Редкие варианты компрессии вен в системе нижней полой вены

Компрессия вен в системе нижней полой вены (НПВ) наиболее часто ассоциируется в клинической практике с синдромом Мэя—Тернера, который в классическом варианте представляет собой сдавление левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией [1—4]. Вместе с тем существует несколько вариантов сдавления подвздошных вен артериями, что обусловлено разнообразием их анатомических взаимоотношений [2, 3]. Можно выделить четыре типа: I — компрессия одной вены в одном месте (21%); II — компрессия одной вены в двух местах (36,4%); III — двусторонняя компрессия подвздошных вен справа и слева (24,1%), IV — иные варианты (18,5%) [5].

Сдавление вен может происходит не только близлежащими артериями [6, 7]. Увеличенная в размерах за счет интрамуральных новообразований матка, остеофиты, паравазальные новообразования, липомы, забрюшинные фиброзно-измененные ткани, другие органы в нормальном или патологическом состоянии могут сдавливать вены [2, 8—11]. Подобные варианты в литературе представлены разрозненными описаниями клинических случаев без систематизации. Это затрудняет оценку распространенности нетипичных вариантов венозной компрессии и формулировку принципов их лечения.

Мультиспиральная компьютерная томография с флебографией (КТФ) в системе НПВ рассматривается как оптимальный метод исследования при диагностике венозных обструкций, позволяет с высокой точностью определить локализацию, выраженность и протяженность сужения венозных сегментов, адекватно спланировать хирургическое лечение с подбором необходимого количества нужного диаметра стентов [12, 13]. Чувствительность и специфичность данного метода в сравнении с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием достигают 94—100 и 67—79,2% соответственно, положительная и отрицательная прогностическая ценность — 94 и 79,1% соответственно [12, 13]. В качестве альтернативного метода диагностики может быть использована магнитно-резонансная компьютерная томография [14].

Цель исследования — выявление редких вариантов компрессии вен в системе НПВ с попыткой их систематизации.

В основу исследования положен анализ результатов более чем 4000 КТФ бассейна НПВ у пациентов с клинической картиной хронической венозной недостаточности или тазовой венозной недостаточности при подозрении на наличие венозной компрессии, выполненных и/или оцененных одним специалистом по лучевой диагностике в 2019—2026 гг.

КТФ выполняли на томографах 160 срезов с использованием двухколбовых инъекционных систем. Сканирование вен системы НПВ проводили на всем их протяжении вплоть до места впадения в правое предсердие. Выявляли причины компрессии вен в системе НПВ, отличные от сдавления левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией.

Все варианты компрессии вен можно разделить в зависимости от того, какая вена подверглась сдавлению (подвздошная, НПВ) и чем сдавлена вена (сосудистыми или несосудистыми структурами). Отдельно можно выделить вариант сдавления вены с признаками врожденной аномалии развития (см. таблицу).

Варианты компрессии вен системы нижней полой вены

Примечание. НПВ — нижняя полая вена; ОПВ — общая подвздошная вена; НарПВ — наружная подвздошная вена; ОПА — общая подвздошная артерия; НПА — наружная подвздошная артерия; ВПА — внутренняя подвздошная артерия; ОБА — общая бедренная артерия.

На рис. 1—4 представлены различные варианты сдавления нормально сформированных НПВ и подвздошных вен. Компрессия патологически измененными артериями проиллюстрирована рис. 5, 6. Вены могут оказаться сдавленными костными разрастаниями (рис. 7), гипертрофированными мышцами (рис. 8), увеличенной маткой (рис. 9), эндометриоидными инфильтратами (рис. 10), измененной почкой (рис. 11, 12), увеличенной печенью (рис. 13), конгломератами лимфатических узлов (рис. 14), забрюшинной фиброзной тканью (рис. 15, 16), инородными телами (рис. 17), структурами, находящимися в паховом канале (рис. 18—20). Несмотря на редкость аномального развития подвздошных вен и НПВ, они также могут подвергаться компрессии (рис. 21, 22).

Рис. 1. Сочетание компрессии левой общей подвздошной вены (ЛОПВ) извитой левой общей подвздошной артерией (ЛОПА) и правой общей подвздошной вены (ПрОПВ) извитой правой общей подвздошной артерией (ПрОПА).

Рис. 2. Сочетание компрессии левой общей подвздошной вены (ЛОПВ) левой общей подвздошной артерией (ЛОПА) и правой общей подвздошной артерией (ПрОПА).

Рис. 3. Компрессия правой общей подвздошной вены (ПрОПВ) правыми наружной (ПрНПА) и внутренней (ПрВПА) подвздошными артериями.

Рис. 4. Компрессия нижней полой вены (НПВ) правой общей подвздошной артерией (ПрОПА) при высокой бифуркации аорты при кифосколиотической деформации позвоночника.

Рис. 5. Компрессия левой общей подвздошной вены (ЛОПВ) в месте слияния внутренней и наружной подвздошных вен левой внутренней подвздошной артерией (ЛВПА) с утолщенной вследствие васкулита стенкой.

Рис. 6. Компрессия нижней полой вены (НПВ) аневризмой аорты (АО).

Рис. 7. Компрессия левой общей подвздошной вены (ЛОПВ) между остеофитом тела позвонка и левой внутренней подвздошной артерией (ЛВПА).

Рис. 8. Компрессия правой общей подвздошной вены (ПрОПВ) между гипертрофированной подвздошной мышцей (ПМ) и правой общей подвздошной артерией (ПрОПА).

Рис. 9. Компрессия нижней полой вены (НПВ) увеличенной за счет миомы маткой.

Рис. 10. Компрессия левой наружной подвздошной вены (ЛНарПВ) эндометриоидным инфильтратом (ЭИ).

Рис. 11. Компрессия нижней полой вены (НПВ) подковообразной почкой при кифосколиотической деформации позвоночника.

Рис. 12. Компрессия зоны слияния правой общей подвздошной вены (ПОПВ) и левой общей подвздошной вены (ЛОПВ) увеличенной вследствие поликистоза почкой.

Рис. 13. Компрессия нижней полой вены (НПВ) увеличенной вследствие аутоиммунного гепатита печенью.

Рис. 14. Компрессия нижней полой вены (НПВ) конгломератами лимфатических узлов (КЛУ).

Рис. 15. Компрессия нижней полой вены (НПВ) ретроперитонеальной фиброзной (РФ) тканью при болезни Ормонда, аорта (АО)

Рис. 16. Компрессия левой наружной подвздошной вены (ЛНарПВ) фиброзной тканью при постлучевом фиброзе.

Рис. 17. Компрессия правой наружной подвздошной вены (ПНарПВ) резервуаром фаллопротеза (РФ).

Рис. 18. Компрессия вены при высокой бифуркации левой общей бедренной артерии (ЛОБА).

Рис. 19. Компрессия вены грыжевым выпячиванием (ГМ).

Рис. 20. Компрессия вены синовиальной кистой (СК).

Рис. 21. Транспозиция нижней полой вены (НПВ) с ее компрессией на уровне аорто-мезентериального промежутка верхней брыжеечной артерией (ВБА).

Рис. 22. Компрессия непарной вены (НВ) ножками диафрагмы при аплазии нижней полой вены.

Различные анатомические варианты сдавления вен системы НПВ артериями, отличные от синдрома Мэя—Тернера, в литературе называют атипичным компрессионным синдромом. Встречаются они с меньшей частотой, по сравнению с синдромом Мэя—Тернера, но не теряют клинической значимости. К ним относятся варианты компрессии артерией НПВ и места слияния общих подвздошных вен (частота около 5,1—12%), компрессия одновременно правой и левой общими подвздошными артериями (частота до 24,1%), двойная компрессия (13—67,7%), извитыми сегментами одной артерии [2, 5, 15—17]. Высокое расположение бифуркации аорты может обусловливать сдавление непосредственно НПВ правой подвздошной артерией [18]. Наблюдаются также правосторонние варианты компрессии вен артериями, в большинстве случаев правой общей подвздошной вены, в том числе на фоне левостороннего расположения НПВ (транспозиции) [19, 20]. Среди возможных вариантов — сдавление правой наружной подвздошной вены между правыми наружной и внутренней подвздошными артериями, случай, который наблюдали у одного из пациентов и в нашем исследовании [21].

Нередко причинами атипичной компрессии оказываются остеофиты, протрузия межпозвонкового диска, увеличенная за счет патологического процесса матка [2, 8, 11, 22—24]. Случай компрессии дистального сегмента наружной подвздошной вены и общей бедренной вены липомой в бедренном канале описан у пациента с болезнью Деркума [10]. Имеется сообщение о сдавлении левой общей подвздошной вены почкой при ее перекрестной дистопии [25]. Компрессия НПВ разрастающейся забрюшинной соединительной тканью — типичное осложнение болезни Ормонда [26].

Отдельную группу представляют собой атипичные варианты венозной компрессии, обусловленные ятрогенными причинами. К таким причинам относят сдавление подвздошных вен артериями с установленными в них стентграфтами как при их правильной установке, так и при неверном выборе длины стентграфта [27, 28]. Описан случай компрессии уже стентированной вены штифтом установленной позже на позвоночник металлоконструкции, а также случай компрессии подвздошной вены распространившимся за пределы тела позвонка костным цементом при вертебропластике [29, 30]. В настоящем исследовании примером подобного ятрогенного сдавления оказалась компрессия резервуаром фаллопротеза.

Случай компрессии непарной вены при гипо- или аплазии НПВ, подобный диагностированному в настоящем исследовании, является казуистическим, поскольку даже при сохраненной анатомии венозного русла компрессия этих вен оказывается крайне редкой клинической ситуацией [31].

Таким образом, причины венозной компрессии в системе НПВ крайне разнообразны, хотя и редки в сравнении с уже привычным клиницистам синдромом Мея—Тернера. Их можно разделить по исходному состоянию НПВ и ее ветвей (нормально или аномально сформированные), окружающих органов и тканей (нормальные или патологически измененные). Для обозначения причины компрессии можно обсуждать термины «сосудистая венозная компрессия» (при компрессии прилежащими артериями), «органная венозная компрессия» (в случае компрессии прилежащим органом). В особую группу можно выделить варианты венозной компрессии инородным телом, ятрогенной компрессии, как ее обозначают в иностранной литературе. Таким образом, представленные в настоящем исследовании данные могут стать основой классификации венозных обструкций системы НПВ, что нуждается в дальнейшем обсуждении.

Причины компрессии НПВ и ее ветвей разнообразны. Сдавление может происходить как сосудистыми, так и несосудистыми структурами, как имеющими патологические изменения, так и без таковых. Объект, вызвавший сдавление, может иметь также инородное происхождение. Разнообразие причин компрессии вен системы НПВ заставляет задуматься о необходимости создания системы их классификации с прицелом на разработку тактических подходов к ведению больных.

Благодарность. Коллектив авторов выражает благодарность И.А. Золотухину за вклад в редактирование статьи.

Участие авторов:

Концепция исследования — Сорока В.Л., Порембская О.Я., Кравчук В.Н., Шишкевич А.Н.

Сбор материала — Сорока В.Л., Сонькин И.Н., Мельник В.Ю.

Анализ результатов, поиск литературы, написание текста — Сорока В.Л., Порембская О.Я.

Редактирование — Кравчук В.Н., Шишкевич А.Н., Сонькин И.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.