Медиастинит после кардиохирургических операций является угрожающим жизни, но достаточно редким осложнением, встречающимся только у 1—3% пациентов [1, 2, 9]. Смертность при этом заболевании составляет 9,2—47% (см. таблицу).
Существует много возможностей лечения больных с инфекционными осложнениями после стернотомии: от простого назначения антибиотиков до тотальной резекции грудины с последующей пластикой дефекта. Подходы к терапии послеоперационных инфекционных осложнений изменялись за последние 10 лет несколько раз и до настоящего времени не стандартизированы, однако все авторы едины в одном — необходимо как можно более раннее и агрессивное начало лечения.
На ранних этапах развития кардиохирургии лечение медиастинита включало ревизию раны с ее многократными хирургическими обработками и последующее повторное закрытие грудины или заживление раны вторичным натяжением. Смертность при таких методиках лечения достигала 45% [15]. Недостатками вторичного заживления являются нестабильность грудной клетки и необходимая продленная механическая вентиляция легких. Длительная иммобилизация повышает риск развития сопутствующих осложнений, таких как пневмония, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, мышечная дистрофия. При открытом ведении раны грудины повышается риск разрыва или ранения правого желудочка, аортокоронарных шунтов, что сопровождается высокой летальностью.
Хирургическaя обработка раны при инфекции в области грудины была описана А. Wilensky в 1926 г. [22]. В 1963 г. Н. Shumacker и I. Mandelbaum [19] предложили в качестве основной тактики лечения раннюю хирургическую обработку раны, установку проточно-промывной системы и первичное закрытие раны.
Революцией в лечении нарушений заживления ран и инфекции после кардиохирургических операций стало внедрение вакуумной терапии. Она продемонстрировала снижение длительности лечения и смертности по сравнению со всеми другими упомянутыми методиками лечения. Впервые вакуумная терапия для открытого ведения раны использована L. Argenta и M. Morykwas в 1997 г. [3]. Принцип вакуумной терапии состоит во введении в полость раны спонгиозной губки, соединенной с дренажной трубкой, через которую с помощью вакуумного насоса производят постоянную эвакуацию раневого экссудата. Сверху вся раневая поверхность закрывается стерильной пленкой (рис. 1).
Главными недостатками вакуумной терапии являются прежде всего облегченный рост анаэробной микрофлоры и снижение перфузии в окружающих здоровых тканях. Принципиально вакуумная терапия может использоваться на всех стадиях медиастинита. Средняя длительность вакуумной терапии при лечении раневых осложнений в области груди, по данным литературы, составляет около 12 дней. Смена повязок, как правило, проводится каждые 2 дня. В некоторых случаях возможно проведение вакуумной терапии в амбулаторных условиях. Стандартное разрежение при лечении стернотомной инфекции составляет 125 мм рт.ст. Меньшее давление обеспечивает меньшую стабильность грудины, а повышенное давление может приводить к разрыву или влиянию на сократимость правого предсердия [21].
О. Frerichs и соавт. [6] считают вакуумную терапию оптимальным методом санации источника инфекции и «мостом» к дальнейшему пластическому закрытию дефектов грудной клетки. Применение вакуумной терапии обеспечивает лучшую стабилизацию грудины и приток крови к ране, что способствует более прочному формированию послеоперационного рубца и снижению количества легочных осложнений.
Иногда проведение первичного закрытия раны технически невозможно и после описанной выше хирургической обработки раны проводят (первично или после фазы открытого лечения) пластические реконструктивные вмешательства.
Пластика лоскутом m. latissimus dorsi для реконструкции раневого дефекта после радикальной мастэктомии впервые проведена Tansini в 1896 г. в университете города Падуа, Италия. Длительное время данная пластика находилась в забвении, до того момента как N. Olivari в 1976 г. возобновил ее активное использование у больных с лучевыми поражениями на передней и боковой стенке грудной клетки после облучения рака молочной железы [13].
В основном для закрытия дефекта грудной клетки применяется кожно-мышечная пластика широчайшей мышцей спины на сосудистой ножке, методика которой представлена на рис. 3.
Преимуществами лоскута широчайшей мышцей спины являются постоянство анатомии, высокая плотность мышечно-кожных перфорантов, длинная сосудистая ножка большого диаметра и относительная легкость забора трансплантата. J. Laitung, F. Peck [10] в 1985 г. отмечали хорошую функциональную компенсацию широчайшей мышцы спины соседними мышцами, позволившую пациентам активно заниматься спортом. R. Russell и соавт. [16] в 1991 г. отметили снижение силы всех мышц донорской области. При закрытии донорской зоны расщепленным кожным трансплантатом отмечается, как правило, неудовлетворительный эстетический результат. Рекомендуется забор кожного лоскута шириной не более 10 см, что позволяет закрыть донорское место без аутодермопластики.
Пластика большой грудной мышцей, впервые выполненная Jurkiewics в 1980 г., в настоящее время является стандартизированным методом закрытия стернального дефекта на фоне инфекционных осложнений. Пекторальный лоскут по своему виду может быть исключительно мышечным, мышечно-кожным или лоскутом на перфорантных сосудах; одно- или двусторонним; перекрестным (перевернутым) или модифицированным. При необходимости проводится полное отсечение мышцы от плечевой кости, лоскут при этом остается лишь на сосудистой ножке.
М. Solomon и соавт. [21] предложили в 1998 г. модификацию пекторальной пластики — бипедикулярную мышечную пластику лоскутами большой грудной и прямой мышцей живота (рис. 4).
Для закрытия грудины часто используется церкляжный шов грудины по Robicsek (1977 г.), заключающийся в двойном прошивании проволокой межреберных пространств в форме восьмерки и дополнительного горизонтального прошивания (рис. 5).
При пластике грудной мышцей может быть проблематичным закрытие раны. При очень больших дефектах возможно лишь частичное закрытие раны при сильном натяжении кожи, вследствие чего может развиваться гипертрофический рубец или некроз лоскута. Spies и M. Wong и соавт. [23] в 2008 г. модифицировали пекторальную пластику с помощью рассечения мышечной фасции, что позволило в 26,1% случаев удлинить лоскут и уменьшить напряжение при закрытии раневого дефекта.
В 1976 г. А. Lee и соавт. [11] провели первое успешное закрытие дефекта стернальной раны с помощью оментопластики. Длительное время эта методика описывалась как простая и надежная и активно использовалась для реконструкции дефектов грудины. Большой сальник обладает выраженным ангио- и иммуногенным потенциалом, что используется при лечении дефектов инфицированных и гипооксигенируемых тканей. А. Lee и соавт. [11] сообщили в 2001 г. дополнительно о пластике свободным лоскутом большого сальника при стерноостеите. Большой сальник может трансплантироваться как лоскут на сосудистой ножке или как свободный лоскут. Лоскут большого сальника может быть перемещен на различных сосудистых ножках: на а. gastroepiploica sinistra, на a. gastroepiploica dextra, на обеих aa. gastroepiploicae (рис. 6).
К. Yasuura и соавт. [24] в 1998 г. обследовали 44 пациентов с глубокими стернальными инфицированными ранами после закрытия дефекта с помощью оментопластики. При этом проводилась либо одномоментная хирургическая обработка раны и закрытие лоскута, либо двухмоментное лечение с хирургической обработкой раны и последующим закрытием грудины. Всего в стационаре умерли 16% больных, у 2 (4,5%) пациентов отмечена персистирующая инфекция в ране, 37 (84%) выписаны после неосложненного заживления раны.
S. Eifert и соавт. [5] в 2007 г. использовали пластику большим сальником как альтернативу неудачного стандартного лечения, которое включало хирургическую обработку, установку дренажей и промывание раны растворами антибиотиков, вакуумную терапию или пекторальную пластику дефекта.
Для проведения пластики большим сальником необходимо выполнение лапаротомии. Возможное инфицирование брюшной полости может приводить к развитию тяжелых осложнений. Кроме того, использование оментопластики или пластики прямой мышцей живота представляет собой риск образования грыжи, исходя из чего данные формы пластик рассматриваются как менее пригодные.
Уменьшить риск развития перечисленных выше осложнений позволяет лапароскопический забор лоскута большого сальника, впервые осуществленный Saltz и соавт. в 1993 г.
Методики закрытия стернальных ран помимо описанных пластик продолжали развиваться. Одной из альтернатив может быть пластика перемещенным лоскутом прямой мышцей живота. D. Erdmann и соавт. [4] проводили закрытие ран после срединной стернотомии и операций на грудной клетке с помощью вертикальной и поперечной пластики прямой мышцей живота. При этом они осуществили 3 пластики свободным лоскутом и 12 пластик на сосудистой ножке. Санация инфекционного очага была достигнута лишь у 11 (73,3%) из 15 пациентов. Данная методика в связи с развитием слабости передней брюшной стенки и отсутствием антагонистов аутохтонной мускулатуры спины рассматривается как наименее благоприятная. Для лечения дефектов верхних отделов стернотомных ран F. Robicsek и соавт. [15] в 2000 г. описали технику закрытия лоскутом m. sternokleidomastoideus на сосудистой ножке.
Таким образом, как видно из приведенных источников литературы, важнейшим принципом является комбинированное лечение инфицированных ран грудины, которое включает назначение антибиотиков широкого спектра действия, радикальную хирургическую обработку раны, проточно-промывное дренирование или вакуумную терапию, закрытие дефектов ран с помощью различных пластик. При хирургической обработке требуется бескомпромиссное удаление всех хронически инфицированных и нежизнеспособных тканей, включая грудину и/или участки ребер с бактериологическим исследованием отделяемого из раны, грудины и средостения для выявления возбудителей и определения их чувствительности к антибиотикам. Недостаточно агрессивная терапия приводит к хронизации процесса с образованием фистул и вследствие этого к прогрессированию инфекции в области мягких тканей и костей. Методы хирургического лечения до настоящего времени не стандартизированы. Результаты исследований противоречивы и неоднозначны. Многие исследования ретроспективные, сравниваемые группы пациентов маленькие, различаются используемые классификации инфекционных осложнений, что в целом делает сложным сравнение результатов.