Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Тарасов Р.С.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Казанцев А.Н.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Иванов С.В.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Каган Е.С.

ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный университет», Кемерово, Россия

Глинчиков К.Е.

ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный университет», Кемерово, Россия

Барбараш Л.С.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Персонифицированный выбор оптимальной тактики реваскуляризации у пациентов с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий: результаты тестирования автоматизированной системы поддержки принятия решения в клинической практике

Авторы:

Тарасов Р.С., Казанцев А.Н., Иванов С.В., Каган Е.С., Глинчиков К.Е., Барбараш Л.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиологический вестник. 2018;13(1): 30‑39

Просмотров: 369

Загрузок: 7

Как цитировать:

Тарасов Р.С., Казанцев А.Н., Иванов С.В., Каган Е.С., Глинчиков К.Е., Барбараш Л.С. Персонифицированный выбор оптимальной тактики реваскуляризации у пациентов с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий: результаты тестирования автоматизированной системы поддержки принятия решения в клинической практике. Кардиологический вестник. 2018;13(1):30‑39.
Tarasov RS, Kazantsev AN, Ivanov SV, Kagan ES, Glinchikov KE, Barbarash LS. Personalized choice of the optimal revascularization strategy in patients with combined lesions of coronary and brachiocephalic arteries: results of testing an automated decision support system in clinical practice. Russian Cardiology Bulletin. 2018;13(1):30‑39. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/Cardiobulletin201813130-39

?>

Ввиду отсутствия достаточного количества рандомизированных исследований и неопределенности в российских и международных рекомендациях варианты реваскуляризации миокарда и головного мозга при сочетанном поражении коронарных (КА) и брахиоцефальных артерий (БЦА) являются спорными, и зачастую целесообразность выбора оперативного протокола — одномоментная операция в объеме каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) + коронарное шунтирование (КШ) либо поэтапная реваскуляризация, в том числе с применением эндоваскулярных методов — зависит от опыта хирургических бригад и предпочтений лечебного учреждения [1, 2].

Нередко пациенты, подвергающиеся реваскуляризации миокарда и головного мозга (ГМ), имеют высокий риск развития осложнений на фоне выраженного мультифокального поражения и тяжелой сопутствующей патологии [3—7]. В связи с этим выбор оптимальной хирургической тактики должен основываться на персонифицированной многокомпонентной стратификации риска [3—7].

В последние годы одним из наиболее широко распространенных способов стратификации индивидуального риска развития послеоперационных осложнений в сердечно-сосудистой хирургии стал расчет их вероятности при помощи интерактивного калькулятора EuroSCORE II (https://www.euroscore.org), благодаря которому определяются факторы, повышающие риск неблагоприятных исходов при хирургических вмешательствах, приводящих к смерти [8—11]. Однако недостатком этого способа является то, что он не прогнозирует риск развития послеоперационных осложнений у каждого конкретного пациента [12], не учитывает анатомо-ангиографические параметры конкретного больного, несмотря на существенную роль этих показателей в формировании результатов лечения заболевания в целом и реваскуляризации в частности. Кроме того, данная шкала не предназначена для определения оптимальной тактики лечения пациентов с мультифокальным атеросклерозом (МФА). Калькулятор EuroSCORE II позволяет определить хирургический риск смерти в период пребывания больных в стационаре в процентах, но не является узкоспециализированным и предназначен для оценки риска смерти в период пребывания больных в стационаре при КШ в целом [8—11]. Кроме того, применение шкалы EuroSCORE II не позволяет выбрать конкретную тактику хирургического лечения, ассоциированную с наименьшим риском неблагоприятных исходов в отдаленном периоде.

Преимуществом и одновременно недостатком существующих прогностических шкал, используемых в сердечно-сосудистой хирургии, является их универсальность, что не дает возможности точного прогнозирования неблагоприятных исходов при различных видах хирургической реконструкции сосудистых бассейнов.

В настоящее время отсутствуют прогностические шкалы и интерактивные калькуляторы, с помощью которых можно рассчитать риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у больных с гемодинамически значимым поражением КА и БЦА, в зависимости от той или иной тактики реваскуляризации [3—7]. В связи с изложенным существует необходимость разработки моделей, которые на основании комплекса объективных данных и прогностических шкал позволят выбрать оптимальную тактику лечения (поэтапную или одноэтапную, хирургическую или с применением эндоваскулярных методов).

Цель настоящего исследования заключалась в тестировании эффективности работы нового созданного в НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний (КПССЗ) интерактивного калькулятора стратификации хирургического риска и выбора оптимальной тактики реваскуляризации у пациентов с МФА.

Материал и методы

Основываясь на серии ранее выполненных в НИИ КПССЗ исследований, проведенных с 2012 по 2015 г., разработана модель персонифицированного выбора оптимальной тактики реваскуляризации миокарда и ГМ для пациентов с МФА, основанная на прогнозировании риска развития ССО в отдаленном периоде (на протяжении 33,95±12,05 мес) при реализации четырех основных хирургических тактик [3—6]. В методологии его создания лежат выбор и анализ наиболее значимых факторов, влияющих на риск развития осложнений в отдаленном периоде, что позволило построить модель бинарной логистической регрессии. В качестве основы использовался метод пошагового включения, оставляющий только наиболее прогностически значимые факторы. Для улучшения прогностической способности модели и комплексной оценки факторов риска (ФР) построены интегральные показатели, отдельно для группы клинико-демографических, коронарных и цереброваскулярных факторов, учитывающих клинический статус пациентов, тяжесть сопутствующих заболеваний и анатомо-ангиографические характеристики распространенности атеросклероза в коронарном и цереброваскулярном бассейне. Для построения этих интегральных показателей математически рассчитаны прогностические коэффициенты, соответствующие риску развития ишемических ССО (смерть, инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), незапланированная повторная реваскуляризация) для каждого учитываемого фактора, входящего в одну из трех групп факторов (клинических, коронарных и цереброваскулярных). Таким образом, разработанная модель комплексной оценки ФР неблагоприятного исхода при реализации той или иной тактики реваскуляризации миокарда и ГМ, существующая в виде специально созданной электронной программы, на основании ряда клинико-демографических и ангиографических показателей позволяет прогнозировать вероятность возникновения ССО у пациента с сочетанным поражением брахиоцефального и коронарного русла и осуществлять выбор хирургической тактики, ассоциирующейся с минимальным риском неблагоприятного исхода.

Перед тем как начать использование этой программы в клинической практике в качестве вспомогательного автоматизированного способа оптимизации принятия решения в выборе наиболее эффективной хирургической тактики первым этапом провели ретроспективное тестирование разработанной программы на новой группе пациентов (ранее не включенных в исследование при разработке данного калькулятора). При этом основные задачи тестирования заключались в оценке адекватной работы программы, сопоставлении рекомендаций, принятых мультидисциплинарной командой, работающей в стандартном режиме, с решениями созданной программы, а также анализ частоты и структуры ССО, возникающих на протяжении 12 мес наблюдения за пациентами в сравнительном аспекте решений мультидисциплинарной команды и калькулятора.

В течение года (с июня 2015 г. по июнь 2016 г.) в НИИ выполнено 128 операций у пациентов с сочетанным поражением КА и БЦА, в их числе 61 (47,6%) одномоментная операция КЭЭ+КШ; 35 (27,3%) гибридных операций чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ)+КЭЭ; 25 (19,5%) поэтапных операций КШ—КЭЭ и 7 (5,5%) поэтапных КЭЭ—КШ со средним сроками между этапами реваскуляризации 27,4±15,9 дня.

Количественные признаки в группах сравнивали с помощью критерия Крускала—Уоллеса и Манна—Уитни. При оценке качественных признаков использовали критерий χ2 Пирсона с поправкой Йетса. Результаты исследований обработаны при помощи пакета прикладных программ Statistica for Windows 8.0 («Stat Soft Inc.», США).

Группы различались по частоте выявления тех или иных ФР (табл. 1, табл.

Таблица 1. Клинико-демографические характеристики обследованных пациентов Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа больных (%) или M±m. КШ — коронарное шунтирование; КЭЭ — каротидная эндартерэктомия; ФК — функциональный класс; СН — стенокардия напряжения; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; СД — сахарный диабет; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ХПН — хроническая почечная недостаточность; МФА — мультифокальный атеросклероз; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ТИА — транзиторная ишемическая атака; ВСА — внутренняя сонная артерия.
2),
Таблица 2. Ангиографическая и периоперационная характеристика обследованных пациентов Примечание. КШ — коронарное шунтирование; КЭЭ — каротидная эндартерэктомия; КА — коронарная артерия; СтЛКА — ствол левой коронарной артерии.
что подтверждает необходимость персонифицированного подхода выбора тактики реваскуляризации для каждого пациента.

Частота развития ишемических СОО в течение 12 мес наблюдения в группах выбранных тактик реваскуляризации также различалась (табл. 3).

Таблица 3. ССО в разные периоды наблюдения в зависимости от тактики реваскуляризации Примечание. КЭЭ — каротидная эндартерэктомия; КШ — коронарное шунтирование; ТИА — транзиторная ишемическая атака; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; * — смерть + ИМ + ОНМК/ТИА
Во время пребывания больных в стационаре клинически значимые ишемические ССО произошли лишь в группе больных, перенесших одномоментное вмешательство — КЭЭ+КШ. Данная когорта являлась наиболее сложной по причине отягощенного клинического статуса, а также в связи с наиболее грубым поражением коронарного русла по шкале SYNTAX Score. В течение года в группе поэтапной хирургии КШ—КЭЭ не отмечено случаев ИМ. В группе пациентов, у которых применялась тактика одномоментной КЭЭ+КШ частота развития этого осложнения была ниже, чем в группах ЧКВ+КЭЭ и КЭЭ—К.Ш. Практически такая же тенденция определяется и в отношении частоты развития ОНМК, которое у пациентов из группы КЭЭ+КШ наблюдалось реже, чем при использовании остальных трех тактик реваскуляризации (см. табл. 3).

Методология работы с интерактивным калькулятором. Запустив программу, в соответствующих пунктах указывают данные о пациентах. В интерфейсе калькулятора (рис. 1)

Рис. 1. Интерфейс интерактивного калькулятора для персонифицированного выбора оптимальной тактики реваскуляризации при МФА (цветами обозначены три группы факторов: красным — клинико-демографические, синим — коронарные, желтым — цереброваскулярные).
содержится список цереброваскулярных, коронарных и клинико-демографических факторов, среди которых необходимо указывать также результаты расчетов таких шкал стратификации риска, как SYNTAX Score и EuroSCORE II. Наличие факторов отмечается точкой в соответствующих окошках.

Методология интерпретации результата. После заполнения всех пунктов интерфейса программы необходимо нажать кнопку «вычислить», после чего в разделе «выходные данные» появятся расчеты вероятности, прогноза и риска реализации каждой из четырех тактик реваскуляризации. Трактовать полученные результаты необходимо следующим образом:

Прогноз благоприятный, риск низкий — тактика реваскуляризации сопряжена с низкой вероятностью развития неблагоприятных исходов, поэтому может быть рассмотрена в качестве предпочтительной.

Прогноз благоприятный, риск средний — стратегия реваскуляризации является предпочтительной, однако ввиду наличия существенного количества ФР не исключает вероятности развития неблагоприятных исходов.

Прогноз неблагоприятный, риск средний — тактика реваскуляризации сопряжена со средним риском развития неблагоприятных исходов (см. расчет вероятности), поэтому может быть рассмотрена альтернативная тактика с более благоприятным прогнозом и низким риском осложнений (при наличии таковой).

Прогноз неблагоприятный, риск высокий — тактика реваскуляризация является наименее благоприятной для данного больного.

При наличии более одной тактики, характеризующейся примерно равной вероятностью, степенью риска и прогноза для данного пациента, следует выбирать одну, исходя из количественной характеристики вероятности неблагоприятного исхода (минимальное значение), а также принимая во внимание клиническую целесообразность.

Результаты и обсуждение

Проспективный анализ годовых результатов реваскуляризации у пациентов с МФА с ретроспективным применением интерактивного калькулятора. При анализе представленной выборки, сформированной на основании решений о выборе тактики реваскуляризации мультидисциплинарной комиссией, получены следующие данные. В 25,75% всех случаев калькулятор оставлял выбранную тактику реваскуляризации как единственную целесообразную (характеризующуюся наименьшей вероятностью неблагоприятных исходов и наиболее удовлетворительными прогнозом и риском). Однако у 49,5% пациентов в качестве альтернативы предлагалась другая тактика, сопряженная с аналогичным минимальным или средним риском развития осложнений. Это, с одной стороны, свидетельствует о высоком качестве работы мультидисциплинарной команды, детально учитывающей особенности клинического статуса пациентов, а также анатомо-ангиографические характеристики поражения КА и БЦА [13—15], с другой, демонстрирует важность наличия вспомогательного объективного инструмента для обоснованного математическими расчетами принятия верного решения. Следует особо подчеркнуть, что в 24,75% случаев решение, принятое мультидисциплинарной командой, расценено автоматизированной системой как неоптимальное, и это дополнительно подчеркивает потенциальную пользу от применения калькулятора в процессе принятия решения.

Таким образом, персонифицированная оценка состояния пациента с использованием автоматизированной системы прогнозирования исходов ряда стратегий реваскуляризации миокарда и ГМ позволяет в значительном числе случаев принять более обоснованное решение, опираясь на расчеты количественных и качественных показателей, характеризующих вероятность неблагоприятного исхода, прогноза и хирургического риска (рис. 2).

Рис. 2. Анализ решений междисциплинарной комиссии. а — КЭЭ + КШ; б — ЧКВ + КШ; в — КШ—КЭЭ (поэтапно); г — КЭЭ—КШ (поэтапно). КШ — коронарное шунтирование; КЭЭ — каротидная эндартерэктомия; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.

Необходимо отметить, что в общей выборке осложнения в среднеотдаленном периоде наблюдения возникли у 14 (10,9%) пациентов. Этим пациентам мультидисциплинарной комиссией чаще всего предлагались одномоментные реваскуляризации (ЧКВ+КЭЭ либо КЭЭ+КШ). Это связано с преобладанием у данных пациентов клинически проявляющихся гемодинамически значимых поражений как КА, так и БЦА (рис. 3).

Рис. 3. Выбранные мультидисциплинарной комиссией тактики реваскуляризации для больных, у которых впоследствии развились ССО. ССО — сердечно-сосудистые осложнения.
Кроме того, одномоментные вмешательства (КЭЭ+КШ) несут заведомо больший риск развития осложнений во время пребывания больных в стационаре, о чем свидетельствует оценка по EuroSCORE II.

Особого внимания заслуживает то, что у пациентов, которые получили те или иные осложнения на протяжении 12 мес наблюдения, при расчете вероятности развития ССО интерактивный калькулятор в 74% случаев предлагал в качестве предпочтительной более одной тактики реваскуляризации. Среди них, как правило, была и избранная тактика, не всегда имевшая минимальные значения вероятности неблагоприятного исхода. Практически в каждом пятом (19%) случае автоматизированная система полностью подтверждала выбор мультидисциплинарной комиссии, тогда как в 7% случаев предлагала иной вариант (рис. 4).

Рис. 4. Тактика реваскуляризации, выбранная интерактивным калькулятором как более рациональная у больных с осложнениями.
Эта находка наглядно демонстрирует эффективность работы автоматизированной системы и качество прогнозирования исходов хирургического лечения.

Полагаясь исключительно на математическую вероятность развития неблагоприятных исходов, автоматизированная система отдавала преимущества таким тактикам реваскуляризации, как КЭЭ+КШ и поэтапное КШ—КЭЭ (рис. 5).

Рис. 5. Тактики реваскуляризации, ретроспективно выбранные автоматизированной системой для пациентов, имевших неблагоприятные исходы.
Данная тенденция объясняется, прежде всего, особенностями выборки больных, которые характеризовались наличием клинически проявляющегося гемодинамически значимого МФА, а также выраженной сопутствующей патологии. Это обусловливает необходимость применения комбинированного хирургического подхода, одноэтапного или поэтапного с ограниченным 30 днями интервалом между операциями. Представляет интерес, что согласно расчетам автоматизированной системы в 79% случаев среди пациентов, впоследствии имевших ССО, следовало применять одну из таких тактик, как КЭЭ+КШ и поэтапное КШ—КЭЭ, тогда как мультидисциплинарная комиссия избирала эти две тактики лишь в 57% случаев (см. рис. 5; рис. 6).
Рис. 6. Соотношение тактик реваскуляризации, сопровождающихся неблагоприятным прогнозом, со средним либо высоким риском развития хирургических осложнений по расчетам интерактивного калькулятора в общей выборке больных.

Необходимо также отметить, что в общей выборке больных наиболее частой тактикой реваскуляризации, сопровождающейся неблагоприятным прогнозом со средним либо высоким риском развития хирургических осложнений, стала одномоментная операция КЭЭ+КШ. Это объясняется наибольшей концентрацией у таких больных тяжелых сочетанных заболеваний, клинически проявляющегося поражения обоих артериальных бассейнов, высокими показателями расчетов EuroSCORE II и SYNTAX Score (см. рис. 6). Поэтому полученные результаты ни в коей мере не свидетельствуют о необходимости ограничить использование тактики КЭЭ+КШ, так как применение других хирургических тактик вполне может нести еще более высокий риск развития осложнений, что показано ранее.

Таким образом, мультидисциплинарной комиссии при выборе одной из тактик реваскуляризации целесо-образно принимать в расчет и результат прогноза автоматизированной системы, что может быть дополнительным математически обоснованным аргументом в пользу выбора той или иной тактики либо способом, позволяющим отказаться от стратегий хирургического лечения при необоснованно высоком риске развития осложнений. В настоящее время выбор тактики лечения пациентов с МФА основывается в основном на субъективной оценке клинического статуса пациентов и опыте специалистов. С появлением возможности автоматизированного прогнозирования исходов реализации той или иной хирургической стратегии в сочетании с тесной комбинацией логического мышления ведущих экспертов междисциплинарной комиссии и математического вычисления можно с большей вероятностью избежать ошибок в принятии оптимального решения.

Клинический пример. Мужчина, 79 лет, страдает стенокардией III функционального класса. По данным электрокардиографии, определяется персистирующая форма фибрилляции предсердий, по результатам эхокардиографии — снижение фракции выброса до 41%. Кроме того, у больного диагностирована хроническая обструктивная болезнь легких средней степени тяжести. По результатам коронарографии выявлено многососудистое поражение (рис. 7).

Рис. 7. Результаты коронарографии. 1 — стеноз огибающей артерии; 2 — стеноз передней нисходящей артерии; 3 — окклюзия правой коронарной артерии.
По результатам цветового дуплексного сканирования выявлены гемодинамически значимый стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) слева, множественные стенозы артерий нижних конечностей (рис. 8).
Рис. 8. Результаты ангиографии БЦА. 1 — субокклюзия ВСА слева; БЦА — брахиоцефальные артерии; ВСА — внутренняя сонная артерия.

Мультидисциплинарным консилиумом с учетом наличия множественных окклюзионно-стенотических изменений КА, а также гемодинамически значимого стеноза ВСА слева пациенту определена тактика одномоментной КЭЭ+КШ. В раннем послеоперационном периоде у больного развилось острое нарушение мозгового крово-обращения ОНМК в бассейне левой средней мозговой артерии с правосторонней пирамидной недостаточностью и элементами моторной афазии, вероятно, обусловленное атероэмболией. По расчетам интерактивного калькулятора, выбранная тактика сопровождалась высоким риском развития осложнений (рис. 9).

Рис. 9. Персонифицированный выбор оптимальной тактики хирургического лечения пациента 79 лет при помощи интерактивного калькулятора.
Применение поэтапной тактики КШ—КЭЭ имело вероятность осложнений 0,3175 и сопровождалось благоприятным прогнозом и средним хирургическим риском. При тактике одномоментной реваскуляризации вероятность развития неблагоприятных исходов равнялась 0,6617, что практически в 2 раза превышает риск при поэтапной тактике. Наличие бессимптомного стеноза ВСА со стабильной атеросклеротической бляшкой на фоне III функционального класса стенокардии, сниженной фракции выброса и множественного поражения КА обосновывает выбранную калькулятором поэтапную хирургическую тактику КШ—КЭЭ, применение которой, возможно, помогло бы избежать развитие инсульта.

Таким образом, созданный интерактивный калькулятор является дополнительным инструментом для выбора эффективной тактики хирургического лечения пациентов с МФА и сочетанным атеросклеротическим поражением КА и БЦА. С математической точностью он позволяет рассчитать вероятность и риск развития осложнений в послеоперационном периоде на основе суммарного вклада каждого имеющегося у пациента ФР, принимая во внимание не только клинические показатели, но также анатомо-ангиографические факторы, характеризующие поражение КА и БЦА. Данная автоматизированная модель, которая может применяться в качестве вспомогательного инструмента при принятии решения, необходима для персонифицированного подхода к выбору оптимальной хирургической тактики при МФА и призвана улучшить госпитальные и отдаленные исходы лечения этой сложной группы больных.

Заключение

До настоящего времени не существовало автоматизированной системы, позволяющей не только проводить стратификацию риска развития хирургических осложнений при применении той или иной тактики реваскуляризации, но и персонифицированно, с учетом индивидуальной комбинации ФР, определять хирургическую тактику лечения больных с МФА и сочетанным атеросклеротическим поражением КА и БЦА. Разработанная модель демонстрирует эффективность и перспективность. Настоящий интерактивный калькулятор может занять определенное место в арсенале методов стратификации хирургического риска и выбора тактики реваскуляризации, основанной на прогнозировании ССО в отдаленном периоде. Следующим этапом развития данного направления может быть дальнейшее тестирование данного интерактивного калькулятора в проспективном режиме в рамках одно- или многоцентрового исследования.

Работа выполнена при поддержке гранта «УМНИК-2016» № 12090ГУ/2017, Кемерово

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Тарасов Роман Сергеевич, Tarasov Roman Sergeevich — НИИ КПССЗ, 650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6. Д.м.н., заведующий лабораторией реконструктивной хирургии мультифокального атеросклероза, roman.tarasov@mail.ru; +79235260446; (автор, ответственный за переписку).

Казанцев Антон Николаевич, Kazantsev Anton Nikolaevich — НИИ КПССЗ. Сердечно-сосудистый хирург, младший научный сотрудник лаборатории реконструктивной хирургии мультифокального атеросклероза; dr.antonio.kazantsev@mail.ru; +79236167779

Иванов Сергей Васильевич, Ivanov Sergey Vasilevich — НИИ КПССЗ. Сердечно-сосудистый хирург, д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории реконструктивной хирургии мультифокального атеросклероза; kemcardiosvi@mail.ru

Каган Еленой Сергеевной, Kagan Elena Sergeevna — ФГБОУ ВПО КЕМГУ. К.м.н., заведующая кафедрой автоматизации исследований и технической кибернетики; kaganes@mail.ru

Глинчиков Константин Евгеньевич — ФГБОУ ВПО КЕМГУ. Преподаватель кафедры автоматизации исследований и технической кибернетики

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail