Перевязка перфорантных вен голени не приводит к улучшению отдаленных результатов флебэктомии при варикозной болезни

Необходимость диссекции или облитерации перфорантных вен голени у пациентов с варикозной болезнью по-прежнему служит предметом дискуссий среди флебологов. Классические руководства прошлого и начала нынешнего столетий называют вмешательство на несостоятельных перфорантных венах одним из важнейших этапов комбинированного хирургического вмешательства [1, 2].

Вместе с тем за последние два десятилетия представления о механизмах развития варикозной болезни и патогенетической роли перфорантных вен претерпели существенные изменения [3]. За последние три десятилетия возможность широкого использования ультразвукового ангиосканирования на всех этапах ведения пациентов с различными клиническими вариантами заболевания позволила заключить, что перфорантные вены у пациентов с варикозной болезнью сохраняют свою дренирующую функцию [4, 5]. Речь идет о перфорантных венах голени, которые, даже будучи расширенными в запущенных случаях заболевания, обеспечивают физиологическое направление кровотока — из поверхностных вен в глубокие. Другими словами, несостоятельности перфорантных вен голени как гемодинамического феномена не существует. Это позволило многим коллегам отказаться от диссекции или облитерации перфорантных вен голени при варикозной болезни. Например, в клинических рекомендациях экспертов Европейского общества сосудистых хирургов уже в 2015 г. раздел о вмешательствах на перфорантных венах просто отсутствовал [6].

Вместе с тем в профессиональном сообществе продолжает поддерживаться мнение о необходимости устранения перфорантных вен. Оно в некоторой степени даже укрепилось с появлением возможности выполнять такие манипуляции с помощью аппаратуры для термической облитерации вен, несмотря на то что доказательств позитивного влияния облитерации/диссекции перфорантов на результаты оперативного лечения варикозной болезни так и не представлено.

Цель настоящего исследования — сравнительный анализ отдаленных результатов комбинированной флебэктомии, выполненной как с диссекцией перфорантных вен голени, так и без нее.

В сравнительное ретроспективное исследование включили пациентов с варикозной болезнью, которым провели флебэктомию на одной нижней конечности в бассейне большой подкожной вены (БПВ) в 2011—2016 гг. Контактные данные пациентов были извлечены из базы данных кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета и НИИ клинической хирургии, созданной в 2010 г. для проведения исследования роли диссекции перфорантных вен при флебэктомии [7] и поддерживавшейся до 2016 г. При телефонном контакте с пациентами им предлагали посетить клинику для контрольного осмотра. Из 132 больных 95 оказались доступными для контакта и согласились пройти обследование.

При обследовании собирали демографические сведения, определяли индекс массы тела (ИМТ), фиксировали срок, прошедший с момента операции, изучали медицинскую документацию, представленную пациентом, запись о нем в базе данных, проводили осмотр нижних конечностей и ультразвуковое ангиосканирование. В результате обследования определяли наличие/отсутствие рецидива варикозной болезни, клинический класс заболевания по классификации СЕАР. Помимо этого, проводили подсчет тяжести венозного заболевания с помощью шкалы VCSS (Venous Clinical Severity Score), оценивали качество жизни с помощью опросников CIVIQ-20 и SF-36 на момент обследования пациентов.

Пациентов разделили на две группы в зависимости от того, была ли выполнена во время вмешательства диссекция перфорантных вен голени. Информацию о характере вмешательства получали из базы данных. В 1-ю группу включили пациентов, перенесших перевязку БПВ у устья, короткий стриппинг и удаление варикозно-измененных притоков (мини-флебэктомию). При нанесении предоперационной разметки перфорантные вены у этих пациентов не маркировали, а во время операции не проводили их диссекцию. Во 2-ю группу включили тех, у кого перед операцией несостоятельные перфорантные вены были маркированы на коже при проведении ультразвукового сканирования, а во время операции хирургами была проведена их диссекция.

Отдельного разрешения этического комитета не запрашивали, поскольку ранее оно было получено в рамках исследования, для которого была собрана база данных.

Статистический анализ проводили с помощью общедоступных статистических онлайн-калькуляторов. Характеристики пациентов представлены с помощью методов описательной статистики (доли в процентах, средние значения, стандартное отклонение). Разницу долей при сравнении результатов лечения оценивали с помощью критерия χ². Сравнение категориальных переменных в группах проведено с помощью критерия Манна—Уитни. Различия признавали статистически значимыми при p<0,05.

В 1-ю группу вошли 22 пациента, из которых было 15 женщин и 7 мужчин в возрасте от 30 до 73 лет (Me 44,75 года). Срок, прошедший после операции, колебался от 36 до 76 мес (Ме 53 мес). Во вторую группу включили 73 больных (60 женщин и 13 мужчин) в возрасте от 21 года до 69 лет (Me 51,2 года). Срок после операции у пациентов этой группы составил 23—96 мес (Ме 49 мес). Различий между группами по полу и ИМТ не выявлено. Различия по клиническим классам на момент операции также отсутствовали. В то же время средний возраст оперированных без лигирования перфорантных вен оказался меньше, а средний срок, прошедший с момента операции, — больше, чем во 2-й группе, при этом различия оказались статистически значимыми (табл. 1).

Отдаленные результаты, полученные в группах, представлены в табл. 2.

Частота рецидивов оказалась несколько ниже у пациентов, которым не лигировали перфорантные вены, что не имело статистической значимости. Помимо этого, качество жизни в первой группе пациентов оказалось выше при оценке по CIVIQ-20. Физический компонент здоровья по шкале SF-36 также оказался лучше у этих больных. Различия в качестве жизни были значимыми.

С учетом того, что группы сравнения исходно отличались по возрасту и сроку, прошедшему с начала заболевания, мы решили провести дополнительный анализ, выполнив подбор случаев заболевания. Для этого среди пациентов 2-й группы подбирали лиц, соответствующих тому или иному пациенту из 1-й группы, образуя таким образом пары похожих наблюдений. Сравнение групп после подбора сходных случаев представлено в табл. 3.

Сравнение отдаленных результатов после подбора пар представлено в табл. 4.

Таким образом, после подбора пар различий в частоте рецидива заболевания, клинических классах хронических заболеваний вен и качестве жизни в отдаленном периоде наблюдения мы не зафиксировали.

На протяжении многих лет, начиная со второй половины ХХ столетия, рефлюкс по перфорантным венам голени у пациентов с варикозной болезнью признавался важнейшим патогенетическим механизмом заболевания, в связи с чем ликвидация несостоятельных перфорантных вен стала считаться обязательным компонентом любого хирургического вмешательства. Вместе с тем уже в 2008 г. в Международном согласительном документе по диагностике и лечению хронических заболеваний вен было констатировано, что доказательства необходимости диссекции перфорантных вен голени отсутствуют [8], по крайней мере у пациентов с неосложненным заболеванием (классы С2—С3).

О том, что облитерация/диссекция перфорантных вен не сказывается на результатах вмешательства, сообщали еще R. Fitridge и соавт. в 1999 г., B. Kianifard и соавт. в 2007 г. [9, 10]. Более того, было показано, что устранение только вертикального рефлюкса и удаление варикозно-измененных вен приводят к нормализации кровотока по перфорантным венам [11—13]. В своей предыдущей работе мы также установили, что ранние результаты хирургического вмешательства при варикозной болезни не различаются в группах пациентов, перенесших диссекцию перфоратных вен, и тех, кому ее не проводили. На сроке 9 мес после операции частота рецидивов была одинаковой [7]. Вместе с тем незначительный срок наблюдения за пациентами служил существенным ограничением представленных данных. В настоящем исследовании мы смогли сравнить результаты хирургических вмешательств с диссекцией перфорантов и без нее уже в отдаленном периоде наблюдения. Средний срок, прошедший с момента операции, составил более 4 лет. Частота рецидива варикозной болезни в двух группах пациентов составила 27% (без лигирования перфорантов) и 42% (с лигированием). Эти цифры совпадают с современными литературными данными о частоте рецидивов на схожих сроках наблюдения [14]. Несмотря на то что рецидив выявляли реже у пациентов, которым перфоранты не лигировали, различие было статистически незначимо. Следует сказать, что эти пациенты были моложе, чем в группе сравнения. Это могло оказать влияние на результаты по частоте рецидива, как, на наш взгляд, это оказало влияние на показатели качества жизни. В 1-й группе оно оказалось выше (физический компонент по SF-36 и в целом — по CIVIQ), что могло быть связано, в частности, и с более молодым возрастом наблюдаемых. В связи с этим мы провели дополнительный анализ, подобрав пациентов, схожих по полу и возрасту, с тем чтобы нивелировать имевшиеся различия. В результате частота рецидива оказалась полностью идентичной в группах. Таким образом, если не проводить лигирование перфорантных вен голени во время вмешательства, включающего также удаление ствола магистральной подкожной вены и ее притоков, это не скажется на отдаленных результатах операции. Риск рецидива при этом не увеличивается, но вполне очевидно, что исключение лишних манипуляций снижает травматичность вмешательства и вероятность повреждения лимфатических сосудов, периферических нервов, формирования гематом, сером и инфильтратов в послеоперационном периоде. Возможно, с этим связано то, что показатели физического функционирования по опроснику качества жизни SF-36 оказались статистически значимо лучше у пациентов, которым диссекцию перфорантов не проводили. Это различие сохранилось и после подбора пар для сравнения, хотя, согласно веноспецифическому опроснику CIVIQ-20, качество жизни в обеих группах оказалось одинаковым.

Ограничения. К недостаткам нашего исследования следует отнести прежде всего его ретроспективный характер, что обусловливает высокий риск систематической ошибки. При исходном сравнении группы оказались несопоставимы по некоторым показателям. Кроме того, значительная часть пациентов оказались недоступными для осмотра в отдаленном периоде наблюдения.

Проведение диссекции перфорантных вен во время комбинированного хирургического вмешательства, включающего также удаление магистральной подкожной вены и ее варикозно-измененных притоков, у пациентов с варикозной болезнью не приводит к улучшению результатов операции в отдаленном периоде. Риск рецидива заболевания при отказе от диссекции перфорантов не увеличивается.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.С., И.З.

Сбор материала — Е.З., Е.С., А.Г.

Статистическая обработка — А.Г.

Написание текста — А.Г., Е.С.

Редактирование — И.З.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Селиверстов Е.И. — https://orcid.org/0000-0002-9726-4250

Гришенкова А.C. — https://orcid.org/0000-0003-1344-6530; e-mail: ngrishenkova@rambler.ru

Захарова Е.А. — e-mail: ea_zakharova@inbox.ru

Золотухин И.А. — https://orcid.org/0000-0002-6563-0471

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Селиверстов Е.И., Гришенкова А.С., Захарова Е.А., Золотухин И.А. Перевязка перфорантных вен голени не приводит к улучшению отдаленных результатов флебэктомии при варикозной болезни. Флебология. 2019;13(4):-299. https://doi.org/10.17116/flebo201913041

Автор, ответственный за переписку: Гришенкова А.С. —
e-mail: ngrishenkova@rambler.ru