Введение
Венозные язвы (ВЯ) характеризуются медленным заживлением, склонностью к рецидивам и встречаются у 0,1—0,7% взрослого населения мира [1, 2]. Согласно классификации СЕАР, открытая трофическая язва определена как последний (С6) и наиболее серьезный клинический класс хронического заболевания вен (ХЗВ) нижних конечностей [3]. Прогноз в отношении заживления во многом зависит от размеров и длительности существования язвы [4]. Так, вероятность заживления дефектов площадью более 5 см2 составляет около 40% ВЯ; возникших более 2 лет назад — около 29% ВЯ. В течение 3 мес лечения заживают менее 40% ВЯ, 8% остаются открытыми даже через 5 лет. Трофические язвы рецидивируют в 30—70% случаев, наиболее часто у пациентов с посттромботической болезнью нижних конечностей [5].
Результаты лечения ВЯ в настоящее время трудно признать удовлетворительными. Проблемным вопросом является оптимизация местного лечения, основными компонентами которого считают: защиту раневой поверхности; абсорбцию отделяемого; поддержание в ране влажной среды, необходимой для активности раневых протеаз, иммунных реакций и клеточной пролиферации; доставку необходимых биологически активных веществ и лекарственных средств [6]. По мнению специалистов, низкая эффективность традиционных текстильных перевязочных средств и топических лекарственных препаратов обусловлена их избирательным воздействием лишь на отдельные компоненты раневого процесса. Использование современных раневых покрытий с активными и интерактивными свойствами, по-видимому, лишено указанных недостатков [7].
Цель исследования — оценить эффективность и безопасность интерактивных раневых покрытий в лечении трофических язв у пациентов с варикозной и посттромботической болезнью нижних конечностей.
Материал и методы
Проведено открытое нерандомизированное проспективное клиническое исследование эффективности и безопасности интерактивных раневых покрытий Optimelle (АО «Сибирский центр инвестиционных технологий») в лечении венозных язв в 1-й, 2-й и 3-й стадиях раневого процесса.
Критерии включения пациентов в исследование: возраст старше 18 лет, анамнез открывшейся впервые язвы не менее 2 мес или рецидив ВЯ любых сроков давности, площадь язвенного дефекта до 25 см2. Критерии исключения: общее тяжелое состояние пациента, обусловленное соматической патологией, наличие сахарного диабета или облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей с лодыжечно-плечевым индексом <0,8, выраженное ограничение движений в суставах нижних конечностей, гиперчувствительность к серебру. Таким образом, после получения информированного согласия в исследование включены 40 амбулаторных больных с открытыми венозными трофическими язвами (класс С6 по CEAP).
Продолжительность лечения составила 8 нед, контрольные осмотры проводили еженедельно, полученные данные фиксировали в индивидуальной регистрационной карте. При обследовании оценивали динамику клинических проявлений заболевания вен, состояние язвенного дефекта и окружающих тканей, площадь язвы. Регистрировали побочные и нежелательные явления лечения. С помощью 10-сантиметровой визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) определяли степень дискомфорта в повседневной жизни.
Выбор раневого покрытия или их комбинации зависел от клинической картины и стадии раневого процесса. При 1-й стадии туалет язвы и смену повязки проводили ежедневно, при этом применяли: гидрогелевое покрытие, содержащее ионы серебра (ДжеллеСорб Ag), аморфный гидрогель с ионами серебра (ДжеллеСорб Ag в тубе), повязку, состоящую из плетеных и прессованных альгинатных волокон (АльгоДжелль Ag), повязку, состоящую из спрессованных и прошитых волокон карбоксиметилцеллюлозы с ионами серебра (АкваДжелль Ag), покрытие из гидрофильной полиуретановой пены, импрегнированной мягким парафином, карбоксиметилцеллюлозой и антибактериальным компонентом (ЛикоСорб Ag), повязку, состоящую из ламинированного плетеного вискозного материала и абсорбирующей нетканой подушечки, пропитанную мазью с повидон-йодом (ТайдиСорб Пови). При завершении фазы воспаления и переходе раневого процесса во 2-ю или 3-ю стадию назначали: сетчатое покрытие из плетеного вискозного материала, пропитанное мазью с повидон-йодом (ПовиТекс), сетчатое хлопчатобумажное покрытие, импрегнированное мягким парафином и 0,5% хлоргексидином (ГексоТекс), повязку на основе полиэстерной сетки с мягким парафином, когезивными полимерами, гидроколлоидными частицами и ионами серебра (ЛикоТюль Ag), повязку из полимерной сетки с мягким парафином, липидами и ионами серебра (ПолиТюль Ag). На стадии грануляции и эпителизации допускали смену повязки 1 раз в 2—3 дня (рис. 1).
Рис. 1. Применение интерактивных раневых покрытий в лечении ВЯ.
Статистический анализ. Систематизацию и обработку данных, полученных в ходе исследования, проводили с использованием табличного процессора Excel из пакета приложений Microsoft Office и общедоступных онлайн-калькуляторов. Сравнительный анализ показателей, не имеющих нормального распределения, проводили с использованием непараметрических статистических методов. Динамику количественных параметров до и после лечения оценивали при помощи расчета критерия Уилкоксона. Для сравнения несвязанных групп по количественным признакам использовали U-критерий Манна—Уитни, по бинарным признакам — двусторонний точный критерий Фишера.
Результаты
В исследование включили 40 пациентов, среди которых 13 (32,5%) мужчин и 27 (67,5%) женщин в возрасте от 32 до 81 года (медиана 61,5 года, интерквартильный размах от 48,5 до 70,5 года). Характеристика когорты пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование (n=40)
| Параметр | Значение | ||
| Пол | мужской | абс. | 13 |
| % | 32,5 | ||
| женский | абс. | 27 | |
| % | 67,5 | ||
| Возраст | Ме, годы | 61,5 | |
| интерквартильный размах, годы | 48,5—70,5 | ||
| минимум — максимум, годы | 32—81 | ||
| Заболевание | ВБ | абс. | 32 |
| % | 80 | ||
| ПТБ | абс. | 8 | |
| % | 20 | ||
| Средняя (М) длительность анамнеза заболевания вен, годы | 19,4 | ||
| Средняя (М) продолжительность существования язв, мес | 4,3 | ||
| Средняя (М) площадь язв, см2 | 8,8 | ||
| Рецидивный характер язвы | да | абс. | 23 |
| % | 57,5 | ||
| нет | абс. | 17 | |
| % | 42,5 | ||
Примечание. ВБ — варикозная болезнь; ПТБ — посттромботическая болезнь.
В подавляющем большинстве случаев трофические язвы (одна или несколько) локализовывались в области медиальной лодыжки. Средняя площадь язв (М) составляла 8,8 см². У 17 (42,5%) больных ВЯ возникли впервые, а у 23 (57,5%) больных ВЯ являлись рецидивными.
При первичном осмотре в 34 (85%) случаях выявлены гнойно-некротические изменения тканей, фибринозные наложения, признаки периульцерозного воспаления, свидетельствующие о 1-й стадии раневого процесса; 31 (77,5%) пациент сообщил об умеренной или интенсивной экссудации, 11 (27,5%) пациентов указали на наличие болей в области язвы, требующих периодического приема анальгетиков. В 6 (15%) наблюдениях исходный язвенный дефект был выполнен грануляциями, определялась краевая эпителизация, что означает переход раневого процесса во 2-ю стадию.
Исследование закончили 38 из 40 включенных больных. Один пациент выбыл по семейным обстоятельствам, еще одной пациентке с ожирением, лимфатической недостаточностью и микотическим поражением стоп потребовалась госпитализация в отделение гнойной хирургии ввиду прогрессирования явлений гнойного воспаления.
В результате лечения язвы зажили у 19 (50%) из 38 участников, которые завершили исследование; у 14 из них полная эпителизация наступила в течение первого месяца. Динамика состояния ВЯ представлена в табл. 2.
Таблица 2. Состояние ВЯ в процессе лечения
| Параметр | Визит 1 (n=40) | Визит 3 (n=40) | Визит 5 (n=39) | Визит 7 (n=38) | Визит 8 (n=38) |
| Число случаев заживления ВЯ, абс. (%) | 0 (0) | 0 (0) | 14 (36) | 16 (42) | 19 (50) |
| Средняя (М) площадь язв, см2 | 8,8 | 7,7 | 5,6 | 4,0 | 3,8 |
| Суммарная (Σ) площадь язв, см2 | 350,4 | 306 | 216,9 | 151,9 | 145,4 |
| Грануляции | |||||
| отсутствуют, абс. (%) | 16 (40) | 6 (15) | 1 (2,5) | 0 (0) | 0 (0) |
| начальные, абс. (%) | 18 (45) | 18 (45) | 14 (36) | 8 (21) | 9 (23,5) |
| полные, абс. (%) | 6 (15) | 16 (40) | 10 (25,5) | 14 (37) | 10 (26,5) |
| Эпителизация | |||||
| отсутствует, абс. (%) | 19 (47,5) | 6 (15) | 5 (13) | 2 (5,5) | 1 (2,5) |
| легкая, абс. (%) | 17 (42,5) | 20 (50) | 8 (20,5) | 7 (18,5) | 8 (21) |
| выраженная краевая, абс. (%) | 4 (10) | 14 (35) | 12 (30,5) | 13 (34) | 10 (26,5) |
| полная, абс. (%) | 0 (0) | 0 (0) | 14 (36) | 16 (42) | 19 (50) |
| Раневое отделяемое | |||||
| отсутствует, абс. (%) | 9 (22,5) | 17 (42,5) | 6 (15,5) | 5 (13) | 2 (5,5) |
| умеренное, абс. (%) | 22 (55) | 21 (52,5) | 18 (46) | 16 (42) | 15 (39) |
| интенсивное, абс. (%) | 9 (22,5) | 2 (5) | 1 (2,5) | 1 (3) | 2 (5,5) |
| Экзематозный дерматит | |||||
| нет, абс. (%) | 33 (82,5) | 36 (90) | 38 (97,5) | 38 (100) | 37 (97,5) |
| есть, абс. (%) | 7 (17,5) | 4 (10) | 1 (2,5) | 0 (0) | 1 (2,5) |
| Боль | |||||
| отсутствует, абс. (%) | 6 (15) | 14 (35) | 17 (43,5) | 23 (60,5) | 24 (63%) |
| легкая, абс. (%) | 23 (57,5) | 20 (50) | 22 (56,5) | 15 (39,5) | 13 (34%) |
| умеренная, абс. (%) | 11 (27,5) | 6 (15) | 0 (0) | 0 (0) | 1 (3%) |
К моменту завершения исследования показатель суммарной площади ВЯ у 38 участников уменьшился двукратно: с 298,4 до 145,4 см2 (p<0,0001) (рис. 2).
Рис. 2. Изменение показателя суммарной площади ВЯ в процессе лечения.
В клинической картине раневого процесса во всех случаях наблюдали положительную динамику. Как правило, уже через неделю от начала лечения некротизированные ткани становились более рыхлыми, легче удалялись, уменьшалась экссудация, развивались грануляции. Спустя месяц (визит 5) в 10 (25,5%) случаях поверхность язвы была полностью выполнена грануляциями, в 14 (36%) случаях грануляционная ткань была представлена очагами и только в 1 (2,5%) случае грануляции отсутствовали. К окончанию исследования в 10 (26,5%) случаях удалось добиться полного очищения язвы от некротизированных тканей и фибрина, а в 9 (23,5%) случаях на раневой поверхности сохранялись отдельные участки фибринозных наложений (см. табл. 2, рис. 3).
Рис. 3. Динамика образования и созревания грануляционной ткани.
Спустя месяц от начала лечения в 26 (66,5%) случаях наступила полная или определялась выраженная краевая эпителизация язвенного дефекта. К моменту завершения исследования только в 1 (2,5%) случае констатировали отсутствие явлений эпителизации язвы (см. табл. 2, рис. 4).
Рис. 4. Динамика процесса эпителизации ВЯ.
Как правило, при адекватно подобранном лечении пациенты сообщали об уменьшении интенсивности или исчезновении болевых ощущений в области ВЯ. К концу 8-й недели из 19 больных с незажившими язвами только 1 (5%) пациентка ощущала умеренные боли, у 13 (68,5%) пациентов боли были незначительными, у 5 (26,5%) — отсутствовали.
О положительной динамике течения раневого процесса свидетельствовал также регресс воспалительных изменений кожи, окружающей язву. При первичном обследовании гиперемия кожи вокруг язвы была выявлена у 27 (67,5%) пациентов, через 4 нед лечения — у 17 (43,5%) пациентов, к концу исследования — у 14 (37%) пациентов. Наличие экзематозного дерматита в начале лечения определяли у 7 (17,5%) больных, через 8 нед — у 1 (2,5%) пациентки.
Динамика субъективного чувства дискомфорта, связанного с наличием венозного заболевания, представлена на рис. 5. К моменту завершения исследования у 30 (79%) пациентов дискомфорт по ВАШ отсутствовал или уменьшился, у 7 (18,5%) — практически не изменился, у 1 (2,5%) — увеличился.
Рис. 5. Оценка дискомфорта в повседневной жизни по ВАШ.
При сравнении групп пациентов с зажившими и не зажившими к окончанию исследования язвами не было установлено статистически значимых различий между группами по полу (p=0,3) и возрасту (p=0,27), длительности заболевания вен (p=0,07), его нозологической форме (варикозная или посттромботическая болезнь) (p=0,4), наличию ожирения (p=0,09) и сердечно-легочной патологии (p=0,5). По исходной площади и характеру ВЯ (первичные или рецидивные) различия между сравниваемыми группами оказались статистически значимыми (p=0,01 и p=0,02 соответственно). В группе пациентов с зажившими ВЯ исходная средняя (М) площадь язв составила 4,8 см2, суммарная (Σ) площадь язв — 90,8 см2; у пациентов с незажившими ВЯ исходная средняя (М) площадь язв составила 10,9 см2, суммарная (Σ) площадь язв — 207,6 см2 (см. рис. 2). Не зажившие к окончанию исследования ВЯ чаще были рецидивными.
На рис. 6 представлены результаты применения интерактивных раневых покрытий у пациентки К. 49 лет с посттромботической болезнью правой нижней конечности и длительно (>12 мес) существующей рецидивной трофической язвой правой голени.
Рис. 6. Клинический пример: фотографии правой голени пациентки К. 49 лет с посттромботической болезнью правой нижней конечности и длительно (>12 мес) существующей рецидивной трофической язвой. Результаты применения интерактивных раневых покрытий.
а — на поверхности язвы очаги некроза и фибрин (1-я стадия раневого процесса); б — поверхность язвы представлена созревающей грануляционной тканью (2-я стадия раневого процесса); в, г — этапы эпителизации язвы (3-я стадия раневого процесса); д — вид зажившей язвы.
Методика перевязок с использованием исследуемых раневых покрытий, как правило, технических затруднений не вызывала. Каких-либо серьезных нежелательных явлений не было зарегистрировано. Один (2,5%) пациент сообщил о появлении чувства жжения при применении повязки из плетеного вискозного материала, пропитанного мазью с повидон-йодом. У 4 (10%) больных при использовании покрытия из гидрофильной полиуретановой пены, импрегнированной мягким парафином, карбоксиметилцеллюлозой и антибактериальным компонентом, по-видимому, из-за несвоевременной смены повязки возникли признаки мацерации и прогрессирования воспаления кожи. Аналогичные изменения при 2-й и 3-й стадиях раневого процесса были обнаружены у 3 (7,5%) больных при назначении сетчатых повязок на основе полиэстерной сетки с мягким парафином, когезивными полимерами, гидроколлоидными частицами и ионами серебра. Во всех вышеперечисленных ситуациях коррекция лечения с заменой раневого покрытия позволила купировать признаки воспаления.
Обсуждение
В настоящее время в условиях наличия широкого ассортимента перевязочных средств, применяемых в клинической практике, не разработано единого, общепринятого алгоритма местного лечения ВЯ [8—12]. По современным представлениям, лечение должно быть адекватным клинической картине раневого процесса и учитывать особенности его течения. Удаление нежизнеспособных тканей, борьба с инфекцией, контроль экссудации и стимулирование репаративных процессов (принцип TIME — Tissue, Infection, Moisture, Edge) являются, по мнению специалистов, основными задачами лечения.
Показания к назначению исследуемых раневых покрытий представлены на рис. 1. В настоящем исследовании в условиях скудной экссудации или при наличии сухого некроза в дне язвы для создания и поддержания оптимальной влажности среды использовали гидрогелевое покрытие с антимикробным компонентом. Это способствует размягчению и отторжению некротических тканей. При глубоких дефектах применяли аморфный гидрогель, повязки из альгинатных волокон или волокон карбоксиметилцеллюлозы, которыми заполняли «нишу» язвы. Обязательной вторичной (верхней) повязкой в таких случаях служили гидрогелевое покрытие или полиуретановая пена. При обильной экссудации с целью обеспечения абсорбции и фиксации экссудата использовали альгинатную или карбоксиметилцеллюлозную повязку, а также покрытие из импрегнированной полиуретановой пены. Особенностью применения последнего была необходимость своевременной смены покрытия при обильном пропитывании экссудатом для предупреждения парникового эффекта и мацерации кожи. В условиях персистирующего гнойного воспаления либо при высокой вероятности вторичного инфицирования гранулирующей язвы использовали содержащие повидон-йод повязки, обладающие высокой антимикробной активностью. У пациентов, которые сообщали о появлении при этом выраженных болевых ощущений, повязки, содержащие поливидон-йод, заменяли сетчатым покрытием с 0,5% хлоргексидином. В отсутствие признаков воспаления, при наступлении выраженной краевой эпителизации язвы применяли повязку из полиэстерной сетки с гидроколлоидными частицами или повязку из полимерной сетки с мягким парафином и липидами.
Покрытие заменяли в случае перехода раневого процесса во 2-ю или 3-ю стадию, при длительном отсутствии положительной динамики или при отрицательной динамике. В отдельных наблюдениях для получения лучшего результата использовали комбинацию повязок или чередовали повязки с той или иной периодичностью. Многообразие вариантов течения раневого процесса и клинических обстоятельств диктовало необходимость персонифицированного подхода к подбору перевязочных средств.
Как известно, альгинаты, гидроволокна, гидрогели и пены относят к интерактивным (биоактивным) раневым покрытиям первой линии [12]. Альгинатные повязки предназначены для умеренно или сильно экссудирующих ран. В результате обмена ионов кальция альгината на присутствующие в ране ионы натрия образуется гидрофильный гель. Альгинатные повязки могут абсорбировать жидкость, в 20 раз превышающую их массу, обладают кровоостанавливающими свойствами, легко удаляются, являются пластичными и удобными для лечения глубоких ран. Повязки из гидроволокна, представляющие собой нетканые скрученные волокна натрийкарбоксиметилцеллюлозы, обладают некоторыми свойствами альгинатов и также применяются в лечении умеренно или сильно экссудирующих ран. При контакте с жидкостью гидроволокна образуют плотный гель. Повязки из гидроволокна могут абсорбировать экссудат, в 25 раз превышающий их массу, способствуют очищению раневой поверхности от нежизнеспособных тканей, не прилипают к ране и не вызывают мацерации окружающей кожи. Альгинаты и повязки из гидроволокна не рекомендуют использовать при лечении сухих ран. Постоянное увлажнение (регидратацию) ран с минимальной экссудацией обеспечивают гидрогелевые покрытия. Гидрогели состоят из гидрофильных полимеров с высоким (до 90%) содержанием воды. Гидрогелевые покрытия за счет аутолиза способствуют очищению раневой поверхности от нежизнеспособных тканей, не нарушая при этом образующиеся грануляции и эпителий. Использование аморфного гидрогеля, повязок из гидроволокна или альгинатов требует обязательного вторичного покрытия, например пены, для их удержания на поверхности раны и предотвращения высыхания. Пенные повязки изготавливают из полиуретана. Они обладают изолирующими и защитными свойствами, высокой абсорбирующей способностью, повторяют рельеф поверхности раны, способствуют поддержанию оптимальной влажности среды, поглощая избыток экссудата, снижают риск мацерации кожи. Пены можно использовать в качестве первичных и вторичных повязок; они не подходят для лечения сухих и некротических ран. Повязки, активированные лекарственными препаратами, обеспечивают доставку необходимого вещества, как правило антимикробного агента, непосредственно в рану. С целью подавления раневой инфекции применяют ионы серебра, хлоргексидин или повидон-йод.
Заключение
Применение интерактивных раневых покрытий в сочетании с медицинским компрессионным трикотажем при простоте алгоритма подбора повязок и удобстве их использования является эффективным и безопасным методом лечения ВЯ, способствующим быстрому очищению раневой поверхности язвы и стимуляции процессов регенерации у большинства больных.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Л.И. Богданец, С.М. Юмин
Сбор и обработка материала — Л.И. Богданец, С.М. Юмин, О.В. Голованова, А.Н. Кузнецов
Статистическая обработка данных — С.М. Юмин, О.В. Голованова
Написание текста — Л.И. Богданец, С.М. Юмин
Редактирование — О.В. Голованова, А.Н. Кузнецов
Конфликт интересов: Л.И. Богданец сообщает о получении гонорара за организацию и выполнение исследования от компании АО «Сибирский центр инвестиционных технологий», С.М. Юмин сообщает о получении гонорара за организацию и выполнение исследования от компании АО «Сибирский центр инвестиционных технологий». На сбор и анализ данных, интерпретацию и публикацию результатов исследования стороннего влияния оказано не было.
Conflict of interest:
L.I. Bogdanets declares a fee for organization and implementation of the study from the company Siberian Center of Investment Technologies JSC. S.M. Yumin declares a fee for organization and implementation of the study from the company Siberian Center of Investment Technologies JSC. There was no outside influence on collection and analysis of data, interpreting and publishing scientific results.
Идентификатор Регистра ХЗВ: VRCVD 2.011