Наиболее сложный аспект протезирования аортального клапана (ПАК) — выполнение операции у пациентов с сопутствующим нарушением сократительной способности миокарда и/или стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий и другой сопутствующей патологией, что может влиять на результаты кардиохирургического вмешательства как в ближайшем, так и в отдаленном периоде [9]. По мнению многих исследователей [11, 14, 15], систолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) является главным прогностическим фактором результата хирургической коррекции аортального порока. При этом ряд исследований [2, 8, 13, 21] указывает на то, что хирургическое лечение аортального порока, осложненного выраженной систолической дисфункцией ЛЖ, приводит к повышению отдаленной выживаемости. Однако отдаленные результаты хирургической коррекции аортального порока со сниженной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ до настоящего времени остаются недостаточно изученными.

Цель исследования — проанализировать отдаленные результаты хирургического лечения больных с аортальными пороками, осложненными выраженной систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ≤35%).

С января 2005 г. по июль 2011 г. в отделении реконструктивной хирургии приобретенных заболеваний сердца ФНЦТиИО им. акад. В.И. Шумакова 44 больным (37 мужчин, 7 женщин, возраст больных от 26 до 80 лет, средний — 53,3±12,8 года) с аортальным пороком и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ≤35%) выполнено ПАК. Этиологическим фактором поражения аортального клапана (АК) или аортального протеза являлись: ревматизм — у 15 (34,1%) больных, двустворчатый АК — у 14 (31,8%), атеросклеротический порок — у 7 (15,9%), инфекционный эндокардит — у 2 (4,5%), дилатационная кардиомиопатия с аортальной недостаточностью — у 2 (4,5%), дисфункция ранее имплантированного механического протеза (паннус, парапротезная фистула) — у 2 (4,5%), аневризма восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью — у 2 (4,5%). Аортальный стеноз был выявлен у 25 (56,8%) пациентов, аортальная недостаточность — у 19 (43,2%). Сочетание аортального порока с ишемической болезнью сердца (ИБС) диагностировали у 9 (20,5%) больных. Средняя ФВ ЛЖ до операции по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) составила 29,3±4,9% (от 18 до 35%), а по данным перфузионной томосцинтиграфии миокарда — 23,4±3,8%. Недостаточность кровообращения IIа функционального класса (ФК) отмечена у 5 (11,4%) больных, IIб — у 39 (88,6%).

С целью оптимизации результатов хирургического лечения больных данной тяжелой группы был использован разработанный нами протокол периоперационного ведения больных, включавший:

1) предоперационную подготовку с применением кардиотонического препарата левосимендан в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (19 пациентов);

2) применение постоянных методов терапии, замещающей функцию почек;

3) выполнение предварительной баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий у пациентов с сочетанной ИБС — гибридный метод коррекции аортального порока и ИБС (8);

4) взвешенный подход к одномоментной коррекции относительной митральной и трикуспидальной недостаточности;

5) раннюю экстубацию и активизацию больных после операции как меру профилактики дыхательных и инфекционных осложнений.

Хирургическую коррекцию аортального порока осуществляли в условиях искусственного кровообращения, умеренной гипотермии, фармакохолодовой кардиоплегии. Предпочтение отдавали проведению ретроградной коронарной перфузии. ПАК производили с использованием механических протезов (МедИнж, Carbomedics, On-X). Характер выполненных хирургических вмешательств представлен в табл. 1.

При оценке отдаленных результатов учитывали выживаемость пациентов, гемодинамический эффект операции, характер осложнений. Изучение качества жизни больных в отдаленном периоде было основано на сравнительном анализе их клинического состояния, как правило, путем очного освидетельствования в Центре, анкетирования или телефонного опроса. При этом учитывали общее состояние больных и их жалобы. Результат относили в одну из категорий: «хороший» (отсутствие жалоб, хорошая способность к физической деятельности), «удовлетворительный» (невыраженные жалобы и сниженная способность к физическим нагрузкам), «неудовлетворительный» (больные, в тяжелом состоянии или нуждающиеся в повторной операции).

Из стационара в удовлетворительном состоянии выписаны 42 пациента. Летальность составила 4,5%.

Актуарная выживаемость после операции через 1, 3 и 5 лет составила 91,9, 88,6 и 70,5% соответственно (рис. 1).

При анализе полученных данных ЭхоКГ по сравнению с дооперационными отмечены уменьшение линейных и объемных параметров ЛЖ, регресс массы миокарда ЛЖ, уменьшение степени митральной и трикуспидальной регургитации, нормализация давления в легочной артерии, а также значительное увеличение ФВ ЛЖ — в среднем с 29,3±4,9 до 50,4±9,8% (табл. 2).

У большинства больных отмечено изменение ФК по классификации NYHA в сторону улучшения: 40,6% больных перешли из IV ФК в I и 53,1% — во II ФК (рис. 2).

Ни одному из больных не потребовалась повторная операция. В отдаленном периоде ни у одного из пациентов с сочетанной патологией, у которых применяли гибридный метод лечения или коронарное шунтирование, не выявлено рецидива стенокардии, не было ни одного случая острого инфаркта миокарда.

Значительное улучшение состояния после операции отметили 27 (84,4%) из 32 больных, наблюдаемых в отдаленном периоде, 3 (9,4%) пациента субъективно не отметили значимых изменений после операции, а 2 (6,2%) пациента, исходно находившихся в тяжелом состоянии, расценили результат как неудовлетворительный.

Нарушение систолической функции ЛЖ давно известно как прогностический фактор неблагоприятного исхода при ПАК [12, 15]. Не вызывает сомнения, что низкая ФВ ЛЖ является значимым фактором риска ухудшения как непосредственных, так и отдаленных результатов хирургического лечения. Причем долгое время она служила сдерживающим моментом при определении показаний к операции. Некоторые исследователи [6] даже предлагали считать ослабленную функцию ЛЖ противопоказанием к ПАК. О высоком риске операции у больных с аортальным пороком, осложненным систолической дисфункцией ЛЖ, свидетельствуют приводимые рядом авторов высокие уровни летальности. Так, H. Connolly и соавт. [10] у больных с ФВ ЛЖ менее 35% приводят уровень летальности 21%, а D. Powell и соавт. [18] — 18%. Вместе с тем ряд авторов [19, 21], напротив, расширяют показания к операции и вместе с тем приводят более низкие уровни летальности: в ряде сообщений об операциях у больных с ФВ ЛЖ менее 40% летальность варьирует от 9 до 10,9%, Л.А. Бокерия и Н.Г. Джангулян [1] сообщают о летальности 8,3%, а группа авторов под руководством G.Tarantini [22] — о летальности 8%.

В нашем исследовании летальность составила 4,5%. Мы считаем, что тенденция к улучшению результатов свидетельствует о том, что коррекция нарушений внутрисердечной гемодинамики при ПАК, несмотря на сниженную сократительную способность миокарда ЛЖ, служит основой для того, чтобы констатировать перспективность операций у больных такой тяжелой категории. В этой связи важным аргументом в объективной оценке перспективности операций является анализ отдаленных результатов и динамики функционального состояния сердца. Приводятся различные данные о выживаемости и функциональном состоянии пациентов в отдаленные сроки [8, 17, 23]. И хотя в целом выживаемость можно считать удовлетворительной, все же таких данных приводится недостаточно. Кроме того, мало освящается детальный анализ динамики обратного ремоделирования сердца.

Наше исследование показало, что уже через 6—12 мес после операции отмечается положительная динамика в виде обратного ремоделирования полостей сердца: увеличение ФВ ЛЖ, уменьшение линейных (конечный диастолический и систолический размеры) и объемных (конечный диастолический и систолический объемы) параметров ЛЖ, а также нормализация давления в легочной артерии. Нами отмечен статистически значимый (p<0,05) прирост ФВ ЛЖ, при этом положительная динамика была более ярко выражена у больных с аортальным стенозом. С учетом исходно скомпрометированного миокарда приведенные выше данные позволяют нам утверждать, что достигнут положительный гемодинамический эффект хирургического лечения.

Относительно коррекции сопутствующей недостаточности атриовентрикулярных клапанов мы придерживаемся взвешенной тактики. Согласно рекомендациям, приведенным в статье И.И. Скопина и соавт. [3], в группе пациентов с преобладающим аортальным стенозом хирургической коррекции относительной митральной недостаточности II или III степени следует избегать, если нет дополнительных факторов, осложняющих ее течение, тогда как при значительной степени митральной регургитации (III степень) в сочетании с выраженной дилатацией фиброзного кольца митрального клапана и полости ЛЖ со снижением сократительной способности миокарда ЛЖ коррекция митральной недостаточности оправдана. В нашем исследовании аннулопластика митрального клапана опорным кольцом потребовалась только в одном случае при значительном расширении фиброзного кольца и митральной недостаточности III степени. При анализе данных ЭхоКГ в отдаленные сроки следует отметить дальнейшее уменьшение степени митральной регургитации, свидетельствующее об оправданности такого подхода. Что касается правого атриовентрикулярного клапана, то мы придерживаемся тактики коррекции трикуспидальной недостаточности при значительном расширении фиброзного кольца, даже если этому сопутствует умеренная трикуспидальная недостаточность, поскольку доказано, что пластика трикуспидального клапана сама по себе «защищает» правые отделы сердца от перегрузки объемом. В нашем исследовании у тех пациентов, которым выполнялась пластика трикуспидального клапана, рецидив регургитации на нем не выявлен. По нашим данным, в отдаленные сроки степень трикуспидальной регургитации уменьшилась до гемодинамически малозначимой. У тех больных, которым потребовалось биопротезирование трикуспидального клапана (в связи с выраженным пороком и тотальной трикуспидальной недостаточностью), нарушения функции протеза не выявлены.

Полученные нами данные свидетельствуют об уменьшении гипертрофии ЛЖ после ПАК. Однако масса миокарда ЛЖ все же превышают норму. Наши данные совпадают с данными литературы. По мнению R. Mehta и соавт. [16], G. Blais и соавт. [5], после ПАК по поводу аортального стеноза отмечается регресс массы миокарда ЛЖ. Значительный регресс гипертрофии ЛЖ происходит в сроки от 6 до 18 мес, однако в большинстве случаев даже через год остается остаточная гипертрофия ЛЖ [7, 16, 20]. На регресс гипертрофии миокарда в послеоперационном периоде влияют пожилой возраст, фиброз миокарда, мужской пол, площадь эффективного отверстия протеза, а также наличие ИБС, артериальной гипертензии и сахарного диабета [7]. Мы считаем, что наличие остаточной гипертрофии миокарда ЛЖ обусловлено фиброзом миокарда на фоне длительного течения аортального стеноза и в большинстве случаев наличия артериальной гипертензии.

При оценке гемодинамического статуса пациентов с аортальным стенозом уже в ранние сроки после операции очевидна адекватность хирургического вмешательства. Пиковый градиент на АК статистически значимо снижается, а в отдаленном периоде сохраняется в пределах допустимых значений.

Одним из наиболее значимых показателей успешности хирургического лечения являются ФК, летальность и выживаемость пациентов в отдаленные сроки после операции. По данным исследования H. Сonnolly и соавт. [10] отмечено уменьшение ФК после ПАК у больных с ФВ ЛЖ<35% в 70% случаев; при этом 3-летняя выживаемость составила 62%. S. Bevilacqua и J. Gianetti [4] исследовали отдаленные результаты изолированного ПАК у больных с декомпенсированными аортальными пороками и ФВ ЛЖ менее 35%: 3-летняя выживаемость составила 88,3%. J. Pereira и соавт. [17] изучили отдаленные результаты ПАК у 68 больных с низким трансклапанным градиентом и ФВ ЛЖ<35%: годичная выживаемость составила 82%, а 4-летняя — 78%. R. Sharony и соавт. [21] оперировали 260 пациентов с ФВ ЛЖ<40%: 3-летняя выживаемость составила 75%, а 5-летняя — 63%; исследователи также отметили уменьшение ФК в отдаленные сроки после операции. M. Rothenburger и соавт. [19] обследовали 55 пациентов с аортальным пороком (из них с аортальным стенозом — 35, с аортальной недостаточностью — 20) и ФВ ЛЖ<30% после ПАК. Летальность во всей группе составила 10,9%. Годичная выживаемость в подгруппе больных с аортальным стенозом составила 76%, 2-летняя — 68,8%, 5-летняя— 64,2%. В подгруппе с аортальной недостаточностью эти показатели составили 94,4, 86,5 и 74,2% соответственно. Из 90% больных, у которых исходно сердечная недостаточность соответствовала III и IV ФК по классификации NYHA, 66% перешли во II ФК. B. Iung и соавт. [13] представили данные об отдаленной выживаемости 144 оперированных пациентов с ФВ ЛЖ<50%: годичная выживаемость составила 90,4%. A. Chukwuemeka и соавт. [8] изучили непосредственные и отдаленные результаты ПАК у 132 пациентов с ФВ ЛЖ <40%, из них 45% составили больные с аортальным стенозом, 55% — с аортальной недостаточностью. Исследователи показали отсутствие различий между этими группами пациентов в отдаленном периоде и хорошую выживаемость: 96, 79 и 55% через 1, 5 и 10 лет соответственно. Авторы отметили, что длительное бессимптомное течение аортального порока приводит к развитию систолической дисфункции ЛЖ, а ПАК является эффективным методом коррекции порока, при этом 10-летняя выживаемость (55%) превосходит таковую при трансплантации сердца и консервативной медикаментозной терапии. Мы считаем, что это особенно важно в отсутствие альтернативных медикаментозных методов лечения и существующего дефицита органов для трансплантации.

В нашем исследовании актуарная выживаемость после операции через 1, 3 и 5 лет составила 91,9, 88,6 и 70,5% соответственно. При сравнении с данными литературы этот результат следует признать хорошим, если учесть исходную тяжесть состояния пациентов, а также наличие у 20% из них сочетанной ИБС.

Анализируя летальные исходы, необходимо отметить крайнюю исходную тяжесть состояния умерших больных, обусловленную длительно существующей аортальной регургитацией и прогрессивным снижением резервов миокарда. Острое нарушение мозгового кровообращения, явившееся причиной смерти одного пациента в отдаленные сроки, по-видимому, было обусловлено постоянной мерцательной аритмией и погрешностями в антикоагулянтной терапии.

По сравнению с дооперационным периодом в отдаленные сроки после операции значительно улучшился функциональный статус исследуемых пациентов. По нашим данным, в отдаленном периоде к I ФК относились 40,6%, а ко II — 53,1% пациентов, что является хорошим результатом ПАК. Только 6,3% больных относились к III ФК (до операции имели IV ФК), что можно объяснить не только тяжестью их исходного состояния, но и их низкой приверженностью к рекомендованной поддерживающей медикаментозной терапии.

В группе больных с сочетанной ИБС, которым проводилась реваскуляризация миокарда, в отдаленном периоде не было ни одного летального исхода. Кроме того, ни у одного из них не выявлено рецидива стенокардии, не было ни одного случая инфаркта миокарда. Все эти пациенты относились к I или II ФК по NYHA. Это свидетельствует об адекватности проведенной реваскуляризации миокарда, надежности и оправданности гибридного метода у больных этой тяжелой категории.

Важным социально-экономическим моментом мы считаем и то, что более 85% оперированных больных молодого и среднего возраста вернулись к труду, а пациенты пенсионного возраста, т.е. старшей возрастной группы, вели после операции достаточно активный образ жизни.

1. ПАК — эффективный метод лечения пациентов с аортальным пороком и систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ менее 35%). Разработанный протокол периоперационного ведения больных этой тяжелой категории позволяет снизить летальность до 4,5%.

2. Хирургическая коррекция порока у пациентов данной категории обеспечивает хорошие непосредственные и отдаленные результаты: улучшение функционального статуса пациентов и гемодинамических показателей.

3. Низкая ФВ ЛЖ, обусловленная выраженными нарушениями внутрисердечной гемодинамики, не является противопоказанием к операции.