Эндомиокардиальный фиброз (ЭМФ, болезнь Дэвиса) — идиопатическое эндемичное сердечно-сосудистое заболевание, приводящее к развитию рестриктивной кардиомиопатии и описанное впервые в 1948 г. [1]. ЭМФ чаще всего встречается в тропической Африке (Уганда, Нигерия), а также в расположенных вблизи экватора районах южной Индии, Шри-Ланки, Бразилии и Колумбии почти исключительно у представителей коренного населения [2, 3]. У пациентов европеоидной расы описаны спорадические случаи, не имеющие точной географической привязки [4]. Данные, полученные в крупных исследованиях об эпидемиологических особенностях заболевания отсутствуют.
Следует отметить, что ЭМФ чаще всего развивается у лиц, проживающих в эндемичных областях распространения этого заболевания с низким уровнем социально-экономического статуса и питанием с недостаточным содержанием белка [5]. Медиана возраста манифестации составляет от 10 до 30 лет [6], в Восточной Африке (Уганде) ЭМФ в 2 раза чаще манифестирует у женщин, в то время как в Западной Африке (Нигерии), наоборот, — у мужчин [5]. При скрининговой эхокардиографии (ЭхоКГ) у 211 (20%) пациентов случайной выборки из 1063 субъектов всех возрастных групп, не обращавшихся за специализированной медицинской помощью, выявлены специфические признаки ЭМФ [6].
Прогноз при данном заболевании неблагоприятный. В литературе приводятся данные о 75% летальности в течение 2 лет от момента установления диагноза. Смертельные исходы преимущественно связаны с прогрессированием сердечной недостаточности (СН) и фатальными аритмиями [5, 6]. Есть данные, что почти 20% всех госпитализаций по причине острой декомпенсации СН в Нигерии, Экваториальной Гвинее и Уганде связаны с ЭМФ [3].
Этиология заболевания, даже спустя семь десятилетий с момента первого описания, точно не установлена. Предложено большое количество патогенных агентов как инфекционного (филярия, малярия, шистосома, токсоплазма), так и пищевого (общее недоедание, употребление в пищу корней маниоки, большого количества листьев эндемичного представителя из рода подорожник, гипомагниемия) и токсического происхождения (отравление торием, церием). В зарубежной литературе описаны единичные семейные случаи развития заболевания в тропической Африке [3]. Есть указания на связь развития ЭМФ с системой гистосовместимости человека [7].
Патогенез ЭМФ также окончательно не изучен. Выделяют 3 стадии заболевания: активная воспалительная, переходная прогрессирующая и хроническая [3]. Первая стадия характеризуется отеком миокарда, эозинофильной инфильтрацией, субэндокардиальным некрозом и васкулитом [3]. Вторая стадия проявляется развитием фибриноидных изменений, формированием тромбов в полостях сердца. Для третьей стадии заболевания характерен распространенный субэндокардиальный фиброз. Следует отметить, что предложенные стадии не являются четко отграниченными друг от друга, и их признаки зачастую определяются одновременно. Описаны 3 варианта поражения при ЭМФ: поражение правого желудочка (ПЖ) (10% случаев), левого желудочка (ЛЖ) (40%) и обоих желудочков (50% случаев) [6].
Главным диагностическим инструментом при ЭМФ является ЭхоКГ [8, 9]; предложены критерии, определяющие стадийность и степень тяжести заболевания (6 главных и 7 дополнительных). Диагноз является подтвержденным в случае выявления двух главных или одного главного и двух дополнительных эхокардиографических критериев. При этом каждый из критериев имеет также балльную оценку: их сумма позволяет определить тяжесть заболевания: легкая — менее 8 баллов, умеренная — 8—15, тяжелая — более 15 баллов (см. таблицу).
Лечение больных ЭМФ включает стандартную симптоматическую терапию СН, которая зачастую является малоэффективной [6]. Применение глюкокортикостероидных препаратов и иммунодепрессантов при ЭМФ мало изучено и описано только в виде клинических примеров с неясным исходом [11]. Возможно проведение эндокардэктомии с хирургической коррекцией атриовентрикулярных клапанов, которая улучшает качество жизни и прогноз, но сопряжена с высокой периоперационной смертностью [12, 13]. Описаны случаи трансплантация сердца у пациентов с ЭМФ [14, 15].
Приводим описание редкого клинического случая — спорадического ЭМФ в России у пациентки — представительницы европеоидной расы 42 лет, которая поступила в июне 2017 г. в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке (ходьба до 10 м), в покое, в горизонтальном положении тела, на увеличение массы тела, объема живота, отеки нижних конечностей, учащенное сердцебиение.
Из анамнеза известно, что пациентка считает себя больной в течение 2 мес, когда появилась и стала нарастать одышка при физической нагрузке, увеличилась масса тела на 6 кг за 10 дней, появились отеки нижних конечностей. Амбулаторно по данным рентгенографии органов грудной клетки был установлен диагноз нижнедолевой пневмонии, проводилась антибиотикотерапия, на фоне чего улучшения состояния не отмечала. При ЭхоКГ выявлена жидкость в полости перикарда, подозрение на тромбоз в полости Л.Ж. Госпитализирована в стационар по месту жительства, где в связи с повышением давления в легочной артерии была предположена тромбоэмболия в системе легочной артерии. По данным сцинтиграфии легких выявлены признаки субсегментарного нарушения регионарного кровотока обоих легких. От проведения компьютерной томографии воздержались ввиду наличия у пациентки аллергии поливалентной (йод, домашняя пыль, шерсть кошек и собак, пшеница, рис). Проводилась гепаринотерапия. Пациентка была направлена в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, где при обследовании в научно-диспансерном отделении был предположен фиброз эндокарда, и больная была госпитализирована в отделение сердечной недостаточности и заболеваний миокарда.
При поступлении состояние пациентки расценено как тяжелое. При осмотре кожные покровы бледные, акроцианоз, периферические отеки голеней и стоп. В легких дыхание везикулярное, не выслушивается справа ниже угла лопатки, хрипов нет; перкуторный звук над легочными полями ясный легочный; не проводится справа ниже угла лопатки. Тоны сердца глухие, ритмичные, ритм галопа, частота сердечных сокращений (ЧСС) 110 уд/мин, артериальное давление на правой и левой руке 90/60 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах; печень выступает на 4 см из-под реберной дуги, при пальпации гладкая, безболезненная.
В анализах крови при госпитализации обращало внимание повышение уровня мозгового натрийуретического пептида до 830,2 пг/мл (при норме лаборатории 100 пг/мл), эозинофильного катионного протеина в 2,5 раза (60,4 нг/мл при норме <24 нг/мл), незначительное повышение уровня D-димера до 0,79 мкг/мл (при норме лаборатории 0,5 мкг/мл). Уровень высокочувствительного С-реактивного белка был в норме — 1,30 мг/л (норма 0,00—5,00 мг/л). Отмечалась железодефицитная анемия (снижение гемоглобина до 11,73 г/дл, снижение сывороточного железа до 4,9 мкмоль/л (норма 10—29 мкмоль/л). Других клинически значимых отклонений от нормы не выявлено.
На электрокардиограмме зарегистрирована синусовая тахикардия с ЧСС 108 уд/мин, ротация сердца по часовой стрелке, низкий вольтаж qrs в большинстве отведений (рис. 1).
По данным рентгенографии при поступлении: в правой плевральной полости выпот с верхней границей на уровне IV ребра, слева выпот не определяется. Нарушения легочной гемодинамики не выявляются. Заключение: правосторонний гидроторакс (рис. 2, Iа,
Выполнена диагностическая плевральная пункция, при лабораторном исследовании выявлено, что плевральная жидкость является транссудатом.
При контрольном исследовании выпот справа уменьшился, остается небольшое количество выпота в наружном и заднем синусах (рис. 2, IIа, IIб).
ЭхоКГ проводили на ультразвуковой системе экспертного класса Vivid E 9 (GE) с использованием фазированного датчика M5Sс-D и матричного датчика 4V-D (трехмерный режим); была выполнена тканевая допплерография сердца для комплексной оценки диастолической функции желудочков (включая показатели Е/А, Е/Е′, Eml, Ems, Et). Фракция выброса (ФВ) и объемы ЛЖ рассчитывали в двухплановом сечении по формуле Симпсона. Размеры и объемы полостей сердца в дальнейшем индексировали на площадь поверхности тела и соотносили с нормативными значениями. По данным ЭхоКГ, в день поступления в клинику на фоне синусовой тахикардии с ЧСС около 110 уд/мин определялось расширение полостей предсердий (левое предсердие — ЛП 4,3 см; индекс объема ЛП 36 мл/м2, площадь правого предсердия 20 см2), уменьшение размеров и объемов обоих желудочков (конечный диастолический размер ЛЖ 4,4 см; конечный систолический размер ЛЖ 2,5 см; переднезадний размер ПЖ 2,6 см; конечный диастолический объем — КДО ЛЖ 44 мл; конечный систолический объем — КСО ЛЖ 21 мл; индексированный КДО ЛЖ 26 мл/м2; индексированный КСО ЛЖ 12 мл/м2). Стенки Л.Ж. и ПЖ не были утолщены, данных, подтверждающих гипертрофию миокарда, не получено (толщина межжелудочковой перегородки 0,9 см; толщина задней стенки ЛЖ 0,9 см; индекс массы миокарда ЛЖ 77 г/м2; толщина передней стенки ПЖ 0,5 см). Систолическая функция миокарда ЛЖ была относительно удовлетворительной (ФВ ЛЖ 50%). Выявлялся рестриктивный тип нарушения диастолической функции с признаками повышения давления наполнения желудочков (ЛЖ: Е/А=2,2, Е/Е′=16, Eml=3 см/с, Ems=4 см/с; ПЖ: Е/А=2,1, Е/Е′=12; Et=6 см/с). Створки клапанного аппарата сердца были интактны, регургитация на митральном клапан II степени, на трикуспидальном клапане II—III степени. Определялась венозная легочная гипертензия I степени (систолическое давление легочной артерии 45—48 мм рт.ст.; давление заклинивания легочных капилляров 20 мм рт.ст.), признаки повышения центрального венозного давления в нижней полой вене (выдох/вдох 1,6 см/1,8 см). В полости перикарда визуализировалось 100—120 мл свободной жидкости, значительное — в правой плевральной полости (до середины лопатки).
Обращало внимание наличие выраженных эхогенных масс в полости ЛЖ, вплоть до ее облитерации на уровне средневерхушечных сегментов, в основном плотно спаянных со стенками и синхронно движущихся при их сокращении, но и с участками сепарации в области верхушки и наличием подвижных элементов в проекции папиллярных мышц (рис. 3).
Схожие структуры, но меньшего размера определялись в верхушке П.Ж. Отмечалась ретракция (смещение) верхушки ПЖ с характерной выемкой, на фоне которой в полости перикарда концентрировалась свободная жидкость (рис. 4).
По данным трансторакальной трехмерной ЭхоКГ (3D-ЭхоКГ): в области верхушки ЛЖ выявлялись участки истончения миокарда с проникновением эхогенных структур в толщу стенки (рис. 5).
Характер визуализируемых масс, вероятно, имеет воспалительный или фибротический генез с наличием тромботических компонентов и участков некроза (в области верхушки ЛЖ). Данная эхокардиографическая картина может соответствовать эндомиокардиальной болезни как варианту рестриктивной кардиомиопатии, к которой относятся такие заболевания, как фиброэластический эндокардит Леффлера (с гиперэозинофильным синдромом) или ЭМФ (болезнь Дэвиса).
Согласно эхокардиографическим критериям у пациентки определены 4 главных критерия: эндомиокардиальные бляшки толщиной более 2 мм (2 балла); облитерация верхушки ПЖ или ЛЖ (4 балла); тромбы без тяжелой желудочковой дисфункции (4 балла); ретракция верхушки ПЖ (правожелудочковая апикальная выемка) (4 балла); 2 дополнительных критерия: дилатация предсердия при нормальном размере соответствующего желудочка (2 балла); рестриктивный тип нарушения диастолической функции ЛЖ и ПЖ с признаками повышения давления наполнения (2 балла). По степени тяжести картина соответствовала тяжелому ЭМФ (18 баллов).
С диагностической целью проведена МРТ с контрастированием хелатом гадолиния. Исследование выполнялось на 1,5 Т магнитно-резонансном томографе по стандартному протоколу, оценивались также изображения, сделанные сразу и в отсроченную фазу после введения гадолиний-содержащего контрастного препарата в дозе 0,15 ммоль/кг.
На доконтрастных изображениях определялась облитерация верхушечного сегмента полости ЛЖ мягкотканой структурой (размером 30×28×20 мм), которая имела промежуточную интенсивность МР-сигнала на Т1- и Т2-взвешенных изображениях, тесно прилежала к внутреннему контуру желудочка, изменяла свою конфигурацию при движении стенок ЛЖ во время сердечного цикла. Аналогичная по характеристикам структура, но меньших размеров (14×12×10 мм) определялась в верхушечном отделе полости ПЖ (рис. 6).
После введения контрастного препарата накопление его в выявленных структурах, как в раннюю, так и в отсроченную фазу, отсутствовало. Обращало внимание протяженное, практически циркулярное, эндокардиальное накопление контрастного препарата миокардом всех стенок ЛЖ и ПЖ, которое составило 10—20% от толщины стенок желудочков, что расценено как контрастирование «утолщенного» эндокарда (рис. 7).
Кроме того, были определены потоки митральной и трикуспидальной регургитации (II—III степени), расширение нижней полой вены (36×24 мм). Определялось 60—80 мл жидкости в полости перикарда, скопление жидкости в плевральных полостях, больше справа (рис. 8).
Вследствие высокого риска развития тромбоэмболических и других периоперационных осложнений, а также из-за отсутствия возможности специфической терапии даже при прецизиозной диагностике было принято решение воздержаться от проведения эндомиокардиальной биопсии.
Учитывая результаты ЭхоКГ и данные МРТ сердца с контрастированием, проводили дифференциальную диагностику между эндокардитом Леффлера и ЭМФ.
Для эндокардита Леффлера характерным признаком является гиперэозинофилия (1500 в 1 мм3), которая сохраняется более 6 мес. У нашей пациентки, несмотря на поливалентную аллергию в анамнезе, по данным предоставленной документации эпизодов гиперэозинофилии не было. Кроме того, гиперэозинофилии в общем анализе крови не было и в индексную госпитализацию. Таким образом, данные лабораторных исследований, ЭхоКГ, МРТ сердца, наиболее характерны для ЭМФ. В связи с этим установлен следующий диагноз: ЭМФ левого и правого желудочков с облитерацией верхушек. Недостаточность митрального клапана II степени, трикуспидального II—III степени. Хроническая С.Н. IIБ стадии, IV функционального класса по NYHA. Хроническая железодефицитная анемия легкой степени тяжести. Поливалентная аллергия.
Пациентке проводилась терапия СН, антитромботическая терапия. Возможности назначения рекомендованных препаратов и подбора доз были ограничены в связи с низким артериальным давлением и крайне низким сердечным выбросом на фоне тромбоза и фиброза желудочков сердца. Несмотря на улучшение самочувствия, достигнуть полной компенсации явлений СН не представлялось возможным. Пациентка была направлена на трансплантацию сердца.
В литературе опубликованы единичные случаи ЭМФ на территории Европы, в частности недавно подобный случай был описан в Италии [4].
Таким образом, описание спорадического случая ЭМФ у пациентки европеоидной расы в Российской Федерации, несомненно, представляет значительный клинический интерес.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Сафиуллина А.А. — к.м.н., м.н.с. Отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ; тел.: +7(916)334-7972; e-mail: a_safiulina@mail.ru; http://orcid.org/0000-0003-3483-4698
Ускач Т.М. — д.м.н., зав. отделением заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ, профессор кафедры кардиологии ФГБУ ДПО РМАНПО МЗ РФ
Саидова М.А. — д.м.н., проф., руководитель лаборатории ультразвуковых методов исследования Отдела новых методов диагностики ФГБУ « кардиологии» МЗ РФ
Стукалова О.В. — к.м.н., с.н.с. Отдела томографии НИИ кардиологии им А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ, доцент кафедры кардиологии ФГБУ ДПО РМАНПО МЗ РФ
Жиров И.В. — д.м.н, в.н.с. Отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ кардиологии им А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ , профессор кафедры кардиологии ФГБУ ДПО РМАНПО МЗ РФ
Житняя Ю.С. — врач УЗД научно-диспансерного отдела НИИ кардиологии им А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ
Нарусов О.Ю. — к.м.н., с.н.с. Отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ кардиологии им А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ