Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Каледа В.И.

Краснодарская краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского, Центр грудной хирургии, кардиохирургическое отделение №2;
Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар

Антипов Г.Н.

Краевая клиническая больница №1 - Центр грудной хирургии, кафедра кардиологии и кардиохирургии КГМУ, Россия, Краснодар

Барбухатти К.О.

Краевая клиническая больница №1 им. С.В. Очаповского;
кафедра кардиохирургии и кардиологии ФПК и ППС, Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар, Россия

Задняя перикардиотомия как метод профилактики фибрилляции предсердий и перикардиального выпота после операций на сердце (обзор литературы)

Авторы:

Каледа В.И., Антипов Г.Н., Барбухатти К.О.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(6): 48‑53

Просмотров: 494

Загрузок: 10

Как цитировать:

Каледа В.И., Антипов Г.Н., Барбухатти К.О. Задняя перикардиотомия как метод профилактики фибрилляции предсердий и перикардиального выпота после операций на сердце (обзор литературы). Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(6):48‑53.
Kaleda VI, Antipov GN, Barbukhatti KO. Posterior pericardiotomy as a method of prophylaxis for atrial fibrillation and pericardial effusion after cardiac operations (literature review). Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2012;5(6):48‑53. (In Russ.).

?>

Фибрилляция предсердий (ФП) в наше время остается одним из самых частых осложнений операций на сердце [26] и встречается у 10—60% больных после различных кардиохирургических вмешательств [15, 29]. Развитие ФП сопряжено с гемодинамической нестабильностью, повышенным риском развития инсульта, увеличением длительности и стоимости пребывания больных в стационаре и повышением летальности [26, 29, 38]. В настоящее время механизмы возникновения и поддержания послеоперационной ФП недостаточно изучены. Данное осложнение рассматривается как многофакторное; в его возникновении помимо общих факторов риска развития ФП могут играть роль хирургическая травма и отек стенки предсердий, активация системы комплемента, высвобождение провоспалительных цитокинов, симпатическая стимуляция и окислительный стресс, сопровождающие хирургическое вмешательство [29, 32]. Еще одним плохо изученным послеоперационным фактором развития ФП может быть перикардиальный выпот (ПВ) [4, 25]. Хотя он и бывает напрямую клинически значимым лишь у 1,5% больных [6], в той или иной степени может быть выявлен у значительно большего числа больных, перенесших операцию на сердце, — почти у 85% [39]. Несмотря на кажущуюся незначительность ПВ без прямых клинических проявлений, в некоторых исследованиях [4, 12, 24, 35], проведенных еще в 80-х годах XX века, показано увеличение количества ФП в этой группе больных по сравнению с группой без ПВ. По всей видимости, ПВ может выступать триггером ФП у больных после операций на сердце.

Опираясь на указанную гипотезу, в 1995 г. A. Mulay и соавт. [34] предложили методику профилактики ПВ и соответственно ФП, которая заключается в создании во время операции сообщения между полостью перикарда и левой плевральной полостью путем разреза перикарда от левой нижней легочной вены до диафрагмы параллельно и кзади от левого диафрагмального нерва. Через создаваемое сообщение перикардиальная жидкость, которая чаще всего накапливается именно позади сердца, дренируется в левую плевральную полость. Эта методика и получила название «задняя перикардиотомия» (ЗП).

Следует отметить, что создание сообщения между перикардом и плевральной полостью позади диафрагмального нерва (в том числе с использованием торакоскопической техники) используется в торакальной хирургии при лечении экссудативных перикардитов [1, 21, 22, 33], в том числе после операций на сердце [20].

Цель настоящей работы — обзор существующих работ, посвященных исследованию эффективности ЗП в профилактике ФП и ПВ после операций на сердце. Поиск литературы велся по базам Medline через интерфейс PubMed по состоянию на февраль 2012 г., а также общим поиском в сети Internet с ключевыми словами «posterior pericardiotomy» и «задняя перикардиотомия».

В отечественной литературе [2] немного работ, посвященных ЗП, хотя последняя используется в некоторых клиниках. Данный обзор частично повторяет нашу предыдущую англоязычную работу [25].

A. Mulay и соавт. [34] в 1995 г. провели проспективное когортное исследование, в которое включили 100 больных, подвергавшихся первичному коронарному шунтированию (КШ), у которых была вскрыта левая плевральная полость. Больные были разделены на две равные группы по 50 больных, в одной из которых была выполнена ЗП. Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялась на 3—5-е сутки после операции. Для оценки ПВ использовались критерии R. Martin и соавт. [31]. Значимым ПВ считался при максимальной сепарации эпикарда и перикарда в диастолу более 0,5 см. Электрокардиограмма (ЭКГ) мониторировалась непрерывно в течение первых 72 ч после операции; в дальнейшем ЭКГ регистрировали при подозрении на аритмию. Эпизод ФП регистрировался в том случае, если ФП продолжалась после коррекции нарушений электролитного и газового состава. Число ФП оказалось значимо меньше в группе ЗП (табл. 1).

Кроме того, ПВ реже наблюдался в группе ЗП: 4 (8%) против 20 (40%) в контрольной группе (p<0,0005).

G. Asimakopoulos и соавт. [7] в 1997 г. проверили гипотезу A. Mulay и соавт. в проспективном рандомизированном исследовании с участием 100 больных, подвергшихся КШ. Мониторирование ЭКГ выполняли непрерывно в течение первых 48 ч после операции; в дальнейшем ЭКГ регистрировали при подозрении на аритмию. В статье авторы отметили, что регистрировали только клинически значимую ФП, обусловливающую необходимость дополнительных назначений. Частота развития ФП оказалась меньше в контрольной группе, однако различие было статистически незначимым (см. табл. 1). После получения результатов исследования авторы провели новый анализ, который показал, что в обеих группах только возраст был значимым фактором риска развития ФП.

E. Kuralay и соавт. [28] в 1999 г. провели проспективное рандомизированное исследование с участием 200 больных, подвергшихся КШ. Авторы оценивали эффективность ЗП в профилактике послеоперационных ФП и ПВ. На 3, 5, 7 и 10-е сутки после операции, перед выпиской, а также через 1, 3, 6 и 12 мес после операции выполняли ЭхоКГ. Для оценки ПВ использовали критерии R. Martin и соавт. [31]. Значимым ПВ считали при сепарации эпикарда и перикарда в диастолу более 1,0 см. ЭКГ мониторировали непрерывно, пока больные не начинали вставать. В дальнейшем ЭКГ регистрировали при необходимости. Аритмию считали клинически значимой и регистрировали, если она продолжалась более 30 мин. Частота ФП оказалась ниже в группе ЗП (см. табл. 1). Ранний ПВ (в течение 30 дней после операции) наблюдался у одного (1%) больного в группе ЗП против 54 (54%) больных в контрольной группе (p=0,0000001). В поздние сроки (позже 30 дней) ПВ в группе ЗП не было, в то время как ПВ наблюдался у 21 (21%) больного из группы контроля (p=0,00001). В контрольной группе у 10 (10%) больных также наблюдалась задняя тампонада перикарда в отдаленные сроки, чего не было в группе ЗП (p=0,01).

B. Farsak и соавт. [19] в 2002 г. провели проспективное рандомизированное исследование с участием 150 больных, подвергшихся КШ. Авторы исследовали влияние ЗП на частоту развития послеоперационных ФП и ПВ. На 1-е и 5-е сутки после операции, перед выпиской, а также через 1 мес после выписки выполняли ЭхоКГ. Для оценки ПВ использовали критерии R. Martin и соавт. [31]. Значимым ПВ считали при сепарации эпикарда и перикарда в диастолу более 1,0 см. ЭКГ мониторировали непрерывно в течение 96 ч после операции, в дальнейшем ЭКГ регистрировали при необходимости. Кроме того, при выписке больных и членов их семьи инструктировали контролировать пульс на лучевой артерии не менее 3 раз в день. Аритмию считали клинически значимой и регистрировали в случае, если она продолжалась более 30 мин. Частота ФП оказалась ниже в группе ЗП (см. табл. 1). Ранний ПВ (до выписки) наблюдался у 8 (10,7%) больных в группе ЗП против 32 (42,7%) больных в контрольной группе (p<0,0001). В поздние сроки (более 30 дней после операции) в группе ЗП ПВ не было, в то время как ПВ наблюдался у 7 (9,3%) больных из контрольной группы (p<0,013).

H. Arbatli и соавт. [5] в 2003 г. провели проспективное рандомизированное исследование с участием 113 больных, подвергшихся КШ (54 больных в группе ЗП, 59 — в контрольной группе). Авторы исследовали влияние ЗП на частоту развития послеоперационных ФП и ПВ. На 3-и и 7-е сутки после операции выполняли ЭхоКГ. Для оценки ПВ использовали критерии A. Weyman и соавт. [40], ПВ классифицировали по объему жидкости в перикарде на минимальный (0—50 мл), легкий (50—100 мл), умеренный (100—500 мл) и выраженный (>500 мл). ЭКГ мониторировали непрерывно в течение 48 ч после операции, в дальнейшем ЭКГ регистрировали 2 раза в день. Кроме того, средний медицинский персонал периодически контролировал пульс. Аритмию считали клинически значимой и регистрировали в случае, если она продолжалась более 15 мин. Частота ФП оказалась ниже в группе ЗП, однако различие было статистически незначимым (см. табл. 1). Выраженного ПВ не было ни в одной группе больных, в то время как легкий или умеренный ПВ наблюдался у 14 (26%) больных в группе ЗП и у 28 (47%) в контрольной группе (p=0,020).

Р.М. Муратов и соавт. [2] в 2003 г. опубликовали результаты проспективного когортного исследования, которое проводилось у 60 больных (31 в группе ЗП и 29 в группе контроля), подвергшихся вмешательствам на клапанах сердца. Авторы изучали влияние ЗП на частоту развития ПВ после операции. При этом ПВ наблюдался у 6 (19,3%) больных в группе ЗП и у 14 (48,3%) в контрольной группе (p<0,05). Следует отдельно отметить недостатки данной работы, среди которых неверные ссылки, маленькие группы с разнородным составом как по этиологии, так и по объему хирургического вмешательства (хотя группы и сопоставимы по этим показателям между собой), а также по методам защиты миокарда, недостаток информации о сроках проведения ЭхоКГ для оценки ПВ, а также о применяемых критериях ПВ.

H. Ekim и соавт. [17] в 2006 г. провели проспективное рандомизированное исследование у 100 больных, подвергшихся КШ. В этом исследовании авторы изучали влияние ЗП как на ФП, так и на ПВ после операции. На 3-и и 5-е сутки после операции, а также перед выпиской и после нее выполняли ЭхоКГ. Для оценки ПВ использовали критерии R. Martin и соавт. [31]. Значимым ПВ считали при максимальной сепарации эпикарда и перикарда в диастолу более 1,0 см. ЭКГ мониторировали непрерывно в течение первых 96 ч после операции; в дальнейшем ЭКГ регистрировали ежедневно. Аритмию считали клинически значимой и регистрировали в случае, если она продолжалась более 20 мин. Частота развития ФП оказалась ниже в группе ЗП (см. табл. 1). Ранний ПВ (в течение 30 дней после операции) наблюдался у 6 (12%) больных в группе ЗП против 21 (42%) в контрольной группе (p=0,0001). В поздние сроки (позже 30 дней) в группе ЗП ПВ не было, в то время как ПВ наблюдался у 3 (6%) больных из группы контроля, однако это различие было статистически незначимым (p>0,05).

A. Bakhshandeh и соавт. [8, 9] в 2009 г. провели проспективное рандомизированное исследование, в котором изучали влияние ЗП на частоту ПВ после операции. В исследование вошли 410 больных, подвергшихся как изолированному КШ, так и КШ в сочетании с вмешательствами на клапанах. При выписке, а также на 15-е и 30-е сутки после операции выполняли ЭхоКГ. Авторы классифицировали ПВ по размеру эхонегативного пространства между листками перикарда в диастолу. Так, ПВ в случае эхонегативного пространства менее 10 мм расценивали как незначительный, 10 мм и более — как умеренный, 20 мм и более — как выраженный, 20 мм и более при наличии признаков компрессии сердца — как значительно выраженный. В группе ЗП на 15-е и 30-е сутки у 90,2 и 97% больных соответственно ПВ не было, в то время как в контрольной группе у 21,2 и 19,1% больных соответственно имелся ПВ от умеренного до значительно выраженного.

J. Sperling и соавт. [37] в 2009 г. провели ретроспективное одноцентровое когортное исследование среди 68 больных, подвергшихся КШ. Авторы исследовали влияние ЗП на частоту послеоперационной ФП и длительность госпитализации. Частота развития ФП оказалась меньше в группе ЗП (см. табл. 1). Длительность пребывания больных в стационаре была также меньше в группе ЗП (5,4 дня против 6,2 дня в контрольной группе; p<0,01). К сожалению, доступны лишь ограниченные данные об этом исследовании из тезиса стендового доклада на ежегодной сессии The International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery в 2009 г. [37], так как более полная информация об исследовании не опубликована.

F. Biancari и соавт. [10] в 2010 г. с целью определения эффективности ЗП в профилактике послеоперационной ФП провели метаанализ 6 проспективных клинических исследований [5, 7, 17, 19, 28, 34]. Работа была выполнена в соответствии с Cochrane Handbook for Systematic Reviews [23]. В работе проанализированы данные о 763 больных, подвергшихся КШ в условиях искусственного кровообращения. ЗП была выполнена 379 (49,7%) больным, 384 (50,3%) больных вошли в контрольную группу. ФП в послеоперационном периоде развилась у 10,8% больных в группе ЗП и у 28,1% в контрольной группе (p=0,003). Ранний ПВ развился у 6,9% больных в группе ЗП и у 46,2% в контрольной группе (p<0,0001). Поздний ПВ в группе ЗП не наблюдался, но был у 11,3% больных в контрольной группе (p=0,0001). Авторы отметили, что антиаритмический эффект ЗП был обусловлен значительным уменьшением частоты раннего и позднего ПВ. Кроме того, авторы сравнили эффект ЗП в профилактике послеоперационной ФП с другими средствами, применяемыми стой же целью. Для этого авторы сравнили полученное из опубликованных метаанализов [13, 30] отношение шансов в профилактике послеоперационной ФП использования ЗП (0,31) с отношениями шансов применения β-адреноблокаторов (0,36), соталола (0,34), кортикостероидов (0,42) и амиодарона (0,48). Сравнение показывает, что набольшей эффективностью в профилактике послеоперационной ФП обладает ЗП.

M. Ahmad и соавт. [3] в 2011 г. в проспективном рандомизированном исследовании у 100 больных, подвергшихся КШ, изучали влияние ЗП на частоту развития послеоперационной ФП. На 3-и и 5-е сутки после операции, а также перед выпиской и во время первого осмотра после выписки (11—13-е сутки после операции) выполняли ЭхоКГ. Для оценки ПВ использовали критерии R. Martin и соавт. [31]. Значимым ПВ считали при максимальной сепарации эпикарда и перикарда в диастолу более 1,0 см. ЭКГ мониторировали непрерывно в течение первых 48 ч после операции, в дальнейшем — ежедневно. Если ФП серьезно не ухудшала гемодинамику, ФП регистрировали при ее продолжительности более 20 мин. Частота ФП оказалась ниже в группе ЗП (см. табл. 1). Перикардиальный выпот наблюдался у 3 (6%) больных в группе ЗП и у 18 (36%) в группе контроля (p<0,001).

A. Sadeghpour и соавт. [36] в 2011 г. провели проспективное рандомизированное исследование, в котором изучали влияние ЗП на частоту возникновения раннего (в первые 3 сут после операции) и позднего (5—7-е сутки) ПВ после операций на сердце. В исследование вошли 80 больных, подвергшихся КШ. Ранний ПВ наблюдался у 2 (5%) больных из группы ЗП и у 18 (45%) в контрольной группе (p=0,01). Поздний ПВ реже наблюдался и в группе ЗП: 4 (10%) против 23 (57,5%) в контрольной группе (p=0,01).

A. Bolourian и соавт. [11] в 2011 г. провели слепое проспективное рандомизированное исследование для оценки влияния ЗП на частоту развития послеоперационной ФП. В их исследование вошли 174 больных, подвергшихся КШ. Частота развития ФП оказалась меньше в группе ЗП (см.табл. 1). К сожалению, информацию об этом исследовании мы получили лишь частично из англоязычного тезиса и в процессе переписки с авторами, в то время как основной текст статьи написан на фарси, которым мы не владеем.

M. Kaygin и соавт. [27] в 2011 г. провели слепое проспективное рандомизированное исследование с участием 425 больных, подвергшихся КШ, в котором изучили влияние ЗП на частоту развития ФП, а также на частоту ПВ, продолжительности пребывания больных в стационаре и стоимости лечения в стационаре. ЭхоКГ выполняли на 1-е и 5-е сутки после операции, а также перед выпиской и через 1 мес после выписки. Любой ПВ с сепарацией между эпикардом и перикардом более 1,0 см считали значимым. ФП регистрировали в случае, если она влияла на гемодинамику и обусловливала необходимость специального лечения. Частота развития ФП оказалась меньше в группе ЗП (см. табл. 1). В группе ЗП и в контрольной группе частота раннего (госпитального) ПВ составила 10 (2,3%) и 46 (10,8%) соответственно (p<0,001); поздний (через 1 мес после операции) ПВ выявлен у 2 (0,4%) и 32 (7,5%) больных соответственно (p<0,0001). Тампонаду перикарда наблюдали только в контрольной группе у 7 (1,6%) больных (p=0,007). Длительность пребывания в больнице более 7 дней после операции в группе ЗП отмечена у 28 (6,6%) больных против 71 (16,7%) больного в контрольной группе (p=0,001). Стоимость лечения превышала 5000 долларов США у 12 (2,8%) больных в группе ЗП против 28 (6,6%) больных в контрольной группе (p=0,012).

Помимо представленных выше исследований представляют интерес еще два описания клинических случаев.

C. Yorganciolu и соавт. [41] в 2000 г. описали осложнение, которое развилось в результате выполнения ЗП. После основного этапа КШ с использованием левой внутренней грудной артерии к передней нисходящей артерии и венозного графта в качестве секвенциального шунта к первой диагональной, промежуточной и ветви тупого края была выполнена ЗП по стандартной методике. После перевода больного в палату интенсивной терапии возникли подъем сегмента ST на ЭКГ, а затем мультифокальные желудочковые аритмии с переходом в фибрилляцию желудочков. Больной был экстренно транспортирован в операционную, была выполнена эксплоративная рестернотомия. Ревизия шунтов показала их проходимость, однако при сведении раны возник повторный эпизод подъема сегмента ST с нарушением гемодинамики и переходом в фибрилляцию желудочков. При тщательной ревизии было замечено, что секвенциальный графт сдавливался краями заднего перикардиотомного разреза в области анастомоза с промежуточной ветвью. Перикардиотомный разрез был ушит, однако для поддержки кровообращения потребовалась внутриаортальная баллонная контрпульсация. В послеоперационном периоде отмечалось повышение уровня фракции MB креатинфосфокиназы до 42 нг/мл и уровня тропонина Т до 4,85 нг/мл без появления зубцов Q на ЭКГ. Больной был выписан на 10-е сутки с гипокинезией боковой стенки левого желудочка (ЛЖ). Авторы повторили описание этого случая в следующей статье [19]. К счастью, это единственное описанное в литературе осложнение ЗП. Авторы, описавшие это осложнение, рекомендовали проявлять настороженность при выполнении ЗП больным с шунтами на заднебоковой стенке ЛЖ, особенно при наличии секвенциальных шунтов.

N. Erdil и соавт. [18] в 2006 г. при повторной операции по поводу тромбоза протеза митрального клапана через 3 года после первичной операции, дополненной ЗП, нашли функционирующее заднее перикардиотомное отверстие и отсутствие спаек в области задней стенки ЛЖ при тяжелом спаечном процессе по передней и боковой стенкам. Авторы посчитали данный случай доказательством долговременного функционирования ЗП, а отсутствие спаек в области задней стенки ЛЖ доказательством эффективной профилактики ПВ и сопутствующего воспаления.

Результаты опубликованных работ по исследованию влияния ЗП на частоту послеоперационной ФП свидетельствуют об эффективности этого метода в профилактике ФП после операций КШ. В этих исследованиях участвовали более 1,5 тыс. больных, что позволяет доверять общему результату. Суммарные данные и рассчитанные нами показатели представлены в табл. 1 и табл. 2.

Суммарные данные по ПВ не представляется возможным обобщить в общей таблице, поскольку в исследованиях использовались различные определения и классификации ПВ. Тем не менее в большинстве публикаций отмечено, что ЗП статистически значимо снижает частоту возникновения ПВ и после операций КШ, и после клапанных вмешательств. Отдельные исследователи показали также статистически значимое уменьшение частоты тампонады перикарда, сроков и стоимости лечения больных в стационаре в группе ЗП по сравнению с группой контроля.

Разумеется, перечисленные работы имеют свои ограничения и недостатки. Во-первых, работы, в которых оценивалась профилактика послеоперационной ФП, выполнены среди больных, подвергшихся только изолированному первичному КШ в условиях искусственного кровообращения. Влияние ЗП на частоту развития ФП после других операций на сердце остается неизученным. Кроме того, в большинстве работ больные с факторами риска развития ФП были исключены из исследования. В большинстве публикаций отражена недостаточно полная информация о проведенных исследованиях. Более подробно недостатки большинства исследований изложены в упоминавшемся метаанализе [10] и в нашей предыдущей статье [25].

В дополнение к изложенному необходимо отметить, что в 2005—2006 гг. опубликованы действующие на настоящий момент американские и европейские рекомендации по профилактике и лечению послеоперационной ФП. Оба документа рекомендуют использовать ЗП для профилактики ФП после операций на сердце с уровнем доказательности B [14, 16].

В заключение отметим, что ФП — одно из самых частых осложнений кардиохирургических вмешательств. Патогенез этого осложнения до конца не изучен, однако известна роль многих факторов его развития и поддержания. Одним из таких наиболее значимых факторов является ПВ. За счет эффективного дренирования жидкости из полости перикарда в левую плевральную полость ЗП позволяет устранить ПВ как значимый фактор риска развития ФП. Этот метод легко воспроизводим, прост, не требует специальных инструментов и не увеличивает стоимость лечения. Более того, ЗП оказывается эффективнее таких широко распространенных методов профилактики послеоперационной ФП, как превентивный прием β-адреноблокаторов, кортикостероидов и амиодарона. Таким образом, ЗП может быть рекомендована для стандартного применения с целью профилактики ФП и ПВ после операций на сердце.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail