Динамика показателей векторэлектрокардиографии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью на фоне оптимальной медикаментозной терапии

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) представляет собой серьезную проблему для пациентов кардиологического профиля. В настоящее время устранение симптомов (одышка, повышенная утомляемость, отечность голеней и стоп), улучшение качества жизни, снижение количества госпитализаций, улучшение прогноза являются основными задачами современного и эффективного лечения пациентов с ХСН [1]. С этими задачами справляется ОМТ, в состав которой входят иАПФ/АРНИ, бета-адреноблокаторы, антагонисты минералкортикоидных рецепторов (АМКР), ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ2). Основными показателями эффективности терапии ХСН со сниженной ФВЛЖ являются реверсивное ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) и снижение NTpro-BNP [1].

По международным данным, за последние годы терапевтические подходы к ведению пациентов с ХСН стали эффективнее: четырехкомпонентная терапия способствует более эффективному лечению [3].

Современные отечественные и зарубежные рекомендации имеют примерно равные позиции в отношении квадротерапии ХСН [1, 2]. Так, американские рекомендации по лечению ХСН ставят на 1 место препараты АРНИ, и только при невозможности назначения этой группы применяются препараты иАПФ (у пациентов с ангионевротическим отеком или кашлем — АРА2) [4].

В крупном исследовании PARADIGM-HF было доказано, что применение АРНИ ассоциируется со снижением госпитализаций и риска смерти по причине сердечной недостаточности у пациентов с ХСН и сниженной ФВЛЖ по сравнению с препаратами группы иАПФ. [5]. Помимо влияния на прогноз на фоне терапии АРНИ у пациентов с ХСН происходит снижение уровня NT-proBNP и улучшение сократительной способности миокарда [6].

Вектоэлектрокардиография — метод анализа электрической активности сердца, визуализирующий суммарный электрический вектор сердца в трехмерном пространстве на основе математической обработки 12 общепринятых отведений. Так, вЭКГ способствует ранней диагностике гипертонической болезни (ГБ), ишемической болезни сердца (ИБС) [7]. Динамика показателей вЭКГ может служить дополнительным параметром, отражающим течение ХСН и эффективность проводимой терапии.

Цель исследования — сравнение динамики показателей вЭКГ в годовом наблюдении пациентов с ХСН на оптимальной медикаментозной терапии, включавшей иАПФ (периндоприл) или АРНИ (валсартан+сакубитрил).

В исследование было включено 100 амбулаторных пациентов с ХСН II—IV функционального класса с ФВЛЖ ≤40%, находившихся на четырехкомпонентной оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ), из которых 50 пациентов получали АРНИ (валсартан+сакубитрил) и 50 пациентов — иАПФ (периндоприл). Участвовали пациенты различной этиологии ХСН, находившиеся в стабильном состоянии после последней госпитализации по поводу декомпенсации как минимум 1 месяц.

Наблюдение продолжалось 12 месяцев. Всем пациентам регистрировались электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях, проанализированные с применением вЭКГ-метода исходно и по окончании исследования.

Пациентам проводилось первичное клиническое обследование, включающее регистрацию ЭКГ в 12 общепринятых отведениях с использованием модуля регистрации и передачи данных EASY ECG. Регистрация ЭКГ производилась при свободном дыхании, в положении лежа на спине, с частотой дискретизации сигнала до 500 Гц. Процедура выполнялась в автоматическом режиме в течение 10 секунд с разрешением прибора 0,5 мкВ/бит и полосой регистрируемых частот от 0,05 до 150 Гц. Дополнительные фильтры не использовались. вЭКГ по Макфи—Парунгао в ортогональных отведениях рассчитывалась при помощи специализированного программного обеспечения. Этот метод был разработан совместно с лабораторией Института проблем передачи информации им. А.А. Харкевича [8].

В проанализированных вЭКГ оценивались параметры: угол между интегральными векторами QRS и T (aQRS-T), индекс планарности — классический (отношение векторной длины геометрической площади к пространственной площади петли QRS), индекс планарности 2 — отношение площади проекции петли QRS на плоскость наилучшего приближения (без учета площади изгибов) к пространственной площади петли QRS, индекс планарности 3 — отношение площади проекции петли QRS на плоскость наилучшего приближения (с добавлением площади изгибов) к пространственной площади петли QRS.

Кроме того, всем пациентам проводились двухмерная эхокардиография, М-режим, допплеровская эхокардиография, режим цветного допплеровского картирования потока. Исследование сохранялось в цифровом формате для анализа в автономном режиме. В дальнейшем изображение обрабатывалось на рабочей станции EchoPac (версия 6.1, General Electric Medical Health). Проводилась оценка фракции выброса левого желудочка (биплан Simpson).

Уровень мозгового натрийуретического пептида в плазме крови (NT-proBNP) определялся на момент включения в исследование и через 12 месяцев наблюдения.

Статистический анализ данных проводился табличным процессором Excel 2010 и пакетом статистических программ STATISTICA 10 (StatSoft Inc., США). Качественные величины представлены как абсолютные значения и проценты. Использовались следующие методы статистического анализа: U-критерий Манна—Уитни, точный критерий Фишера. Выборочные параметры, приводимые в таблицах, представлены в виде M (sd) и Me [Lq; Uq], где M — среднее, sd — стандартное отклонение, Me — медиана, Lq; Uq — межквартильный размах. Уровень различий считался достоверным при p<0,05, значения 0,05<p<0,10 интерпретировались как тенденция.

В табл. 1 представлена клинико-демографическая характеристика включенных в исследование пациентов. Большую долю пациентов составляли мужчины. По этиологии ХСН половина пациентов перенесли инфаркт миокарда, остальные имели неишемические причины развития ХСН.

Таблица 1. Характеристика пациентов с ХСН при включении их в исследование, n=100

Примечание. ИМТ — индекс массы тела, ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ФК — функциональный класс, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ДКМП — дилатационная кардиомиопатия, ГБ — гипертоническая болезнь, ФП — фибрилляция предсердий, ТП — трепетание предсердий, ИКД — имплантация кардиовертера-дефибриллятора, ЭКС — электрокардиостимулятор, БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса, БПНПГ — блокада правой ножки пучка Гиса. Данные представлены как число (%) или медиана [25-й процентиль; 75-й процентиль].

Все пациенты получали АРНИ/иАПФ, бета-адреноблокаторы, АМКР в максимально переносимых дозировках и иНГЛТ2. До включения в исследование пациенты находились на терапии как минимум 3 месяца.

Параметры вЭКГ, зарегистрированные исходно, представлены в табл. 2.

Таблица 2. Исходные характеристики показателей вЭКГ включенных в исследование пациентов, n=100

Примечание. Индекс планарности — классический (отношение длины вектора геометрической площади к пространственной площади петли QRS), индекс планарности 2 — отношение площади проекции петли QRS на плоскость наилучшего приближения (без учета площади перегибов) к пространственной площади петли QRS, Индекс планарности 3 — отношение площади проекции петли QRS на плоскость наилучшего приближения (с добавлением площади перегибов) к пространственной площади петли QRS.

При анализе исходных клинико-демографических показателей групп пациентов, получавших АРНИ или иАПФ, значимых различий не выявлено (табл. 3).

Таблица 3. Характеристика пациентов с ХСН, находящихся на терапии АРНИ и иАПФ при включении в исследование

В табл. 4 представлены исходные показатели вЭКГ у пациентов групп АРНИ и иАПФ. Статистически значимых различий между группами не выявлено.

Таблица 4. Характеристики показателей вЭКГ пациентов, включенных в исследование и находящихся на терапии АРНИ и иАПФ

Таблица 5. Динамика показателей вЭКГ у пациентов, находящихся на терапии АРНИ, n=50

Таблица 6. Динамика показателей вЭКГ у пациентов, находящихся на терапии иАПФ, n=50

Основной задачей исследования была оценка динамики показателей вЭКГ в зависимости от приема АРНИ или иАПФ.

В группах АРНИ и иАПФ через 12 месяцев были получены следующие результаты:

— в обеих изучаемых группах через 12 месяцев произошло статистически значимое снижение показателя пространственного угла QRS-T. По другим показателям вЭКГ значимых изменений в динамике не произошло;

— при сравнении показателей пространственного угла QRS-T в группах через 12 месяцев наблюдается статистически значимо меньшее значение в группе пациентов, получавших АРНИ (p=0,009) (рис. 1, а).

Рис. 1. Показатели пространственного угла QRS-T и NT-proBNP в группах АРНИ и иАПФ через 12 месяцев.

а — QRS-T; б — NT-proBNP.

Снижение уровня NT-proBNP на фоне терапии в течение 12 месяцев было значимым как в группе АРНИ с 1726 пг/мл [137,9; 8102] до 979 пг/мл [136,3; 3501] (p=0,027), так и в группе иАПФ с 2055 пг/мл [166,5; 9081] до 1627 пг/мл [138; 5020] (p=0,036). По окончании наблюдения уровень NT-proBNP был ниже в группе пациентов, получавших АРНИ (рис. 1, б).

В течение исследования сократительная способность миокарда ЛЖ не изменилась. По показателю ФВЛЖ в группе АРНИ наблюдалась тенденция к увеличению с 30% [19; 40] до 31% [19;40] (p=0,061) в группе АРНИ, но в группе иАПФ динамики не отмечено — 32% [20; 40] (p=0,064).

Функциональный класс пациентов также претерпел изменения через 12 месяцев: в группе АРНИ количество пациентов со II классом увеличилось с 8 до 23, с III классом уменьшилось с 40 до 27, а пациентов с IV классом — с 2 до 0; в группе иАПФ количество пациентов со II классом увеличилось с 20 до 29, с III уменьшилось с 25 до 20, а пациентов с IV классом — с 5 до 0.

В рамках исследования был проведен корреляционный анализ взаимосвязи пространственного угла QRS-T и маркера сердечной недостаточности NT-proBNP по методу Спирмена, по данным которого отмечается слабая положительная (r=0,21) значимая взаимосвязь (p=0,048), что означает, что при увеличении значения пространственного угла QRS-T уровень NT-proBNP также будет увеличиваться (рис. 2).

Рис. 2. График корреляции, характеризующий зависимость показателя NT-proBNP от показателя Угол QRS-T.

На представленных ниже рисунках наглядно прослеживаются различия в динамике пространственного угла QRS-T у пациента в группе АРНИ (рис. 3, а и 3, б) и пациента в группе иАПФ (рис. 4, а и 4, б).

Рис. 3. вЭКГ пациента группы АРНИ.

а — исходно пространственный угол QRS-T 144 ^о; б — через 12 месяцев угол 92^о.

Рис. 4. вЭКГ пациента группы иАПФ.

а — исходно пространственный угол QRS-T 135 ^о; б — через 12 месяцев угол 94 ^о.

В современной литературе достаточно информации, посвященной сравнению эффективности препаратов групп АРНИ и иАПФ при лечении ХСН. Так, в исследовании PARADIGM-HF было доказано, что применение АРНИ способствует снижению риска летального исхода и госпитализации по причине ХСН в сравнении с иАПФ у пациентов со сниженной ФВЛЖ [5]. В исследовании PROVE у пациентов с ХСН на фоне приема АРНИ снижался уровень NT-proBNP и улучшалась сократительная способность миокарда [6]. А при сравнении АРНИ с иАПФ в исследовании PIONEER у пациентов с ХСН и сниженной ФВЛЖ, госпитализированных с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью, начало терапии АРНИ привело к большему снижению концентрации NT-proBNP, чем терапия иАПФ [12].

В проведенном нами исследовании применение АРНИ также сопровождалось улучшением функционального класса и снижением уровня NTproBNP у пациентов, уже получавших ранее ОМТ. В проведенном исследовании уровни NT-proBNP показали более значимую положительную динамику в группе АРНИ по сравнению с иАПФ (p=0,027), что согласуется со всеми международными исследованиями применения АРНИ у различных групп пациентов с ХСН [5, 6, 12].

В нашей работе были проанализированы показатели вЭКГ у амбулаторных пациентов с ХСН и сниженной ФВЛЖ, находившихся длительное время на ОМТ. В литературе нет данных о применении показателей вЭКГ как прогностических маркеров и маркеров эффективности терапии у пациентов с ХСН, однако есть данные об увеличении пространственного угла QRS-T у пациентов с гипертонической болезнью, осложненной ХСН с сохранной ФВЛЖ [9]. В проведенном нами исследовании были проанализированы полученные показатели вЭКГ. Среди показателей вЭКГ наиболее информативным оказался пространственный угол QRS-T.

У пациентов группы АРНИ этот показатель через 12 месяцев снизился значительнее, чем в группе иАПФ (p=0,009). Что демонстрирует большую эффективность препаратов группы АРНИ в сравнении с группой иАПФ. Ранее нами было показано, что пространственный угол QRS-T может являться прогностическим маркером для ХСН [10, 11]. Снижение пространственного угла QRS-T в исследовании коррелировало со снижением уровня NT-proBNP. Связь этих показателей свидетельствует о возможности применения значений пространственного угла в качестве дополнительного критерия эффективности терапии у пациентов с ХСН.

Применение АРНИ в комплексной терапии ХСН со сниженной ФВЛЖ оказывает более значимое влияние на динамику пространственного угла QRS-T, измеренного по вЭКГ, по сравнению с иАПФ, что может свидетельствовать о большей эффективности данной группы препаратов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Работа выполнена в рамках аспирантуры на базе ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова»

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.К, Т.М., В.А., Д.В., Т.А., Е.В.

Сбор и обработка материала: А.К, Т.М., В.А., Д.В., Т.А., Е.В.

Статистическая обработка данных: А.К, Т.М., В.А., Д.В., Т.А., Е.В.

Написание текста: А.К, Т.М., В.А., Д.В., Т.А., Е.В.

Редактирование: А.К, Т.М., В.А., Д.В., Т.А., Е.В.