Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бокерия Л.А.

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва;
Институт биоорганической химии им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова, Москва

Ермоленко М.Л.

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва

Медведева О.И.

ФГБУ "Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева" РАМН, Москва

Самсонов В.Б.

ФГБУ "Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева" РАМН, Москва

Донцова В.И.

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва

Зотова Л.М.

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва

Неведрова М.Н.

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва

Ремезова Т.С.

ФГБУ "Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева" РАМН, Москва

Протезирование митрального и аортального клапанов, выполненное в детском и подростковом возрасте: осложнения в отдаленные сроки после операций

Авторы:

Бокерия Л.А., Ермоленко М.Л., Медведева О.И., Самсонов В.Б., Донцова В.И., Зотова Л.М., Неведрова М.Н., Ремезова Т.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(1): 59‑65

Просмотров: 713

Загрузок: 15

Как цитировать:

Бокерия Л.А., Ермоленко М.Л., Медведева О.И., Самсонов В.Б., Донцова В.И., Зотова Л.М., Неведрова М.Н., Ремезова Т.С. Протезирование митрального и аортального клапанов, выполненное в детском и подростковом возрасте: осложнения в отдаленные сроки после операций. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(1):59‑65.
Bokeriia LA, Ermolenko ML, Medvedeva OI, Samsonov VB, Dontsova VI, Zotova LM, Nevedrova MN, Remezova TS. Mitral and aortic valve replacement carried out in childhood and adolescence: long-term postoperative complications. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2013;6(1):59‑65. (In Russ.).

?>

В настоящее время постоянно увеличивается число операций по поводу пороков аортального (АК) и митрального (МК) клапанов у детей и подростков. Это делает актуальной проблему изучения течения отдаленного послеоперационного периода у таких пациентов. Предпочтительным методом хирургического лечения клапанных пороков у детей является реконструктивная операция, но ее не всегда возможно выполнить, в связи с чем замена клапана механическим протезом может оказаться единственным выходом. Между тем протезирование клапана сердца у детей и лиц молодого возраста связано с рядом потенциальных проблем, которые могут проявляться в течение всей последующей жизни пациента. Обязательное проведение антикоагулянтной терапии и фиксированный размер протеза являются проблемными для растущего ребенка. Часто встречающиеся осложнения включают тромбоэмболии, кровотечения и повторные операции. Одним из наиболее частых показаний к повторной операции служит несоответствие размера протеза площади поверхности тела пациента, возникающее при росте ребенка. Длительная антикоагулянтная терапия хорошо переносится детьми, однако у многих пациентов, достигающих подросткового возраста, соблюдение врачебных рекомендаций становится менее постоянным. Проблема может быть усложнена в случае, если пациенты уезжают из родительского дома.

В этой связи проблема изучения осложнений в отдаленные сроки после операции у больных данной категории по-прежнему остается актуальной.

Цель данного исследования — изучить наиболее часто встречающиеся осложнения у детей и подростков в отдаленные сроки после операции протезирования МК и АК.

Материал и методы

Проведено обсервационное ретроспективное исследование. После операции протезирования МК обследованы 102 пациента (56 (54,9%) женщин и 46 (45,1%) мужчин, возраст на момент операции составил от 3 мес до 18 лет (в среднем 7,6±5,1 года)). Срок после операции варьировал от 1 года до 13 лет, в среднем 5,3±2,9 года, возраст на момент исследования — от 2,5 до 29 лет, в среднем 12,8±5,5 года.

После операции протезирования АК обследованы 120 пациентов (30 женщин, 90 мужчин). Возраст на момент операции составил от 3 до 18 лет, в среднем 12,7±3,3 года, срок после операции — от 1 года до 23 лет, в среднем 4,6±3,2 года. Возраст на момент исследования составил от 7 до 31 лет, в среднем 17,2±4,2 года.

Этиология и морфология пороков, операции на сердце и сосудах, предшествующие протезированию клапана, и виды хирургических вмешательств представлены в табл. 1—3.

При протезировании МК использовались двухстворчатые механические протезы типа St. Jude у 45 больных, Carbomedics — у 9 больных, Мединж — у 4, а также дисковые МИКС (ЭМИКС) — у 43 пациентов и Medtronic Hall — у 1. При протезировании АК больным были имплантированы следующие типы протезов: двухстворчатые механические протезы типа St. Jude — 65 пациентам, Carbomedics — 1, ATS — 1, дисковые МИКС (ЭМИКС) — 52, шаровой протез — 1. В связи с большим возрастным диапазоном пациентов в нашем исследовании размеры протезов широко варьировали. При протезировании МК имплантировались протезы размеров 19—31, наиболее часто размеров 25 и 27, при протезировании АК — размеров 17—27, наиболее часто — 21—25.

В качестве антикоагулянтной терапии все пациенты получали варфарин, синкумар или фенилин. Дозы препаратов назначали с целью достижения терапевтического значения международного нормализованного отношения (МНО) между 2,5 и 3,5 при наличии протеза МК и 2,0—3,0 при протезировании АК.

Всем пациентам проведено клинико-инструментальное обследование, включающее клинический осмотр, электрокардиографию, эхокардиографию, определение МНО.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы SPSS. При сравнении количественных непрерывных показателей применяли критерий Стьюдента и однофакторный дисперсионный анализ, при порядковых — критерий Вилкоксона для парных сравнений, с учетом нулевых сдвигов. Для выявления взаимосвязи между признаками использовали корреляционный анализ по Спирмену. Анализ выживаемости проводили по методу Каплана—Мейера. Различия и взаимосвязь между показателями считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

У пациентов после протезирования МК в отдаленные сроки после операции функциональный статус значительно улучшился по сравнению с дооперационным периодом. Перед выполнением операции ко II ФК по классификации NYHA отнесены 32% пациентов, к III ФК — 61% и к IV ФК — 7%. В отдаленные сроки после операции протезирования МК к I ФК отнесены 23 (22,5%) пациента, ко II ФК — 72 (70,6%) и к III ФК — 5 (4,9%) (p<0,001). В III ФК вошли следующие больные: 1 — с тромбозом протеза, развившимся на фоне отмены варфарина, 3 — с дисфункцией протеза, 1 — с дисфункцией системного желудочка при корригированной транспозиции магистральных сосудов. У 2 (1,9%) пациентов определение ФК не представлялось возможным в связи с ограничением функциональных возможностей из-за последствий острого нарушения мозгового кровообращения в виде правостороннего гемипареза.

Кумулятивная доля выживших в 10-летний срок наблюдения в нашей группе больных составила 91,1±7%. Две пациентки умерли в сроки 5 и 9 лет после операции соответственно. Одна из этих больных умерла во время операции повторного протезирования МК от острой сердечной недостаточности, другая — на 11-е сутки после операции повторного протезирования МК от полиорганной недостаточности. Кривая 10-летней выживаемости пациентов в отдаленные сроки после протезирования МК представлена на рисунке, а.

Рисунок 1. Выживаемость пациентов после операции протезирования митрального (а) клапана.

При электрокардиографическом исследовании у большинства пациентов отмечался синусовый ритм. Нарушения ритма сердца выявлены у 25 (24,5%) больных: предсердная экстрасистолия — у 3, желудочковая экстрасистолия — у 2, желудочковая экстрасистолия, возникающая при нагрузке, — у 1, короткие пароксизмы фибрилляции предсердий — у 1, трепетание предсердий — у 1, пароксизмальная тахикардия — у 2, синусовая тахикардия (связанная с недостаточностью кровообращения II стадии) — у 1, эктопический предсердный ритм — у 2, миграция водителя ритма — у 1, атриовентрикулярная (АВ) блокада I степени — у 2, преходящая АВ-блокада II степени — у 2.

У 8 больных по поводу АВ-блокады III степени имплантирован электрокардиостимулятор (ЭКС). У 1 больного с имплантированным ЭКС на фоне большой физической нагрузки отмечался эпизод фибрилляции желудочков. Были успешно проведены реанимационные мероприятия, приступ купирован электроимпульсной терапией.

По данным эхокардиографии, у большинства пациентов имелась нормальная сократительная функция левого желудочка (ЛЖ). Фракция выброса (ФВ) ЛЖ составляла более 55% у 98 (96,1%) пациентов, у 2 (2%) больных отмечалось ее снижение до 53%. У одного больного с дисфункцией системного желудочка при корригированной транспозиции магистральных сосудов ФВ была снижена до 45%. Еще у 1 пациента через 2 года после протезирования МК ФВ составила 50%, но при повторном исследовании через 1 год произошло ее уменьшение до 26% вследствие развития дилатационной кардиомиопатии. При проведении статистической обработки данных не было найдено зависимости ФВ ЛЖ от исходной морфологии порока и вида хирургического вмешательства.

Парапротезная фистула с регургитацией 2+ обнаружена у 2 (2%) пациентов. У одной больной фистула не вызывала клинических проявлений, эхокардиографические показатели левых отделов сердца были в пределах нормы. У другого пациента отмечались признаки недостаточности кровообращения IIА стадии, которые хорошо купировались медикаментозной терапией.

Неудовлетворительные показатели МНО при осмотре (<2,5 или >3,5) выявлены у 54 (53%) больных. Тромбоэмболические осложнения в анамнезе в виде острого нарушения мозгового кровообращения отмечены у 7 (6,9%) больных, из них у 4 — с полным регрессом симптомов, у 1 — с остаточным правосторонним гемипарезом и нарушением речи и у 2 — с потерей зрения на один глаз. Еще у одного больного с врожденной митральной недостаточностью и вторичным инфекционным эндокардитом нарушение мозгового кровообращения произошло до операции. Кровотечения в анамнезе отмечались у 6 (5,9%) больных, из них у 3 — тяжелые носовые кровотечения, у 2 — гематома голени, у 1 — кровотечение после аппендэктомии. У одного пациента отмечалось повышенное образование экхимозов. Таким образом, частота тромбоэмболий составила 1,3% на пациента в год, частота геморрагических осложнений — 1,1% на пациента в год.

В целом осложнения, связанные с тромбообразованием (тромбоэмболии и тромбоз протеза), чаще отмечались у пациентов с поворотно-дисковыми протезами МИКС — в 6 случаях из 8 с данными осложнениями (р=0,058).

На момент исследования признаки дисфункции протеза выявлены у 12 больных. Возраст на момент операции у них составил от 9 мес до 16,5 года: 8 больных первично оперированы в возрасте младше 2 лет, 2 пациента — в возрасте 3,5 года, 2 — в 6 и 16,5 года. Срок после операции составил от 4 до 9 лет (в среднем 6,6±2,2 года). У 8 больных в возрасте от 6 до 14 лет с размерами протезов от 19 до 23 повышение диастолического градиента давления на протезе возникло из-за несоответствия размера протеза площади поверхности тела. У всех больных с «переростом» протеза возраст на момент операции составил от 9 мес до 3 лет, им были имплантированы протезы размера 19—23.

У 3 детей причиной дисфункции протеза явилось развитие паннуса, что было подтверждено на повторной операции. У 1 пациентки 19 лет из-за самостоятельной отмены варфарина развился тромбоз протеза.

В 10 случаях больным с дисфункцией протеза выполнены повторные операции, из них 2 детей 7 и 12 лет, как указывалось выше, умерли в сроки 5 и 9 лет после первичной операции.

Двум пациентам проведены повторные операции на других клапанах сердца: одному из них был протезирован АК из-за прогрессирования его недостаточности, другому произвели замену биопротеза трикуспидального клапана в связи с его дисфункцией.

Анализ отдаленных результатов операции протезирования АК, выполненной в детском и подростковом возрасте, показал, что большинство пациентов после операции перешли в более высокий ФК. Так, до операции ко II ФК по классификации NYHA отнесено 110 (91,7%) пациентов, к III ФК — 10 (8,3%). В отдаленные сроки после операции к I ФК отнесено 67 (55,8%) пациентов, ко II ФК — 44 (36,7%) и к III ФК — 5 (4,2%). У 4 (3,3%) пациентов определение ФК не представлялось возможным из-за ограничения функциональных возможностей после перенесенного ОНМК (гемипарез, пирамидный синдром).

В III ФК вошли следующие больные: 1 — с тромбозом протеза, развившимся на фоне отмены варфарина, 4 — с дисфункцией протеза.

Анализ выживаемости в исследуемой группе показал, что в отдаленные сроки после операции протезирования АК умерли 2 (1,7%) больных в возрасте 25 и 27 лет, в обоих случаях через 10 лет после операции. Причиной смерти в 1 случае явился инфекционный эндокардит, в другом — тромбоэмболия в мезентериальные сосуды у больной с признаками дисфункции протеза размера 19, отказавшейся от повторной операции. На рисунке, б

Рисунок 2. Выживаемость пациентов после операции протезирования аортального (б) клапана.
представлена кривая 10-летней выживаемости пациентов. Кумулятивная доля выживших в 10-летний срок наблюдения составила 77,8±13,9%.

Нарушения ритма сердца выявлены у 16 (13,3%) больных: желудочковая экстрасистолия — 4, АВ-блокада I степени — 3, синусовая тахикардия — 3, эктопический предсердный ритм — 2; 3 больным по поводу АВ-блокады III степени был имплантирован ЭКС, одной больной с дисфункцией протеза после операции репротезирования АК был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор из-за наличия коротких пароксизмов желудочковой тахикардии.

Снижение фракции выброса ЛЖ до 48—51% в исследуемой группе выявлено у 3 (2,5%) больных. У 1 из этих пациентов с исходной недостаточностью АК и сохраняющейся после протезирования клапана эксцентрической гипертрофией ЛЖ, снижение фракции выброса ЛЖ отмечалось еще до операции. У другого больного выявлена дисфункция протеза, обусловленная наличием паннуса и парапротезной фистулы, потребовавшая повторной операции. Еще у 1 пациентки отмечалась дисфункция протеза с пиковым систолическим градиентом на протезе 90 мм рт.ст. из-за наличия паннуса, что также потребовало повторной операции. У 2 (1,7%) больных ФВ ЛЖ была снижена до 52—53%, при этом у одного из них исходно отмечалась выраженная аортальная недостаточность с сохраняющейся эксцентрической гипертрофией ЛЖ после операции, а у другого пациента с нормальными гемодинамическими показателями на протезе выявлено концентрическое ремоделирование ЛЖ.

Парапротезная фистула с регургитацией до 1—1,5+ обнаружена у 4 (3,3%) пациентов, с регургитацией до 2+ — у 2 (1,7%), с регургитацией до 3+ — у 3 (2,5%).

У 4 (3,3%) больных в возрасте старше 16 лет отмечалось расширение восходящей аорты, в 3 наблюдениях до 49 мм, в одном — до 46 мм.

Недостаточность МК с регургитацией до II степени выявлена у 9 (7,5%) больных, из них 4 после операции стандартного протезирования АК, 3 — после операции Konno, 2 — после операции Manouguian—Seybold—Epting. Недостаточность МК с регургитацией III—IV степени выявлена у 3 (8,8%) больных после операции Manouguian (n=34).

Неудовлетворительные показатели МНО при осмотре (<2,0 или >3,0) выявлены у 30 (25%) больных. Тромбоэмболические осложнения с развитием инсульта в анамнезе отмечены у 4 (3,3%) больных, что составило 0,7% на пациента в год. У 2 из этих пациентов был дисковый протез, у одного — шариковый и лишь у одного — двухстворчатый механический клапан. У 3 из этих пациентов сохраняются последствия в виде остаточного гемипареза, у одного — интеллектуально-мнестические нарушения, правосторонний пирамидный синдром. Кровотечения в анамнезе отмечались у 6 (5%) больных, с частотой 1% на пациента в год. У 2 из этих пациенток были тяжелые меноррагии с развитием анемии III степени, у 2 больных — кровотечение после аппендэктомии, у одного — тяжелые носовые кровотечения, у одного пациента — кровотечение после вскрытия паратонзиллярного абсцесса.

Дисфункция протеза АК выявлена у 13 (10,8%) больных, из них у одного отмечен тромбоз дискового протеза МИКС. Возраст пациентов составил от 11 до 24 лет (18,3±3,5 года), срок после операции — от 2 до 11 лет (в среднем 6,7±2,5 года). Повторно оперированы 10 больных, остальные 3 ожидают операцию повторного протезирования АК в плановом порядке. Все операции прошли успешно, без летальных исходов.

Причинами дисфункции протеза у повторно оперированных пациентов были тромбоз протеза из-за отмены варфарина (n=1); наличие фиброзного паннуса на протезе (n=4); сочетание наличия паннуса протеза и парапротезной фистулы (n=3); несоответствие размера протеза физическому развитию пациента (n=2).

Обсуждение

По данным разных исследований [3, 5, 24], смертность в отдаленном периоде и частота развития других осложнений после операций протезирования МК и АК довольно сильно различаются, что во многом обусловлено разным возрастным составом больных, различными временными рамками исследований и возможностью долгосрочного катамнеза. Основными причинами отдаленной летальности у больных с митральным протезом являлись хроническая сердечная недостаточность, тромбоз протеза и фатальные тромбоэмболии. Как и периоперационная летальность, отдаленная летальность у детей после операции протезирования МК значительно выше в младшей возрастной группе и к 10-летнему сроку наблюдения составляет, по данным разных авторов, 59—83%. В то же время в старшей возрастной группе отмечается более высокая 10-летняя выживаемость. Так, по данным C. Alexiou и соавт. [3], D. Rafii и соавт. [22], выживаемость больных после протезирования МК к 10-му году наблюдения составила 85—95%. Следует отметить, что разница в результатах различных исследований во многом обусловлена также периодом их проведения. Улучшение операционной техники и послеоперационного ухода в последние годы нашло отражение в улучшении 10-летней выживаемости, особенно в младшей возрастной группе [3, 24].

Между тем, несмотря на то что различные исследования результатов протезирования МК в средние сроки после операции показывают, что в отдаленные сроки выживаемость детей будет довольно обнадеживающей, долгосрочные исследования, выполненные F. Erez и соавт. [11], не так оптимистичны. Исследования, выполненные в среднем через 9,3 года после операции, показывают несколько случаев поздней смерти (5,2%) и пересадок сердца (11%) из-за развития вторичной кардиомиопатии.

W. Beierlein и соавт. [7] считают, что в возникновении сердечной недостаточности в отдаленные сроки после операции протезирования МК могут играть роль следующие факторы, самостоятельно или в комбинации: врожденный характер митрального порока, повторные операции на сердце, невозможность сохранить подклапанный аппарат МК, первичная или вторичная кардиомиопатия, связанная с длительным существованием порока.

В нашем исследовании только у одного ребенка отмечалось резкое снижение ФВ ЛЖ до 26—30%, по поводу которой он постоянно получал медикаментозное лечение.

Из наблюдаемых нами пациентов умерли 2 через 5 и 9 лет после протезирования МК. Одна больная умерла во время операции повторного протезирования МК от острой сердечной недостаточности, другая — на 11-е сутки после повторного протезирования клапана от полиорганной недостаточности. Десятилетняя выживаемость составила 91%.

Отдаленная выживаемость после операции протезирования АК в сроки до 10 лет, по данным разных авторов [5, 6, 10, 23], составляет от 87 до 100%. Основными причинами смерти в отдаленные сроки после протезирования АК являются фатальные тромбоэмболии, инфекционный эндокардит, прогрессирующая сердечная недостаточность вследствие снижения сократительной функции ЛЖ. В нашем исследовании в сроки 10 лет после операции умерли 2 больных — одна по причине возникновения тромбоэмболии на фоне дисфункции протеза, один — вследствие инфекционного эндокардита. Кумулятивная доля выживших к 10-летнему сроку наблюдения составила 77,8±13,9%. Различия в кумулятивной выживаемости между пациентами после протезирования АК и МК, несмотря на одинаковое число умерших, обусловлено различными сроками наблюдения после операции. После протезирования АК сроки наблюдения были меньше, чем после операции протезирования МК.

Известно, что длительная антикоагулянтная терапия хорошо переносится детьми, однако для предотвращения осложнений необходимо поддержание МНО в установленных терапевтических пределах.

Вместе с тем ряд авторов [17] отмечают, что многие пациенты, достигающие подросткового и юношеского возраста, недостаточно четко соблюдают назначенное лечение.

В нашем исследовании неудовлетворительные показатели МНО при осмотре из-за отсутствия постоянного контроля анализов крови выявлены у 54 (53%) больных после протезирования МК и у 30 (25%) — после протезирования АК. Причиной этого являлись нерегулярный прием антикоагулянтов некоторыми больными, несовпадение результатов измерения МНО на различных приборах, а также неадекватный подбор дозы антикоагулянтов врачами по месту жительства. В результате нарушения приема антикоагулянтной терапии у отдельных больных возникли серьезные осложнения. Так, у 2 больных из-за отказа принимать варфарин развился тромбоз протеза, что обусловило необходимость срочной операции. По данным D. Horstkotte [13], частота обструктивных тромбозов механических клапанов при протезировании АК составляет около 0,3—1,3% на пациента в год. Наиболее частой причиной обструктивного тромбоза является неадекватная антикоагулянтная терапия. По данным N. Dürrleman [9], у пациентов с тромбозами протеза в момент появления симптомов МНО менее 2,5 выявлено в 52% случаев, при этом неадекватная доза антикоагулянта отмечалась у 26% больных, и нарушение пациентами режима приема препарата — также у 26%.

По данным литературы, частота тромбоэмболии после имплантации механических клапанов зависит от достижения баланса между тромбогенностью протеза и адекватностью антикоагулянтной терапии. Тромбоэмболические осложнения в виде острого нарушения мозгового кровообращения в группе больных после протезирования МК отмечены в 7 (6,9%) наблюдениях. Это совпадает с данными других авторов, по результатам исследований которых частота тромбоэмболических осложнений составляла от 4 до 8% [3, 5, 7]. После протезирования АК тромбоэмболические осложнения встречались реже и отмечены у 4 (3,3%) больных. По данным C. Alexiou [3], отсутствие тромбоэмболических осложнений в группе детей после протезирования АК констатировано в 93% случаев в сроки до 20 лет, или 0,3% на пациента в год. Эти низкие показатели совпадают с данными, полученными из других клиник. Так, К. Iyer [15] и D. Mazziletti [21] доложили об отсутствии тромбоэмболических осложнений на протяжении 8 и 20 лет соответственно у 98,8 и 91,2% детей с механическими протезами АК, а в серии наблюдений M. Ibrahim [14] и F. Lupinetti [19] эпизодов тромбоэмболии не было. В нашем исследовании отмечалась относительно невысокая частота тромбоэмболических осложнений на фоне нерегулярного приема варфарина или отсутствия контроля показателей МНО. Важно, что осложнения, связанные с тромбообразованием (тромбоэмболии и тромбоз протеза), чаще развивались у пациентов с дисковыми протезами.

По данным литературы, тромбоэмболические осложнения после имплантации детям механических двухстворчатых клапанов встречаются значительно реже, чем после имплантации поворотно-дисковых протезов и, по данным разных авторов, частота развития таких осложнений не превышает 2,2% на пациента в год [8, 12, 14, 18]. Благодаря этим преимуществам, большинство кардиохирургов при выборе протеза для детей в настоящее время отдают предпочтение двухстворчатым механическим клапанам [1, 8, 12, 14].

После установки механических клапанов клинически значимые кровотечения встречаются чаще у больных с высокой вариабельностью в показателях МНО. Однако многие исследования в педиатрических группах свидетельствуют о частоте 0,11% на пациента в год, что позволяет сделать вывод о хорошей переносимости антикоагулянтной терапии в детской возрастной группе [10, 16].

В нашем исследовании кровотечения в анамнезе в обеих группах больных отмечались с частотой 1% на пациента в год. Таким образом, одним из наиболее важных факторов улучшения долгосрочного послеоперационного прогноза является четкое соблюдение пациентами назначенной схемы антикоагулянтной терапии.

Необходимость постановки пейсмейкера у детей после протезирования МК в связи с полной атриовентрикулярной блокадой широко варьирует, по данным разных авторов, от 0 до 24%. Факторами риска полной АВ-блокады явились младший возраст, меньшая масса тела, диагноз врожденного порока сердца, предшествующие хирургические вмешательства и большее отношение размера протеза к массе тела [20]. В нашем исследовании все больные с пейсмекером имели сопутствующие врожденные пороки сердца (из них 4 — атриовентрикулярный канал). Средний возраст на момент операции не отличался от больных без развития АВ-блокады. У 6 (75%) пациентов в анамнезе имелось несколько операций на сердце. Всем больным имплантация ЭКС была произведена в раннем послеоперационном периоде. Таким образом, к факторам риска развития полной поперечной блокады у больных с митральными протезами мы отнесли наличие сопутствующего врожденного порока сердца и предшествующие хирургические вмешательства.

По данным литературы [4, 6, 21], частота имплантации ЭКС из-за наличия АВ-блокады III степени после протезирования АК составляет от 0 до 6,5%. В нашем исследовании ЭКС после протезирования АК был имплантирован 3 (2,5%) больным, что соответствует показателям зарубежных кардиохирургических клиник.

Одним из актуальных вопросов остается проблема «перероста» протеза при физиологическом росте ребенка. Частота повторной имплантации механического митрального протеза у детей, по данным разных авторов [18, 25], варьирует от 0 до 75% и интервал между первой и второй операциями различается также резко. Это связано с разницей в возрасте проведения операции, типе и размерах протезов, длительности катамнеза. В нашем исследовании признаки дисфункции протеза выявлены у 12 (11,7%) больных после первичной операции в сроки от 4 до 9 лет (в среднем 6,6±2,2 года). Причинами дисфункции протеза у повторно оперированных пациентов были несоответствие размера протеза физическому развитию пациента (у 8), развитие фиброзного паннуса на протезе (у 3), тромбоз протеза из-за нарушения антикоагулянтной терапии (у 1).

По данным разных авторов [4, 6, 10, 23], необходимость в проведении операций повторного протезирования АК в сроки до 10 лет варьирует от 3,5 до 13,6%. Значительная вариабельность этих данных отражает, по меньшей мере, широкий спектр этиологии и тяжести заболевания у детей, прооперированных по поводу замены АК механическим протезом. В нашей серии наблюдений дисфункция протеза АК выявлена у 13 (10,8%) больных. Возраст оперированных пациентов составил от 11 до 24 лет (18,3±3,5), срок после операции — от 2 до 11 лет (в среднем 6,7±2,5 года).

Причинами дисфункции протеза у повторно оперированных пациентов были тромбоз протеза из-за нарушения антикоагулянтной терапии, развитие фиброзного паннуса на протезе, наличие парапротезной фистулы, несоответствие размера протеза физическому развитию пациента.

Подводя итог, можно сделать заключение о том, что дети и подростки после операции протезирования АК нуждаются в постоянном динамическом наблюдении. Из представленного исследования становится ясно, что назначение варфарина и поддержание адекватных целевых значений МНО после имплантации механического протеза имеет первостепенное значение для того, чтобы не допустить катастрофические тромбоэмболические и геморрагические осложнения, а также развитие дисфункции протеза из-за развития паннуса или его тромбоза.

Создание менее тромбогенных протезов и разработка новых форм антикоагулянтной терапии представляются хорошей перспективной возможностью для улучшения отдаленного прогноза заболевания и качества жизни у детей и подростков после операции замены МК и АК искусственным механическим протезом.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail