Прогноз риска послеоперационного кровотечения после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения у коморбидных пациентов

Коронарное шунтирование (КШ) в условиях искусственного кровообращения остается одним из основных методов лечения ишемической болезни сердца. Проведение искусственного кровообращения (ИК) сопровождается активацией калликреин-кининовой системы, тромбоцитов и фибринолиза, что приводит к коагулопатии и геморрагическим осложнениям [1, 2]. Факторы риска развития геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде после КШ активно изучаются, однако существующие модели имеют ограничения [3]. Предоперационное тестирование функции тромбоцитов может улучшить прогнозирование риска кровотечения после КШ [4]. Частота тяжелых кровотечений после КШ с ИК достигает 5—12% и ассоциирована с ростом летальности и увеличением сроков госпитализации [5, 7]. Мониторинг гепаринизации традиционно основан на активированном времени свертывания (АСТ), однако его прогностическая ценность в отношении послеоперационного кровотечения ограничена [6].

Создание модели, включающей предоперационные, интраоперационные и ранние послеоперационные параметры, позволило бы своевременно идентифицировать пациентов высокого риска раннего послеоперационного кровотечения, оптимизировать хирургическую тактику и трансфузионную терапию [8].

Цель исследования — разработка прогностической модели и интегральной шкалы риска послеоперационных кровотечений после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения.

Проведено проспективное когортное исследование с включением 311 пациентов. Критерии включения: пациенты с ишемической болезнью сердца, которым показана реваскуляризация миокарда, плановое или срочное КШ с использованием ИК, наличие хотя бы одного сопутствующего заболевания. Критерии исключения: КШ без ИК, сочетанные операции, резекция аневризмы левого желудочка (ЛЖ), тяжелая дисфункция печени и почек. Клиническая характеристика представлена в табл. 1.

Таблица 1.Клиническая характеристика исследуемой когорты, n=311

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; АПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; ^*P2Y12-ингибиторы — клопидогрел, тикагрелол, прасугрел.

Кровотечение классифицировали по шкале универсального определения периоперационного кровотечения (Universal Definition of Perioperative Bleeding — UDPB): класс 0 — незначительное, класс 2 — умеренное, класс 3 — тяжелое, класс 4 — массивное (табл. 2).

Таблица 2.Категории кровотечений по UDPB

Примечание. СЗП — свежезамороженная плазма, ТК — тромбоцитный концентрат, КП — криопреципитат, ПК — протромбиновый комплекс, н/п — не применяется.

Все пациенты были разделены на две группы: 1-ю группу (n=274) составили пациенты с легким и умеренным кровотечением (классы UDPB 0, 1, 2), 2-ю группу (n=37) — пациенты с тяжелым кровотечением (UDPB 3). Следует отметить, что случаев массивного кровотечения (класс 4 по UDPB) в исследуемой когорте не зарегистрировано.

Интраоперационное ведение. Всем пациентам перед операцией проводили премедикацию (промедол 20 мг в/м, блокатор H1-гистаминовых рецепторов, дексаметазон по показаниям). КШ выполняли в условиях нормотермической перфузии на аппарате ИК (Terumo, Германия) и мембранные оксигенаторы Affinity). Антикоагуляция достигалась введением гепарина (активированное время свертывания >480 с). Нейтрализация гепарина проводилась введением протамина сульфата в соотношении 1:1. Адекватность нейтрализации подтверждалась возвращением показателей активированного времени свертывания (АСТ) к исходным значениям (±10%). Контроль АСТ является стандартом мониторинга гепаринизации, однако его прогностическая ценность в отношении послеоперационного кровотечения ограничена и требует дополнительной оценки [8].

Лабораторные методы исследования. Забор крови для лабораторных исследований производили исходно (до операции), через 1 ч после операции, на 1-е и 3-и сутки послеоперационного периода. Клинический анализ крови (количество эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокрит, количество лейкоцитов) выполняли на автоматическом гематологическом анализаторе Sysmex XT-4000i (Sysmex Corporation, Япония). Коагулограмму (активированное частичное тромбопластиновое время — АЧТВ, международное нормализованное отношение — МНО, фибриноген) исследовали на автоматическом анализаторе Sysmex CS-2000i (Sysmex Corporation, Япония) с применением реагентов компании Siemens Healthcare Diagnostics Products GmbH (Германия). Тромбоэластографию проводили на анализаторе TEG 5000 (Haemonetics Corporation, США). Интраоперационный мониторинг гемостаза не проводили, так как основной целью являлось прогнозирование риска кровотечения в раннем послеоперационном периоде, а не интраоперационное управление коагуляцией.

Статистические методы. Статистическую обработку данных выполняли с использованием программы IBM SPSS Statistics 29. Количественные показатели представлены M±δ или Me [Q1; Q3] в зависимости от характера распределения, которое оценивали по критерию Колмогорова—Смирнова. Сравнение групп проводили с помощью t-критерия Стьюдента для параметрических данных, U-критерия Манна—Уитни для непараметрических, а для категориальных переменных — критерия χ² Пирсона (при ожидаемых частотах ≥5) или точного критерия Фишера (при ожидаемых частотах <5). Предикторы кровотечения выявляли с помощью одно- и многофакторного логистического регрессионного анализа (ОШ, 95% ДИ). Для построения шкалы использовали дискриминантный анализ. Качество модели оценивали по ROC-кривым (AUC, чувствительность и специфичность). Различия считали значимыми при p<0,05.

Частота тяжелого кровотечения (класс 3) составила 11,9% (37 из 311 пациентов). Массивных кровотечений (класс 4) не зарегистрировано. При сравнительном анализе клинико-демографических показателей статистически значимые различия выявлены по индексу массы тела (ИМТ): во 2-й группе отмечались более низкие значения, по индексу коморбидности Чарлсона — выше во 2-й группе. По остальным изученным параметрам значимых межгрупповых различий не обнаружено (табл. 3).

Таблица 3.Клинические характеристики исследуемых пациентов, n=311

Примечание.^* — критерий Манна—Уитни, ^** — χ² Пирсона, ^*** — критерий Фишера.

При анализе интраоперационных показателей в группе тяжелого кровотечения длительность ИК и кровопотеря были значимо выше, остальные интраоперационные показатели не различались (табл. 4).

Таблица 4.Сравнительный анализ интраоперационных факторов в исследуемых группах, n=311

Через 1 ч после операции в группе тяжелого кровотечения уровни гемоглобина, эритроцитов и фибриногена были значимо ниже, что отражало кровопотерю и гемодилюционную коагулопатию. Различия сохранялись на 1-е и 3-е сутки. В этой группе также наблюдались более низкое абсолютное количество тромбоцитов и более высокие значения МНО на 1-е и 3-и сутки (табл. 5).

Таблица 5.Лабораторные показатели исследуемых групп

Примечание. АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; МНО — международное нормализованное отношение; п/о — послеоперационный период; * — различия между группами статистически значимы (p<0,05).

Тромбоэластография (ТЭГ) выполнена у 39 пациентов с исходно высоким клиническим риском кровотечения. В зависимости от объема интраоперационной кровопотери пациенты разделены на две подгруппы: с кровопотерей менее 500 мл (n=20) и потерей более 600 мл (n=19). Исходно группы не различались по основным показателям. Через 1 ч после операции в группе с большей кровопотерей выявлены статистически значимые изменения, отражающие развитие гипокоагуляции: удлинение показателя R и K, снижение МА и угла α. К 24 ч после операции различия сохранялись с тенденцией к нормализации параметров (табл. 6).

Таблица 6.Показатели тромбоэластографии у групп

Примечание. R — время реакции; K — время образования сгустка; МА — максимальная амплитуда, показывающая предельную прочность сформированного сгустка; Т0 — до операции; Т1 — 1 час после операции; Т2 — 24 часа после операции.

Факторы риска и построение прогностической модели. В многофакторный логистический регрессионный анализ включены все значимые переменные (табл. 7): предоперационные (индекс массы тела, индекс коморбидности Чарлсона), интраоперационный (длительность ИК) и ранние послеоперационные маркеры (уровень фибриногена и параметр R тромбоэластографии через 1 ч после операции), отражающие уже развившуюся коагулопатию и позволяющие своевременно начать целенаправленную гемостатическую терапию.

Таблица 7.Независимые факторы раннего послеоперационного кровотечения

Примечание. ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал; ИК — искусственное кровообращение; R — время реакции.

Для оценки дискриминационной способности модели проведен ROC-анализ (рис. 1). ROC-анализ предсказанной вероятности, которая рассчитана по уравнению логистической регрессии с включением пяти независимых факторов, показал AUC = 0,818 (95% ДИ 0,742—0,894; p<0,001). Оптимальное пороговое значение вероятности, соответствующее максимуму индекса Юдена (J=0,536), составило 0,124. При этом пороге чувствительность модели достигла 75%, специфичность — 78%.

Рис. 1.ROC-кривая прогностической модели риска тяжелого послеоперационного кровотечения.

Для оценки дополнительной прогностической ценности параметра R тромбоэластографии проведено сравнение с моделью, не включающей этот маркер (рис. 2). ROC-анализ показал AUC = 0,792 (95% ДИ 0,710—0,875, p<0,001). Добавление параметра R повысило прогностическую ценность модели.

Рис. 2.ROC-кривая прогностической модели без параметра R ТЭГ.

Разработка балльной шкалы риска. Для каждого непрерывного предиктора методом ROC-анализа определено пороговое значение (cut-off), связанное с риском раннего послеоперационного кровотечения (табл. 8).

Таблица 8.Прогностические характеристики пороговых значений предикторов риска кровотечения

Примечание. п/о — послеоперационный период, Se — чувствительность; Sp — специфичность; J — индекс Юдена; ДИ — доверительный интервал; R — время реакции.

Наибольшей прогностической значимостью обладал уровень фибриногена через 1 ч после операции: ≤2,97 г/л ассоциировано с 6,8-кратным увеличением риска кровотечения (ОШ=6,761). Длительность ИК показала прямую зависимость с риском кровотечения. Порог ≥60,5 мин ассоциирован с 3,2-кратным увеличением риска (ОШ=3,173, p=0,001). Параметр R≥22,4 мин ассоциирован с 22,8-кратным увеличением риска тяжелого кровотечения. При ИМТ ≤30,44 кг/м² риск кровотечения возрастает в 5 раз (ОШ=4,999, p=0,003). Индекс Чарлсона продемонстрировал умеренную прогностическую ценность при пороговом значении ≥6,5 баллов (ОШ=2,500; p=0,011).

На основе стандартизованных коэффициентов дискриминантной функции была разработана балльная система (табл. 9).

Таблица 9.Коэффициенты стандартизованной дискриминантной функции и балльная система

Максимальный вклад в риск кровотечения вносил параметр R ТЭГ (4 балла), затем уровень фибриногена (3 балла). Разработанная прогнозная шкала демонстрировала высокую дискриминантную способность (λ=0,730; p<0,001).

Разработанная шкала обеспечила четкую стратификацию пациентов: в группе с легким/умеренным кровотечением (1-я группа) доля пациентов с низким риском составила 61,3%, с умеренным — 34,3%, с высоким — 4,4%. В группе с тяжелым кровотечением (2-я группа) эти показатели составили 18,9, 32,4 и 48,6% соответственно (p<0,001). Шкала позволяет эффективно идентифицировать пациентов с различным уровнем риска послеоперационного кровотечения и оптимизировать периоперационную тактику (табл. 10).

Таблица 10.Распределение пациентов (n= 311) по категориям риска в исследуемых группах, n (%)

Разработанная модель демонстрирует высокую дискриминационную способность (AUC 0,818), что подтверждает ее клиническую ценность для стратификации риска тяжелого кровотечения у коморбидных пациентов после КШ с ИК. В отличие от многих существующих шкал, разработанная шкала учитывает предоперационные, интраоперационные и ранние послеоперационные маркеры, что позволяет не только оценить исходный риск, но и своевременно диагностировать развившуюся коагулопатию и начать целенаправленную гемостатическую терапию [8]. Частота тяжелого кровотечения в нашей когорте составила 11,9%, что соответствует литературным данным [5, 9, 10]. Один из ключевых независимых предикторов — длительность искусственного кровообращения. Увеличение времени перфузии на 1 мин повышало шанс развития тяжелого кровотечения на 3,6% (ОШ 1,036). Длительная перфузия усугубляет коагулопатию разведения и потребление факторов свертывания [11, 12]. Аналогичные закономерности описаны и в других работах [5, 9, 10]. Выявлена протективная роль высокого индекса массы тела: ИМТ ≤30,44 кг/м² повышает риск в 5 раз (ОШ 0,920). У пациентов с ожирением увеличение объема циркулирующей крови носит адаптивный характер. При стандартном объеме первичного заполнения контура ИК гемодилюция у пациентов с большим ОЦК оказывается менее выраженной, что обеспечивает более высокий уровень гемоглобина и плазменных факторов свертывания во время перфузии, снижая риск дилюционной коагулопатии и, как следствие, послеоперационного кровотечения [13]. Большое значение имеет также фармакокинетика гепарина. По данным Haas и соавт. (2016), стандартная доза гепарина (300 МЕ/кг) у пациентов с ожирением приводит к чрезмерной плазменной концентрации гепарина [14]. Это клиническое наблюдение находит свое объяснение и в работе Gibert и соавт. (2024), которые показали, что одним из ключевых факторов, определяющим фармакокинетику гепарина, является масса тела [15]. Вместе с тем в литературе связь между высоким ИМТ и риском послеоперационного кровотечения остается неоднозначной [16]. Индекс Чарлсона также являлся независимым фактором риска тяжелого кровотечения (ОШ 1,219). Пороговое значение ≥6,5 баллов повышало шанс кровотечения в 2,5 раза. Наличие сахарного диабета, хронической болезни почек и цереброваскулярной патологии ухудшает исходный гемостатический потенциал. Высокий индекс коморбидности Чарлсона ассоциирован с повышенным риском кровотечения, что подтверждается данными других авторов [8, 17]. В работе Д.Ю. Усачева и соавт. (2024) также показано, что индекс коморбидности является предиктором послеоперационных осложнений в кардиохирургии, включая кровотечения [8]. Особого внимания заслуживают ранние послеоперационные лабораторные маркеры. Уровень фибриногена через 1 ч после операции ≤2,97 г/л (ОШ 0,446) — наиболее сильный предиктор в нашей модели, что согласуется с Европейскими рекомендациями EACTS [18], а также с данными Kindo и соавт. (2014), которые показали, что низкий уровень фибриногена в первые часы после КШ является независимым предиктором массивного кровотечения [19]. Параметр R тромбоэластографии через 1 ч после операции при пороговом значении ≥22,4 мин (ОШ 1,056) продемонстрировал высокую специфичность (98,2%). Превышение этого порога указывает на развитие гипокоагуляции и дефицит факторов свертывания, что требует особого внимания. Подобные случаи описаны и соответствуют литературным данным других авторов [20].

В группе тяжелого кровотечения наблюдалось более низкое количество тромбоцитов на 1-е и 3-и сутки, что согласуется с данными о роли тромбоцитарной дисфункции после ИК [21]. Предоперационные лабораторные показатели (фибриноген, гематокрит, АЧТВ) утратили независимую прогностическую значимость при включении в модель с послеоперационными параметрами. Это подтверждает, что ТЭГ после ИК точнее отражают гемостатический статус, чем предоперационные лабораторные показатели [19]. Разработанная балльная шкала (0—12 баллов) стратифицирует пациентов на три категории риска: низкий (0—2 балла), умеренный (3—5 баллов) и высокий (6—12 баллов). Это позволяет клиницистам выбрать тактику от стандартного наблюдения до целенаправленной гемостатической поддержки [8]. Внедрение шкалы помогает снизить частоту рестернотомий, объем трансфузий и летальность [5, 9, 10].

Ограничения. Наше исследование является одноцентровым и требует внешней валидации полученных результатов на независимых когортах из других кардиохирургических клиник. Тромбоэластография выполнена только у 39 пациентов (12,5% от общей выборки), которые имели исходно высокий клинический риск кровотечения. В когорту включены экстренные операции (22% случаев), причем их распределение между группами было неравномерным: во 2-й группе (тяжелое кровотечение) доля экстренных вмешательств составила 10,8%, тогда как в 1-й группе — 22,9%. Это могло повлиять на оценку факторов риска. Для внешней валидации и уточнения прогностических параметров модели необходимы дальнейшие многоцентровые исследования.

Разработанная модель, объединяющая ИМТ, индекс Чарлсона, длительность ИК, а также ранние послеоперационные показатели (фибриноген, R ТЭГ через 1 ч), позволяет стратифицировать риск тяжелого кровотечения (UDPB 3). Высокая дискриминационная способность (AUC=0,818) дает возможность своевременно назначить целенаправленную гемостатическую терапию. Балльная шкала (0—12 баллов) оптимизирует периоперационную тактику и применение компонентов крови, что соответствует принципам бережного отношения к крови пациента [22].

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Лищук А.Н.

Сбор и обработка материала — Герасимова Ю.В.

Статистическая обработка — Лищук А.Н., Герасимова Ю.В.

Написание текста — Герасимова Ю.В.

Редактирование — Лищук А.Н., Староконь П.М.

Authors’ contribution:

Conceptualization and development of design — Lishchuk A.N.

Data curation — Gerasimova Yu.V.

Statistical analysis — Lishchuk A.N., Gerasimova Yu.V.

Writing-original draft — Gerasimova Yu.V.

Editing — Lishchuk A.N., Starokon P.M.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии источника финансирования.

Funding. The authors declare no source of financing.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare that they have no competing interests.