Взаимосвязь ультразвуковых параметров висцеральной и подкожной жировой ткани с атеросклерозом каротидных артерий в кыргызской этнической группе

Избыточная масса тела и ожирение остаются одними из ключевых причин роста сердечно-сосудистого риска. В мире около 30% взрослых имеют избыточную массу тела или ожирение [1]. В Кыргызской Республике, по данным исследования «Интерэпид», избыточная масса тела выявлена у 30,8%, ожирение — у 25,7% респондентов [2].

Однако ожирение не является единым клиническим феноменом. Индекс массы тела (ИМТ) отражает общий избыток массы, но не показывает распределение жировой ткани, от которого во многом зависит метаболический и сосудистый риск [3, 4]. Наиболее неблагоприятным считается висцеральное накопление жира. Висцеральная жировая ткань (ВЖТ) вовлечена в хроническое воспаление, инсулинорезистентность (ИР), нарушения липидного обмена, эндотелиальную дисфункцию и сосудистое ремоделирование [5—7]. Подкожная жировая ткань (ПЖТ), напротив, имеет более неоднозначное значение: ее вклад в риск зависит от локализации, объема и соотношения с висцеральным жировым депо [7]. Сходная позиция представлена С.В. Миклишанской и соавт. (2025), рассматривающими висцеральное ожирение как потенциально модифицируемый компонент патогенеза основных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [8].

Оценка ВЖТ традиционно опирается на компьютерную и магнитно-резонансную томографию, однако эти методы исследования ограничены стоимостью, доступностью и лучевой нагрузкой (при компьютерной томографии). Ультразвуковая оценка ВЖТ и ПЖТ технически проще, дешевле и ближе к реальной клинической практике; поэтому именно этот подход представляет интерес для фенотипирования кардиометаболического риска [9]. Визуализация атеросклеротической бляшки сонных артерий рассматривается как информативный неинвазивный маркер субклинического и системного атеросклеротического риска [10—12].

Целью исследования явилась оценка ассоциации ультразвуковых показателей ВЖТ и ПЖТ с наличием каротидного атеросклероза (АС) в кыргызской этнической группе.

Тип исследования — одномоментное аналитическое обсервационное. В исследование включено 108 респондентов в возрасте 19—65 лет, средний возраст составил 40,2±12,3 года, в том числе 54 (50,0%) мужчины, обратившихся в кардиологическую клинику с профилактической целью. Все участники подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Исследование одобрено локальным этическим комитетом Ошского государственного университета (протокол №1 от 29.06.2024) и выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и правилами надлежащей клинической практики.

Критерии включения: мужчины и женщины в возрасте до 65 лет; отсутствие документированных ССЗ; синусовый ритм на электрокардиограмме; подписанное информированное согласие. Критерии исключения: известные ССЗ, сахарный диабет, выраженная дисфункция почек или печени, заболевания щитовидной железы, постоянный прием антигипертензивных, гиполипидемических, гипогликемических препаратов и комбинированных гормональных контрацептивов в течение 12 мес до включения, беременность и лактация.

У всех обследованных с помощью анкетирования изучали социально-демографические и поведенческие факторы риска. Выполняли антропометрию с расчетом ИМТ и отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ), трехкратное измерение систолического артериального давления (САД), диастолического артериального давления (ДАД) и частоты сердечных сокращений после не менее 5 минут отдыха, а также биохимическое исследование крови натощак. Определяли уровни глюкозы, инсулина, общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП), триглицеридов (ТГ), креатинина, аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы. Индекс инсулинорезистентности HOMA-IR рассчитывали по стандартной формуле.

Ультразвуковое исследование выполнял один специалист с 9-летним стажем на аппарате Philips Affinity 70 с использованием линейного и конвексного датчиков. Исследование проводили в положении пациента лежа на спине; при оценке околопочечного жирового депо — лежа на спине или на боку. Для снижения вариабельности, связанной с компрессией мягких тканей, использовали принцип свободнолежащего датчика. Оценивали минимальную толщину подкожной жировой ткани (МТ ПЖТ) по срединной линии живота, параумбиликальную подкожную жировую ткань (ПУ ПЖТ), преперитонеальную висцеральную жировую ткань (ПП ВЖТ), абдоминальную висцеральную жировую ткань (АВЖТ) от белой линии живота до передней стенки аорты, а также ренальную висцеральную жировую ткань (РВЖТ), определяемую как суммарную толщину периренального и параренального жирового депо. Для каждого показателя выполняли три измерения с расчетом среднего значения. Методика ультразвуковой оценки ВЖТ и ПЖТ соответствовала отечественным методическим рекомендациям [9].

Дуплексное сканирование сонных артерий проводили на аппарате SonoScape P50 Elite линейным датчиком 7,5 МГц. Атеросклеротической бляшкой считали локальное утолщение комплекса интима—медиа (КИМ) более 1,5 мм и/или локальное увеличение толщины на 0,5 мм либо на 50% по сравнению с окружающей стенкой. В настоящем анализе основной ультразвуковой конечной точкой являлось наличие атеросклеротической бляшки в сонных артериях; степень стеноза использовалась как дополнительная описательная характеристика и не включалась в регрессионные модели [10—12].

Статистический анализ проводили с использованием SPSS 23.0 и STATISTICA 10.0. Нормальность распределения оценивали критериями Шапиро—Уилка, Лильефорса и Колмогорова—Смирнова. Непрерывные переменные представлены как средние значения и стандартные отклонения либо как медиана и межквартильный диапазон; категориальные — как абсолютные и относительные частоты. Для межгруппового сравнения использовали t-критерий Стьюдента, критерий Манна—Уитни и χ²-критерий. Ассоциации между непрерывными переменными оценивали с помощью корреляции Спирмена и последующего однофакторного регрессионного анализа с поправкой на пол и возраст. Для анализа связи ультразвуковых показателей с наличием АС использовали бинарную логистическую регрессию с расчетом отношения шансов (ОШ) и 95% доверительных интервалов (ДИ). Для каждого ультразвукового показателя были построены две регрессионные модели: модель 1 с поправкой на пол и модель 2 с поправкой на пол, возраст, ИМТ, САД, общий холестерин, уровень глюкозы крови и курение. Диагностическую способность значимых ультразвуковых критериев оценивали методом анализа операционной характеристической кривой (ROC-анализ) с определением площади под ROC-кривой (AUC) и порогов по индексу Юдена. Критическим уровнем статистической значимости считали p<0,05.

Основную группу составили 26 респондентов, у которых по данным дуплексного сканирования был выявлен АС. В контрольную группу вошло 82 респондента без ультразвуковых признаков АС. Сравнительная характеристика групп представлена в табл. 1.

Таблица 1.Кардиометаболические и гемодинамические факторы риска у респондентов в зависимости от наличия/отсутствия каротидного атеросклероза

Примечание. Данные представлены как средние значения ± SD или как медиана (межквартильный диапазон), если не указано иное. Различия между группами тестировались с помощью независимого t-теста Стьюдента для нормально распределенных непрерывных переменных, теста Манна—Уитни для асимметрично распределенных непрерывных переменных и теста χ² для категориальных переменных. АС — каротидный атеросклероз; АС- — каротидный атеросклероз отсутствует; АС+ — каротидный атеросклероз имеется; ИМТ — индекс массы тела; ОТ — окружность талии; ОБ — окружность бедер; ОТ/ОБ — отношение окружности талии к окружности бедер; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; ОХС — общий холестерин; ХС-ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности; ХС-ЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности; ТГ — триглицериды; HOMA-IR — индекс инсулинорезистентности; АЛТ — аланинаминотрансфераза; АСТ — аспартатаминотрансфераза.

Группы не различались по половому составу. Вместе с тем пациенты с АС были старше и характеризовались более неблагоприятным кардиометаболическим профилем: у них регистрировались большие значения массы тела, ИМТ, окружности талии (ОТ), окружности бедер (ОБ), ОТ/ОБ, а также более высокие уровни САД и ДАД. Среди биохимических показателей у пациентов с АС отмечались более высокие уровни общего холестерина, глюкозы, инсулина и HOMA-IR. Кроме того, в этой группе выявлялись более высокие значения АЛТ и АСТ, что может отражать сопутствующее метаболическое поражение печени. По уровню креатинина группы значимо не различались.

Все изученные ультразвуковые показатели ПЖТ и ВЖТ были значимо выше у пациентов с АС (табл. 2). По сравнению с респондентами без поражения сонных артерий у пациентов с АС минимальная толщина (МТ) ПЖТ была больше на 2,9 мм (95% ДИ 1,3—4,7), ПП ВЖТ — на 2,9 мм (95% ДИ 1,2—4,5), ПУ ПЖТ — на 8,6 мм (95% ДИ 4,1—13,0), АВЖТ — на 18,0 мм (95% ДИ 10,4—25,6), РВЖТ — на 8,6 мм (95% ДИ 4,9—12,2). Для всех различий уровень статистической значимости составил p<0,001.

Таблица 2.Ультразвуковые показатели подкожной и висцеральной жировой ткани у респондентов в зависимости от наличия/отсутствия каротидного атеросклероза, мм

Примечание. Данные представлены как средние значения ± SD. Различия между группами тестировались с помощью независимого t-критерия Стьюдента для нормально распределенных непрерывных переменных и критерия Манна—Уитни для асимметрично распределенных непрерывных переменных. АС — каротидный атеросклероз; АС+ — наличие каротидного атеросклероза; АС- — отсутствие каротидного атеросклероза. Здесь и в табл. 3: МТ ПЖТ — минимальная толщина подкожной жировой ткани; ПУ ПЖТ — параумбиликальная подкожная жировая ткань; ПП ВЖТ — преперитонеальная висцеральная жировая ткань; АВЖТ — абдоминальная висцеральная жировая ткань; РВЖТ — ренальная висцеральная жировая ткань.

Для уточнения независимой связи ультразвуковых показателей ожирения с наличием АС был проведен логистический регрессионный анализ. В модели 1 выполнялась поправка на пол, в модели 2 — на пол, возраст и традиционные сердечно-сосудистые факторы риска: ИМТ, САД, общий холестерин, глюкозу крови и курение.

В модели 1 все ультразвуковые параметры ПЖТ и ВЖТ были значимо ассоциированы с наличием АС. Однако после расширенной коррекции статистическую значимость сохранили только два показателя висцерального жирового депо: толщина АВЖТ и РВЖТ. Увеличение толщины АВЖТ на 1 мм ассоциировалось с повышением ОШ каротидного атеросклероза на 5,6%: ОШ 1,056; 95% ДИ 1,007—1,107; p=0,025. Для РВЖТ этот прирост составил 10,7% на каждый 1 мм: ОШ 1,107; 95% ДИ 1,022—1,199; p=0,013. После коррекции статистически значимая независимая ассоциация показателей ПЖТ с наличием АС отсутствовала (табл. 3). Тем самым после учета возраста, пола и традиционных факторов риска связь с АС сохранили не все ультразвуковые признаки ожирения, а только висцеральные депо определенной локализации. Наиболее выраженная ассоциация была получена для РВЖТ, что указывает на возможную самостоятельную роль околопочечного жирового депо как маркера неблагоприятного сосудистого фенотипа.

Таблица 3.Взаимосвязь ультразвуковых показателей подкожной и висцеральной жировой ткани с наличием каротидного атеросклероза

Примечание. Анализ проводился методом логистической регрессии. Модель 1 — поправка на пол; модель 2 — поправка на пол, возраст, ИМТ, САД, общий холестерин, уровень глюкозы крови и курение. ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал.

Следующим этапом был выполнен дискриминантный анализ с расчетом λ Уилкса для оценки вклада АВЖТ и РВЖТ в модель наличия АС. Для модели с включением АВЖТ λ Уилкса составила 0,764, собственный вклад показателя — 5,7%; чувствительность — 92,7%, специфичность — 42,3%, точность — 80,5%. Для РВЖТ соответствующие значения составили: λ Уилкса 0,759, собственный вклад — 6,3%, чувствительность — 91,4%, специфичность — 42,3%, точность — 79,6%.

По данным ROC-анализа (рисунок) оба показателя висцерального жирового депо обладали хорошей классификационной способностью в отношении наличия АС. Толщина АВЖТ ≥33,5 мм предсказывала наличие АС с чувствительностью 92,3% и специфичностью 51,8% (AUC=0,792; 95% ДИ 0,702—0,881; p<0,001), а толщина РВЖТ ≥19 мм — с чувствительностью 92,3% и специфичностью 57,3% (AUC=0,780; 95% ДИ 0,692—0,868; p<0,001).

ROC-кривые оценки прогностической значимости ультразвуковых критериев висцерального ожирения для прогнозирования наличия каротидного атеросклероза среди обследованных респондентов.

ROC-анализ — анализ операционной характеристической кривой; ВЖТ — висцеральная жировая ткань.

Основной целью настоящего исследования явилась оценка взаимосвязи ультразвуковых показателей висцеральной и подкожной жировой ткани с наличием АС в кыргызской этнической группе. Отметим, что данная работа является первым подобным исследованием, выполненным в кыргызской популяции. Полученные результаты свидетельствуют, что ультразвуковые показатели ВЖТ значимо ассоциируются с наличием АС; выраженность данной взаимосвязи зависит от локализации эктопического жирового депо; показатели ПЖТ после учета традиционных факторов риска не продемонстрировали самостоятельной связи с наличием АС.

Жировые депо принято подразделять на два основных компонента — ПЖТ и ВЖТ. Эти депо различаются по анатомической структуре, клеточному и молекулярному составу, физиологическим функциям, клиническим последствиям и прогностическому значению [7]. Результаты эпидемиологических и клинических исследований последних лет убедительно показали, что именно висцеральное накопление жира является одним из наиболее неблагоприятных маркеров сердечно-сосудистой и метаболической заболеваемости [3, 4, 7].

Патофизиологические механизмы, связывающие ВЖТ с воспалением и атеросклерозом, включают активацию адипокинов и цитокинов, усиление окислительного стресса, ИР, эндотелиальную дисфункцию, нарушение липидного обмена и гиперкоагуляционные сдвиги [5, 6]. Однако клиническая значимость ВЖТ определяется не только фактом ее накопления, но и локализацией жирового депо. Разные участки эктопического жира могут отличаться по клеточному составу, степени васкуляризации, размеру адипоцитов и локальному влиянию на окружающие ткани, что определяет гетерогенность их метаболических и сосудистых эффектов [18].

Накопленные к настоящему времени данные подтверждают связь центрального и висцерального ожирения с развитием и прогрессированием субклинического атеросклероза. В популяционном исследовании Tromsø отношение окружности талии к росту независимо предсказывало прогрессирование каротидного атеросклероза в течение 7-летнего наблюдения [13]. В исследовании Canadian Alliance for Healthy Hearts and Minds увеличение объема ВЖТ ассоциировалось с большим объемом атеросклеротической бляшки в сонных артериях [14]. Отдельный интерес представляют данные о периренальной жировой ткани: систематический обзор и метаанализ 2025 г. подтвердили ее связь с атеросклеротическим поражением сосудов [15].

Российские исследования в целом согласуются с этим направлением. Так, М.А. Дружилов и соавт. показали, что ультразвуковые параметры абдоминальной ВЖТ могут использоваться для стратификации ожирения высокого кардиометаболического риска [16]. В работе Д.А. Цыганкова и О.М. Поликутины продемонстрирована связь ультразвуковых маркеров жировой ткани со стенозом сонных артерий у пациентов с ишемической болезнью сердца [17]. В отличие от указанных работ, настоящее исследование выполнено в выборке лиц кыргызской этнической группы без документированных ССЗ, что позволяет рассматривать полученные данные как предварительное описание этноспецифичного фенотипа субклинического сосудистого риска.

Сходные закономерности были получены и в нашем исследовании. Все ультразвуковые показатели ВЖТ — преперитонеальной, абдоминальной и ренальной — были значимо выше у пациентов с АС. Однако после введения поправок на пол, возраст и традиционные факторы риска ССЗ, включая ИМТ, САД, общий холестерин, глюкозу крови и курение, значимую ассоциацию с наличием АС сохранили только две локализации ВЖТ — абдоминальная и ренальная. Примечательно, что накопление висцерального жира в околопочечной области демонстрировало несколько более выраженную связь с АС, чем абдоминальное депо.

Дискриминантный анализ подтвердил вклад этих показателей в модель наличия АС. Модель с включением толщины АВЖТ характеризовалась λ Уилкса 0,764; расчетная доля дискриминирующей способности по величине 1—λ составила 23,6%, а собственный вклад данного показателя — 5,7%. Для РВЖТ аналогичные значения составили 24,1% для модели и 6,3% для самого показателя. При ROC-анализе оба параметра продемонстрировали хорошую классификационную способность: толщина АВЖТ ≥33,5 мм предсказывала наличие АС с чувствительностью 92,3% и специфичностью 51,8% (AUC=0,792; 95% ДИ 0,702—0,881; p<0,001), а толщина РВЖТ ≥19 мм — с чувствительностью 92,3% и специфичностью 57,3% (AUC=0,780; 95% ДИ 0,692—0,868; p<0,001).

Отсутствие независимой связи ПП ВЖТ с АС после коррекции не следует трактовать как отрицание роли данного депо. Более вероятно, что речь идет о неодинаковой метаболической активности разных локализаций ВЖТ и различной степени их связи с сосудистым ремоделированием. В этом отношении полученные нами данные поддерживают представление о том, что висцеральное ожирение не является однородным феноменом, а его сосудистые эффекты могут зависеть от регионального распределения жировой ткани.

В заключение остановимся еще на одном результате нашего исследования. При прямом сравнении показатели ПЖТ были значимо выше у пациентов с АС, что подтверждалось данными однофакторного анализа. Однако после введения поправок на традиционные факторы риска эта ассоциация нивелировалась, и показатели ПЖТ утрачивали самостоятельную прогностическую значимость в отношении АС. Такой результат согласуется с современными представлениями о неоднозначной роли подкожного жирового депо: его значение может зависеть от соотношения ВЖТ и ПЖТ, пола, метаболического фенотипа и выраженности ИР [7, 19].

Таким образом, в кыргызской этнической группе наличие АС было независимо связано с накоплением висцерального жира в абдоминальной и ренальной областях. Наиболее информативными ультразвуковыми показателями оказались АВЖТ ≥33,5 мм и РВЖТ ≥19 мм, характеризующиеся высокой чувствительностью и умеренной специфичностью в отношении выявления АС. Показатели ПЖТ после учета традиционных факторов риска самостоятельной связи с АС не продемонстрировали. Следовательно, для сосудистого риска имеет значение не только общий избыток жировой ткани, но и ее региональное распределение, прежде всего висцеральное и околопочечное депо.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Полупанов А.Г., Ческидова Н.Б., Мамажакыпов А.Т.

Сбор и обработка материала — Суйунов К.Н., Шерикбай к. Мээримгул, Ческидова Н.Б.

Статистическая обработка — Ческидова Н.Б.

Написание текста — Ческидова Н.Б., Полупанов А.Г.

Редактирование — Полупанов А.Г., Мамажакыпов А.Т., Гаранин А.А., Сыдыков А.С., Сарыбаев А.Ш.

Authors’ contribution:

Conceptualization and development of design — Polupanov A.G., Cheskidova N.B., Mamazhakypov A.T.

Data curation — Suiunov K.N., Sherikbai kyzy M., Cheskidova N.B.

Statistical analysis — Cheskidova N.B.

Writing — original draft — Cheskidova N.B., Polupanov A.G.

Writing — review and editing — Polupanov A.G., Mamazhakypov A.T., Garanin A.A., Sydykov A.S., Sarybaev A.Sh.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего источника финансирования.

Funding. The authors declare no source of financing.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare that they have no competing interests.