Замена корня аорты (КА) клапансодержащим кондуитом (КСК), предложенная H. Bentall, A. De Bono [1] в 1968 г. (рис. 1),

Замена КА КСК в современной кардиохирургии — стандартная отработанная процедура с удовлетворительными результатами, сравнимыми с таковыми при изолированном протезировании аортального клапана как без, так и с протезированием восходящей аорты [10, 12, 25, 26]. Несмотря на это, оригинальную технику Бенталла c прямой реимплантацией устий коронарных артерий (КА) бок в бок и укутыванием КСК оставшимися аневризматическими тканями связывают с возможными осложнениями, в частности, с формированием ложных аневризм КА ввиду натяжения анастомозов в зонах швов КА [16, 22]. Реконструкция левой КА порой представляет технические сложности, особенно в нестандартных случаях, поскольку устье левой КА расположено за КСК. Кровотечение из левого коронарного анастомоза трудно контролируемо [21]. В осложненных ситуациях или при повторных операциях на КА технические проблемы, связанные с реимплантацией устий КА, могут приводить к неудовлетворительным результатам [14]. На этапе согревания пациента и окончания искусственного кровообращения скручивание реконструированных устий КА или кровотечение из межпротезных анастомозов могут спровоцировать гемодинамические фатальные осложнения. В отдаленном периоде возможны перегибы коронарного графта, формирование псевдоаневризм [9, 11].

В связи с изложенным были предложены операции, направленные на модификацию техники анастомозирования устий КА [3, 15, 23, 28]. В настоящее время наиболее распространенной является методика реимплантации устий КА по методу «кнопки» (рис. 2, на цв. вклейке)

Формирование псевдоаневризм — нечастое, но угрожающее жизни осложнение после операции Бенталла. Истинная частота формирования псевдоаневризм после операции Бенталла неизвестна, так как не все пациенты подвергаются тщательному дооперационному обследованию. S. LeMaire и соавт. [17] считают одной из основных причин формирования псевдоаневризм натяжение анастомоза с устьем левой КА. Операция Бенталла с использованием техники «кнопки» уменьшает, но не ликвидирует проблему псевдоаневризм [11]. У пациентов с расслоением аорты и с синдромом Марфана риск развития подобного осложнения наибольший [20]. По данным D. Dougenis и соавт. [10], формирование псевдоаневризм послужило причиной повторных операций у 16 (19,7%) больных из 81 после операции Бенталла с послеоперационной летальностью 12,5%.

Для уменьшения частоты развития осложнений, связанных с мобилизацией устий КА, J. Piehler и J. Pluth [23] разработали модифицированную технику операции с использованием протеза GoreTex длиной 15—20 мм для реконструкции устья левой КА, устье правой КА реимплантируется бок в бок (рис. 3).

С. Cabrol и соавт. [3] предложили аналогичную оригинальную технику с применением общего длинного протеза для обоих устий КА (рис. 4, на цв. вклейке).

Учитывая особенности и недостатки перечисленных модификаций операций, L. Svensson [28] изменил классическую операцию Бенталла, объединив технику «кнопки» для правой КА и технику Каброля для левой КА. Данная методика известна как операция Бенталла в модификации Свенсона (рис. 5).

Кроме того, модификация Свенсона позволяет дополнительно контролировать герметичность анастомоза устья левой КА путем инфузии кардиоплегического раствора в пришитый протез. Длина протеза левой КА может быть определена после временного снятия зажима с аорты и примерки протеза к КСК. Если отрезать протез чуть длиннее отмеренного расстояния, это дополнительно минимизирует натяжение в зоне коронарного анастомоза. После снятия зажима с аорты все анастомозы доступны хирургу для контроля гемостаза [21]. Однако обращает внимание все же довольно длинный протез левой КА при модификации Свенсона. Это может гипотетически приводить к его перекручиванию и внутрипросветному тромбозу с дистальной коронарной эмболией.

В работе [21] авторы выполнили 40 операций Бенталла в модификации Свенсона. Ни одному пациенту не потребовалось проведение рестернотомии для достижения гемостаза. Внутрибольничная смерть констатирована у 2 больных при экстренных операциях и 5 пациентов умерли в позднем послеоперационном периоде от некардиальных причин (период наблюдения 5,7±4,0 года).

Кроме описанных выше методик, существует техника реимплантации устий КА с применением двух коротких протезов 8 мм; из 153 оперированных пациентов ложная аневризма правой КА сформировалась лишь у 1 (0,7%) [19].

Кровотечение — наиболее грозное осложнение операции Бенталла [18]. Различные технические приемы используются для предупреждения натяжения и кровотечения из анастомозов с устьями КА [4, 30], однако для предупреждения кровотечения из проксимального анастомоза в литературе описано сравнительно немного способов.

Ряд хирургов для борьбы с кровотечением туго ушивают оставшиеся аневризматические ткани (как вариант аутоперикард) вокруг КСК либо создают анастомоз между парапротезным пространством и ушком правого предсердия для дренирования парапротезной крови (фистула Каброля) [4]. Однако при этом «неоаорта» может быть сдавлена парапротезной гематомой, не исключено образование ложных аневризм КА. Кроме того, длительно функционирующий парапротезный шунт предрасполагает к развитию сердечной недостаточности [27].

Для устранения подобных проблем L.-W. Сhen и соавт. предлагают применять следующую хирургическую технику (рис. 6, на цв. вклейке) [5].

Во время операции Бенталла стенки аневризмы восходящей аорты длиной 5—8 мм оставляют над фиброзным кольцом аортального клапана. Содержащий клапан кондуит фиксируют к фиброзному кольцу П-образными швами с прокладками. Для укрепления проксимального анастомоза используют непрерывный шов «юбки» протеза нитью пролен 4/0 к оставленным тканям аневризмы, стараясь минимизировать перипротезное пространство. Как вариант можно проклеить перианастомотическое пространство фибриновым клеем.

Определенные трудности могут встретиться при умеренном расширении КА (например, при расслоении восходящей аорты). Для этого «юбка» протеза принципиально должна быть фиксирована не выше 5 мм от манжеты КСК.

Данная модификация операции Бенталла значительно уменьшает риск развития осложнений, связанных со стандартной техникой реимплантации КСК. Авторы [5] не провели ни одной рестернотомии по поводу кровотечения, на 51% снизилась послеоперационная кровопотеря (с 846,4±48,9 мл при классической операции Бенталла до 429,3±38,4 мл при протезе с «юбкой»; p<0,01). Летальных исходов не было, равно как парапротезных гематом по данным эхокардиографии при выписке пациентов. Сходную технику описывает С. Yakut [31].

Статья L.-W. Chen и соавт. [5] была одобрительно воспринята хирургической общественностью, но вызвала бурную дискуссию в литературе [2, 13].

U. Bortolotti [2] в 2010 г. предложил упростить методику Чена. Авторы укрепляют проксимальный анастомоз, фиксируя тот же аневризматический «бортик», но не к «юбке» кондуита, а к манжете протеза. В результате получается как бы двойной ряд швов манжеты протеза (рис. 7).

Данная модификация, уже предложенная J. Copeland и соавт. [6] в 1993 г., при этом не указанная L.-W. Chen и соавт. в своей статье [5], аналогично минимизирует послеоперационное кровотечение и потребность в гемотрансфузии и, что особенно важно, может применяться с любым типом кондуита и в любой анатомической ситуации. При этом отсутствует необходимость модификации КСК в операционной, что уменьшает длительность ишемии и искусственного кровообращения, а стандартная техника Бенталла по времени удлиняется лишь на несколько минут (по мнению авторов).

А. Della Corte и соавт. [8] в 2012 г. предложили формировать проксимальный анастомоз КСК нитью пролен 2/0 с использованием узлового шва на прокладках внахлест. КА реимплантируются по методу «кнопки». На 56 операций рестернотомия по причине кровотечения выполнена лишь 1 (1,8%) больному (рис. 8).

Таким образом, «золотой стандарт» хирургии корня аорты — операция Бенталла—Де Боно — не лишена осложнений, связанных с кондуитом. Укрепление проксимального анастомоза тем или иным способом и уменьшение нагрузки на коронарные анастомозы видятся нам путями совершенствования данной операции.