Введение
Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) представляют собой важнейшую проблему современной медицины [1]. У каждого восьмого человека к 75-летнему возрасту возникает тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей, при этом резко возрастает риск развития клинически значимой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [2]. По данным литературы, ТГВ является одним из наиболее частых заболеваний и осложнений, имеющих множество этиологических и провоцирующих факторов. На сегодняшний день известно большое число факторов риска ТГВ, касающихся как пациентов молодого возраста, так и возрастной группы старше 60 лет. К наиболее распространенным и значимым факторам риска относят онкологическую патологию, операцию, травму или длительный постельный режим. В некоторых работах отмечалось, что у мужчин пожилого и старческого возраста тромбоз в системе нижней полой вены развивается чаще, чем у женщин, у которых, в свою очередь, возникают ВТЭО в более раннем возрасте [3]. Имеется мнение, что расовая принадлежность может оказывать существенное влияние на риск венозного тромбоза. Так, распространенность ТГВ выше у чернокожих пациентов по сравнению с другими расами, кроме того, ТГВ редко встречается среди азиатов, однако этот вопрос недостаточно изучен [4].
В последнее десятилетие вырос интерес к изучению ассоциативных связей разных групп крови по системе AB0 с вероятностью венозного тромбообразования. Любопытно, что большинство работ указывает на более низкий риск возникновения ТГВ у пациентов с группой крови 0 по сравнению с другими группами [5, 6]. Это может быть связано с более высоким уровнем факторов VIII и von Willebrand (vWF) у пациентов с группами крови не-0. Известно, что повышенные уровни факторов VIII и vWF увеличивают риск первичного и повторного ТГВ в 4—6 раз [7]. Напротив, у пациентов с группой крови 0, перенесших ТГВ, на фоне стандартной антикоагулянтной терапии отмечают лучшую реканализацию по сравнению с другими пациентами [8]. Кроме того, ряд авторов считают, что пациентам с группами крови не-0 показана более надежная тромбопрофилактика с целью уменьшения риска повторного ТГВ и тяжелого течения посттромботической болезни [9]. С другой стороны, у пациентов с группой крови 0 выше риск кровотечения и летальность при травме [10]. Тем не менее роль групп крови по системе AB в повышенной вероятности возникновения ТГВ у пациентов старше 60 лет изучена недостаточно.
Цель настоящего исследования — оценка ассоциации групп крови AB0 с ТГВ нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста с учетом пола и возраста.
Материал и методы
Проведено проспективное исследование по типу «случай — контроль», включающее 55 пациентов с ТГВ, которым определяли группу крови по системе AB0 и резус-фактор (RhD): мужчин — 33 (60%), женщин — 22 (40%). Средний возраст пациентов составил 74,2±8,7 года. В контрольную группу вошли 49 пациентов сосудистого отделения, сопоставимых по полу и возрасту, без анамнеза венозного тромбоза. Все пациенты были разделены по классификации возраста ВОЗ на 2 группы: пожилого (от 60 до 74 лет) и старческого (от 75 до 90 лет) возраста. Характеристика пациентов представлена в таблице.
Таблица. Распределение групп крови AB0 и RhD у пациентов с ТГВ и в контрольной группе
| Параметр | Пациенты с ТГВ (n=55) | Контрольная группа (n=49) | ОШ (95% ДИ) | p |
| Пол, абс (%) | 2,0 (0,9—4,4) | 0,08 | ||
| мужчины | 33 (60,0) | 21 (42,8) | ||
| женщины | 22 (40,0) | 28 (57,2) | ||
| Возрастная группа | 4,5 (2,0—10,5) | 0,001 | ||
| от 60 до 74 лет, абс. (%) | 40 (72,7) | 18 (36,7) | ||
| M±SD | 67,3±4,9 | 66,5±4,1 | ||
| от 75 до 90 лет, абс. (%) | 15 (27,3) | 31 (63,3) | ||
| M±SD | 82,2±4,3 | 79,6±3,9 | ||
| Группа крови, абс. (%) | ||||
| A | 16 (29,1) | 11 (22,4) | 1,4 (0,6—3,4) | 0,4 |
| B | 19 (34,5) | 6 (12,2) | 3,8 (1,4—10,5) | 0,008 |
| AB | 11 (20,0) | 9 (18,4) | — | — |
| 0 | 9 (16,4) | 23 (47,0) | 0,2 (0,08—0,5) | <0,001 |
| не-0 | 46 (83,6) | 26 (53,0) | 1,6 (1,2—2,1) | <0,001 |
| RhD, абс. (%) | 0,03 | |||
| «+» | 31 (56,4) | 18 (36,7) | 1,5 (0,9—2,4) | |
| «—» | 24 (43,6) | 31 (63,3) | 0,7 (0,5—0,9) |
Всем пациентам выполняли стандартный клинико-диагностический комплекс, который включал клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму, электрокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки, а также ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей.
Все пациенты и добровольцы, участвовавшие в научном и клиническом исследовании, подписали добровольное информированное согласие. Исследование было проведено в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (в ред. 2013 г.).
Статистический анализ. Межгрупповые различия оценивали с использованием критерия χ2. Определяли отношение шансов (ОШ) с 95% доверительными интервалами (ДИ) с использованием программного обеспечения SPSS v. 23.0.
Результаты
Сравнительный анализ частоты выявления разных групп крови и RhD показал значимые различия среди пациентов пожилого и старческого возраста с ТГВ и в контрольной группе (см. таблицу). Так, у пациентов с ТГВ наблюдали все группы крови примерно в равном соотношении, однако наиболее часто встречали группу крови В (у 19 пациентов; 34,5%), что было почти в 3 раза чаще, чем у пациентов без венозного тромбоза в анамнезе (34,5% против 12,2%; ОШ 3,8; 95% ДИ 1,4—10,5; p=0,008). Следует отметить, что группу крови 0, напротив, выявляли почти в 3 раза реже среди пациентов с венозной патологией, чем в контрольной группе (16,4% против 47,0%; ОШ 0,2; 95% ДИ 0,08—0,5; p<0,001). По остальным группам крови значимых различий не было получено. Таким образом, среди пациентов пожилого и старческого возраста с ТГВ суммарная частота выявления групп крови не-0 была в 5 раз выше, чем частота выявления группы 0 (83,6% против 16,4%; ОШ 4,5; 95% ДИ 1,8—11,2; p<0,001), и в 1,5 раз выше, чем в группе контроля (83,6% против 53,0%).
В настоящем исследовании был установлен необъяснимо высокий процент пациентов с RhD-отрицательным фенотипом в основной (43,6%) и контрольной (63,3%) группах по сравнению с общей популяцией. Тем не менее положительный RhD был более характерен для пациентов с венозным тромбозом, тогда как отрицательный RhD — для контрольной группы (ОШ 1,5; 95% ДИ 0,9—2,4 и ОШ 0,7; 95% ДИ 0,5—0,9 соответственно, p=0,03). Такие различия могут быть связаны с особенностями контрольной группы, в которую включали пациентов с различными видами артериальной патологии, в том числе с артериальными тромбозами, что может указывать на необходимость дополнительного анализа в будущем.
При оценке распределения групп крови среди пациентов с ТГВ в зависимости от возраста были получили статистически значимые различия (рис. 1).
Рис. 1. Распределение групп крови 0 и не-0 у пациентов с ТГВ и в контрольной группе в разных возрастных подгруппах.
У пациентов пожилого возраста группы крови не-0 встречали в 90% случаев, что было в 1,6 раза чаще, чем в контрольной группе аналогичной возрастной категории (90% против 55,6%; ОШ 7,2; 95% ДИ 1,8—28,9; p=0,003), и почти в 1,5 раза чаще, чем у пациентов с ТГВ старше 75 лет (90% против 66,7%; ОШ 4,5; 95% ДИ 1,1—19,9; p=0,038). Это может косвенно указывать на участие групп крови не-0 в повышенном риске ТГВ у пожилых. Напротив, группу крови 0 определили лишь у 10% пожилых пациентов с ТГВ, частота встречаемости была значимо меньше, чем в контрольной группе (10,0% против 44,4%; ОШ 0,1; 95% ДИ 0,04—0,6; p=0,003). Интересно, что у пациентов старше 75 лет статистически значимых различий не было получено (p>0,05). Также не было установлено отличий в распределении RhD в разных возрастных категориях.
Помимо возрастного анализа групп пациентов был проведен сравнительный анализ встречаемости групп крови у пациентов с ТГВ и в контрольной группе в зависимости от пола (рис. 2).
Рис. 2. Распределение групп крови AB0 у пациентов разного пола с ТГВ и в контрольной группе.
Среди больных мужского пола все группы крови были представлены в равном соотношении, значимых различий не было получено. Однако у женщин с ТГВ в половине случаев выявляли группу крови В, что в 2 раза чаще, чем у мужчин с ТГВ (50,7% против 24,2%; ОШ 3,1; 95% ДИ 1,0—10,0; p=0,05), и в 7 раз чаще, чем у женщин контрольной группы (50,7% против 7,1%; ОШ 13,0; 95% ДИ 2,5—68,6; p<0,001). При суммарной оценке частоты групп крови не-0 по сравнению с группой крови 0 между мужчинами и женщинами с ТГВ и в контроле также были установлены значимые различия. Так, у женщин в 95,5% случаев наблюдали группы крови не-0, что было в 1,8 раза чаще, чем в контрольной группе (95,5% против 53,6%; ОШ 13,0; 95% ДИ 2,5—68,6; p=0,002), тогда как у мужчин группы крови не-0 встречали в 1,4 раза чаще, чем в контроле (75,8% против 52,4,2%; ОШ 4,1; 95% ДИ 1,3—12,1; p=0,014) (см. рис. 2). В отношении RhD у мужчин не было установлено различий — в отличие от женщин, среди которых было в 2 раза больше пациенток с RhD+ (68,2% против 32,1%; ОШ 2,3; 95% ДИ 0,7—7,0; p=0,012). Таким образом, группа крови В может являться потенциальным фактором риска ТГВ у женщин пожилого и старческого возраста.
Обсуждение
Целью проведенного исследования была оценка распределения разных групп крови у пациентов пожилого и старческого возраста с ТГВ нижних конечностей. Несмотря на небольшое число пациентов в сравниваемых группах, были получены весьма любопытные результаты, которые показали, что группы крови не-0 могут являться фактором риска ТГВ, в том числе и в старшей возрастной категории. В настоящем исследовании группы крови не-0 встречались в 5 раз чаще, чем 0, среди пациентов с ТГВ и в 1,6 раза чаще, чем в контрольной группе. Полученные результаты сопоставимы с данными, представленными в работах ряда зарубежных авторов [6, 11]. Так, в исследовании M. Shusterman и соавт. [11] был показан значительный риск ТЭЛА у мужчин с группами крови не-0 (ОШ 4,9; 95% ДИ 1,4—17,8; p=0,02). В свою очередь, C. Fang и соавт. [12] установили, что у пациентов старше 65 лет с группами крови не-0 мужской пол не повышает риск ТГВ (ОШ 0,9; 95% ДИ 0,8—0,9; p<0,001). Подобные результаты были получены и в настоящей работе с незначительным преобладанием частоты групп крови не-0 у женщин, в основном за счет группы крови В. Схожие выводы были описаны в 2015 г. D. Baudouy и соавт. [13], которые отмечали, что риск ТГВ в 2,7 раза выше у пациентов с группой крови В (ОШ 2,7; 95% ДИ 1,1—6,2; p=0,03), а группы крови А и АВ, напротив, не связаны ни с риском венозного тромбоза, ни с его рецидивом. В этой же работе было указано, что группа крови В наиболее характерна для женщин. В настоящем исследовании среди пациентов с ТГВ группу крови В также выявляли наиболее часто (34,5%), при этом в 3 раза чаще, чем в контрольной группе (ОШ 3,8; p=0,008). Кроме того, среди женщин с ТГВ группа крови В имела место в 50,7% наблюдений, что в 2 раза больше, чем у мужчин с ТГВ, и в 7 раз больше, чем у женщин в контрольной группе. Необходимо подчеркнуть, что группы крови не-0 ассоциировались с риском ТГВ в основном в группе пожилого возраста, т.е. у пациентов до 75 лет. Также следует отметить, что среди пациентов оказалась весьма высокой частота отрицательного RhD как в группе больных ТГВ (43,6%), так и в контрольной группе (63,3%). Данные результаты могут косвенно свидетельствовать о причастности отрицательного RhD к повышенной вероятности развития венозных тромбозов, что согласуется с выводами ряда авторов [14, 15]. Так, A. Krepline и соавт. [14] установили значимую ассоциацию положительного RhD со снижением риска возникновения ВТЭО.
Ограничения исследования. В настоящем исследовании имеется ряд ограничений, прежде всего недостаточный размер выборки. Тем не менее полученные данные имеют очевидную ценность в прогнозировании риска ТГВ у пациентов старшей возрастной категории. Несмотря на значительное количество работ, посвященных изучению ассоциации групп крови и ТГВ, в научной литературе исследований в старших возрастных группах представлено недостаточно. В современном обществе наблюдается тенденция к увеличению продолжительности и улучшению качества жизни пациентов старшей возрастной группы, что обусловливает важность продолжения изучения факторов риска ТГВ, характерных для пациентов пожилого и старческого возраста.
Заключение
Группы крови не-0 можно рассматривать как вероятный фактор риска ТГВ у пациентов пожилого возраста. Пациенты с группой В могут оказаться более подвержены вероятности венозного тромбоза, особенно женщины.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.В. Чечулова, В.В. Сорока
Сбор и обработка материала — А.И. Томченко, И.А. Хомчук
Статистическая обработка данных — А.В. Чечулова
Написание текста — А.И. Томченко, А.В. Чечулова
Редактирование — С.П. Нохрин, В.В. Сорока
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.