Ожирение и хроническая венозная недостаточность: от факторов риска к патогенезу

Авторы:
  • А. И. Шевела
    ФГБУН «Институт химической биологии и фундаментальной медицины» Сибирского отделения РАН, Новосибирск, Россия
  • С. А. Усов
    ФГБУ «Новосибирский военный институт им. генерала армии И.К. Яковлева войск национальной гвардии Российской Федерации», Новосибирск, Россия
  • В. А. Маркина
    ФГБОУ ВПО «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет», Новосибирск, Россия
Журнал: Флебология. 2019;13(3): 220-226
Просмотрено: 820 Скачано: 11

Уровень распространенности хронических заболеваний вен (ХЗВ) нижних конечностей в развитых странах остается высоким и имеет устойчивую тенденцию к прогрессированию. То же наблюдается и в отношении ожирения. Сочетание этих явлений дало основание H. Davies и соавт. [1] определить существующую ситуацию как эпидемию «флебоожирения» (phlebesity), подчеркнув тем самым взаимосвязь ожирения и венозной патологии. Но каков же характер этой связи? Является ли она лишь корреляционной или же причинно-следственной?

Терминология

Считаем уместным затронуть вопросы терминологии, так как она должна не только служить единообразному пониманию результатов исследований, но и отражать подход их авторов к вопросам патогенеза ХЗВ.

ХЗВ включают преимущественно варикозное расширение вен, а также прочие длительно существующие морфологические и функциональные аномалии венозной системы нижних конечностей, представленные теми или иными видимыми признаками и симптомами [2, 3]. Для телеангиэктазий и ретикулярного варикоза (класс С1 по СЕАР) предлагается термин «chronic venous disorders» — «хронические венозные расстройства» [3].

В настоящее время к хронической венозной недостаточности (ХВН) в основном относят патологические состояния, обусловленные нарушением венозного оттока, проявляющиеся умеренным или выраженным отеком, изменениями кожи и подкожной клетчатки, трофическими язвами [2, 4—6]. Некоторые авторы [7—9] выделяют «тяжелую ХВН», подразумевая классы С4—С6. R. Eberhardt и J. Raffetto [10] используют понятие ХВН по отношению ко всему спектру проявлений ХЗВ, обосновывая это единым механизмом происхождения последних как следствием персистирующей венозной гипертензии.

Флебогипертензия приводит к появлению болей и дискомфорта, видимым изменениям сосудов, отекам, и трофическим изменениям мягких тканей (вплоть до появления язв) [10]. Прежде всего это касается варикозного расширения вен, при котором происходит ремоделирование венозной стенки [11]. Также известными факторами риска появления флебогипертензии являются длительная ортостатическая нагрузка и ожирение [12]. Таким образом, ХЗВ и ХВН являются взаимодополняющими терминами (ХВН рассматривается как следствие существования ХЗВ).

Ожирение как фактор риска развития ХВН

Ожирение считается достоверно установленным фактором риска возникновения и прогрессирования ХВН [2—6, 13, 14]. Данные ряда эпидемиологических исследований последних лет, проведенных в Европе [15—18], показали, что ожирение повышает риск возникновения ХЗВ в 3,28—3,6 раза [17, 18]. A. Van Rij и соавт. [19] обнаружили позитивную корреляцию между наличием ожирения и большим значением клинического класса ХЗВ по СЕАР. Выявлена и прямая корреляция между высокими значениями ИМТ и окружности талии с большим значением клинического класса ХЗВ по СЕАР [8, 20].

В поперечном исследовании, проведенном H. Vlajinac и соавт. [21], при обследовании 1116 больных с первичными ХЗВ в возрасте старше 18 лет было обнаружено, что классы заболевания С3—С6 значимо чаще встречались у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, чем у больных с нормальной массой тела (простой логистический регрессионный анализ). При множественной логистической регрессии более тяжелые классы ХЗВ были выявлены при наличии как избыточной массы тела (сравнение групп C0s—C1 и С3—С6), так и ожирения (сравнение групп C0s—C2 и С3—С6). По данным разных исследований [7, 9, 20], наличие ожирения повышает риск развития тяжелых форм ХВН (С4—С6) в 2,7 раза.

Ожирение и патогенез ХВН

В популяционном проспективном Эдинбургском венозном исследовании [22, 23] обнаружено, что с течением времени риск развития венозного рефлюкса у пациентов с ожирением в 2,1 раза выше, чем у лиц с нормальной массой тела; риск развития ХВН у больных с варикозной болезнью в 1,8 раза выше, если у них имеется избыточная масса тела. Все обследованные H. Vlajinac и соавт. [21] пациенты с классами С5 и С6 и 88% — с классом С4 имели выявленные при допплеровском ультразвуковом исследовании или дуплексном сканировании признаки рефлюкса и/или обструкции.

По данным дуплексного сканирования, несостоятельность сафенофеморального соустья (СФС) и рефлюкс чаще наблюдаются у больных с ХЗВ, страдающих ожирением. Кроме того, при прямой флеботонометрии у них выше давление в венах тыла стопы в любом статическом положении, чем у лиц с нормальной массой тела [19]. S. Van der Velden и соавт. [24], изучавшие постуральное изменение диаметра большой подкожной вены (БПВ) c помощью дуплексного сканирования, выявили, что величина диаметра БПВ коррелирует с ИМТ, причем как при наличии рефлюкса крови, так и без него.

J. Keiler и соавт. [25], измерявшие при помощи ультрасонографии диаметр бедренной вены у 82 человек (164 конечности) в положении лежа и стоя с применением приема Вальсальвы, обнаружили значимую позитивную корреляцию между диаметром бедренной вены и ИМТ. Авторы полагают, что увеличение диаметра вены приводит к увеличению расстояния между створками венозных клапанов, а это в свою очередь приводит к их функциональной недостаточности при ожирении.

L. Vines и соавт. [26], обследовавшие 1145 пациентов с ультрасонографически подтвержденными ХЗВ, которым планировалось то или иное хирургическое вмешательство, выявили, что в отличие от пациентов с нормальным ИМТ у больных с ИМТ >25 кг/м2 чаще наблюдалась несостоятельность перфорантных вен, был выше класс по СEAP и заболевание протекало более тяжело. Аналогичный результат наблюдался и при сравнении пациентов с избыточной массой тела и пациентов с ожирением. Первичный рефлюкс по глубоким венам чаще наблюдали у больных с ожирением, чем у пациентов с избыточной и нормальной массой тела, и он реже регрессировал после эрадикации поверхностного рефлюкса.

R. Engelberger и соавт. [27] в проспективном когортном исследовании, включавшем лиц с ИМТ ≤25 кг/ м2 и ИМТ ≥30 кг/м2 без признаков ХВН, с помощью оптоэлектронной волюметрии нижней конечности (утром и вечером), дуплексного сканирования и светоотражающей реографии обнаружили следующие значимые различия: у лиц с ожирением выявлены больший диаметр бедренной вены и замедление кровотока по ней; большее увеличение объема нижней конечности в течение дня, увеличивалась разница между утренним и вечерним временем заполнения вен после нагрузки. Авторы считают возможным объяснением выявленных особенностей ухудшение работы венозных клапанов у лиц с ожирением в течение дня.

Вероятный патогенетический механизм развития ХЗВ у лиц с ИМТ >25 кг/м2 заключается в том, что повышенное внутрибрюшное давление (ВБД), обусловленное гипертрофией висцерального жира, приводит к компрессии илиофеморального венозного сегмента с развитием гипертензии в бедренных венах и нарушения оттока венозной крови от нижней конечности. N. Evans и V. Ratchford [28] считают, что именно это может вызывать или усиливать отек, являющийся одним из проявлений ХВН, а также появление варикозно-расширенных вен и телеангиэктазий.

B. Arfidsson и соавт. [29] измеряли давление в полости мочевого пузыря (отражающее уровень ВБД) и давление в просвете бедренной вены у 15 женщин с морбидным ожирением. Контролем послужили те же показатели у 4 лиц без ожирения. В основной группе показатели были значимо выше, чем в контроле: 19,1 см vs 8,5 см вод. ст. в просвете мочевого пузыря и 19,7 см вод.ст. vs 7,5 см вод. ст. в бедренной вене.

В проспективном когортном исследовании, включавшем 23 человека без ожирения и 22 пациента с ожирением, при дуплексном ультразвуковом сканировании было обнаружено увеличение диаметра бедренной вены, снижение пиковой и минимальной скорости кровотока при ожирении. Венозная амплитуда и сдвиговая деформация венозной стенки (wall shear stress) были выше у лиц без ожирения. При подсчете ранговой корреляции по Спирмену выявили сильную обратную связь окружности талии и соотношения окружности талии и окружности бедер с пиковой и средней скоростью венозного кровотока, амплитудой скорости и сдвиговой деформацией венозной стенки [30]. Последнее обстоятельство прямо указывает на отрицательное влияние не только ожирения в целом, но именно абдоминального ожирения, приводящего к интраабдоминальной гипертензии, на венозную гемодинамику нижних конечностей.

T. Willenberg и соавт. [31] провели исследование с целью изучения влияния внутрибрюшного давления на венозный кровоток в нижних конечностях: у 6 пациентов без ожирения (со средним ИМТ 22± 2 кг/м2) с разного рода аритмиями, поступивших для электрофизиологического исследования сердца, измеряли давление в бедренной вене и проводили цветное дуплексное ультрасонографическое исследование диаметра бедренной вены; пиковой, минимальной и средней скорости кровотoка; объема кровотока и сдвиговой деформации венозной стенки. Измерения производили в положении лежа исходно, а также на фоне нагнетания в наложенную вокруг живота на уровне пупка манжету шириной 30 см с созданием в последней давления 20 и 40 мм рт.ст. Вторую группу составили 10 лиц без ожирения (со средним ИМТ 21,8±1,8 кг/м2), которым проводили только ультрасонографическое исследование исходно и с компрессией живота. В 3-ю группу вошли 22 пациента с ожирением (средний ИМТ 36,2±5,9 кг/м2), параметры состояния вен и кровотока у которых также оценивали методом ультрасонографии. Все включенные в исследование лица на момент обследования не имели признаков ХВН, дисфункции клапанов вен или венозной обструкции; предшествующих хирургических вмешательств на венах или склеротерапии; анамнестических и клинических признаков заболеваний артерий; заболеваний соединительной ткани; предшествующих травм конечностей и отеков; обструктивных заболеваний легких; сердечной недостаточности; беременности. При анализе результатов исследования было обнаружено, что венозная гипертензия на фоне компрессии живота коррелирует с соответствующими ультрасонографическими находками. Результаты ультрасонографических исследований перечисленных параметров у лиц без ожирения на фоне внешней компрессии живота значимо не отличались от таковых у пациентов с ожирением, быстро возвращаясь к исходному состоянию по завершении компрессии. Авторы полагают, что повышенное ВБД передается на ретроперитонеальное пространство, что ведет к компрессии нижней полой вены и, следовательно, к венозному стазу, растяжению стенок и дисфункции клапанов вен нижних конечностей.

Хотя рефлюкс и обструкция являются главной причиной развития флебогипертензии, они не всегда обнаруживаются у больных с ХВН. Так, L. Scholl и соавт. [32], обследовавшие 7 пациентов с ожирением, страдавших язвами нижних конечностей (в основном образовавшимися после травм или укусов насекомых) и имевших признаки ХВН в виде гиперпигментации или эритемы, не выявили у них варикозных вен, а при дуплексном сканировании не обнаружили ни венозного стеноза или рефлюкса, ни патологии артерий.

F. Padberg и соавт. [7] не выявили признаков венозной патологии в 2/3 наблюдений при дуплексном сканировании конечностей больных с ожирением III класса (ИМТ >40 кг/м2), имевших признаки ХВН (С4—С6 по СЕАР). K. Suehiro и соавт. [13] не обнаружили аномалий в строении и функции вен нижних конечностей при дуплексном сканировании у 50 больных с ХВН (класс С4 и более по СЕАР).

В состоянии покоя венозная система содержит по меньшей мере 60% объема крови, причем ½ этого количества находится в посткапиллярных венулах нижних конечностей [33]. J. Vincent и соавт. [34], обследовавшие ампутированные конечности (ампутация проводилась по причинам, не связанным с патологией вен; до операции выполняли дуплексное сканирование на предмет наличия или отсутствия рефлюкса по большой и малой подкожным венам, после ампутации — исследование c ретроградной коррозионной венозной наливкой), обнаружили, что даже при состоятельности БПВ возможен рефлюкс контрастного вещества в тех случаях, когда имеется недостаточность клапанов притоков третьего порядка («пограничных»). Если же исходно имелись варикозно-расширенные вены и венозные язвы, то рефлюкс в микровены происходил более интенсивно, имелась более развитая их сеть и большая извитость. Следовательно, можно предполагать, что так называемые гидростатические язвы [35] являются следствием венозной гипертензии с экстравазацией вначале сыворотки, а затем плазмы и форменных элементов крови.

Свой вклад в патогенез ХВН при ожирении может вносить и недостаточная работа мышечной венозной помпы голеней. Последняя может функционировать у больных с ожирением даже лучше, чем у лиц с нормальной массой тела, что обусловлено гипертрофией работающей под нагрузкой веса тела мускулатуры. Однако эта работа совершается в более медленном темпе в связи со значительно более низкой общей физической активностью у лиц с ожирением [19].

Безусловно, решающими в подтверждении роли ожирения (прежде всего висцерального) в патогенезе ХВН были бы данные о влиянии снижения массы тела и уменьшения массы общего и висцерального жира на динамику клинических проявлений ХВН и нарушений венозного кровотока, тем более что ожирение и избыточная масса тела относятся в отличие от пола, возраста, роста и длины конечностей, семейной истории ХЗВ к потенциально модифицируемым состояниям [8, 19]. Однако мы не обнаружили сведений о подобных исследованиях, за исключением работы M. Wiewiora и соавт. [36], в которой изучались такие показатели, как диаметр бедренной вены, площадь ее просвета, пиковая и максимальная скорость кровотока по ней, частота сдвига, сдвиговая деформация венозной стенки, у 10 больных с патологическим ожирением без признаков ХЗВ исходно и через 1 год после лапароскопической продольной («рукавной») гастрэктомии. Авторы отметили позитивную динамику изучаемых показателей на фоне снижения массы тела.

Заключение

Наиболее обоснованной на сегодняшний день представляется гипотеза о ведущей роли персистирующей флебогипертензии при ходьбе или длительном нахождении в положении стоя и сидя в патогенезе ХВН. Она может быть следствием первично повышенной активности матричных металлопротеиназ, приводящей к слабости венозной стенки за счет ее ремоделирования (в том числе участков вен, содержащих клапаны), либо результатом нарушения оттока венозной крови от нижних конечностей, в частности вызванном компрессией илиофеморального сегмента на фоне повышения ВБД, вызванного гипертрофией висцерального жира при ожирении и наличии избыточной массы тела (безусловно, возможно сочетание этих факторов). Насущной необходимостью является проведение проспективных исследований по изучению влияния снижения массы тела в целом и висцерального жира в частности на венозную гемодинамику нижних конечностей и выраженность клинических проявлений ХВН.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.А., А.И.

Написание текста — С.А., В.А.

Редактирование — В.А., А.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Шевела А.И. — https://orcid.org/0000-0001-8324-6011

Усов С.А. — https://orcid.org/0000-0001-9269-1870

Маркина В.А. — https://orcid.org/0000-0001-7794-6484

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Шевела А.И., Усов С.А., Маркина В.А. Ожирение и хроническая венозная недостаточность: от факторов риска к патогенезу. Флебология. 2019;13(3):-224. https://doi.org/10.17116/flebo201913031

Автор, ответственный за переписку: Усов С.А. —
e-mail: usovsa2005@mail.ru

Список литературы:

  1. Davies HOB, Popplewell M, Singhal R, Smith N, Bradbury AW. Obesity and lower limb venous disease — the epidemic of phlebesity. Phlebology. 2016;32(4):227-233. https://doi.org/10.1177/0268355516649333
  2. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. М.: Медиа Сфера, 2013.
  3. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for vascular surgery and the American venous forum. Journal of Vascular Surgery. 2011;5(53)(suppl):2-48. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.01.079
  4. Editor’s Choice — Management of Chronic Venous Disease. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2015;49(6):678-737. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2015.02.007
  5. Zolotukhin IA, Seliverstov EI, Shevtsov YN, Avakiants IP, Nikishkov AS, Tatarintsev AM, Kirienko AI. Prevalence and Risk Factors for Chronic Venous Disease in the General Russian Population. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2017;54(6):752-758. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.08.033
  6. Pannier F, Rabe E. The relevance of the natural history of varicose veins and refunded care. Phlebology. 2012;(1)(suppl):23-26. https://doi.org/10.1258/phleb.2012.012s23
  7. Padberg F Jr, Cerveira JJ, Lal BK, Pappas PJ, Varma S, Hobson II RW. Does severe venous insufficiency have a different etiology in the morbidly obese? Is it venous? Jоurnal of Vasculare Surgery. 2003;37(1):79-85. https://doi.org/10.1067/mva.2003.61
  8. Criqui MD, Denenberg JO, Bergan J, Langer RD, Fronek A. Risk factors for chronic venous disease: The San Diego Population Study. Journal of Vascular Surgery. 2007;46(2):331-337. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2007.03.052
  9. García-Gimeno M, Rodríguez-Camarero S, Tagarro-Villalba S, Ramalle-Gomara E, Ajona García JA, González Arranz MA, López García D, González-González E, Vaquero Puerta C. Reflux patterns and risk factors of primary varicose veins’ clinical severity. Phlebology. 2013;28(3):153-161. https://doi.org/10.1258/phleb.2011.011114
  10. Eberhardt RT, Raffetto JD. Chronic Venous Insufficiency. Circulation. 2014;130(4):333-346. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.113.006898
  11. Raffetto JD, Khalil RA. Mechanisms of varicose vein formation: valve dysfunction and wall dilation. Phlebology. 2008;23(2):85-98. https://doi.org/10.1258/phleb.2007.007027
  12. Pfisterer König G, Hecker M, Korff T. Pathogenesis of varicose veins — lessons from biomechanics. Vasa. 2014;2(43):88-99. https://doi.org/10.1024/0301-1526/a000335
  13. Suehiro K, Morikage N, Yamashita O, Harada T, Samura M, Takeuchi Y, Mizoguchi T, Hamano K. Risk factors in patients with venous stasis-related skin lesions without major abnormalities on Duplex ultrasonography. Annals of Vascular Diseases. 2016;9(3):201-204. https://doi.org/10.3400/avd.oa.16-00059
  14. Beebe-Dimmer JL, Pfeifer JR, Engle JS, Schottenfeld D. The epidemiology of chronic venous Insufficiency and varicose veins. Annals of Epidemiology. 2005;15(3):175-184. https://doi.org/10.1016/j.annepidem.2004.05.015
  15. Dimakakos E, Syrigos K, Scliros E, Karaitianos I. Prevalence, risk and aggravating factors of chronic venous disease: an epidemiological survey of the general population of Greece. Phlebology. 2013;28(4):184-90. https://doi.org/10.128/phleb.2011.011143
  16. Vuylsteke ME, Thomis S, Guillaume G, Modliszewski ML, Weides N, Staelens I. Epidemiological study on chronic venous disease in Belgium and Luxembourg: prevalence, risk factors, and symptomatology. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2015;49(4):432-439. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2014.12.031
  17. Clark A, Harvey I, Fowkes FGR. Epidemiology and risk factors for varicose veins among older people: cross-sectional population study in the UK. Phlebology. 2010;25(5):236-240. https://doi.org/10.1258/phleb.2009.009045
  18. Robertson L, Lee AJ, Evans CJ, Boghossian S, Allan PL, Ruckley CV, Fowkes FG. Incidence of chronic venous disease in the Edinburgh Vein Study. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2013;1(1):59-67. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2012.05.006
  19. Van Rij AM, De Alwis CS, Jiang P, Christie RA, Hill GB, Dutton S, Thomson IA. Obesity and impaired venous function. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2008;5(6):739-744. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2008.01.006
  20. Seidel AC, Belczak CEQ, Campos MB, Campos RB, Harada DS. The impact of obesity on venous insufficiency. Phlebology. 2015;30(7):475-480. https://doi.org/10.1177/0268355514551087
  21. Vlajinac H, Marinkovic JM, Maksimovic MZ, Matic PA, Radak DJ. Body mass index and primary chronic venous disease — a cross-sectional study. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2013;45(3):293-298. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2012.12.011
  22. Robertson LA, Evans CJ, Lee AJ, Allan PL, Ruckley CV, Fowkes FG. Incidence and risk factors for venous reflux in the general population: Edinburgh Vein Study. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2014;48(2):208-214. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2014.05.017
  23. Lee AJ, Robertson LA, Boghossian SM, Allan PL, Ruckley CV, Fowkes FG, Evans CJ. Progression of varicose veins and chronic venous insufficiency in the general population in the Edinburgh Vein Study. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2015;3(1):18-26. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2014.09.008
  24. Van der Velden SK, De Maeseneer MGR, Pichot O, Nijsten T, van den Bos RR. Postural diameter change of the saphenous trunk in chronic venous disease. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2016;51(6):831-837. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2016.02.019
  25. Keiler J, Seidel R, Wree A. The femoral vein diameter and its correlation with sex, age and body mass index — an anatomical parameter with clinical relevance. Phlebology. 2010;52(3):664-668. https://doi.org/10.1177/0268355518772746
  26. Vines L, Gemayel G, Christenson JT. The relationship between increased body mass index and primary venous disease severity and concomitant deep primary venous reflux. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2023;1(3):239-244. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2012.10.057
  27. Engelberger RP, Indermühle A, Baumann F, Fahrni J, Diehm N, Kucher N, Egermann U, Laederach K, Baumgartner I, Willenberg T. Diurnal changes of lower leg volume in obese and non-obese subjects. International Journal of Obesity. 2014;38(6):801-805. https://doi.org/10.1038/ijo.2013.178
  28. Evans NS, Ratchford VE. The swollen leg. Vascular Medicine. 2016;21(6):562-564. https://doi.org/10.1177/1358863X16672576
  29. Arfvidsson B, Eklof B, Balfour J. Iliofemoral venous pressure correlates with intraabdominal pressure in morbidly obese patients. Vascular and Endovascular Surgery. 2005;39(6):505-509. https://doi.org/10.1177/153857440503900607
  30. Willenberg T, Schumacher A, Amann-Vesti B, Jacomella V, Thalhammer C, Diehm N, Baumgartner I, Husmann M. Impact of obesity on venous hemodynamics of the lower limbs. Journal of Vascular Surgery. 2010;52(3):664-668. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2010.04.023
  31. Willenberg T, Clemens R, Haegeli LM, Amann-Vesti B, Baumgartner I, Husmann M. The influence of abdominal pressure on lower extremity venous pressure and hemodynamics: a human in-vivo model simulating the effect of abdominal obesity. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2011;41(6):849-855. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2011.02.015
  32. Scholl L, Dörler M, Stücker M. Ulcers in obesity-associated chronic venous insufficiency. Hautarzt. 2017;68(7):560-565. https://doi.org/10.1007/s00105-017-3971-y
  33. Shepherd JT. Role of the veins in the circulation. Circulation. 1966;33(3):484-491. https://doi.org/10.1161/01.CIR.33.3.484
  34. Vincent JR, Jones GT, Hill GB, Van Rij AM. Journal of Vascular Surgery. 2011;54(6 suppl):62-69.e1-e3. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.06.085
  35. Bjellerup M. Determining venous incompetence: a report from a specialised leg ulcer clinic. Journal of wound care.2006;15(10):429-430. https://doi.org/10.12968/jowc.2006.15.10.26978
  36. Wiewiora M, Piecuch J, Glück M, Slowinska-Lozynska L, Sosada K. Impact of weight loss due to sleeve gastrectomy on shear stress of the femoral vein in morbid obesity. Obesity Surgery. 2014;24(5):806-812. https://doi.org/10.1007/s11695-013-1175-9