнения после операций КШ развились у 57 (6,9%) пациентов, а наличие ХБП и ЗПА явилось ФР развития послеоперационных кровотечений.

Согласно данным недавно проведенного в Нидерландах исследования PROTON [6], состояния, связанные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, являются ведущей причиной проведения гемотрансфузий (25,1%), на втором месте находится онкопатология (22%). Аналогичные результаты получены и в другой работе [11], где отмечается, что сердечно-сосудистая и онкологическая патология занимает первые места в списке причин для трансфузий препаратов эритроцитов и тромбоцитов, а компоненты плазмы крови используются в основном при сердечно-сосудистых заболеваниях.

В проспективном исследовании, изучавшем ФР развития кровотечений после КШ и потребности в гемотрансфузиях, показано, что только предоперационный уровень фибриногена явился независимым прогностическим фактором объема операционной кровопотери. В то же время независимыми прогностическими факторами гемотрансфузий были предоперационный уровень фибриногена (ОШ 2,0 при 95% ДИ от 1,1 до 3,7 для снижения на каждый 1 г/л; p=0,027), женский пол (ОШ 5,0 при 95% ДИ от 1,8 до 14,7; p=0,002) и длительность пережатия аорты (ОШ 1,03 при 95% ДИ от 1,01 до 1,06 для увеличения на одну минуту, p=0,013) [18].

В одноцентровом ретроспективном исследовании у 2898 пациентов после КШ у 89 (3,1%) требовались повторные вмешательства по поводу кровотечений. По данным многофакторного анализа [19], выявлены следующие факторы, независимо влияющие на вероятность развития кровотечений: низкий индекс массы тела (p=0,003), неплановое вмешательство (p=0,022), 5 дистальных анастомозов и более (p=0,035) и пожилой возраст (p=0,041).

В другой работе [28] результаты логистического регрессионного анализа показали, что вероятность трансфузий эритроцитов пациентам после КШ зависит от их возраста, пола (женский пол служит ФР), предоперационного гематокрита и продолжительности операции. При анализе данных 10 626 пациентов, подвергшихся КШ в течение 10-летнего периода (1998—2007), факторами, повышающими риск проведения заместительной терапии в послеоперационном периоде были возраст, женский пол, низкая площадь поверхности тела, фракция выброса левого желудочка <35%, экстренность вмешательства, перенесенное ранее КШ, низкий дооперационный уровень гемоглобина и сниженная скорость клубочковой фильтрации [30].

В проведенном в 2012 г. крупном метаанализе обсервационных исследований [5], включивших данные 55 7923 пациентов после КШ, показано, что ФР проведения вмешательств по поводу послеоперационных кровотечений были пожилой возраст, мужской пол, наличие атеросклероза периферических артерий, дооперационный прием аспирина и срочность/экстренность операции. В то же время в этой работе было показано, что потребность во вмешательствах по поводу кровотечений связана с повышением относительного риска (ОР) смерти в послеоперационном периоде (ОР 3,27 при 95% ДИ от 2,44 до 4,37), ОНМК, необходимости проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации, развитием острой почечной недостаточности, инфекций грудины и пролонгированной искусственной вентиляции легких.

В другом систематическом обзоре [27] были выявлены несколько факторов, влияющих на потребность в заместительной терапии после КШ: пожилой возраст, женский пол, низкий уровень гемоглобина/гематокрита, почечная недостаточность и срочность/экстренность операции.

В крупном многоцентровом исследовании R. Covin и соавт. [14], в котором изучались прогностические факторы проведения гемотрансфузий у 3034 пациентов, подвергшихся плановому КШ, установлено, что вероятность проведения трансфузий свежезамороженной плазмы высока у пациентов, ранее перенесших операции на сердце (ОШ 8,28 при 95% ДИ от 5,39 до 12,72), имеющих в анамнезе тромбоцитопению, желудочно-кишечные кровотечения (ОШ 3,16 при 95% ДИ от 1,15 до 8,68) и предоперационное применение гепарина (ОШ 1,59 при 95% ДИ от 1,04 до 2,43). Среди факторов, влиявших на потребность в трансфузиях более 2 доз эритроцитов, были выявлены женский пол (ОШ 14,61 при 95% ДИ от 5,22 до 40,93), исходная анемия, перенесенное ранее вмешательство на сердце (ОШ 3,36 при 95% ДИ от 2,44 до 4,63), анамнез желудочно-кишечных кровотечений (ОШ 2,32 при 95% ДИ от 1,21 до 4,45), ХПН, наличие атеросклероза периферических артерий (ОШ 1,33 при 95% ДИ 1,03 до 1,71). В самом крупном на настоящее время многоцентровом анализе данных пациентов, подвергшихся КШ (n=528 686) [22], определены следующие ФР проведения повторных операций по поводу кровотечений: возраст старше 60 лет, экстренность вмешательства, наличие хронической почечной недостаточности/потребности в гемодиализе, мужской пол, применение внутриаортальной баллонной контрпульсации, поражение 3 коронарных сосудов, перенесенные ранее операции на сердце, наличие атеросклероза периферических артерий, хронической сердечной недостаточности, хронических заболеваний легких (перечень неполный); на основании чего авторами был создан инструмент прогнозирования необходимости проведения повторных операций по поводу кровотечений.

В то же время не во всех работах авторы смогли выявить факторы, влияющие на риск развития послеоперационных кровотечений. В работе шведских авторов [3], проанализировавших данные 3000 пациентов после КШ, было обнаружено только неблагоприятное влияние приема клопидогрела на вероятность развития послеоперационных кровотечений (OШ 4,7 при 95% ДИ от 2,2 до 9,9), а применение апротинина (антифибринолитика) оказывало защитный эффект аналогичной выраженности (OШ 0,2 при 95% ДИ от 0,1 до 0,6).

Известно также, что развитие кровотечений сопровождается значительным удорожанием стоимости лечения пациентов. Так, в недавнем шведском фармакоэкономическом исследовании [4] совокупная стоимость лечения пациентов, которым требовались вмешательства по поводу кровотечений, составила 6290 евро (95% ДИ от 3408 до 9173 евро) на 1 пациента, из которых 48% (3001 евро при 95% ДИ от 249 до 2147 евро) составляли затраты, связанные с увеличением длительности пребывания больных в стационаре, 31% (1928 евро при 95% ДИ от 1710 до 2147 евро) — на стоимость самой операции/проведение анестезиологического пособия, 20% (1261 евро при 95% ДИ от 1145 до 1378 евро) — на проведение заместительной терапии и менее 2% (100 евро при 95% ДИ от 39 до 161 евро) было потрачено на применение гемостатических препаратов. Сходные данные получены в исследованиях, проведенных в США [8], где показано, что развитие любых осложнений (в том числе кровотечений) после КШ сопровождается удорожанием стоимости лечения на 15 468 долларов США, а затраты на лечение непосредственно послеоперационных геморрагических осложнений составили (без учета оплаты труда персонала стационаров) — 9912 долларов США при проведении хирургического гемостаза и 3316 долларов США при консервативном ведении [16].

Механизмы влияния патологии/нарушения функции почек на развитие ранних осложнений после операций КШ многофакторны. Известно, что нарушения функции ассоциированы с возрастом пациентов, большей генерализованностью атеросклеротического процесса, худшей функцией левого желудочка, более высокой распространенностью сахарного диабета и артериальной гипертензии [13, 17, 31]. Кроме того, наличие ХБП связано с нарушением функции тромбоцитов [13] и соответственно предрасположенностью к геморрагическим осложнениям, а также ассоциировано с более длительным периодом полувыведения антитромбоцитарных агентов, имеющих почечный клиренс (в частности, гепаринов), что в отсутствие адекватной коррекции их дозы также вносит свой вклад в развитие кровотечений.

Причины влияния на риск развития геморрагических осложнений периферического атеросклероза неясны [2]. В метаанализе [1] обнаружено, что у пациентов, перенесших ИМ, развивается 3 геморрагических случая на 23 098 (0,01%) пациентов в год, у больных с цереброваскулярными ишемическими осложнениями в анамнезе — 80 кровотечений на 27 872 (0,29%) пациентов в год, и в популяции пациентов с синдромом перемежающей хромоты — 60 геморрагических осложнений у 4492 (0,35%) пациентов в год. Эти данные позволили установить, что соотношение частоты геморрагических осложнений между группами периферического/церебрального атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС) составило 23 (95% ДИ от 7 до 72). Той же группой авторов показано, что отношение рисков развития кровотечений при долгосрочном наблюдении (6,6 года) в группе периферического/церебрального атеросклероза составило 1,64 (95% ДИ от 1,09 до 2,46) по сравнению с таковым у больных ИБС. Как полагают авторы упомянутого исследования, у пациентов с атеросклерозом периферических артерий могут быть легко повреждающиеся более хрупкие сосуды, что приводит к развитию кровотечений. Показано также, что ЗПА является ФР развития других состояний, ассоциированных с вероятностью геморрагических осложнений, в частности, нарушением функции почек в послеоперационном периоде, синдрома малого сердечного выброса, неврологических осложнений [12].

Таким образом, выявлены ФР геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде КШ. К ним относятся наличие ХБП и ЗПА. Адекватная предоперационная подготовка и фармакотерапия перед КШ с учетом имеющихся у пациентов ФР кровотечений, по нашему мнению, позволяют улучшить краткосрочные результаты КШ.

Настоящая работа имеет ряд ограничений. Во-первых, наше исследование является ретроспективным нерандомизированным обсервационным; в нем отсутствует группа сравнения, сопоставимая с основной по главным клинико-анамнестическим характеристикам. Во-вторых, представлены результаты одноцентрового исследования, что мешает использовать полученные результаты в широкой медицинской практике. Проанализированы только краткосрочные (госпитальные) результаты КШ, что не позволяет с уверенностью ответить на вопрос, влияют ли обсуждаемые факторы на долгосрочную выживаемость; это требует проведения дополнительного анализа. В настоящей работе проанализировано 57 случаев, расцененных как геморрагические осложнения, что, возможно, не позволило достичь необходимой мощности для выявления всех возможных факторов, влияющих на течение послеоперационного периода КШ.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail