Введение

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), включающие тромбоз подкожных, глубоких вен, а также легочную тромбоэмболию (ТЭЛА), ежегодно затрагивают от 104 до 183 человек на 100 тыс. населения [1, 2]. С возрастом заболеваемость ВТЭО увеличивается в геометрической прогрессии: в возрастной группе до 15 лет заболеваемость равна 5 случаям на 100 тыс. человек, а к 80 годам увеличивается до 500 случаев на 100 тыс. [3]. Летальность при ВТЭО также остается на высоком уровне [4]. Последствием перенесенного тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей является посттромботическая болезнь (ПТБ), симптоматика которой возникает у 20—50% пациентов в течение 2 лет после эпизода тромбоза, а у 5—10% развиваются тяжелые формы заболевания [5]. Развитие ПТБ ассоциировано со снижением качества жизни, особенно в сочетании с другими хроническими заболеваниями, такими как остеоартроз, сахарный диабет или хронические заболевания легких [6]. Явления ПТБ снижают работоспособность и могут приносить значительный экономический ущерб. По результатам исследований, в США ежегодный экономический ущерб, наносимый затратами на лечение венозных язв нижних конечностей, оценивается в $10 млрд [7].

Эндоваскулярные вмешательства у пациентов с ТЭЛА являются эффективной и безопасной методикой, характеризующейся прогнозируемым результатом [8]. Однако подобные вмешательства могут быть целесообразны и у больных с ТГВ [9]. Они не предотвращают появление ПТБ, но снижают ее тяжесть у больных с илеофеморальным тромбозом (ИФТ) [10, 11]. Для дезобструкции венозного русла применяют разные методики: катетерный тромболизис (КТЛ) (в том числе с применением ультразвукового усиления), механическую тромбоэкстракцию (МТ), а также их сочетание.

Цель настоящей работы — суммировать информацию о дезобструкции и обсудить ее практические аспекты.

Проведен анализ литературных источников из базы данных PubMed с 2002 по 2023 г., посвященных эндоваскулярным методам лечения тромбоза глубоких вен. Поиск осуществлялся по ключевым словам: catheter-directed thrombolysis, endovascular management of deep vein thrombosis, pharmacomechanical thrombectomy.

Отбор пациентов

Пациентов для участия в рандомизированных контролируемых исследованиях отбирают по строгим критериям, поэтому когорта больных, с которыми приходится сталкиваться в реальной практике, существенно отличается. «Идеальный» пациент без отклонений в лабораторных показателях и анатомических особенностей встречается нечасто, что определяет индивидуальный подход к каждому больному. В исследовании ATTRACT было показано, что эндоваскулярные вмешательства целесообразны только у больных с тромбозом илеофеморального сегмента (ИФТ). Однако целесообразность вмешательства определяется не только уровнем тромбоза, но и другими факторами, такими как возраст и выраженность клинической симптоматики [12]. Критериями отбора больных служат: илеофеморальная локализация, возраст моложе 65 лет, выраженность симптоматики ТГВ (более 15 баллов по Villalta score).

В рекомендациях American College of Chest Physicians (2016) указаны следующие критерии отбора пациентов к КТЛ:

— продолжительность симптоматики тромбоза менее 14 сут;

— хороший функциональный статус пациента;

— ожидаемая продолжительность жизни пациента более 1 года;

— низкий риск геморрагических осложнений [13, 14].

При определении сроков тромбоза следует опираться на длительность клинической симптоматики. Большинство рекомендаций предлагают выполнять вмешательство у больных с длительностью манифестации ТГВ до 14 сут. Однако вмешательства возможны и на более поздних сроках [15, 16]. При этом даже при очевидной дате начала заболевания всегда нужно помнить о возможном латентном течении ТГВ до его диагностики, что может быть ассоциировано с техническими сложностями во время вмешательства.

Диагностика

Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей

Ультразвуковое исследование (УЗИ) вен является стандартным методом диагностики при подозрении на ТГВ нижних конечностей [17]. С помощью УЗИ можно выявить распространенность ТГВ, анатомические особенности, которые помогут определиться с оптимальным доступом для выполнения дезобструкции (наличие соустья между малой подкожной и подколенной венами; проходимость глубоких вен голени), а также оценить характер проксимальной части тромба.

Прямая флебография

Прямая флебография на сегодняшний день является частью лечебной процедуры, то есть непосредственно самого вмешательства.

Компьютерная томографическая флебография

Компьютерная томографическая (КТ) флебография (КТ-флебография) служит объективным методом диагностики ТГВ и более точного определения проксимальной границы тромба. Следует отметить, что речь идет о непрямой КТ-флебографии, поскольку прямая сложна в исполнении и имеет определенные ограничения, например проведение исследования только одной конечности за процедуру. В то же время непрямая КТ-флебография вен нижних конечностей в комбинации с КТ-пульмонангиографией (КТПА) позволяет выполнить полноценное исследование венозной системы [18, 19].

Интерес представляет исследовательская работа M. Jeong и соавт. [20], в которой установлена зависимость между плотностью тромботических масс по шкале Хаунсфилда (HU) и риском развития ТЭЛА и ПТБ. Среднее соотношение плотности тромбов было значительно выше среди пациентов в группе ТЭЛА с ТГВ, чем среди пациентов в группе только с ТГВ (53,6±12,4% и 42,8±11,9% соответственно; p<0,001). P. Moftakhar и соавт. [21] показали зависимость успешности тромболизиса и механической дезобструкции от плотности тромботических масс по HU в церебральных артериях при ишемическом инсульте. Согласно полученным результатам, тромбы с более низким значением HU по данным нативной компьютерной томографии более устойчивы к тромболитической терапии и механической тромбэктомии [21]. Этот вопрос требует дальнейшего изучения и оценки возможности его учета при выборе оптимального вида вмешательства и прогнозировании эффективности манипуляций.

Для проведения непрямой КТ-флебографии пациента укладывают нижними конечностями в сторону аппарата, размещая их на держателе для головы и фиксируя с целью исключения непроизвольных движений. Такое положение пациента позволяет проводить исследование от голеней до шейно-грудного сочленения без изменения положения пациента. Ноги слегка приподнимают, чтобы избежать сдавливания икроножных вен. Верхние конечности располагают над головой пациента, как при КТПА. Сначала выполняют нативное исследование грудной клетки. Далее в кубитальную вену вводят 120—150 мл (240—300 мг/мл) контрастного препарата (КП) со скоростью потока 3—5 мл/с для выполнения КТПА. После завершения КТПА стол перемещают в ручном режиме так, чтобы референтный лазер располагался на уровне нижней трети голеней. Исследование нижних конечностей необходимо начинать примерно через 210 с после начала введения КП [22, 23].

Технические особенности эндоваскулярной дезобструкции при илеофеморальном тромбозе глубоких вен

К эндоваскулярным вмешательствам при ТГВ относят КТЛ, МТ и их сочетание. Комбинация данных методов в литературе носит название фармакомеханической тромбоэкстракции [24].

Подобные вмешательства требуют мультидисциплинарного подхода: непосредственного участия лечащего врача, рентгенэндоваскулярного хирурга, врачей отделения реанимации и интенсивной терапии, а диагностический этап помимо УЗИ может включать и КТ-исследование. Таким образом, эндоваскулярное лечение ТГВ требует от лечащего врача контроля и вовлеченности в процесс, а от клиники технической возможности выполнения подобных вмешательств.

Согласно проведенному ретроспективному исследованию базы данных больных с ТГВ за 2022 г. в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, из 1287 больных только 55 (4%) подходят под модель пациента для проведения эндоваскулярной дезобструкции. В связи с этим логичным выглядит рутинное использование подобных методов лечения только в крупных стационарах с большим потоком пациентов с ТГВ.

КТЛ осуществляют путем введения тромболитического препарата непосредственно в тромботические массы, что обеспечивает высокую локальную концентрацию лекарственного вещества, однако увеличивает риск геморрагических осложнений [25]. Методика КТЛ может быть дополнена применением катетеров с ультразвуковым усилением, увеличивающих дисперсию препарата. МТ в сочетании с КТЛ или без него позволяет ускорить процесс дезобструкции и снизить дозу тромболитического препарата. Метаанализ применения только КТЛ и МТ в (сочетании или без КТЛ) продемонстрировал одинаковую эффективность в отношении дезобструкции при ТГВ. Однако благодаря МТ удается достичь лучшей проходимости венозного русла в течение ближайших 6 мес и меньшего количества геморрагических осложнений [26].

Нужна ли имплантация фильтра в нижней полой вене?

Несмотря на то что многие авторы считают необходимой имплантацию кава-фильтра перед эндоваскулярным вмешательством, единое мнение по данному вопросу не сформировано. Частота эмболии в фильтр при эндоваскулярных вмешательствах, согласно разным исследованиям, может варьировать от 6% до 75% [27]. Одним из неблагоприятных прогностических факторов тромбоза фильтра при эндоваскулярных вмешательствах служит тромбоз подвздошного сегмента: наружной подвздошной вены и общей подвздошной вены [27]. Следует заметить, что в подобных аналитических исследованиях не всегда учитывают наличие и протяженность флотирующей части тромба. В литературе можно встретить рекомендации по имплантации фильтра перед вмешательством при флотирующем характере тромба в нижней полой вене (НПВ) [28, 29]. Однако решение об установке венозного фильтра остается за лечащим врачом. В рекомендациях Общества интервенционной радиологии (Society of Interventional Radiology) указано, что имплантация фильтра рекомендуется только у определенных категорий пациентов, которые, по мнению специалиста, имеют риск развития клинически значимой ТЭЛА во время вмешательства [30]. В пользу этого свидетельствуют результаты исследований ATTRACT и CAVENT, где случаев симптомной ТЭЛА, ассоциированной с проведением вмешательства, выявлено не было [16].

В собственной лечебной практике при выполнении эндоваскулярной дезобструкции мы ориентируемся на характер проксимальной части тромба и уровень его локализации. При анализе эндоваскулярных методов дезобструкции, которые были применены при лечении пациентов на базе ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, установлено, что имплантацию кава-фильтра выполняли при наличии нефиксированной верхушки тромба размером 6 см и более.

Выбор доступа

Доступ к тромбированному сегменту может быть выполнен антеградно и ретроградно. Ретроградный доступ осуществляют через яремную или контралатеральную бедренную вену, антеградный — из бассейна подколенной вены ипсилатеральной стороны. В сравнении с ретроградным доступом антеградный доступ имеет преимущества, поскольку возможна полноценная флебография и визуализации особенностей венозного оттока в пораженной конечности [31]. При антеградном доступе возможна установка интродьюсера через малую подкожную вену (МПВ) или суральные вены под ультразвуковым контролем при условии их проходимости.

Согласно ряду исследований, выбор венозного доступа не влияет на эффективность тромболизиса [12, 32]. В работе P.-F. Duan и C.-F. Ni [32] не было выявлено разницы в эффективности КТЛ, выполняемого через МПВ, большую подкожную и подколенную вены, однако доступ через МПВ существенно увеличивал время выполнения вмешательства и был ассоциирован с бóльшим количеством осложнений. В исследовании ATTRACT были получены аналогичные результаты: разницы в проходимости вен после вмешательств из разных доступов установлено не было, однако геморрагические осложнения возникали чаще при доступе через большеберцовую вену или общую бедренную вену [12].

Тромбоэкстракцию можно дополнить симультанной установкой венозного стента (например, у пациентов с ТГВ на фоне синдрома Мэя—Тернера) [33]. Учитывая полученные в работе T. Huang и соавт. [34] данные, при планировании одномоментных вмешательств необходимо иметь в виду, что длительность тромбоза более 7 сут, а также сдавление подвздошного сегмента, связанное с дегенеративными изменениями пояснично-крестцового отдела позвоночника (грыжа межпозвонкового диска, остеофиты и др.), могут помешать выполнить полный объем вмешательства (тромбоэкстракцию и стентирование). Это обусловлено тем, что тромбы, в которых уже началась организация (сроком более 7 сут), сложнее поддаются аспирации [35], а дегенеративные изменения позвоночника и межпозвонковых дисков создают длительное сдавление, что приводит к хроническим изменениям в стенке сосуда и образованию внутрисосудистых синехий [36]. Для выполнения одномоментного вмешательства лучше выбирать антеградный венозный доступ, поскольку вероятность встретить препятствие (например, в виде клапанов) меньше, а аспирация тромботических масс (особенно при выраженном тромбозе/стенозе подвздошного сегмента) происходит в большем объеме, чем при ретроградном доступе [34].

Любое эндоваскулярное вмешательство при ТГВ должно сопровождаться введением антикоагулянтов. Перед началом процедуры болюсно вводят нефракционированный гепарин (НФГ) в дозировке 40—70 Ед/кг (либо 5000 Ед). После установки интродьюсера (обычно 8—9F) для прохождения через тромботические массы предпочтительно использовать проводник с гидрофильным покрытием.

Техника выполнения катетерного тромболизиса

КТЛ при ТГВ нижних конечностей выполняют следующим образом. Установку катетера обычно осуществляют через подколенную вену пораженной конечности под ультразвуковым контролем. Вену пунктируют иглой калибром 21G, последовательно устанавливают проводник и интродьюсер. После чего проводят перфорированный катетер в толщу тромботических масс таким образом, чтобы его проксимальная часть не выходила за границы тромба. С целью облегчения фрагментации тромба и улучшения тромболитического эффекта перед установкой инфузионного катетера болюсно вводят тромболитический препарат через 5F-катетер. В большинстве случаев при проксимальном тромбозе протяженности отверстий катетера не хватает для полного перекрытия длины тромбированного сегмента. Поэтому допустимо создание отверстий с интервалом 1—2 см в интродьюсере с помощью иглы 25G с последующим введением тромболитика непосредственно в интродьюсер. Самым распространенным тромболитическим препаратом в настоящее время является тканевый активатор плазминогена (ТПА). Этот препарат вводят в режиме 0,5—1,0 мг/ч. Через 12—24 ч после начала введения проводят флебографию и решают, продолжать или прекращать тромболизис. В случае неполного лизиса возможна коррекция положения катетера [37—39].

Следует учитывать, что в инструкции к применению ТПА не указана возможность его использования у пациентов с ТГВ. В связи с этим в России необходимо заключение врачебной комиссии о необходимости проведения тромболизиса по причине использования препарата вне показаний (off-label).

Антикоагулянтная терапия

Исследований, направленных на определение оптимальной антикоагулянтной терапии для пациентов, которым планируется выполнение эндоваскулярной дезобструкции, не проводилось. Таким больным назначают НФГ либо низкомолекулярные гепарины (НМГ) в стандартных лечебных дозировках, так как возможно использование ТПА для проведения КТЛ.

В рандомизированном контролируемом исследовании ATTRACT большие геморрагические осложнения возникали чаще у пациентов, получающих лечебную дозировку НМГ, чем у больных, которые получали субтерапевтические дозы НФГ (у 2,2% и 1,7% соответственно) [12, 16]. В исследовании CAVENT во время проведения КТЛ также применяли НФГ в субтерапевтических дозировках (под субтерапевтическими подразумеваются такие дозы НФГ, которые поддерживают уровень активированного частичного тромбопластинового времени в 1,2—1,7 раза выше нормы) [40].

Безопасность применения тромболитической терапии на фоне терапии пероральными антикоагулянтами (ПОАК) не изучена. Этот вопрос в настоящее время остается актуальным, поскольку ряд пациентов используют ПОАК на постоянной основе уже на момент развития ТГВ. В литературе можно встретить исследования, демонстрирующие безопасность редуцированных доз алтеплазы (0,6 мг/кг) на фоне приема ПОАК в течение 24 ч у пациентов, перенесших ишемический инсульт [41].

Баллонная ангиопластика

Баллонная ангиопластика может дополнять КТЛ и улучшать результаты путем раздавливания тромботических масс и более полного восстановления просвета тромбированного сосуда. Сравнительное исследование только КТЛ и КТЛ в сочетании с баллонной ангиопластикой продемонстрировало эффективность сочетанного метода при ТГВ с длительностью симптоматики от 15 до 28 сут. В то же время у пациентов с клиническими проявлениями венозного тромбоза длительностью до 14 сут значимого эффекта не наблюдали [42].

Стентирование

Точка приложения венозных стентов — лечение симптоматической обструкции илеокавального сегмента [43]. Симптоматическая обструкция может иметь посттромботическую и нетромботическую природу. Последняя, как правило, возникает при синдроме Мэя—Тернера [44]. На данный момент доказательная база эффективности стентирования при хронической венозной обструкции недостаточна. В мае 2018 г. началось исследование C-TRACT, ставящее целью сравнение эффективности эндоваскулярного лечения с эффективностью консервативного лечения при тяжелой ПТБ [45]. Проведенные на сегодняшний день метаанализы из-за гетерогенности включаемых исследований не позволяют сделать определенные выводы о результатах данного вида вмешательств. В метаанализе Z. Williams и E. Dillavou [46] показано уменьшение частоты и выраженности симптомов венозной недостаточности при стентировании в 79% случаев, заживление венозных язв в 71% случаев. Также установлена определенная зависимость между проходимостью стента и природой обструкции. Так, при посттромботической обструкции первичная проходимость стента была ниже (73%), чем при нетромботическом генезе обструкции (96%).

На данный момент «золотым стандартом» диагностики венозной обструкции служит внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) [45]. Исследования показывают значительно бо́льшую чувствительность ВСУЗИ по сравнению со стандартной флебографией при выявлении клинически значимой венозной обструкции (66% против более 90% соответственно) [47]. При определении показаний к стентированию необходимо учитывать, что значимой обструкцией считается уменьшение площади поперечного сечения вены на 50% и более [48].

Дизайн стента может иметь закрытый (Veniti VICI) и открытый (Zilver Vena, Venovo Bard) тип ячейки. При закрытом типе все ячейки имеют соединения, при открытом типе соединений меньше, как правило, соединены отдельные кольца ячеек. Очевидным плюсом стентов с открытым типом ячеек служит гибкость, однако такие стенты сильно уступают стентам с закрытым типом ячеек в сопротивлении раздавливанию. Также существуют стенты с гибридным дизайном структуры, например стент sinus-Obliquus, включающий в себя скошенный проксимальный и дистальный края с закрытым типом ячейки, а также средний сегмент с открытым типом ячейки. Плетеной структурой обладает только один стент — Venous Wallstent [49, 50].

Процент первичной проходимости практически не отличается у венозных стентов разных видов [51—56], поэтому при выборе стента следует ориентироваться на удобство использования хирургом, а лимитирующим фактором является экономическая доступность.

Антикоагулянтная терапия после эндоваскулярной дезобструкции

До настоящего времени больших рандомизированных контролируемых исследований для выявления оптимальной антикоагулянтной терапии после эндоваскулярной дезобструкции при ТГВ не проводилось. Только в одном небольшом рандомизированном исследовании была показана одинаковая эффективность ПОАК и антагонистов витамина K [57]. Продолжительность и дозировки антикоагулянтной терапия подбирают согласно общим принципам лечения ТГВ.

Терапия после стентирования

Имеется определенная зависимость между протяженностью венозной окклюзии и рестенозом стентов в послеоперационном периоде. При полной окклюзии НПВ, подвздошного или бедренного сегментов (III и IV тип нарушения проходимости илеофеморального сегмента) частота окклюзии стента в течение 6 мес колеблется от 12,5 до 26,7%. Такие пациенты требуют особенно тщательного подбора адекватной антикоагулянтной терапии [58]. Антиагреганты в дополнение к антикоагулянтным препаратам назначают многие специалисты в рутинном порядке после стентирования. Применение антиагрегантов после установки стента значительно снижает риск стеноза стента при последующем наблюдении [59]. Исследования показывают, что тройная антитромботическая терапия (антикоагулянтная и двойная антиагрегантная) ассоциирована со снижением частоты рестеноза/тромбоза стента в сравнении с двойной антитромботической терапией [60]. Тем не менее общего мнения по поводу назначения антиагрегантной терапии среди экспертов на данный момент не сформировано [61].

Заключение

Несмотря на долгий и довольно обширный мировой опыт эндоваскулярного лечения ТГВ, единого протокола выполнения вмешательств не выработано. Это объясняется наличием большого количества переменных, к которым можно отнести длительность заболевания, анатомические особенности и технические возможности стационара. Необходимо учитывать и экономическую составляющую подобных вмешательств, особенно при сочетании нескольких методик (дезобструкции и стентирования). Доля пациентов, которым показана эндоваскулярная дезобструкция, невелика, поэтому такие вмешательства целесообразно выполнять в специализированных стационарах с большим потоком больных с ТГВ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.С. Куперин

Сбор и обработка материала — А.С. Куперин, Е.И. Селиверстов, О.А. Алуханян

Написание текста — А.С. Куперин, Е.И. Селиверстов, Л.Л. Гусев.

Редактирование — Е.И. Селиверстов, И.С. Лебедев.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.