Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сапельников О.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Ардус Д.Ф.

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Николаева О.А.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Черкашин Д.И.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Гришин И.Р.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Куликов А.А.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Жиров И.В.

ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии Минздрава России

Ускач Т.М.

ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии Минздрава России

Терещенко С.Н.

ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии Минздрава России

Акчурин Р.С.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава РФ, Москва, Россия

Катетерная аблация: новая эра в лечении фибрилляции предсердий при сердечной недостаточности?

Авторы:

Сапельников О.В., Ардус Д.Ф., Николаева О.А., Черкашин Д.И., Гришин И.Р., Куликов А.А., Жиров И.В., Ускач Т.М., Терещенко С.Н., Акчурин Р.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиологический вестник. 2018;13(3): 4‑9

Просмотров: 457

Загрузок: 6

Как цитировать:

Сапельников О.В., Ардус Д.Ф., Николаева О.А., Черкашин Д.И., Гришин И.Р., Куликов А.А., Жиров И.В., Ускач Т.М., Терещенко С.Н., Акчурин Р.С. Катетерная аблация: новая эра в лечении фибрилляции предсердий при сердечной недостаточности? Кардиологический вестник. 2018;13(3):4‑9.
Sapelnikov OV, Ardus DF, Nikolaeva OA, Cherkashin DI, Grishin IR, Kulikov AA, Zhirov IV, Uskach TM, Tereshchenko SN, Akchurin RS. Catheter ablation: is that a new era in treatment of atrial fibrillation among patients with chronic heart failure? Russian Cardiology Bulletin. 2018;13(3):4‑9. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/Cardiobulletin2018130314

?>

Распространенность фибрилляции предсердий (ФП) в развитых странах составляет 1—1,5%. По данным различных популяционных регистров, рост числа новых случаев развития ФП составляет 3,68 на тысячу человек в год и к 2050 г. может достигнуть 12 млн человек [1, 2]. Так же актуальна проблема сердечной недостаточности (СН), которой страдают около 23 млн человек в мире. Ежегодно в развитых странах регистрируется более полумиллиона случаев вновь возникшей СН [3].

Распространенность ФП у больных с СН, по данным европейских регистров, составляет 34—42% [4, 5]. Так, по данным Фрамингемского исследования, из 382 пациентов в 41% случаев ФП развивалась на фоне хронической сердечной недостаточности (ХСН), у 38% больных ХСН развивалась на фоне ФП, и в 21% случаев оба состояния диагностировались одновременно. Эти результаты свидетельствуют о тесных патогенетических механизмах развития этих заболеваний.

Точные причины развития ФП при ХСН и наоборот до конца не изучены. Коморбидность Ф.П. и ХСН обусловлена общими факторами риска. Активация воспалительных систем, дисфункция нейрогуморальных механизмов и структурные изменения тканей являются неотъемлемым компонентом развития большинства сердечно-сосудистых заболеваний. Так, потеря систолы предсердий играет важную роль в развитии хронотропной недостаточности. Образование избыточного давления на стенки предсердий способствует возникновению и прогрессированию фиброза, активации нейрогуморальных факторов и системы цитокинов, часто выявляемых у пациентов с ХСН. В свою очередь, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы потенцирует прогрессирование предсердного фиброза [6]. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система также влияет на проаритмогенное ремоделирование, ангиотензин II вызывает предсердный фиброз и анизотропию проведения электрического импульса [7]. У пациентов с ХСН выявляют нарушения кальциевого обмена, которые могут привести к развитию постдеполяризационных аритмий и ФП [8]. Таким образом, для ХСН и ФП свойственны общие факторы риска и патофизиологический механизм (см. рисунок).

Синергичные механизмы при ФП и ХСН.

Р. Sanders и соавт. в исследовании показали, что пациенты со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) (<35%) демонстрировали повышение эффективного рефрактерного периода предсердий, что свидетельствовало о развитии и прогрессировании фиброза предсердий [9].

Пока не существует эффективных методик профилактики развития ХСН у пациентов с постоянной формой ФП, однако хорошие результаты дают контроль модифицируемых факторов риска (особенно гипертонии), контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) и лечение сопутствующих заболеваний (в частности обструктивного апноэ сна) [10].

Результаты метаанализа рандомизированных контролируемых исследований демонстрируют, что использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II позволяет снизить риск развития ФП у пациентов с ХСН [11, 12]. Результаты исследования эффективности кандесартана у пациентов с ХСН (Candesartan in Heart failure-Assessment of Reduction in Mortality and morbidity program (CHARM)) показали, что применение блокаторов рецепторов ангиотензина II может уменьшить риск развития ФП у пациентов с ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ [13]. Назначение пациентам с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ и синусовым ритмом β-адреноблокаторов ассоциировалось со значительным снижением риска развития ФП [14—16].

ФП повышает риск тромбоэмболических осложнений и ухудшает сократительную функцию кардиомиоцитов, меняя ЧСС. Нередко Ф.П. и СН одновременно развиваются после перенесенного инфаркта. Так, по данным исследований, риск развития ФП при инфаркте миокарда колеблется от 5 до 21% и заметно повышает частоту повторных госпитализаций, а также уровень смертности [17, 18]. Риск развития острого нарушения мозгового кровообращения у пациентов с СН составляет порядка 18 на тысячу человек к концу 1-го года после постановки диагноза и уже к 5-му году достигает 47 на тысячу [19]. Высокий риск развития тромбоэмболических осложнений в настоящее время корригируется назначением данной группе пациентов пероральных антикоагулянтов [20].

Эволюция взглядов

От контроля частоты к контролю ритма. С начала 2000-х годов тактика контроля ритма не имела доказанных преимуществ у пациентов с систолической дисфункцией и при ее отсутствии. Как правило, в стратегии контроля частоты предпочтение отдавалось назначению бета-блокаторов (средняя ЧСС в данном случае не должна была превышать 90 уд/мин). В исследовании L. Fauchier и соавт. было проанализировано влияние ХСН (при проведении теста 6-минутной ходьбы и по данным холтеровского мониторирования) на качество жизни пациентов с персистирующей формой Ф.П. Получено заметное различие результатов, оцениваемых физическим состоянием с максимальной ЧСС 110 уд/мин и более 110 уд/мин [21]. Контроль частоты заметно снижал симптоматику, предотвращал ухудшение сердечной деятельности, ассоциированное с высокой ЧСС во время Ф.П. Вдобавок к этому возрастали толерантность к физической нагрузке и качество жизни.

Опубликованное в 2002 г. исследование AFFIRM [22] демонстрировало преимущество контроля частоты над контролем ритма. Пожалуй, главными причинами критики контроля ритма являлись нестабильность в удержании синусового ритма и непереносимость препаратов. К тому же в группе контроля ритма было больше летальных исходов (p=0,08, отношение рисков (ОР) 1,15 [95% доверительный интервал (ДИ) 0,99—1,34]).

Впоследствии проводилось немало исследований, результаты которых не были столь однозначными. Тактика контроля ритма начала укреплять свои позиции, предлагая все больше альтернативных методов, в первую очередь хирургическое лечение. Несомненно, бета-адреноблокаторы, согласно современным клиническим рекомендациям, являются препаратами выбора при лечении ХСН в сочетании со сниженной Ф.В. При этом данная группа медикаментов наиболее эффективна в случае ХСН без нарушений ритма. AF-СHF Substudy продемонстрировало неоднозначные результаты среди пациентов с ФП и ХСН в сочетании со сниженной ФВ: несмотря на меньший уровень смертности (ОР 0,721, 95% ДИ 0,549—0,945; p=0,0180), число последующих госпитализаций сократилось незначимо (ОР 0,886; 95% ДИ 0,715—1,100; p=0,2232) [23].

В исследовании CAFÉ-II при сравнении тактики контроля ЧСС и контроля синусового ритма у пациентов с ХСН и персистирующей ФП были получены следующие результаты: среди пациентов из группы контроля ритма (n = 30) 66% сохраняли синусовый ритм в течение года, в свою очередь, в группе контроля ЧСС в 90% (n = 31) случаев удалось добиться оптимальных показателей ЧСС. Однако по данным годового наблюдения, функциональный класс СН (p = 0,424) и результаты теста 6-минутной ходьбы (p = 0,342) были идентичны в обеих группах, при этом у пациентов с синусовым ритмом наблюдались заметное улучшение функции ЛЖ (p = 0,014), снижение концентрации NT-proBNP (p = 0,046) и улучшение качества жизни (p = 0,019) по сравнению с группой контроля ЧСС [24].

В исследовании, проведенном канадскими учеными, были продемонстрированы результаты долгосрочного наблюдения за пациентами с ФП. В исследование были включены 26 130 человек, средний период наблюдения составил 3,1 года. За это время зарегистрировано 13 237 случаев смерти (49,5%). Обращало внимание некоторое преобладание смертности среди пациентов с активным контролем синусового ритма в первые полгода наблюдения (ОР 1,07; 95% ДИ 1,01—1,14), однако по прошествии 4 лет уровень летальности среди больных с активным контролем синусового ритма стал таким же, как у пациентов с поддержанием ЧСС, а уже к 5-му году наблюдения заметно снизился в группе с поддержанием ритма (ОР 0,89; 95% ДИ 0,81—0,96 и ОР 0,77; 95% ДИ 0,62—0,95 после 5 и 8 лет соответственно) [25].

Пожалуй, единственным препаратом, способным поддерживать стратегию сохранения синусового ритма при ХСН (50%), является амиодарон, однако ввиду большого количества побочных эффектов риски могут превосходить ожидаемую пользу от его назначения. Кроме того, у пациентов с ХСН лечение амиодароном повышает риск развития симптоматической брадикардии [26, 27]. Единственная попытка изменить молекулу и отойти от ряда серьезных побочных эффектов препарата закончилась неудачей: новый антиаритмический препарат дронедарон вызвал повышение смертности в группе больных с СН и исследование было прекращено досрочно [28].

Окончательно подтвердило необходимость контроля исследование RACE, показавшее лучшие результаты в группе пациентов с проведенной кардиоверсией и удерживающих синусовый ритм по сравнению с применением тактики контроля ЧСС [29].

От антиаритмической терапии к катетерной аблации. Убедившись в необходимости контроля синусового ритма у больных, исследователи столкнулись с непростой задачей выбора тактики контроля. Как упоминалось ранее, медикаментозная терапия демонстрирует низкую эффективность и высокую частоту осложнений. Вместе с тем уже накоплен опыт и доказаны эффективность и безопасность хирургического лечения ФП у больных без сопутствующей органической патологии. Эти результаты позволили расширить показания для катетерного лечения.

В исследовании PABA-CHF были продемонстрированы положительные результаты радиочастотной катетерной аблации (РЧА) пациентов с ФП и С.Н. Пациенты (n=41), которым была выполнена изоляция легочных вен, по сравнению с группой аблации атриовентрикулярного узла (n=40) имели более эффективные показатели теста 6-минутной ходьбы (340 и 297 м соответственно; р<0,001), более высокую ФВ ЛЖ (35 и 28% соответственно; р<0,001), а также лучшие результаты опросника качества жизни (60 — в 1-й группе, 82 — во 2-й; p<0,001). В 1-й группе 88% пациентов, получающих антиаритмическую терапию, и 77% без соответствующей терапии удерживали синусовый ритм в течение 6 мес [30].

В исследовании AATAC впервые сравнили хирургическое и медикаментозное лечение ФП в сочетании с СН. В нем приняли участие 203 пациента, в анамнезе которых имелись персистирующая ФП, имплантация двухкамерного кардиовертера дефибриллятора, ФВ ЛЖ <40%. Пациентов разделили на две группы, 1-я из которых (n=102) подверглась процедуре РЧА, вторая (n=101) получала амиодарон. Результаты оказались ошеломляющими. Основными конечными точками являлись удержание синусового ритма и отсутствие пароксизмов ФП за весь период наблюдения (24 мес). В группе, подвергшейся катетерной аблации, 71 (70%; 95% ДИ 60—78%) пациент не имел пароксизмов ФП за весь период наблюдения, во 2-й группе количество пациентов без пароксизмов составило 34 (34%; 95% ДИ 25—44%) (р<0,001). Частота успешности выполнения одной процедуры катетерной аблации колебалась в различных центрах от 29 до 61%. По прошествии двухлетнего периода наблюдения частота повторных госпитализаций составила 32 (31%) в 1-й группе и 58 (57%) — во 2-й. Значительно более низкий уровень смертности отмечался в группе катетерной аблации (8 (8%)), нежели в группе, принимающей амиодарон (18 (18%), р=0,037) [31].

Не менее значимыми оказались и результаты исследования CAMTAF, которое укрепило позиции контроля ритма при выборе соответствующей тактики лечения у больных с ФП и ХСН. 1-й группе пациентов (n=26) с персистирующей формой ФП, симптоматической СН, а также сниженной ФВ <50% была выполнена катетерная аблация, 2-я группа (n=24) получала медикаментозное лечение, нацеленное на поддержание частоты сердечных сокращений. Первичной конечной точкой являлось изменение ФВ ЛЖ в группах по прошествии 6 мес. В группе хирургического лечения исходный уровень ФВ ЛЖ составлял 32±8%, а в группе медикаментозного лечения — 34±12. После 6 мес наблюдения ФВ ЛЖ в группе катетерной аблации возросла до 40±12%, по сравнению с 31±13% в группе контроля ЧСС (p=0,015) [32]. Таким образом, в очередной раз была доказана эффективность тактики восстановления синусового ритма у пациентов с ФП и ХСН.

В 2017 г. были опубликованы результаты исследования CASTLE AF, в котором сравнивались катетерная аблация и консервативное лечение ФП у пациентов со сниженной систолической функцией Л.Ж. Всего в исследовании приняли участие 363 пациента с симптоматической пароксизмальной или персистирующей ФП и ХСН с ФВ ЛЖ ≤35%. Всем пациентам были установлены имплантируемые КВД с возможностью домашнего мониторирования. Пациенты были рандомизированы в две группы, первой из которых проводилась РЧА, второй было назначено медикаментозное лечение. Основными конечными точками являлись смерть от всех причин и незапланированная госпитализация по причине декомпенсации ХСН. Период наблюдения составил 37,8 мес. Согласно результатам, риск смерти был значительно ниже в группе аблации (28,5%) по сравнению с контрольной группой (44,6%). В свою очередь, риск смерти (13,4% против 25%) и повторной госпитализации (20,7% против 35,9%) также был ниже в группе РЧА. Данное исследование позволило «пролить свет на необходимость восстановления и поддержания синусового ритма посредством аблации» и «может являться большим вкладом в снижение стоимости, связанной с частотой госпитализаций» [33].

В нашем учреждении было проведено собственное исследование эффективности РЧА у пациентов с ХСН. Катетерное лечение ФП было проведено 23 больным со сниженной ФВ ЛЖ (<45%) с симптомной СН (I—III ФК по NYHA), персистирующей/пароксизмальной формой фибрилляции/трепетания предсердий (15 пациентов имели ФП, 8 — трепетание предсердий). Среди 15 пациентов с ФП — 11 имели длительно персистирующую форму. Все случаи трепетания предсердий были персистирующими. Средний возраст больных составил 62,5±8,7 года. По результатам исследования у всех пациентов с трепетанием предсердий отмечалось восстановление синусового ритма во время процедуры РЧА. По прошествии года наблюдения общий процент эффективности составил 60,8%. Среди пациентов с восстановленным синусовым ритмом отмечен прирост ФВ ЛЖ с 38,6±2,4 до 42,6±3,46%. Более того, 6 пациентам, получавшим дигоксин до аблации, не потребовалось возобновление приема препарата. Также отмечено заметное снижение потребности в диуретиках у пациентов со стабильным синусовым ритмом (доза фуросемида снизилась с 48±25 до 20±28 мг; p=0,046). Кроме того, не было ни одного случая повторной госпитализации в течение года по причине декомпенсации СН [34].

В скором времени ожидаются результаты исследования CABANA, которые должны продемонстрировать данные безопасности и эффективности катетерной аблации у пациентов высокого риска [35].

В таблице

Основные исследования ФП и ХСН Примечание. ФП — фибрилляция предсердий; ФК — функциональный класс; ФВ ЛЖ — функция выброса левого желудочка; ЛВ — легочные вены; АВ-узел — атриовентрикулярный узел; ТШХ — тест 6-минутной ходьбы; КЖ — качество жизни; КВД — кардиовертер дефибриллятор; ТП — трепетание предсердий; АТП — атипичное трепетание предсердий.
представлены результаты основных современных исследований пациентов с ХСН и ФП.

Заключение

Появление большого числа центров, проводящих хирургическое лечение ФП, опытных специалистов, эволюция техники аблации, а также разработка новых методик дают возможность укреплять позиции катетерного лечения ФП при С.Н. Согласно результатам исследований в этой области, аблация лишь подтверждает свою эффективность, оставляя медикаментозное лечение как монотерапию в прошлом. Кроме того, безопасность катетерного лечения ничуть не уступает консервативным методам. Лекарственная терапия не демонстрирует подобного прогресса, а современные разработки не получили признания. Если говорить о наличии ограничений метода катетерного лечения ФП у больных с СН со сниженной систолической функцией ЛЖ, то наиболее оптимальным представляется проведение процедуры катетерного лечения в центрах, где выполняют большое количество аблаций в год, и есть специализированные отделения по диагностике и лечению С.Н. Это позволит минимизировать риски вмешательства и более точно определять показания к выполнению катетерного лечения ФП.

Можно ли сказать, что мы ступили на правильную тропу, и хирургическое лечение можно считать спасательным кругом для больных с ФП и ХСН? Сейчас мы все больше в этом убеждаемся.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Сапельников Олег Валерьевич — к.м.н., н.с. отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России; e-mail: sapelnikovov@mail.ru

Ардус Дарин Фаресовна — студентка ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России; e-mail: Darina.ardus@gmail.com

Николаева Ольга Андреевна — м.н.с. отдела новых медицинских информационных технологий ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России; e-mail: olga0787@mail.ru

Черкашин Дмитрий Игоревич — к.м.н., сердечно-сосудистый хирург отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России; e-mail: cherkashin83@yandex.ru

Гришин Игорь Романович — к.м.н., сердечно-сосудистый хирург отдела сердечно-сосудистой хирургии, ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России; e-mail: cardio05@mail.ru

Куликов Алексей Алексеевич — м.н.с. отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России; e-mail: zeart@mail.ru

Жиров Игорь Витальевич — д.м.н., в.н.с. отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России; e-mail: izhirov@mail.ru

Ускач Татьяна Марковна — д.м.н., в.н.с. отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России; e-mail: tuskach@mail.ru

Терещенко Сергей Николаевич — д.м.н., проф., руководитель отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России

Акчурин Ренат Сулейманович — д.м.н., проф., акад. РАН, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail