Введение
Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости в мире и России. Ежегодно в России регистрируют более 200 тыс. случаев эпизодов ВТЭО [1]. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), развиваясь как осложнение тромбоза глубоких вен (ТГВ) или без выявленного источника, часто приводит к летальному исходу или инвалидизации пациента.
В остром периоде ТГВ ключевым является назначение адекватной антикоагулянтной терапии (АКТ) [2]. Дополнительно возможно применение различных хирургических методов (эндоваскулярные или открытые тромбэктомии, тромболизис и др.), направленных как на дезобструкцию венозного русла, так и на снижение риска развития ТЭЛА. Одним из таких вариантов защиты пациента от фатальной легочной эмболии или ее рецидива является имплантируемый кава-фильтр (КФ).
Использование постоянных фильтров началось с 70-х годов прошлого века, а съемных — с началом нынешнего столетия [3]. Все эти годы не утихают дискуссии относительно эффективности и безопасности КФ, при этом одними из наиболее сложных для обсуждения вопросов служат показания к их имплантации. Многие специалисты оптимальными признают показания, сформулированные в рекомендациях American College of Chest Physicians (АССР) (последняя редакция в 2016 г.) [4]. К ним относят только противопоказания к АКТ, ее неэффективность и связанные с ней осложнения. Вместе с тем есть и иные версии набора ситуаций, в которых применение КФ признается оправданным. Одна из них содержится в рекомендациях Society of Interventional Radiology (SIR) (последняя редакция в 2019 г.) [5]. Это профессиональное сообщество помимо вышеперечисленных показаний к имплантации КФ дополнительно указывает на ситуации, когда у пациентов, которым планируется оперативное лечение, имеется анамнез ВТЭО и когда необходима отмена АКТ/профилактики перед вмешательством, а также когда у пациентов с ТГВ имеются сопутствующие тяжелые сердечно-легочные заболевания [5]. В нашей стране широко используют рекомендации Ассоциации флебологов России (АФР) в редакции 2015 г. [6]. Они близки к рекомендациям SIR. Использование КФ в России рекомендуется также в ситуациях, когда у пациента отмечается наличие распространенного эмболоопасного тромба и при наличии риска рецидива ТЭЛА у пациентов с высокой легочной гипертензией (> 50 мм рт.ст.) [6].
Как правило, критериями оценки эффективности и безопасности КФ служат смерть пациента и осложнения, развившиеся после имплантации [7, 8]. Следует отметить, что при этом не проводят различий между тем, каким был характер окклюзии, т.е. произошел ли тромбоз фильтра или возникла эмболия. Нам кажется, что при оценке эффективности КФ такое разделение необходимо. Если произошел тромбоз, то это очевидное осложнение. Однако имеется гораздо меньше оснований причислять к неблагоприятным исходам имплантации КФ эмболию, поскольку в случае, если бы КФ не был установлен, то эмбол мигрировал бы в легочное артериальное русло и мог бы привести к гибели пациента. Таким образом, эмболия в КФ означает, что тактика была верной и устройство выполнило свое предназначение — для чего оно и было имплантировано.
Было решено провести оценку эффективности и безопасности имплантации КФ у пациентов с ВТЭО, исходя из такой трактовки постимплантационного периода, а для дифференциации случаев эмболии в КФ и его тромботической окклюзии использовать критерии, разработанные во время проведения Дельфийского консенсуса [9].
Цель исследования — оценка обоснованности показаний к имплантации КФ у пациентов с ВТЭО.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ базы данных пациентов, госпитализированных в Городскую клиническую больницу №1 им. Н.И. Пирогова в 2016 и 2017 гг. и получавших лечение по поводу ВТЭО. Из базы данных были извлечены демографическая информация, клинические характеристики пациентов, сведения о заболеваниях и состояниях, послуживших возможными причинами ВТЭО. Выясняли, что явилось причиной имплантации КФ и каким из существующих рекомендаций соответствовало показание [4—6]. В случаях, когда в истории болезни имелась запись об окклюзии КФ, проводили анализ клинических и инструментальных данных с целью определения наиболее вероятного генеза окклюзии (тромбоз или эмболия).
В качестве положительного исхода имплантации рассматривали эмболию в КФ. Такая логика подразумевает, что отсутствие эмболии служит неблагоприятным исходом, т.е. необходимости в установке КФ не было. Таким образом, случаи тромбоза КФ и отсутствие его эмболической окклюзии рассматривали как неблагоприятные исходы.
К критериям эмболии в КФ относили: 1) острое возникновение синдрома малого сердечного выброса — обморок, тахикардия, коллапс (артериальная гипотензия), олигурия; 2) обнаружение тромботических масс в ранее установленном КФ, омываемых кровью со всех сторон при цветовом кодировании во время ультразвукового исследования; 3) изменение первичной картины тромбоза при контрольном ультразвуковом исследовании — отсутствие ранее имевшейся нефиксированной верхушки тромба, «дистализация» (смещение в дистальном направлении) верхней границы, «укорочение» флотирующего тромба; 4) у пациентов с сегментарным тромбозом — проходимое венозное русло, ранее содержавшее тромботические массы, при наличии дефекта контрастирования в КФ (по данным инструментальных методов) [9].
Оценку эффективности и безопасности проводили путем расчета числа больных, которых необходимо лечить, чтобы получить положительный результат дополнительно у одного пациента (number needed to treat — NNT). В результате изменения в лечении (лечебной тактике) может быть получен не дополнительный положительный, а, напротив, неблагоприятный исход. В этом случае при расчете показатель приобретает вид числа больных, которых необходимо лечить, чтобы получить отрицательный результат дополнительно у одного пациента (number needed to harm — NNH). В качестве контрольной группы (стандартная тактика) рассматривали пациентов, которым КФ имплантировали согласно рекомендациям АССР. В группу исследования (изменения в сравнении со стандартной тактикой) вошли больные, которым имплантировали КФ согласно расширенным показаниям АФР.
Дизайн исследования одобрен этическим комитетом РНИМУ им. Н.И. Пирогова (№180). Протокол исследования зарегистрирован на сайте Clinicaltrials.gov (NCT04330170).
Статистический анализ. Данные представлены в виде абсолютных и относительных значений с использованием элементов описательной статистики (числа, среднее значение, проценты, доверительные интервалы). Для анализа базы данных использовали программу MS Excel и общедоступные статистические онлайн-калькуляторы.
Результаты
В 2016—2017 гг. в клинику были госпитализированы 2399 пациентов в возрасте от 16 до 96 лет (средний возраст 62,4±15,2 года) с ВТЭО: 1173 (48,9%) мужчин и 1226 (51,1%) женщин. КФ были имплантированы в 442 (18,4%) случаев (239 в 2016 г. и 203 в 2017 г.). Съемные модели КФ были использованы у 437 (98,9%) больных [10].
При анализе записей в истории болезни у 125 (28,3%) пациентов не обнаружили часть информации, необходимой для достоверной идентификации клинических исходов (эмболия или тромбоз). В связи с этим анализ провели в группе из 317 пациентов. У 41 (12,9%) из них показанием к имплантации КФ послужила невозможность проведения АКТ. У 110 (34,7%) больных КФ установили из-за прогрессирования венозного тромбоза на фоне АКТ. В 25 (7,9%) случаях у пациентов с ТЭЛА имелась легочная гипертензия 2—3-й степени, что стало поводом к имплантации КФ. У 141 из 317 (44,5%) пациентов КФ использовали в связи с высоким риском развития ТЭЛА, т.е. при неокклюзивном проксимальном (эмболоопасном) тромбозе (табл. 1).
Таблица 1. Ситуации, послужившие поводом для имплантации КФ
| Показание | Число пациентов, абс. | Доля от 2399 пациентов, % | Доля от 317 КФ,% |
| АКТ противопоказана | 41 | 1,7 | 12,9 |
| АКТ неэффективна | 110 | 4,6 | 34,7 |
| Высокий риск ТЭЛА (эмболоопасный проксимальный ТГВ) | 141 | 5,9 | 44,5 |
| ТГВ/ТЭЛА с высокой легочной гипертензией (>50 мм рт.ст.) | 25 | 1,0 | 7,9 |
При оценке соответствия документам профессиональных сообществ установили, что в 151 (47,6%) случае показания соответствовали документу АССР, еще в 166 (48,9%) — дополнительным расширенным рекомендациям АФР.
Во время нахождения в стационаре в постимплантационном периоде эпизодов ТЭЛА или ее рецидива зарегистрировано не было. Средний койко-день составил 11,5 сут. Всего у 110 из 317 (34,7%) пациентов была верифицирована окклюзия нижней полой вены и в зоне КФ.
Полученные данные были проанализированы с использованием критериев эмболии в КФ (табл. 2).
Таблица 2. Частота окклюзий КФ различного генеза
| Показатель | АССР, n=151 | АФРдоп. , n=166 | ||
| абс. | % | абс. | % | |
| Эмболия КФ | 28 | 18,5 | 27 | 16,3 |
| Тромбоз КФ | 20 | 13,3 | 35 | 21,1 |
| Всего окклюзий КФ | 48 | 31,8 | 62 | 37,4 |
| Интактный КФ | 103 | 68,2 | 104 | 62,6 |
| Исход: | ||||
| положительный: эмболия в КФ | 28 | 18,5 | 27 | 16,3 |
| неблагоприятный: тромбоз КФ/интактный КФ | 123 | 81,5 | 391 | 83,7 |
Примечание. Здесь и в табл. 3: АФРдоп. — дополнительные расширенные рекомендации АФР.
Результаты расчета NNT/NNH представлены в табл. 3.
Таблица 3. NNT/NNH для пациентов с фильтрами, имплантированными по дополнительным показаниям АФР
| Рекомендация | Положительный исход | NNT/NNH | |
| абс. | % | ||
| ACCP (n=151) | 28 | 18,5 | — |
| АФРдоп. (n=166) | 27 | 16,3 | NNH 44 |
Выполнен анализ NNT/NNH отдельно для каждого из дополнительных показаний АФР, таких как распространенный эмболоопасный тромб (141 случай) и наличие высокой легочной гипертензии (25 случаев) (табл. 4, 5). Следует отметить, что у всех 25 пациентов с повышенным давлением в легочной артерии при обследовании периферического венозного русла был выявлен эмболоопасный тромбоз.
Таблица 4. Расчет NNT/NNH для эмболоопасного тромбоза
| Длина эмболоопасного сегмента, см | Количество наблюдений | Положительный исход | NNT/NNH |
| До 7 | 30 | 2 | NNH 9 |
| 7,0—10 | 83 | 12 | NNH 25 |
| >10 | 28 | 4 | NNH 24 |
| Всего | 141 | 18 | NNH 18 |
Таблица 5. Расчет NNT/NNH для высокой легочной гипертензии
| Легочная гипертензия, мм рт.ст. | Число пациентов | Положительный исход | NNT/NNH |
| 50—59 | 9 | 5 | NNT 3 |
| 60—69 | 7 | 2 | NNT 10 |
| >70 | 9 | 2 | NNT 28 |
| Всего | 25 | 9 | NNT 6 |
Обсуждение
Был проведен ретроспективный анализ базы данных крупной многопрофильной больницы, в течение многих лет специализирующейся в том числе на оказании помощи пациентам с ВТЭО. Выявили 442 случая имплантации КФ за 2016—2017 гг. и выполнили оценку расширенных показаний к этой манипуляции, которые сформулированы в клинических рекомендациях, составленных экспертами АФР (2015 г.). В качестве базовых показаний для сравнения использовали ситуации, обозначенные в согласительном документе АССР (2016 г.).
Было установлено, что для такого показания, как эмболоопасный тромбоз, NNH составил 18. Это означает, что при имплантации КФ среди 18 пациентов с эмболоопасным тромбозом один больной не получит пользу от вмешательства (предотвращение эмболии), т.е. произойдет один случай тромбоза зоны КФ или КФ останется интактным — установленным без достаточных оснований. Этот вред будет дополнителен по отношению к тем осложнениям, которые и так бы произошли у части из остальных 17 пациентов.
Также провели оценку показателя NNT/NNH, разделив пациентов на подгруппы в зависимости от длины эмболоопасной верхушки тромба. Предполагалось, что у пациентов с протяженной верхушкой (от 7 см и больше) показатель может оказаться другим. Обычно клиницисты связывают более высокий риск ТЭЛА именно с метрическими характеристиками эмболоопасного тромба. Субанализ указал на повышение риска неблагоприятных исходов при любой длине верхушки, тем не менее наименьшая вероятность неблагоприятного исхода была отмечена у пациентов с протяженным эмболоопасным (длиной более 7 см) тромбозом.
При расчете NNT/NNH для другого дополнительного показания к имплантации КФ, рекомендуемого экспертами АФР, т.е. для высокой легочной гипертензии, NNT составил 6. Повышение давления в легочной артерии у пациентов с ВТЭО служит свидетельством уже состоявшейся эмболизации легочного артериального русла. Таким образом, имплантация КФ у таких пациентов направлена, прежде всего, на предотвращение рецидива ТЭЛА при уже сниженном кардиопульмональном резерве. Использование в клинической практике этого показания позволяет предотвратить дополнительно одну легочную эмболию при имплантации КФ 6 пациентам. Субанализ, проведенный в подгруппах пациентов с разной величиной давления в легочной артерии, показал, что польза от имплантации КФ сохраняется вне зависимости от цифр давления выше 50 мм рт.ст.
Частота использования КФ в клинической практике снижается на протяжении долгого времени, что связано, прежде всего, с довольно высокой частотой осложнений, к которым относят перипроцедурные осложнения, связанные с самой манипуляцией, окклюзию КФ и связанный с этим синдром нижней полой вены, отдаленные неблагоприятные явления (разрушение КФ) [11—13]. Кроме того, наличие КФ требует постоянного приема антикоагулянтов, что повышает расходы на лечение и связано с риском кровотечений [14—16]. Помимо этого, в литературе отсутствуют данные, которые однозначно свидетельствовали бы о пользе КФ у пациентов с ВТЭО. Так, согласно данным исследования PREPIC-2, имплантация КФ не снизила вероятность развития повторных ТЭЛА, в том числе и фатальных, в течение первых 3 мес [17].
Сдержанное отношение к КФ могло бы поколебать своевременное удаление КФ в тех случаях, когда угроза ТЭЛА миновала или, по крайней мере, значительно снизилась бы. Вместе с тем данные литературы свидетельствуют о том, что извлекают КФ у относительно небольшого числа пациентов. Так, J. Brown и соавт. [18] сообщают, что частота удаления КФ составляла всего 14,0% в 2010 г. и увеличилась лишь до 24% в 2014 г. (в среднем до 18,4%). По данным нашей клиники только 1,2% пациентов с имплантированными КФ были повторно госпитализированы для их удаления [10].
Тем не менее, даже при часто обоснованном скептическом отношении ряда специалистов к КФ при ВТЭО необходимо отметить, что оценка результатов использования КФ основана на недостаточно корректном, на наш взгляд, представлении об окклюзии КФ в качестве осложнения. Если произошел тромбоз КФ in situ, то это, безусловно, неблагоприятное последствие. С другой стороны, эмболия в фильтр не должна рассматриваться как осложнение, поскольку в отсутствие КФ эмбол мигрировал бы в легочное артериальное русло, повысив риск летального исхода. В связи с этим для оценки расширенных показаний к имплантации КФ мы считали эмболию в КФ положительным исходом. Для различения эмболии и тромбоза были использованы критерии, разработанные группой российских экспертов [9].
Результаты анализа, основанного на такой оценке постимплантационного периода, показали, что имплантация КФ у пациентов с так называемым эмболоопасным тромбозом, вероятно, не имеет достаточных статистических обоснований. Напротив, в дополнение к базовым показаниям, таким как невозможность или неэффективность АКТ, высокая легочная гипертензия у пациента с венозным тромбозом представляется обоснованным показанием для имплантации КФ. В то же время целый ряд клиницистов обладают наблюдениями внезапной смерти пациентов с протяженными флотирующими тромбами от массивной ТЭЛА. Таким образом, только проведение дополнительных проспективных исследований может приблизить нас к объективному выводу о пользе и вреде этой профилактической операции.
Ограничения исследования. К ограничениям, которые могут повлиять на корректность сделанных в настоящем исследовании выводов, относится, прежде всего, ретроспективный характер работы. Помимо этого различение случаев тромбоза и эмболии, хотя оно и было проведено с помощью критериев, разработанных на основе экспертной оценки, все же не имеет объективного характера. Другим ограничением служит исключение из анализа довольно значительного количества случаев, в которых мы не смогли классифицировать причину окклюзии КФ из-за недостатков в заполнении медицинской документации. Следует также принимать во внимание, что среди обследованных пациентов не было ни одного с сочетанием неэмболоопасного тромбоза и легочной гипертензии, в связи с чем экстраполировать выводы исследования на такую когорту, хотя и редкую, нецелесообразно. Кроме того, полученные данные верны в отношении ближайшего госпитального периода. К сожалению, в силу организационных причин дальнейшее наблюдение за пациентами было невозможным.
Заключение
Имплантация КФ у пациентов неокклюзивным проксимальным, так называемым эмболоопасным тромбозом, по-видимому, приводит к повышению вероятности неблагоприятного клинического исхода, в том числе к развитию тромботической окклюзии фильтра. Наличие у пациента с эмболоопасным тромбозом высокой легочной гипертензии может рассматриваться как показание к имплантации КФ.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — И.А. Золотухин, А.И. Кириенко, И.С. Лебедев
Сбор и обработка материала — М.М. Арсланбеков, О.И. Ефремова
Обработка и анализ данных — М.М. Арсланбеков, О.И. Ефремова, И.А. Золотухин, А.И. Кириенко
Методология — И.А. Золотухин, С.Г. Леонтьев, А.И. Кириенко
Написание текста — М.М. Арсланбеков, И.А. Золотухин
Рецензирование и редактирование — М.М. Арсланбеков, И.А. Золотухин, А.И. Кириенко, С.Г. Леонтьев
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.