Введение
В настоящее время стеноз аортального клапана (АК) остается наиболее частым заболеванием нативного клапана, поражающим 5% населения пожилого возраста [1—4]. Увеличение продолжительности жизни населения уже привело к увеличению потребности в хирургических вмешательствах на АК [5]. Поскольку тенденция старения населения продолжается во всем мире, мы можем ожидать увеличения числа поражений АК, требующих вмешательства. У симптоматических пациентов «золотым стандартом» остается протезирование аортального клапана (ПАК) с помощью биологического или механического протеза [6, 7]. Однако даже внедрение биопротезов клапанов имеет серьезные ограничения, а именно в отношении иммунного ответа хозяина, приводящего к хроническому аутоиммунному воспалительному процессу, связанному со структурной дегенерацией клапана [8]. С другой стороны, считается, что операция Ozaki предотвращает индукцию этого воспалительного процесса, одновременно обеспечивая физиологическое движение кольца АК. Ранее сообщали о непосредственных [2, 9, 10] и среднесрочных результатах неокуспидализации по методу Ozaki [11]. В нашей статье мы анализируем трехлетние результаты операции Ozaki у пациентов с патологией АК.
Материал и методы
Проведено ретроспективное многоцентровое исследование, включающее 251 пациента с патологией АК, оперированных с января 2017 по февраль 2020 г. в четырех центрах России. Всем больным в возрасте 35 лет и старше на догоспитальном этапе выполняли трансторакальную эхокардиографию и коронарографию. Интраоперационно всем больным выполняли чреспищеводную эхокардиографию. Для оценки тяжести несоответствия пациента протезу (НПП) использовали соответствующую классификацию, предложенную в 2016 г. Европейской ассоциацией сердечно-сосудистой визуализации (EACVI) [12].
Конечные точки: непосредственные результаты (госпитальная летальность, рестернотомия по поводу кровотечения, острое почечное повреждение, требующее гемодиализа, инсульт, имплантация постоянного кардиостимулятора), трехлетние результаты (выживаемость, свобода от реопераций на АК).
Период наблюдения
Послеоперационное наблюдение включало всех пациентов (100%). Медиана периода наблюдения составила 24 (17-32) мес, медиана эхокардиографического наблюдения — 22,6±9,9 мес. После выписки эхокардиография выполнена 157 (63%) больным.
Хирургическая техника
Хирургическая техника, используемая во всех участвующих центрах, была ранее описана и опубликована [13].
Статистический анализ
Статистическую обработку материала выполняли с использованием пакета программного обеспечения IBM SPSS Statistics 26 (Chicago, IL, США) и Jamovi (Version 1.6.9). Выполнена проверка всех количественных переменных на тип распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Количественные признаки, имеющие распределение, близкое к нормальному, описывали в форме среднего значения и стандартного отклонения (M±SD), в случае отличного от нормального распределения — в виде медианы, 25 и 75 процентилей (Me [Q1—Q3]). Качественные переменные описывали абсолютными (n) и относительными (%) значениями. При сравнении связанных количественных переменных, отличных от нормального распределения (градиенты давления, площадь открытия клапана до и после операции), использовали критерий Уилкоксона. Критериями оценки выживаемости установлены: кумулятивная выживаемость — промежуток между датой операции и датой смерти от любой причины, отсутствие реопераций на АК — промежуток между датой операции и датой реоперации на АК. На основании этого были построены кривые Каплана—Мейера. Все потенциальные факторы риска отдаленной летальности были изучены с использованием однофакторного регрессионного анализа Кокса. Факторы, имеющие тенденцию к статистической значимости в одномерном анализе (p≤0,2), были введены в многофакторный регрессионный анализ Кокса. Отношение шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал (ДИ) оценивали для каждой из объясняющих переменных в отображаемой модели.
Результаты
Популяция
Выборка включала 116 (46,2%) мужчин и 135 (53,8%) женщин. Медиана возраста пациентов составила 66 лет [60; 70], минимальный возраст — 10 лет, максимальный — 83 года. Основным показанием к операции был выраженный аортальный стеноз в 230 (91,6%) случаях. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III—IV функционального класса (ФК) диагностирована у 98 (39%) больных, фибрилляция предсердий (ФП) — у 52 (20,7%) больных, сахарный диабет — у 48 (19,1%), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — у 28 (11,2%), ишемическая болезнь сердца — у 102 (40,6%) больных. В 88 (35%) случаях морфологически имел место двустворчатый АК. При дооперационной эхокардиографии медиана диаметра фиброзного кольца (ФК) АК составила 21 [19; 22] мм. Малый диаметр ФК АК (≤21 мм) отмечен у 157 (62,5%) больных. Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) составило 28 [24; 36] мм рт.ст., фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) — 63% [58; 67]. Исходные характеристики пациентов представлены в табл. 1.
Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов
| Параметр | Значение |
| Возраст, годы | 66,0 [60,0; 70,0] |
| Мужчины, n (%) | 116 (46,2) |
| ИМТ, кг/м2 | 28,1±4,3 |
| ХСН III—IV класса, n (%) | 98 (39,0) |
| Сопутствующая патология, n (%) | |
| ИБС | 102 (40,6) |
| Перенесенный ИМ | 32 (12,7) |
| ЧКВ в анамнезе | 18 (7,2) |
| Сахарный диабет | 48 (19,1) |
| Периферическое поражение сосудов | 14 (5,6) |
| ФП | 52 (20,7) |
| ХОБЛ | 28 (11,2) |
| Ранние операции на сердце | 7 (2,8) |
| Ранние операции на АК | 3 (1,2) |
| ЭКС в анамнезе | 1 (0,4) |
| Показания к хирургии, n (%) | |
| Тяжелый аортальный стеноз | 230 (91,6) |
| Тяжелая аортальная регургитация | 21 (8,4) |
| Инфекционный эндокардит | 12 (4,8) |
| Двухстворчатый АК | 88 (35,0) |
| Эхокардиографические параметры | |
| ФВ ЛЖ, % | 63 [58; 67] |
| СДЛА, мм рт.ст. | 28 [24; 36] |
| ФК АК, мм | 21 [19; 22] |
Примечание. АК — аортальный клапан, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИМ — инфаркт миокарда, ИМТ — индекс массы тела, ИЭ — инфекционный эндокардит, СД — сахарный диабет, СДЛА — систолическое давление в легочной артерии, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ФК — фиброзное кольцо, ФП — фибрилляция предсердий, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ХСН — хроническая сердечная недостаточность.
Периоперационные и послеоперационные события
Конверсий процедуры Ozaki на протезирование АК биологическими или механическими протезами не было. Ксеноперикард применен в 7 случаях ввиду повторных операций. Комбинированные вмешательства выполнены у 103 (42,2%) больных. Практически во всех случаях доступ к сердцу осуществляли через срединную стернотомию (246, 98%), в 2% случаев — Т-образный доступ. Продолжительность операции составила 280 [240; 307] мин, время искусственного кровообращения — 107 [95; 128] мин, ишемии миокарда — 85 [75; 100] мин (табл. 2). Госпитальная летальность составила 1,2%, частота случаев острого почечного повреждения, потребовавшего проведения гемодиализа — 1,6% (n=4), нарушений проводимости, потребовавших имплантации кардиостимулятора — 0,8% (n=2), сепсиса — 1,2% (n=3), повторных операций по поводу кровотечения — 0,8% (n=2), инсульта без резидуального неврологического дефицита — 0,4% (n=1). Период госпитализации составил 13 [9; 17] сут (табл. 3).
Таблица 2. Интраоперационные параметры
| Параметр | Значение |
| Срединная стернотомия, n (%) | 246 (98,0) |
| T-образная стернотомия, n (%) | 5 (2,0) |
| Время операции, мин | 280 [240; 307] |
| Время ИК, мин | 107 [95; 128] |
| Время ИМ, мин | 85 [75; 100] |
| Комбинированные вмешательства, n (%) | 107 (42,6) |
| КШ | 75 (30,0) |
| Протезирование восходящей аорты | 24 (9,5) |
| Хирургия МК | 10 (4,0) |
| Хирургия ТК | 5 (2,0) |
| Процедура Maze | 4 (1,6) |
Примечание. ИК — искусственное кровообращение, ИМ — ишемия миокарда, КШ — коронарное шунтирование, МК — митральный клапан, ТК — трикуспидальный клапан.
Таблица 3. Послеоперационные данные
| Параметр | Значение |
| Госпитальная летальность, n (%) | 3 (1,2) |
| Аортальная регургитация, n (%) | |
| Отсутствует | 181 (72,2) |
| Незначительная | 67 (26,6) |
| Умеренная | 3 (1,2) |
| Тяжелая | 0 |
| Пиковый градиент давления на АК, мм рт.ст. | 10 [7; 13] |
| Средний градиент давления на АК, мм рт.ст. | 4 [3; 7] |
| ЭПО АК, см2 | 2,4 [2,2; 2,6] |
| Умеренное/тяжелое НПП, n (%) | 0 |
| Реоперация по поводу кровотечения, n (%) | 2 (0,8) |
| Имплантация ЭКС, n (%) | 2 (0,8) |
| Пункция перикарда, n (%) | 3 (1,2) |
| Инсульт, n (%) | 1 (0,4) |
| ИЭ, n (%) | 0 |
| Поверхностная стернальная инфекция, n (%) | 12 (4,8) |
| Сепсис, n (%) | 3 (1,2) |
| ОПП, n (%) | 4 (1,6) |
| Период госпитализации, сут | 13 [9; 17] |
Примечание. ОПП — острое почечное повреждение, ЭКС — электрокардиостимулятор.
Послеоперационные эхокардиографические параметры
Медиана пикового и среднего градиента давления на АК снизились до 10 [7; 13] и 4 [3; 7] мм рт.ст. по сравнению с исходными данными соответственно (рис. 1). Медиана эффективной площади открытия (ЭПО) АК увеличилась до 2,4 [2,2; 2,6] см2 (табл. 3, рис. 2). Ни у одного из пациентов не было тяжелой АР, средней или тяжелой степени НПП (табл. 3).
Рис. 1. Градиенты давления на клапане до и после операции Ozaki.
Рис. 2. Сравнение ЭПО клапана до и после операции Ozaki.
Среднесрочные результаты
Эхокардиографию после выписки выполнили 157 больным. Пиковый и средний градиенты давления составили 12 [9; 15] и 6 [4; 8] мм рт.ст. соответственно, ЭПО АК — 2 [2; 2] см2 в среднесрочном периоде. Частота АР ≥2 ст. составила 8,3% (n=13). Трехлетняя выживаемость после операции Ozaki составила 90,6%, свобода от повторных операций на АК — 94,6% (рис. 3). По данным многофакторного анализа ИЭ и АР ≥ 2 ст. при выписке являются статистически значимыми предикторами дисфункции АК после процедуры Ozaki (табл. 4).
Рис. 3. Кривая Каплана—Мейера для клинических исходов.
а — выживаемость, б — свобода от реопераций.
Таблица 4. Многофакторный анализ факторов риска реопераций после процедуры Ozaki
| Однофакторный анализ | Многофакторный анализ | |||||
| ОШ | 95% ДИ | p-критерий | ОШ | 95% ДИ | p-критерий | |
| Возраст | 0,96 | 0,93—0,99 | 0,01 | |||
| ИЭ | 8,7 | 2,2—33,8 | 0,002 | 4,9 | 1,03—23,7 | 0,04 |
| Диаметр ФК АК | 1,4 | 1,1—1,8 | 0,006 | |||
| AP≥2 ст. при выписке | 27,7 | 5,7—134,2 | <0,001 | 12,7 | 2,0—78,9 | 0,006 |
Обсуждение
В последние годы операция Ozaki вызывает интерес со стороны мирового кардиохирургического сообщества, в основном благодаря своим многообещающим клиническим особенностям. Действительно, считается, что одна из отличительных характеристик этой процедуры заключается в предотвращении хронического аутоиммунного воспалительного процесса, который приводит к дегенерации биопротезов клапанов, используемых при ПАК [14]. Кроме того, использование аутоперикарда в других процедурах, таких как пластика митрального клапана, показало снижение риска бактериальной инфекции клапана [15]. Операция Ozaki также обеспечивает физиологическое движение ФК АК благодаря отсутствию жесткого кольца, присутствующего в механических и биологических протезах. Это приводит к отличным гемодинамическим характеристикам с низкими градиентами давления на АК и с максимальной ЭПО АК [16]. Тем не менее, дебаты остаются открытыми в отношении долгосрочных результатов. Мы сообщаем о наших многообещающих многоцентровых среднесрочных результатах, трехлетней выживаемости и отсутствии повторных операций. Актуальность изучаемой проблемы подчеркивает высокая смертность среди больных с тяжелым АС, не подвергшихся хирургической коррекции [17]. Результаты многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) показали, что раннее хирургическое вмешательство даже у бессимптомных пациентов с очень тяжелым аортальным стенозом улучшает исходы по сравнению с медикаментозной терапией [18]. По данным базы данных Общества торакальных хирургов (STS) от 2019 г. госпитальная смертность после ПАК составила 2,2% [7]. По данным исследований госпитальная смертность после операции Ozaki составила от 0 до 5,8%, частота инсультов — от 0 до 5,7%, частота реопераций по поводу кровотечений — от 0 до 2,8%, частота имплантации ЭКС — от 0 до 8,5% [16]. Несмотря на то, что 42,6% пациентов в нашей когорте подвергались комбинированным вмешательствам (табл. 2), госпитальная летальность составила 1,2%, причем причинами смертности были сепсис, полиорганная недостаточность и инфаркт миокарда (табл. 3). Частота инсультов по нашим данным составила 0,4%, частота рестернотомии по поводу кровотечения и имплантация ЭКС — 0,8%. Наши результаты свидетельствуют о низкой частоте послеоперационных осложнений и госпитальной летальности после операции Ozaki в опытных центрах.
В среднесрочном отчете S. Ozaki и соавт. [11] описали 10-летнюю выживаемость в своей когорте на уровне 85,9% и свободу от повторных операций на уровне 95,8%. Повторная операция потребовалась 15 пациентам, из них 13 — из-за ИЭ. Тем не менее, важно отметить, что у 13 пациентов был использован ксеноперикард, причем у 8 из них был двустворчатый АК, у одного — одностворчатый АК. Это известные факторы риска ИЭ [19]. Недавно Pirola и соавт. [19] сообщили о пятилетнем опыте процедуры Ozaki у 71 пациента, наблюдавшегося в течение 20,7 мес. Исследователи не описали госпитальных и повторных операций среди своих пациентов, и только у четырех пациентов наблюдали легкую/умеренную АР. Примечательно, что хирурги применили несколько модификаций оригинальной процедуры Ozaki. В многоцентровом исследовании, проведенном в Японии в 16 центрах, T. Wada и соавт. [20] сообщили о ранних и среднесрочных результатах реконструкции АК с использованием аутоперикарда (процедура Ozaki). Они прооперировали 577 пациентов с выживаемостью 85% через 3 года, 80% через 5 лет и 76% через 7 лет. Свобода от повторных операций составила 97% через 3 года, 95% через 5 лет и 90% через 7 лет, средний градиент давления на АК — 9,5, 10,2 и 9,1 мм рт.ст. соответственно. G. Khatchatourov и соавт. [21] показали свободу от реопераций 95,2% в течении среднего периода наблюдения 24±12 мес. По данным последнего метаанализа, который включал 1891 пациента, годовая выживаемость составила 93,1%, трехлетняя — 90,5%, пятилетняя — 87,0% [22]. По данным этих же авторов свобода от реопераций в течении 1, 3 и 5 лет составила 98, 97 и 96,5% соответственно.
По результатам нашего отчета трехлетняя выживаемость составила 90,6%, свобода от повторных операций на АК — 94,6% (рис. 3). Подробная информация о летальных исходах представлена в табл. 5. После выписки 10 пациентам потребовались повторные вмешательства на АК. У 5 больных причиной дисфункции явился ИЭ, приведший к тяжелой АР, у 5 — разрыв створки в области комиссуры с последующей тяжелой АР. Исходя из этого, считаем желательным усилить комиссуру дополнительными прокладками. Самое главное, ни у одного из пациентов не было кальцификации клапана. Шестерым из них в последующем выполнено ПАК с использованием механических протезов, одному — биологического протеза, одному — аортального гомографта по методике «полная замена корня аорты», двоим — повторная пластика (табл. 6). Мы обнаружили, что ИЭ и АР ≥2 ст. при выписке являются статистически значимыми предикторами дисфункции АК после процедуры Ozaki (табл. 4).
Таблица 5. Детализация летальных исходов после операции
| Пол/возраст (годы) | Смертность | Период после операции, мес | Причина летальности |
| Ж/65 | Госпитальная | 0 | Сепсис |
| М/62 | Госпитальная | 0 | ИМ |
| Ж/74 | Госпитальная | 0 | Полиорганная недостаточность |
| М/61 | Среднесрочная | 2 | Диссекция аорты |
| Ж/67 | Среднесрочная | 2 | Неизвестна |
| М/59 | Среднесрочная | 2 | Инсульт |
| Ж/73 | Среднесрочная | 4 | Инсульт |
| Ж/72 | Среднесрочная | 6 | ИЭ АК и МК, сепсис |
| М/32 | Среднесрочная | 6 | Кровотечение |
| Ж/58 | Среднесрочная | 6 | Геморрагический шок после повторной операции |
| М/69 | Среднесрочная | 8 | Эмболия легочной артерии |
| М/68 | Среднесрочная | 8 | Рак |
| Ж/66 | Среднесрочная | 11 | Неизвестна |
| Ж/60 | Среднесрочная | 13 | Неизвестна |
| М/63 | Среднесрочная | 13 | Инсульт |
| Ж/73 | Среднесрочная | 17 | Геморрагический инсульт |
| Ж/59 | Среднесрочная | 22 | Геморрагический инсульт |
| Ж/65 | Среднесрочная | 23 | Внезапная смерть |
| M/71 | Среднесрочная | 29 | COVID-19 |
| М/29 | Среднесрочная | 36 | Неизвестна |
Примечание. Ж — женщина, ИМ — инфаркт миокарда, ИЭ — инфекционный эндокардит, М — мужчина, МК — митральный клапан.
Таблица 6. Детализация случаев реопераций после операции Ozaki
| Пол/возраст (годы) | Период после операции, мес | Причина реоперации | Повторная техника |
| М/40 | 8 | ИЭ и тяжелая АР | Аортальный гомографт |
| М/38 | 25 | ИЭ и тяжелая АР | Механический протез |
| М/26 | 3 | Отрыв створки и тяжелая АР | Механический протез |
| Ж/58 | 6 | ИЭ и тяжелая АР | Механический протез |
| М/62 | 7 | ИЭ и тяжелая АР | Механический протез |
| Ж/67 | 3 | ИЭ и тяжелая АР | Механический протез |
| М/53 | 18 | Отрыв створки и тяжелая АР | Пластика АК |
| Ж/69 | 2 | Отрыв створки и тяжелая АР | Пластика АК |
| Ж/59 | 22 | Отрыв створки и тяжелая АР | Механический протез |
| Ж/66 | 10 | Отрыв створки и тяжелая АР | Биологический протез |
В литературе сообщается, что частота умеренного НПП после ПАК колеблется от 20 до 70%, тяжелого НПП — от 2 до 11% [23]. Было показано, что операция Ozaki дает превосходные гемодинамические результаты сравнимые с нативным АК [24]. Согласно метаанализу, пациенты, перенесшие операцию Ozaki, имеют среднюю ЭПО АК 2,1±0,5 см2 /м2 при выписке, что превосходит имеющиеся в продаже биопротезы, включая Magna Easy (1,1—1,1 см2/м2) и бескаркасный биопротез Freestyle (0,9—1,0 см2/м2) [25—27]. По нашим данным ЭПО АК составила 2,4 (2,2—2,6) см2 (табл. 3). Также мы не наблюдали умеренного и тяжелого НПП ни у одного пациента, хотя было 157 (62,5%) больных с узким ФК АК (≤21 мм). M. Sá и соавт. [13] также показали отличные гемодинамические показатели после операции Ozaki у пациентов с узким ФК АК.
Таким образом, операция Ozaki у больных с патологией АК характеризуется перспективными гемодинамическими параметрами, хорошими непосредственными и трехлетними результатами. Требуется дальнейшее наблюдение за этими пациентами, а также РКИ, сравнивающее процедуру Ozaki с биологическими протезами у этой категории пациентов.
Заключение
Операция Ozaki у больных с патологией АК имеет хорошие непосредственные результаты с госпитальной летальностью 1,2% и перспективные гемодинамические показатели со средним градиентом давления на АК 4 мм рт.ст. Трехлетняя общая выживаемость и свобода от повторных операций на АК составили 90,6 и 94,6% соответственно. Дальнейшее наблюдение за этими пациентами необходимо для оценки отдаленных результатов этой новой процедуры. Сохраняется потребность в крупномасштабных РКИ, сравнивающих процедуру Ozaki с ПАК биологическим протезом.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.