Фибрилляция предсердий (ФП) в наше время остается одним из самых частых осложнений операций на сердце [26] и встречается у 10—60% больных после различных кардиохирургических вмешательств [15, 29]. Развитие ФП сопряжено с гемодинамической нестабильностью, повышенным риском развития инсульта, увеличением длительности и стоимости пребывания больных в стационаре и повышением летальности [26, 29, 38]. В настоящее время механизмы возникновения и поддержания послеоперационной ФП недостаточно изучены. Данное осложнение рассматривается как многофакторное; в его возникновении помимо общих факторов риска развития ФП могут играть роль хирургическая травма и отек стенки предсердий, активация системы комплемента, высвобождение провоспалительных цитокинов, симпатическая стимуляция и окислительный стресс, сопровождающие хирургическое вмешательство [29, 32]. Еще одним плохо изученным послеоперационным фактором развития ФП может быть перикардиальный выпот (ПВ) [4, 25]. Хотя он и бывает напрямую клинически значимым лишь у 1,5% больных [6], в той или иной степени может быть выявлен у значительно большего числа больных, перенесших операцию на сердце, — почти у 85% [39]. Несмотря на кажущуюся незначительность ПВ без прямых клинических проявлений, в некоторых исследованиях [4, 12, 24, 35], проведенных еще в 80-х годах XX века, показано увеличение количества ФП в этой группе больных по сравнению с группой без ПВ. По всей видимости, ПВ может выступать триггером ФП у больных после операций на сердце.
Опираясь на указанную гипотезу, в 1995 г. A. Mulay и соавт. [34] предложили методику профилактики ПВ и соответственно ФП, которая заключается в создании во время операции сообщения между полостью перикарда и левой плевральной полостью путем разреза перикарда от левой нижней легочной вены до диафрагмы параллельно и кзади от левого диафрагмального нерва. Через создаваемое сообщение перикардиальная жидкость, которая чаще всего накапливается именно позади сердца, дренируется в левую плевральную полость. Эта методика и получила название «задняя перикардиотомия» (ЗП).
Следует отметить, что создание сообщения между перикардом и плевральной полостью позади диафрагмального нерва (в том числе с использованием торакоскопической техники) используется в торакальной хирургии при лечении экссудативных перикардитов [1, 21, 22, 33], в том числе после операций на сердце [20].
Цель настоящей работы — обзор существующих работ, посвященных исследованию эффективности ЗП в профилактике ФП и ПВ после операций на сердце. Поиск литературы велся по базам Medline через интерфейс PubMed по состоянию на февраль 2012 г., а также общим поиском в сети Internet с ключевыми словами «posterior pericardiotomy» и «задняя перикардиотомия».
В отечественной литературе [2] немного работ, посвященных ЗП, хотя последняя используется в некоторых клиниках. Данный обзор частично повторяет нашу предыдущую англоязычную работу [25].
A. Mulay и соавт. [34] в 1995 г. провели проспективное когортное исследование, в которое включили 100 больных, подвергавшихся первичному коронарному шунтированию (КШ), у которых была вскрыта левая плевральная полость. Больные были разделены на две равные группы по 50 больных, в одной из которых была выполнена ЗП. Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялась на 3—5-е сутки после операции. Для оценки ПВ использовались критерии R. Martin и соавт. [31]. Значимым ПВ считался при максимальной сепарации эпикарда и перикарда в диастолу более 0,5 см. Электрокардиограмма (ЭКГ) мониторировалась непрерывно в течение первых 72 ч после операции; в дальнейшем ЭКГ регистрировали при подозрении на аритмию. Эпизод ФП регистрировался в том случае, если ФП продолжалась после коррекции нарушений электролитного и газового состава. Число ФП оказалось значимо меньше в группе ЗП (табл. 1).
G. Asimakopoulos и соавт. [7] в 1997 г. проверили гипотезу A. Mulay и соавт. в проспективном рандомизированном исследовании с участием 100 больных, подвергшихся КШ. Мониторирование ЭКГ выполняли непрерывно в течение первых 48 ч после операции; в дальнейшем ЭКГ регистрировали при подозрении на аритмию. В статье авторы отметили, что регистрировали только клинически значимую ФП, обусловливающую необходимость дополнительных назначений. Частота развития ФП оказалась меньше в контрольной группе, однако различие было статистически незначимым (см. табл. 1). После получения результатов исследования авторы провели новый анализ, который показал, что в обеих группах только возраст был значимым фактором риска развития ФП.
E. Kuralay и соавт. [28] в 1999 г. провели проспективное рандомизированное исследование с участием 200 больных, подвергшихся КШ. Авторы оценивали эффективность ЗП в профилактике послеоперационных ФП и ПВ. На 3, 5, 7 и 10-е сутки после операции, перед выпиской, а также через 1, 3, 6 и 12 мес после операции выполняли ЭхоКГ. Для оценки ПВ использовали критерии R. Martin и соавт. [31]. Значимым ПВ считали при сепарации эпикарда и перикарда в диастолу более 1,0 см. ЭКГ мониторировали непрерывно, пока больные не начинали вставать. В дальнейшем ЭКГ регистрировали при необходимости. Аритмию считали клинически значимой и регистрировали, если она продолжалась более 30 мин. Частота ФП оказалась ниже в группе ЗП (см. табл. 1). Ранний ПВ (в течение 30 дней после операции) наблюдался у одного (1%) больного в группе ЗП против 54 (54%) больных в контрольной группе (p=0,0000001). В поздние сроки (позже 30 дней) ПВ в группе ЗП не было, в то время как ПВ наблюдался у 21 (21%) больного из группы контроля (p=0,00001). В контрольной группе у 10 (10%) больных также наблюдалась задняя тампонада перикарда в отдаленные сроки, чего не было в группе ЗП (p=0,01).
B. Farsak и соавт. [19] в 2002 г. провели проспективное рандомизированное исследование с участием 150 больных, подвергшихся КШ. Авторы исследовали влияние ЗП на частоту развития послеоперационных ФП и ПВ. На 1-е и 5-е сутки после операции, перед выпиской, а также через 1 мес после выписки выполняли ЭхоКГ. Для оценки ПВ использовали критерии R. Martin и соавт. [31]. Значимым ПВ считали при сепарации эпикарда и перикарда в диастолу более 1,0 см. ЭКГ мониторировали непрерывно в течение 96 ч после операции, в дальнейшем ЭКГ регистрировали при необходимости. Кроме того, при выписке больных и членов их семьи инструктировали контролировать пульс на лучевой артерии не менее 3 раз в день. Аритмию считали клинически значимой и регистрировали в случае, если она продолжалась более 30 мин. Частота ФП оказалась ниже в группе ЗП (см. табл. 1). Ранний ПВ (до выписки) наблюдался у 8 (10,7%) больных в группе ЗП против 32 (42,7%) больных в контрольной группе (p<0,0001). В поздние сроки (более 30 дней после операции) в группе ЗП ПВ не было, в то время как ПВ наблюдался у 7 (9,3%) больных из контрольной группы (p<0,013).
H. Arbatli и соавт. [5] в 2003 г. провели проспективное рандомизированное исследование с участием 113 больных, подвергшихся КШ (54 больных в группе ЗП, 59 — в контрольной группе). Авторы исследовали влияние ЗП на частоту развития послеоперационных ФП и ПВ. На 3-и и 7-е сутки после операции выполняли ЭхоКГ. Для оценки ПВ использовали критерии A. Weyman и соавт. [40], ПВ классифицировали по объему жидкости в перикарде на минимальный (0—50 мл), легкий (50—100 мл), умеренный (100—500 мл) и выраженный (>500 мл). ЭКГ мониторировали непрерывно в течение 48 ч после операции, в дальнейшем ЭКГ регистрировали 2 раза в день. Кроме того, средний медицинский персонал периодически контролировал пульс. Аритмию считали клинически значимой и регистрировали в случае, если она продолжалась более 15 мин. Частота ФП оказалась ниже в группе ЗП, однако различие было статистически незначимым (см. табл. 1). Выраженного ПВ не было ни в одной группе больных, в то время как легкий или умеренный ПВ наблюдался у 14 (26%) больных в группе ЗП и у 28 (47%) в контрольной группе (p=0,020).
Р.М. Муратов и соавт. [2] в 2003 г. опубликовали результаты проспективного когортного исследования, которое проводилось у 60 больных (31 в группе ЗП и 29 в группе контроля), подвергшихся вмешательствам на клапанах сердца. Авторы изучали влияние ЗП на частоту развития ПВ после операции. При этом ПВ наблюдался у 6 (19,3%) больных в группе ЗП и у 14 (48,3%) в контрольной группе (p<0,05). Следует отдельно отметить недостатки данной работы, среди которых неверные ссылки, маленькие группы с разнородным составом как по этиологии, так и по объему хирургического вмешательства (хотя группы и сопоставимы по этим показателям между собой), а также по методам защиты миокарда, недостаток информации о сроках проведения ЭхоКГ для оценки ПВ, а также о применяемых критериях ПВ.
H. Ekim и соавт. [17] в 2006 г. провели проспективное рандомизированное исследование у 100 больных, подвергшихся КШ. В этом исследовании авторы изучали влияние ЗП как на ФП, так и на ПВ после операции. На 3-и и 5-е сутки после операции, а также перед выпиской и после нее выполняли ЭхоКГ. Для оценки ПВ использовали критерии R. Martin и соавт. [31]. Значимым ПВ считали при максимальной сепарации эпикарда и перикарда в диастолу более 1,0 см. ЭКГ мониторировали непрерывно в течение первых 96 ч после операции; в дальнейшем ЭКГ регистрировали ежедневно. Аритмию считали клинически значимой и регистрировали в случае, если она продолжалась более 20 мин. Частота развития ФП оказалась ниже в группе ЗП (см. табл. 1). Ранний ПВ (в течение 30 дней после операции) наблюдался у 6 (12%) больных в группе ЗП против 21 (42%) в контрольной группе (p=0,0001). В поздние сроки (позже 30 дней) в группе ЗП ПВ не было, в то время как ПВ наблюдался у 3 (6%) больных из группы контроля, однако это различие было статистически незначимым (p>0,05).
A. Bakhshandeh и соавт. [8, 9] в 2009 г. провели проспективное рандомизированное исследование, в котором изучали влияние ЗП на частоту ПВ после операции. В исследование вошли 410 больных, подвергшихся как изолированному КШ, так и КШ в сочетании с вмешательствами на клапанах. При выписке, а также на 15-е и 30-е сутки после операции выполняли ЭхоКГ. Авторы классифицировали ПВ по размеру эхонегативного пространства между листками перикарда в диастолу. Так, ПВ в случае эхонегативного пространства менее 10 мм расценивали как незначительный, 10 мм и более — как умеренный, 20 мм и более — как выраженный, 20 мм и более при наличии признаков компрессии сердца — как значительно выраженный. В группе ЗП на 15-е и 30-е сутки у 90,2 и 97% больных соответственно ПВ не было, в то время как в контрольной группе у 21,2 и 19,1% больных соответственно имелся ПВ от умеренного до значительно выраженного.
J. Sperling и соавт. [37] в 2009 г. провели ретроспективное одноцентровое когортное исследование среди 68 больных, подвергшихся КШ. Авторы исследовали влияние ЗП на частоту послеоперационной ФП и длительность госпитализации. Частота развития ФП оказалась меньше в группе ЗП (см. табл. 1). Длительность пребывания больных в стационаре была также меньше в группе ЗП (5,4 дня против 6,2 дня в контрольной группе; p<0,01). К сожалению, доступны лишь ограниченные данные об этом исследовании из тезиса стендового доклада на ежегодной сессии The International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery в 2009 г. [37], так как более полная информация об исследовании не опубликована.
F. Biancari и соавт. [10] в 2010 г. с целью определения эффективности ЗП в профилактике послеоперационной ФП провели метаанализ 6 проспективных клинических исследований [5, 7, 17, 19, 28, 34]. Работа была выполнена в соответствии с Cochrane Handbook for Systematic Reviews [23]. В работе проанализированы данные о 763 больных, подвергшихся КШ в условиях искусственного кровообращения. ЗП была выполнена 379 (49,7%) больным, 384 (50,3%) больных вошли в контрольную группу. ФП в послеоперационном периоде развилась у 10,8% больных в группе ЗП и у 28,1% в контрольной группе (p=0,003). Ранний ПВ развился у 6,9% больных в группе ЗП и у 46,2% в контрольной группе (p<0,0001). Поздний ПВ в группе ЗП не наблюдался, но был у 11,3% больных в контрольной группе (p=0,0001). Авторы отметили, что антиаритмический эффект ЗП был обусловлен значительным уменьшением частоты раннего и позднего ПВ. Кроме того, авторы сравнили эффект ЗП в профилактике послеоперационной ФП с другими средствами, применяемыми стой же целью. Для этого авторы сравнили полученное из опубликованных метаанализов [13, 30] отношение шансов в профилактике послеоперационной ФП использования ЗП (0,31) с отношениями шансов применения β-адреноблокаторов (0,36), соталола (0,34), кортикостероидов (0,42) и амиодарона (0,48). Сравнение показывает, что набольшей эффективностью в профилактике послеоперационной ФП обладает ЗП.
M. Ahmad и соавт. [3] в 2011 г. в проспективном рандомизированном исследовании у 100 больных, подвергшихся КШ, изучали влияние ЗП на частоту развития послеоперационной ФП. На 3-и и 5-е сутки после операции, а также перед выпиской и во время первого осмотра после выписки (11—13-е сутки после операции) выполняли ЭхоКГ. Для оценки ПВ использовали критерии R. Martin и соавт. [31]. Значимым ПВ считали при максимальной сепарации эпикарда и перикарда в диастолу более 1,0 см. ЭКГ мониторировали непрерывно в течение первых 48 ч после операции, в дальнейшем — ежедневно. Если ФП серьезно не ухудшала гемодинамику, ФП регистрировали при ее продолжительности более 20 мин. Частота ФП оказалась ниже в группе ЗП (см. табл. 1). Перикардиальный выпот наблюдался у 3 (6%) больных в группе ЗП и у 18 (36%) в группе контроля (p<0,001).
A. Sadeghpour и соавт. [36] в 2011 г. провели проспективное рандомизированное исследование, в котором изучали влияние ЗП на частоту возникновения раннего (в первые 3 сут после операции) и позднего (5—7-е сутки) ПВ после операций на сердце. В исследование вошли 80 больных, подвергшихся КШ. Ранний ПВ наблюдался у 2 (5%) больных из группы ЗП и у 18 (45%) в контрольной группе (p=0,01). Поздний ПВ реже наблюдался и в группе ЗП: 4 (10%) против 23 (57,5%) в контрольной группе (p=0,01).
A. Bolourian и соавт. [11] в 2011 г. провели слепое проспективное рандомизированное исследование для оценки влияния ЗП на частоту развития послеоперационной ФП. В их исследование вошли 174 больных, подвергшихся КШ. Частота развития ФП оказалась меньше в группе ЗП (см.табл. 1). К сожалению, информацию об этом исследовании мы получили лишь частично из англоязычного тезиса и в процессе переписки с авторами, в то время как основной текст статьи написан на фарси, которым мы не владеем.
M. Kaygin и соавт. [27] в 2011 г. провели слепое проспективное рандомизированное исследование с участием 425 больных, подвергшихся КШ, в котором изучили влияние ЗП на частоту развития ФП, а также на частоту ПВ, продолжительности пребывания больных в стационаре и стоимости лечения в стационаре. ЭхоКГ выполняли на 1-е и 5-е сутки после операции, а также перед выпиской и через 1 мес после выписки. Любой ПВ с сепарацией между эпикардом и перикардом более 1,0 см считали значимым. ФП регистрировали в случае, если она влияла на гемодинамику и обусловливала необходимость специального лечения. Частота развития ФП оказалась меньше в группе ЗП (см. табл. 1). В группе ЗП и в контрольной группе частота раннего (госпитального) ПВ составила 10 (2,3%) и 46 (10,8%) соответственно (p<0,001); поздний (через 1 мес после операции) ПВ выявлен у 2 (0,4%) и 32 (7,5%) больных соответственно (p<0,0001). Тампонаду перикарда наблюдали только в контрольной группе у 7 (1,6%) больных (p=0,007). Длительность пребывания в больнице более 7 дней после операции в группе ЗП отмечена у 28 (6,6%) больных против 71 (16,7%) больного в контрольной группе (p=0,001). Стоимость лечения превышала 5000 долларов США у 12 (2,8%) больных в группе ЗП против 28 (6,6%) больных в контрольной группе (p=0,012).
Помимо представленных выше исследований представляют интерес еще два описания клинических случаев.
C. Yorganciolu и соавт. [41] в 2000 г. описали осложнение, которое развилось в результате выполнения ЗП. После основного этапа КШ с использованием левой внутренней грудной артерии к передней нисходящей артерии и венозного графта в качестве секвенциального шунта к первой диагональной, промежуточной и ветви тупого края была выполнена ЗП по стандартной методике. После перевода больного в палату интенсивной терапии возникли подъем сегмента ST на ЭКГ, а затем мультифокальные желудочковые аритмии с переходом в фибрилляцию желудочков. Больной был экстренно транспортирован в операционную, была выполнена эксплоративная рестернотомия. Ревизия шунтов показала их проходимость, однако при сведении раны возник повторный эпизод подъема сегмента ST с нарушением гемодинамики и переходом в фибрилляцию желудочков. При тщательной ревизии было замечено, что секвенциальный графт сдавливался краями заднего перикардиотомного разреза в области анастомоза с промежуточной ветвью. Перикардиотомный разрез был ушит, однако для поддержки кровообращения потребовалась внутриаортальная баллонная контрпульсация. В послеоперационном периоде отмечалось повышение уровня фракции MB креатинфосфокиназы до 42 нг/мл и уровня тропонина Т до 4,85 нг/мл без появления зубцов Q на ЭКГ. Больной был выписан на 10-е сутки с гипокинезией боковой стенки левого желудочка (ЛЖ). Авторы повторили описание этого случая в следующей статье [19]. К счастью, это единственное описанное в литературе осложнение ЗП. Авторы, описавшие это осложнение, рекомендовали проявлять настороженность при выполнении ЗП больным с шунтами на заднебоковой стенке ЛЖ, особенно при наличии секвенциальных шунтов.
N. Erdil и соавт. [18] в 2006 г. при повторной операции по поводу тромбоза протеза митрального клапана через 3 года после первичной операции, дополненной ЗП, нашли функционирующее заднее перикардиотомное отверстие и отсутствие спаек в области задней стенки ЛЖ при тяжелом спаечном процессе по передней и боковой стенкам. Авторы посчитали данный случай доказательством долговременного функционирования ЗП, а отсутствие спаек в области задней стенки ЛЖ доказательством эффективной профилактики ПВ и сопутствующего воспаления.
Результаты опубликованных работ по исследованию влияния ЗП на частоту послеоперационной ФП свидетельствуют об эффективности этого метода в профилактике ФП после операций КШ. В этих исследованиях участвовали более 1,5 тыс. больных, что позволяет доверять общему результату. Суммарные данные и рассчитанные нами показатели представлены в табл. 1 и табл. 2.
Разумеется, перечисленные работы имеют свои ограничения и недостатки. Во-первых, работы, в которых оценивалась профилактика послеоперационной ФП, выполнены среди больных, подвергшихся только изолированному первичному КШ в условиях искусственного кровообращения. Влияние ЗП на частоту развития ФП после других операций на сердце остается неизученным. Кроме того, в большинстве работ больные с факторами риска развития ФП были исключены из исследования. В большинстве публикаций отражена недостаточно полная информация о проведенных исследованиях. Более подробно недостатки большинства исследований изложены в упоминавшемся метаанализе [10] и в нашей предыдущей статье [25].
В дополнение к изложенному необходимо отметить, что в 2005—2006 гг. опубликованы действующие на настоящий момент американские и европейские рекомендации по профилактике и лечению послеоперационной ФП. Оба документа рекомендуют использовать ЗП для профилактики ФП после операций на сердце с уровнем доказательности B [14, 16].
В заключение отметим, что ФП — одно из самых частых осложнений кардиохирургических вмешательств. Патогенез этого осложнения до конца не изучен, однако известна роль многих факторов его развития и поддержания. Одним из таких наиболее значимых факторов является ПВ. За счет эффективного дренирования жидкости из полости перикарда в левую плевральную полость ЗП позволяет устранить ПВ как значимый фактор риска развития ФП. Этот метод легко воспроизводим, прост, не требует специальных инструментов и не увеличивает стоимость лечения. Более того, ЗП оказывается эффективнее таких широко распространенных методов профилактики послеоперационной ФП, как превентивный прием β-адреноблокаторов, кортикостероидов и амиодарона. Таким образом, ЗП может быть рекомендована для стандартного применения с целью профилактики ФП и ПВ после операций на сердце.