Фибрилляция предсердий (ФП) — самая распространенная и наиболее клинически значимая аритмия, которая оказывает существенное влияние на качество жизни, заболеваемость и смертность пациентов [11]. Почти у 60% пациентов с поражением митрального клапана, идущих на операцию, имеется хроническая ФП [4]. Высокая клиническая эффективность процедуры «maze» позволяет в большинстве случаев восстановить правильный ритм и сохранить его в послеоперационном периоде [13]. До сих пор ряд хирургов [8] выполняют сочетанную процедуру аблации с использованием монополярных устройств и сообщают об их высокой эффективности, однако в большинстве случаев отдается предпочтение биполярным устройствам. Сравнительный анализ результатов моно- и биполярной аблации либо отражен в литературе в экспериментальных исследованиях [5], либо построен на разнородных группах пациентов с выполнением различных схем аблации, что оставляет вопрос выбора типа электрода открытым [9]. На настоящее время нет клинических работ, сравнивающих результаты моно- и биполярной аблации у сопоставимых групп пациентов при выполнении унифицированной схемы аблации.

В период с ноября 2007 г. по декабрь 2009 г. 186 пациентам выполнена сочетанная радиочастотная процедура «maze» при коррекции клапанных пороков. В 82 (44,1%) случаях использовался монополярный электрод (МП) и 104 (55,9%) пациентам выполнена биполярная (БП) аблация. Согласно руководству ACC/AHA по ведению пациентов с клапанными пороками сердца, гемодинамически значимое поражение митрального клапана было основным показанием к хирургическому лечению у всех больных [3]. Согласно руководству Европейского общества кардиологов, показанием к выполнению сочетанной процедуры аблации на открытом сердце служили симптоматическая, толерантная к медикаментозному лечению персистирующая и длительно персистирующая форма ФП [1]. Характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Все пациенты были оперированы через срединный стернотомный доступ в условиях умеренного (34 °C) гипотермического искусственного кровообращения, канюляцию верхней полой вены выполняли Г-образной канюлей максимально далеко от правого предсердия (ПП). Для защиты миокарда использовали кристаллоидную фармакохолодовую кардиоплегию (Custоdiol; «Dr Kohler Pharma», «Alsbach-Hahnlein», Германия).

Радиочастотную монополярную аблацию выполняли с использованием орошаемого электрода CardioBlate Pen («Medtronic Inc.», «Minneapolis», MN), в группе БП применяли биполярные зажимы CardioBlate BP2 («Medtronic Inc.», «Minneapolis», MN), Isolator Synergy («AtriCure Inc», «Cincinnati», OH). Связку Маршалла пересекали диатермокоагуляцией у всех пациентов. Паттерн аблационных линий в обеих группах был одинаков. В группе МП все линии формировали эндокардиально после пережатия аорты. Едиными коллекторами изолировали правые и левые легочные вены, линии по «крыше» и нижней части задней стенки левого предсердия (ЛП) соединяли оба островка правых и левых легочных вен с формированием «boxlesion». Формировали линию вокруг основания ушка ЛП, которое соединяли с верхней левой легочной веной. Ушко ЛП выключали снаружи с использованием двухрядного матрацного шва во всех случаях. От нижнего угла левопредсердного доступа формировали линию к митральному клапану. При использовании зажима в группе БП аблацию вокруг левых и правых легочных вен, а также ушка ЛП выполняли эпикардиально на параллельном искусственном кровообращении (при исключении внутрисердечного тромбоза по данным интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии). Аппликации вокруг коллекторов легочных вен выполняли дважды с заведением зажима в противоположных направлениях. При вмешательстве на трикуспидальном клапане аблационная линия была продолжением от верхнего края правопредсердного разреза к фиброзному кольцу трикуспидального клапана. С целью профилактики повреждения огибающей артерии в группе БП при формировании митральной линии использовали технику полной биполярной аблации ЛП, описанную S. Benussi [2]. Объем и характер вмешательств на клапанном аппарате был стандартным и сопоставимым в обеих группах (табл. 2).

В послеоперационном периоде в случаях стабильного синусового ритма назначали инфузию кордарона в дозе 900 мг/сут в течение 3 сут после вмешательства. В дальнейшем кордарон назначали перорально по 200 мг/сут на протяжении 3 мес. В случаях дисфункции синусного узла (синусовая брадикардия, узловой ритм) проводили временную предсердную электрокардиостимуляцию и кордарон не назначали. Во всех случаях антиаритмическую терапию отменяли через 3 мес после операции.

Оценку отдаленных результатов проводили через 6, 12, 24 и 36 мес после операции. Для оценки ритма использовали 12-канальную электрокардиографию и 24-часовое холтеровское мониторирование ритма сердца.

Статистическую обработку данных выполняли с использованием пакета программ Statistica10 («Stat-Soft Inc.», США). Применяли U-критерий Манна—Уитни и парный критерий Стьюдента. Проверку распределения на нормальность осуществляли с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Различия считали статистически значимыми при р≤0,05.

Летальность составила 1,2% (умер 1 пациент) в группе МП и 0,96% (умер 1 пациент) в группе БП. Причиной смерти в группе МП явилась массивная тромбоэмболия легочной артерии, в группе БП — синдром малого сердечного выброса на фоне периоперационного инфаркта миокарда. У 1 (0,96%) пациента в группе БП выявлено осложнение, связанное с процедурой, — перфорация верхнедолевой левой легочной вены в зоне формирования аблационной линии (дефект ушит на параллельном искусственном кровообращении). Время выполнения аблационной схемы с использованием монополярного электрода было статистически значимо больше, что повлияло на время пережатия аорты (табл. 3).

После восстановления деятельности сердца во всех случаях проверяли блок проведения (стимуляционный электрод располагался на легочных венах за аблационной линией). Блок был достигнут у 78 (95,1%) пациентов в группе МП и у 103 (99%) в группе БП. В единственном случае неполного блока проведения в группе БП выполнены повторные аппликации с достижением блока проведения на параллельном искусственном кровообращении; таким образом во всех случаях этой группы была достигнута электрофизиологическая дисконнекция легочных вен и ЛП. В группе МП повторные аппликации не выполнялись в связи с необходимостью повторного пережатия аорты.

Отсутствие ФП после окончания операции отмечено во всех случаях в обеих группах. Возврат ФП в раннем в послеоперационном периоде обусловил необходимость фармакологической (кордарон) или электрической кардиоверсии у 28 (34,2%) пациентов группы МП и у 16 (15,4%) в группе БП после исключения интракардиального тромбоза по данным чреспищеводной эхокардиографии. Стабильный синусовый ритм документирован у 62 (75,6%) больных в группе МП и у 88 (84,6%) в группе БП. По поводу дисфункции синусного узла в 5 (6,1%) случаях в группе МП и в 7 (6,7%) в группе БП потребовалась имплантация пейсмейкера в режиме предсердной стимуляции. На момент выписки ФП сохранялась у 14 (17,1%) больных в группе МП и у 8 (7,7%) в группе БП (на этапе госпитализации проведены две попытки электрической кардиоверсии).

В отдаленном периоде отсутствие возврата ФП и трепетания предсердий (ТП) статистически значимо чаще констатировали в группе БП на всех этапах оценки результатов (см. рисунок).

В исследовании проведен клинический анализ моно- и биполярной сочетанной аблации при коррекции клапанных пороков сердца. Нет однозначных данных литературы относительно используемого типа электрода для выполнения процедуры аблации на открытом сердце. Основная работа, посвященная сравнению моно- и биполярной аблации, построена на экспериментальном исследовании [5]. Согласно полученным данным, время, затраченное на выполнение монополярной аблации, статистически значимо больше, чем при использовании биполярного зажима, что соответствует и нашим данным. Время, затраченное нами на выполнение аблации в группе МП, в 2 раза превышало длительность процедуры в группе БП. Следует отметить, что можно уменьшить не только продолжительность самой процедуры, но и дополнительно время аноксии миокарда, так как значительная часть аблации возможна в условиях параллельного искусственного кровообращения, что технически невыполнимо при использовании монополярного электрода. Несмотря на наличие работ, подтверждающих эффективность монополярной аблации [8] и возможность достижения транмуральности [15], ряд факторов ограничивают ее широкое использование. Нет четких критериев длительности воздействия монополярным электродом в каждой точке его приложения для формирования трансмурального поражения. Аблация с помощью монополярных электродов в большей степени, чем биполярная, зависит от квалификации выполняющего ее хирурга, так как отсутствует алгоритм достижения трансмуральности, а эффект оценивается только визуально. Кроме того, результат полной пенетрации ткани предсердия зависит от анатомических особенностей пациента и в 25% случаев не позволяет достигать трансмуральности в наиболее толстой зоне левопредсердного истмуса [7]. Напротив, современная технология биполярной аблации предусматривает постоянный контроль трансмуральности, основанный на проводимости ткани, что позволяет с высокой надежностью использовать ее на бьющемся сердце (аблация правых отделов сердца и устий легочных вен).

В нашей работе ни в одном случае не отмечено такого осложнения, как ожог пищевода, которое описано рядом авторов [6, 10, 14] при использовании монополярной аблации. Вероятно, это связано с использованием нами в группе МП техники профилактики во время аблации (зона наиболее тесного предлежания ЛП к пищеводу приподнималась пинцетом) [12]. Однако использование только биполярного зажима может однозначно гарантировать отсутствие повреждения окружающих тканей в результате минимального температурного рассеивания.

В нашей работе монополярная аблация применялась в 4 (4,9%) случаях повторных вмешательств, что позволило выполнить минимальный кардиолиз, необходимый для коррекции клапанов. На основании анализа результатов аблации с использованием монополярного электрода единственным показанием к его использованию являются повторные вмешательства, когда выполнение кардиолиза для использования биполярного зажима невозможно или сопряжено с высоким риском кровотечения.

1. Сочетанная процедура аблации у пациентов с клапанными пороками и ФП является эффективной и безопасной процедурой.

2. Выполнение биполярной аблации позволяет затрачивать в 2 раза меньше времени на выполнение процедуры и достоверно контролировать достижение трансмуральности.

3. На основании 3-летних результатов показано, что отсутствие ФП и ТП составляет 78,6% при выполнении биполярной аблации и только 55,9% при использовании монополярного электрода.