Функциональное состояние почек у больных, оперированных по поводу коарктации аорты

Коарктация аорты (КА) — врожденное сегментарное сужение аорты различной степени вплоть до полного ее перерыва, чаще локализующееся в области перешейка дуги аорты. Это один из самых частых пороков развития сердечно-сосудистой системы, который составляет от 4,4 до 7,5% в структуре врожденных пороков сердца [3].

Серьезной клинической проблемой при КА является артериальная гипертензия, приводящая к поражению органов-мишеней, в первую очередь почек [1]. При КА артериальное давление повышается в сосудах верхней половины и понижается в сосудах нижней половины туловища, что сопровождается ухудшением функционального состояния почек. Основной метод лечения КА — хирургическое вмешательство, при котором обширная хирургическая травма, выброс провоспалительных цитокинов, использование β-адреномиметиков/адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и др. могут усугублять исходную патологию почек.

Цель настоящей работы — изучить функциональное состояние почек у больных, оперированных по поводу КА.

Обследованы 42 больных, оперированных по поводу КА. До операции, в конце и на 1—3-и сутки после нее в крови и моче определяли осмоляльность (ммоль/кг воды), уровни креатинина (Кр, мг%), мочевины (мг%), натрия (ммоль/л), калия (ммоль/л), глюкозы (ммоль/л); оценивали микроальбуминурию (МАУ, мкг/мин). Рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ, мл/мин), фракциональную экскрецию натрия (ФЭNa, %) и мочевины (ФЭМ, %), транстубулярный градиент калия (ТТГК, %), клиренс свободной воды (СН₂О, мл/мин), концентрационный коэффициент (КК), индекс почечной недостаточности (ИПН) [2].

Почечной дисфункцией считали снижение СКФ на 1-е сутки после операции на 33% и более от исходной (дооперационной) без клинических признаков олигоанурии [4].

Обработка данных выполнена методами вариационной статистики с использованием критерия t-Стьюдента. Изменения считали статистически значимыми при p<0,05.

Показатели функционального состояния почек у больных с КА на этапах обследования представлены в таблице.

В конце операции отмечались снижение СКФ в среднем на 21,9% (p>0,05), значительное повышение ФЭNa и статистически незначимое изменение ФЭМ. Осмотический градиент мозгового вещества почек (КК) практически не изменялся, в то время как корковое вещество страдало в большей степени, что выражалось в положительных значениях СН₂О. Такие изменения, вероятно, связаны с перестройкой внутрипочечной гемодинамики с ухудшением кровоснабжения кортикального слоя почки после реконструкции суженного отдела аорты. На 1-е сутки после операции СКФ несколько снижалась, концентрация креатинина в крови более 1,5 мг% выявлялась у 30% больных. Функция канальцев почек ухудшалась по сравнению с таковой в конце операции, в 25% случаев выявлялись признаки острого повреждения канальцев на фоне поражения кортикального и мозгового вещества почек, что выражалось в интенсификации процессов разведения мочи и резкого снижения концентрационной функции почек (увеличение СН₂О) с выведением преимущественно свободной воды. Дисфункция клубочков и канальцев почек приводила к значительному нарастанию МАУ, которая имела как клубочковое, так и канальцевое происхождение.

На 2-е сутки после операции отмечалось дальнейшее возрастание СКФ, осмотического градиента мозгового вещества почек (снижение КК), а также ослабление признаков ишемического повреждения канальцев (уменьшение ИПН), связанного с восстановлением внутрипочечного кровотока, что сопровождалось и статистически значимым снижением МАУ. Однако на этом фоне регистрировалось вторичное ухудшение функции канальцев в виде нарастания ФЭNa и ФЭМ. В указанный период регистрировалось начало восстановления концентрирующей функции почек (статистически значимое снижение СН₂О по сравнению с предыдущим этапом).

На 3-и сутки после операции функциональное состояние почек возвращалось к дооперационному, за исключением остающейся сниженной способности почек к концентрированию мочи, что может быть обусловлено применением диуретиков в послеоперационном периоде. Показатели, характеризующие клубочковую (СКФ) и канальцевую функции (ФЭNa, ФЭМ, ТТГК), находились в пределах нормы. Ни у одного больного не выявлено повышения уровня Кр крови более 1,5 мг%.

При изучении влияния врожденных пороков на сосудистую систему почек С.В. Шорманов и соавт. [6] установили, что при КА почечные артерии расширялись, а стенки их истончались. Состояние внутренней эластической мембраны свидетельствовало о гипотонии этих сосудов. Это связано с понижением гемодинамической нагрузки на артерии почек в условиях затрудненного притока крови. При длительно существующем процессе в почках развиваются склероз и гиалиноз дуговых и клубочковых артерий, что проявляется лабораторными признаками гиперфильтрации и нарастанием уровня МАУ. На роль этих внутрипочечных механизмов развития повышенного давления в клубочках почек и протеинурии у больных с КА указывает также R. Wenzel [8]. Устранение порока способствует обратному развитию функциональных и морфологических изменений сосудов почек. В первую очередь это приводит к повышению тонуса почечных артерий со снижением уровня склеротических изменений. После хирургического устранения КА заметно восстанавливалось состояние клубочков, а также их паренхимы и стромы с улучшением функции почек [5].

По данным И.С. Шорманова [5], при выписке больных после хирургического лечения КА состояние функции почек по многим показателям становится хуже. Автор связывает это с незавершенностью процессов адаптации почек к изменившимся условиям циркуляции крови за послеоперационный период. Ухудшение функции почек в экспериментальной модели КА на животных находят также M. Tarkka и соавт. [7]. Непосредственно после хирургического устранения патологии аорты отмечалось статистически значимое снижение перфузии почек и вплоть до 2-го месяца после операции регистрировалась сниженная СКФ. В нашем исследовании, хотя СКФ на 3-и сутки после операции была в пределах нормы, она оставалась уменьшенной по сравнению с исходной, как и концентрационная функция почек.

Таким образом, операции на поводу КА сопровождаются кратковременными нарушениями работы клубочкового и канальцевого аппарата почек, при которых не требуются дополнительные методы коррекции и нормализуются ко 2—3-му дню после операции.