Результаты и обсуждение

Проспективный анализ годовых результатов реваскуляризации у пациентов с МФА с ретроспективным применением интерактивного калькулятора. При анализе представленной выборки, сформированной на основании решений о выборе тактики реваскуляризации мультидисциплинарной комиссией, получены следующие данные. В 25,75% всех случаев калькулятор оставлял выбранную тактику реваскуляризации как единственную целесообразную (характеризующуюся наименьшей вероятностью неблагоприятных исходов и наиболее удовлетворительными прогнозом и риском). Однако у 49,5% пациентов в качестве альтернативы предлагалась другая тактика, сопряженная с аналогичным минимальным или средним риском развития осложнений. Это, с одной стороны, свидетельствует о высоком качестве работы мультидисциплинарной команды, детально учитывающей особенности клинического статуса пациентов, а также анатомо-ангиографические характеристики поражения КА и БЦА [13—15], с другой, демонстрирует важность наличия вспомогательного объективного инструмента для обоснованного математическими расчетами принятия верного решения. Следует особо подчеркнуть, что в 24,75% случаев решение, принятое мультидисциплинарной командой, расценено автоматизированной системой как неоптимальное, и это дополнительно подчеркивает потенциальную пользу от применения калькулятора в процессе принятия решения.

Таким образом, персонифицированная оценка состояния пациента с использованием автоматизированной системы прогнозирования исходов ряда стратегий реваскуляризации миокарда и ГМ позволяет в значительном числе случаев принять более обоснованное решение, опираясь на расчеты количественных и качественных показателей, характеризующих вероятность неблагоприятного исхода, прогноза и хирургического риска (рис. 2).

Необходимо отметить, что в общей выборке осложнения в среднеотдаленном периоде наблюдения возникли у 14 (10,9%) пациентов. Этим пациентам мультидисциплинарной комиссией чаще всего предлагались одномоментные реваскуляризации (ЧКВ+КЭЭ либо КЭЭ+КШ). Это связано с преобладанием у данных пациентов клинически проявляющихся гемодинамически значимых поражений как КА, так и БЦА (рис. 3).

Кроме того, одномоментные вмешательства (КЭЭ+КШ) несут заведомо больший риск развития осложнений во время пребывания больных в стационаре, о чем свидетельствует оценка по EuroSCORE II.

Особого внимания заслуживает то, что у пациентов, которые получили те или иные осложнения на протяжении 12 мес наблюдения, при расчете вероятности развития ССО интерактивный калькулятор в 74% случаев предлагал в качестве предпочтительной более одной тактики реваскуляризации. Среди них, как правило, была и избранная тактика, не всегда имевшая минимальные значения вероятности неблагоприятного исхода. Практически в каждом пятом (19%) случае автоматизированная система полностью подтверждала выбор мультидисциплинарной комиссии, тогда как в 7% случаев предлагала иной вариант (рис. 4).

Эта находка наглядно демонстрирует эффективность работы автоматизированной системы и качество прогнозирования исходов хирургического лечения.

Полагаясь исключительно на математическую вероятность развития неблагоприятных исходов, автоматизированная система отдавала преимущества таким тактикам реваскуляризации, как КЭЭ+КШ и поэтапное КШ—КЭЭ (рис. 5).

Данная тенденция объясняется, прежде всего, особенностями выборки больных, которые характеризовались наличием клинически проявляющегося гемодинамически значимого МФА, а также выраженной сопутствующей патологии. Это обусловливает необходимость применения комбинированного хирургического подхода, одноэтапного или поэтапного с ограниченным 30 днями интервалом между операциями. Представляет интерес, что согласно расчетам автоматизированной системы в 79% случаев среди пациентов, впоследствии имевших ССО, следовало применять одну из таких тактик, как КЭЭ+КШ и поэтапное КШ—КЭЭ, тогда как мультидисциплинарная комиссия избирала эти две тактики лишь в 57% случаев (см. рис. 5; рис. 6).

Необходимо также отметить, что в общей выборке больных наиболее частой тактикой реваскуляризации, сопровождающейся неблагоприятным прогнозом со средним либо высоким риском развития хирургических осложнений, стала одномоментная операция КЭЭ+КШ. Это объясняется наибольшей концентрацией у таких больных тяжелых сочетанных заболеваний, клинически проявляющегося поражения обоих артериальных бассейнов, высокими показателями расчетов EuroSCORE II и SYNTAX Score (см. рис. 6). Поэтому полученные результаты ни в коей мере не свидетельствуют о необходимости ограничить использование тактики КЭЭ+КШ, так как применение других хирургических тактик вполне может нести еще более высокий риск развития осложнений, что показано ранее.

Таким образом, мультидисциплинарной комиссии при выборе одной из тактик реваскуляризации целесо-образно принимать в расчет и результат прогноза автоматизированной системы, что может быть дополнительным математически обоснованным аргументом в пользу выбора той или иной тактики либо способом, позволяющим отказаться от стратегий хирургического лечения при необоснованно высоком риске развития осложнений. В настоящее время выбор тактики лечения пациентов с МФА основывается в основном на субъективной оценке клинического статуса пациентов и опыте специалистов. С появлением возможности автоматизированного прогнозирования исходов реализации той или иной хирургической стратегии в сочетании с тесной комбинацией логического мышления ведущих экспертов междисциплинарной комиссии и математического вычисления можно с большей вероятностью избежать ошибок в принятии оптимального решения.

Клинический пример. Мужчина, 79 лет, страдает стенокардией III функционального класса. По данным электрокардиографии, определяется персистирующая форма фибрилляции предсердий, по результатам эхокардиографии — снижение фракции выброса до 41%. Кроме того, у больного диагностирована хроническая обструктивная болезнь легких средней степени тяжести. По результатам коронарографии выявлено многососудистое поражение (рис. 7).

По результатам цветового дуплексного сканирования выявлены гемодинамически значимый стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) слева, множественные стенозы артерий нижних конечностей (рис. 8).

Мультидисциплинарным консилиумом с учетом наличия множественных окклюзионно-стенотических изменений КА, а также гемодинамически значимого стеноза ВСА слева пациенту определена тактика одномоментной КЭЭ+КШ. В раннем послеоперационном периоде у больного развилось острое нарушение мозгового крово-обращения ОНМК в бассейне левой средней мозговой артерии с правосторонней пирамидной недостаточностью и элементами моторной афазии, вероятно, обусловленное атероэмболией. По расчетам интерактивного калькулятора, выбранная тактика сопровождалась высоким риском развития осложнений (рис. 9).

Применение поэтапной тактики КШ—КЭЭ имело вероятность осложнений 0,3175 и сопровождалось благоприятным прогнозом и средним хирургическим риском. При тактике одномоментной реваскуляризации вероятность развития неблагоприятных исходов равнялась 0,6617, что практически в 2 раза превышает риск при поэтапной тактике. Наличие бессимптомного стеноза ВСА со стабильной атеросклеротической бляшкой на фоне III функционального класса стенокардии, сниженной фракции выброса и множественного поражения КА обосновывает выбранную калькулятором поэтапную хирургическую тактику КШ—КЭЭ, применение которой, возможно, помогло бы избежать развитие инсульта.

Таким образом, созданный интерактивный калькулятор является дополнительным инструментом для выбора эффективной тактики хирургического лечения пациентов с МФА и сочетанным атеросклеротическим поражением КА и БЦА. С математической точностью он позволяет рассчитать вероятность и риск развития осложнений в послеоперационном периоде на основе суммарного вклада каждого имеющегося у пациента ФР, принимая во внимание не только клинические показатели, но также анатомо-ангиографические факторы, характеризующие поражение КА и БЦА. Данная автоматизированная модель, которая может применяться в качестве вспомогательного инструмента при принятии решения, необходима для персонифицированного подхода к выбору оптимальной хирургической тактики при МФА и призвана улучшить госпитальные и отдаленные исходы лечения этой сложной группы больных.