Введение

Аутоперикардиальная неокуспидизация (AV Neo), как и большинство кардиохирургических вмешательств, выполняется из полной срединной стернотомии (до 92%). Этот доступ является довольно травматичным и требует длительной послеоперационной реабилитации. В миниинвазивой хирургии аортального клапана (АК) наиболее распространенным доступом считается мини-J-стернотомия, которая позволяет обеспечить адекватную визуализацию всех структур АК, устьев коронарных артерий, а также соответствующий привычному углу наклона операционного поля [1]. Что же касается AV Neo, то данная методика до недавнего времени в 100% случаев проводится из полной срединной стернотомии. Причиной этому являлась трудоемкость забора перикарда из мини-доступа. Имеются всего 2 публикации и 2 варианта, как возможно выполнить забор перикарда из мини-доступа. Первый — это выделение перикардиального лоскута из мини-J-стернотомии, но у данного подхода высокие риски ятрогенных повреждений, а также возможность забора недостаточного размера перикардиального лоскута [2]. Второй вариант — торакоскопический забор перикарда, что позволяет нивелировать недостатки забора из мини-J-стернотомии. Статья о данном подходе впервые была опубликована на основании анализа небольшого количества больных в 2018 г. [3].

Цель исследования — оценка периоперационных результатов минимально инвазивной аутоперикардиальной неокуспидизации с торакоскопическим забором перикарда.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе кардиохирургического отделения клиники Факультетской хирургии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет)» в период с 2017 по 2022 г. Мы ретроспективно проанализировали 64 пациентов, из которых в 20 случаях выполнялся забор перикарда торакоскопически и AV Neo из мини-J-стернотомии (1-я группа). 44 пациентам выполнена классическая AV Neo (2-я группа). У всех пациентов диагностирован изолированный порок АК, требующий хирургической коррекции. Критериями исключения являлись состояния, приведшие к структурным изменениям перикарда (наличие в анамнезе лучевой терапии органов грудной клетки, выраженный спаечный процесс в перикарде и плевральной полости), септический эндокардит. При анализе антропометрических, гендерных, клинических данных и коморбидной патологии достоверной разницы между группами не выявлено (табл. 1).

Таблица 1. Сравнение дооперационных параметров между группами

Примечание. АК — аортальный клапан, КДО — конечный диастолический объем, КСО — конечный систолический объем, ЛЖ — левый желудочек, ЛП — левое предсердие, СДЛА — систолическое давление в легочной артерии, ФВ — фракция выброса, ФК — фиброзное кольцо.

Каждому пациенту выполнялся расчет риска оперативного вмешательства по шкале EuroSCORE II. При сравнении результатов между 2 группами статистически достоверной разницы не получено (1,6±0,69 и 1,53±0,58% соответственно; p=0,811). Исходные параметры эхокардиографии (ЭхоКГ) между группами представлены в табл. 2. Статистически достоверной разницы между группами не обнаружено, однако в 1-й группе отмечалась тенденция к большему конечно-диастолическому объему (КДО) (p=0,015).

Таблица 2. Сравнение исходных эхокардиографических данных между группами

Примечание. ГБ — гипертоническая болезнь; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ИМТ — индекс массы тела; ППТ — площадь поверхности тела; СД — сахарный диабет; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; NYHA — New York Heart Association Functional Classification.

Техника операции

В контрольной группе в 100% случаев использовалось стандартное центральное подключение искусственного кровообращения (ИК). В группе с мини-доступом периферическое ИК по схеме (бедренная вена—бедренная артерия) применялось у 14 (70%) пациентов, в 6 (30%) случаях — бедренная вена—аорта.

Мини-J-стернотомия выполнялась как по III, так и IV межреберью. Выбор между мини-J-стернотомии по III или IV межреберью зависит от анатомического расположения сердца, корня аорты и проекции АК на грудную клетку. Оценка взаимоотношений между корнем аорты и грудиной осуществляется по результатам мультиспиральной компьютерной томографии (рис. 1).

Рис. 1. МСКТ пациента, которому выполнена мини-J-стернотомия по III межреберью.

Глубина раны при мини-J-стернотомии по III межреберью — 8,3 см, по IV межреберью — 7,5 см. Проекция III межреберья соответствует корню аорты на уровне синусов Вальсальвы. IV межреберье соответствует аорто-желудочковому соединению. В данном случае мини-J-стернотомия по III межреберью обеспечит адекватную визуализацию АК и коронарных артерий.

Далее следует расстановка троакаров (рис. 2), которая зависит от предпочтений хирурга. При расстановке троакаров необходимо учитывать возможный конфликт инструментов и анатомические особенности больного, такие как высота стояния купола диафрагмы, анатомия грудной клетки. Стандартно мы устанавливаем троакары в IV, V и VI межреберьях справа. IV и VI порты по передней подмышечной линии, V по подмышечной линии. Центральный троакар — это эндоскоп, а правый и левый — рабочие инструменты, располагаются на максимальном расстоянии друг от друга. Но в связи с анатомическими особенностями схема расстановки троакаров может изменяться: III, V, VI или IV, V, VII.

Рис. 2. Схема расстановки троакаров.

Выделение перикарда мы выполняем с ИК на разгруженном сердце. Это снижает вероятность ятрогенного повреждения, а также позволяет достигать левого диафрагмального нерва даже при увеличенном КДО.

Затем после визуализации правого диафрагмального нерва выполняется вскрытие перикарда путем коагуляции на уровне перехода правого предсердия в ВПВ. Затем вдоль диафрагмального нерва выполняется вскрытие перикарда в сторону диафрагмы. При достижении диафрагмальной поверхности направление вскрытия перикарда изменяется к левому желудочку с последующим выделением перикарда вдоль левого диафрагмального нерва до магистральных сосудов (рис. 3). Во время эндоскопического забора перикарда четко визуализируется источники кровотечения из перикарда и тканей при его выделении, которые современный инструментарий в большинстве случаев позволяет ликвидировать. Таким образом, торакоскопический подход позволяет выполнять забор перикардиального лоскута размером как при полной стернотомии.

Рис. 3. Торакоскопический забор перикарда.

Следующим этапом происходит мобилизация и адекватная экспозиция корня аорты. В большинстве случаев, корень аорты достижим, а заранее выбранный вариант мини-J-стернотомии (по III или IV межреберью) позволяет обеспечить адекватную визуализацию всех структур корня. Далее всем пациентам в обеих группах выполнялась симметричная аутоперикардиальная неокуспидизация.

Результаты

Анализ длительности ИК и ишемии миокарда (ИМ) выявил достоверное увеличение времени в группе мини-J-стернотомии: в 1-й группе 175,5±11,6 мин и 102,5±7,8 мин, во 2-й — 114,4±40,6 мин и 84,4±19,9 мин (p>0,001 и p>0,001) соответственно (рис. 4, а, б). Длительность забора перикарда достоверно больше в 1-й группе, где использовалась торакоскопическая методика и потребовалось 29,2±4,2 мин от постановки троакаров до полностью выделенного лоскута перикарда, во 2-й группе — 5,4±1,5 мин (p>0,001). В 1-й группе отмечалось статистически значимое снижение объема кровопотери: 576±114,7 мл и 763,6±446,7 (p=0,027) (см. рис. 4, в).

Рис. 4. Сравнение интраоперационных данных.

а — длительность искусственного кровообращения; б — длительность ишемии миокарда; в — объем кровопотери.

Летальных исходов в 1-й группе не отмечено, во 2-й — 1 (2,3%) случая (p=0,846). Причиной неблагоприятного исхода явилось развитие острой сердечной недостаточности на 5-е сут после операции.

Осложнения в послеоперационном периоде (острая сердечно-сосудистая недостаточность (0 против 4,5%; p=0,846), острая почечная недостаточность (0 против 2,3%; p=0,683), дыхательная недостаточность (0 против 4,5%; p=0,846), атриовентрикулярная блокада II—III ст. (5 против 2,3%; p=0,846) достоверно не различались между 2 группами сравнения.

Длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в послеоперационном периоде достоверно меньше в первой группе 2,85±2,3 ч, чем во 2-й — 5,18±3,9 ч (p>0,001) (рис. 5). В 1-й группе также в 3 случаях пациенты экстубированы в операционной и переводились в отделении реанимации и интенсивной терапии на самостоятельном дыхании. При оценке длительности пребывания в стационаре после операции отмечается достоверное уменьшение количества койко-дней в 1-й группе (7,1±3 сут) и (13,9±5,5 сут) 2-й группы (p>0,001).

Рис. 5. Сравнение длительности ИВЛ после операции.

Интенсивность болевого синдрома по шкале ВАШ показала достоверное снижение в 1-й группе сравнения на 2, 3 и 4-е сут после операции — 4,5±1,15; 4±0,9; 3,9±1 соответственно против 6,76±0,9; 6,3±0,9; 6,2±1 во 2-й группе (p>0,001, p>0,001, p>0,001) (рис. 6).

Рис. 6. Сравнение интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ на 2, 3 и 4-е сут после операции.

По результатам оценки эффективность проведенной аутоперикардиальной неокуспидизации не получено достоверной разницы между 2 группами. Минимальная регургитация (0—I ст.) на АК в 1-й и 2-й группах зарегистрирована в 100% случаев (p=0,876). Средний градиент на АК в 1-й группе после оперативного вмешательства составил 7,29±2,6 мм рт.ст., во 2-й группе — 7,9±2,4 мм рт.ст. (p=0,361).

Обсуждение

В нашем исследовании мы собрали 2 гомогенные группы по антропометрическим и гендерным показателям, клиническим данным, наличию сопутствующих и коморбидным патологий, объему и рисками проведения оперативного вмешательства.

Торакоскопический забор перикарда ожидаемо продемонстрировал большую длительность по сравнению с забором из классической срединной стернотомии. От момента постановки троакаров до готового аутоперикардиального лоскута занимало 29,2±4,2 мин, в то время как при классическом заборе перикарда (от момента выполненной стернотомии и до готового лоскута) — 5,4±1,5 мин. Анализ длительности ИК продемонстрировал статистически значимое увеличение времени в контрольной группе. Это связано в первую очередь с необходимостью выполнения забора перикарда на работающем аппарате ИК и разгруженном сердце. Длительность ИМ также достоверно больше в группе мини-J-стернотомии и составила 102,5±7,8 мин, в группе сравнения — 84,4±19,9 мин. В исследованиях зарубежных коллег описываются результаты, в которых длительность ИМ статистически не отличается или с тенденцией к большей продолжительности в группе мини-доступа [4, 5]. Однако при оценке длительности ИМ в 1-й группе нашего исследования отмечалось меньшее время зажима на аорте, чем в некоторых исследованиях с классическим ПАК из полной срединной стернотомии [4—7]. В то время как техника аутоперикардиальной неокуспидизации является более трудоемкой, чем протезирование АК. Тем не менее данная работа впервые описывает на достаточном материале технику мини-инвазивной аутоперикардиальной неокуспидизации с торакоскопическим забором перикарда. Кривая обучения безусловно присутствует, что в свою очередь и мы отметили при проведении анализа. Но возникает вопрос, насколько это увеличение длительности ИМ в начале освоении методики значимо для пациента? По результатам нашего исследования, количество осложнений и летальных исходов в послеоперационном периоде статистически не различалось.

Применение миниинвазивного доступа уменьшает объем кровопотери как интраоперационно (576±114,7 мл в 1-й группе, 763,6±446,7 мл — во 2-й группе), так и количество случаев послеоперационного кровотечения (0 случаев в 1-й группе, 6 (13,6%) — во 2-й группе). Такая разница возникает главным образом в связи с меньшей травматичностью и площадью поверхности операционной раны, что оказывает менее выраженное влияние на систему гемостаза. Длительность ИВЛ в контрольной группе составила 2,85±2,3 ч, по сравнению с группой сравнения 5,18±3,9 ч. В 1-й группе в 3 случаях также удалось выполнить экстубацию на операционном столе. Данные преимущества мини-доступов также продемонстрированы в работах наших коллег [8—10].

С позиции пациента миниинвазивный доступ ассоциирован с косметическим эффектом, более быстрой реабилитацией и снижением болевого синдрома. Длительность пребывания в стационаре после операции в 1-й группе значимо меньше (7,1±3 сут), чем во 2-й (13,9±5,5 сут). Эти данные соответствуют проведенным ранее исследованиям и метаанализам [8—11]. Также мы провели оценку, которая основывается на ощущении интенсивности болевого синдрома. На основании чего получен результат, демонстрирующий меньшую интенсивность болевого синдрома после мини-доступа. Данные критерии позволяет косвенно оценить скорость возвращения пациента к прежней активности и жизнедеятельности.

Что касается качества выполненной хирургической коррекции порока аортального клапана, то мы не получили достоверной разницы результатов между 2 группами сравнения. Во всех случаях выполнялась симметричная аутоперикардиальная неокуспидизация. По данным ЭхоКГ, в послеоперационном периоде регургитация на АК не превышала I ст., средний градиент давления в 1-й группе составил 7,29±2,6 мм рт.ст., во 2-й — 7,9±2,4 мм рт.ст. (p=0,361).

Выводы

AV Neo из мини-доступа с торакоскопическим забором перикарда демонстрирует обнадеживающие результаты, свидетельствующие о безопасности и эффективности операции, что в перспективе планируется подтвердить на более крупной когорте пациентов. Использование мини-доступа ассоциировано с меньшим объемом интраоперационной кровопотери, длительностью ИВЛ и пребывания в стационаре, снижением интенсивности болевого синдрома.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.