Радиочастотная облитерация большой подкожной вены несколькими циклами термического воздействия

Современное развитие флебологии диктует новые условия для одного из важнейших элементов лечения хронических заболеваний вен — ликвидации венозного рефлюкса по варикозно-трансформированным венам. Появление на рубеже веков технологии эндовенозных вмешательств на венах — эндовазальной лазерной облитерации (ЭВЛО) и радиочастотной облитерации (РЧО) — привело к постепенной смене предпочтений хирурга-флеболога при планировании оперативного вмешательства. В настоящее время отчетливо прослеживается тренд в сторону миниинвазивных эндовенозных вмешательств, во многом заменяющих традиционные операции [1]. Кроме ЭВЛО и РЧО, к ним относят и пенную стволовую склеротерапию [2]. Систематические обзоры свидетельствуют о более высокой эффективности эндовенозных вмешательств на большой подкожной вене в сравнении с традиционными операциями [3]. Прямое сравнение двух основных вариантов (ЭВЛО и РЧО) не выявило принципиальных различий в эффективности в период наблюдения более одного года, статистически значимо продемонстрировав меньшую послеоперационную боль и меньшую частоту появления экхимозов при выполнении РЧО [4]. Применение обеих методик демонстрировало незначительную частоту реканализаций в 5-летний период наблюдений [5, 6]. Аналогичные результаты получены при метаанализе операций на малой подкожной вене [7]. Прямое сравнение четырех методик — классического стриппинга с высокой перевязкой БПВ, ЭВЛО, РЧО и стволовой пенной склеротерапии под ультразвуковым контролем продемонстрировало наибольшую частоту реканализаций у пациентов после склеротерапии. При этом рецидив варикозной болезни реже всего наблюдали после РЧО [8]. Еще одно бесспорное достоинство новых технологий — значительно меньшая частота повреждения чувствительных и двигательных нервов, чем при стриппинге [9]. Интересное наблюдение приводят корейские флебологи, показавшие, что даже в случае неполной облитерации БПВ или частичной ее реканализации через год после РЧО значительно снижается суммарный показатель выраженности объективных симптомов (признаков) хронических заболеваний вен (ХЗВ) по шкале VCSS [10]. В этой же работе отмечено, что, хотя катетер ClosureFast является высокоэффективным, выполнение РЧО строго по рекомендациям производителя не всегда приводит к полной облитерации венозного ствола. Большой диаметр венозного ствола считается важнейшим фактором риска реканализации облитерированной вены после РЧО [11]. Тем не менее даже при большом диаметре ствола РЧО имеет преимущество перед традиционным стриппингом вследствие значительного уменьшения болевого синдрома [12]. Потенциальными факторами риска реканализации также могут быть: пол пациентов, длина венозного ствола, тип используемого устройства для РЧО, мощность излучаемой энергии на рабочей части катетера [13].

Одним из факторов неполной облитерации венозного ствола является недостаточное число циклов радиочастотного воздействия. Это подтверждено морфологическими исследованиями венозной стенки после РЧО как in vivo [14], так и in vitro [15]. Авторы рекомендуют выполнять не менее трех или даже четырех циклов воздействия.

Цель исследования — провести сравнение двух регламентов РЧО ствола БПВ — рекомендуемого производителем оборудования и предлагаемого авторами.

В проспективное сравнительное нерандомизированное исследование включены 65 пациентов (55 женщин и 10 мужчин) с клапанной недостаточностью БПВ и варикозной трансформацией ее притоков. Возраст пациентов колебался от 20 до 78 лет (средний возраст 34,2±9,3 года).

Пациентов разделили на две группы. В 1-ю группу включили 12 пациентов, которым выполняли двукратный цикл радиочастотного воздействия в приустьевом сегменте и далее однократные периоды воздействия в соответствии с рекомендациями производителя оборудования. Во 2-ю группу вошли 53 пациента, кратность проводимых циклов воздействия определялась снижением мощности до 10—12 Вт через 20 с воздействия.

Стандартное обследование пациентов включало сбор анамнеза, физикальное исследование, оценку флебологического статуса, оценку тяжести хронического заболевания вен по шкале VCSS (Venous Clinical Severity Score), определение маллеолярного периметра, ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) в вертикальном и горизонтальном положении пациента. Клапанную недостаточность БПВ выявляли на основании регистрации по ее стволу рефлюкса крови продолжительностью более 0,5 с, в ответ на мануальную компрессию икроножных мышц. Дополнительно в вертикальном положении пациента измеряли диаметр БПВ в приустьевом отделе, а также оценивали протяженность распространения ретроградной волны крови.

В послеоперационном периоде оценивали выраженность болевого синдрома, пигментации по ходу облитерированного венозного ствола. Оценку производили по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), суммируя два полученных показателя, через 1 сут (сравнивая показатели между группами) и через 7 сут после операции (оценивая динамику внутри каждой группы). Тяжесть ХЗВ по шкале VCSS и измерение маллеолярного периметра оценивали перед операцией и через 6 мес после операции. Ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей выполняли перед операцией, через 7 дней, 6 и 12 мес после операции.

Показаниями к операции служили: варикозное расширение вен при наличии патологического вертикального и горизонтального рефлюкса крови из глубоких вен в поверхностные вены в бассейне БПВ. Диаметр ствола более 20 мм, измеренный в вертикальном положении пациента, не являлся противопоказанием для операции. Непосредственно перед операцией все пациенты давали письменное информированное согласие на планируемое лечение.

Исследование DECISION продемонстрировало, что периоперационное и послеоперационное применение микронизированной очищенной флавоноидной фракции (МОФФ, Детралекс) улучшает результаты эндовазального оперативного лечения [16], поэтому пациентам рекомендован прием МОФФ в стандартной дозировке 1000 мг/сут однократно в течение 2 мес.

Радиочастотную облитерацию БПВ начинали с пункции или выделения ствола в области медиальной лодыжки. Проведение катетера до устья впадения БПВ в бедренную вену было успешным в 55 случаях из 65. При невозможности катетеризации ствола БПВ на всем протяжении выполняли доступ к вене сразу выше препятствия. Во всех случаях препятствиями для проведения катетера была извитость варикозно-трансформированного ствола. В устье БПВ катетер располагали под ультразвуковым контролем на 1,5 см дистальнее остиального клапана. Следующим этапом под ультразвуковым контролем осуществляли тумесцентную анестезию 0,1% раствором лидокаина. В среднем объем анестетика составлял 800—1000 мл. При выполнении РЧО ствола БПВ нижнюю конечность поднимали выше уровня тела в целях максимального обескровливания. В последующем выполняли мини-флебэктомию варикозно-расширенных притоков БПВ с перевязкой перфорантных вен.

По окончании РЧО всем пациентам рекомендовали ношение эластичного компрессионного трикотажа 2-го класса — постоянно в течение первых суток, а затем — в дневное время в течение 2—3 нед, хотя общепринятых режимов компрессии после РЧО нет [17]. Для профилактики тромбофлебита, экхимозов и гиперпигментации пациентам рекомендовали применение местных нестероидных противовоспалительных или гепаринсодержащих средств 2 раза в сутки.

Статистический анализ полученных результатов осуществляли с использованием программного пакета Statistica. Проверка нормальности распределения полученных данных проводилась по критерию Лиллиефорса. Значения маллеолярного периметра подчинялись нормальному распределению, поэтому для анализа их различий был выбран t-критерий Стьюдента. Показатели выраженности объективных и субъективных симптомов не подчинялись законам нормального распределения, поэтому сравнение групп проводили с использованием дисперсионного анализа по Краскелу—Уоллису. Динамику симптомов внутри групп оценивали по критерию Вилкоксона. Сравнение групп по принадлежности к классу ХЗВ выполняли с использованием точного критерия Фишера.

Группы исследования были сопоставимы по полу, возрасту, классам заболевания (табл. 1).

Диаметр БПВ в приустьевом отделе в ортостазе колебался от 8 мм до 20 мм (среднее значение диаметра 11,4±3,3 мм). Различий по среднему диаметру БПВ между группами не было (в 1-й группе — 11,1±3,5 мм; во 2-й группе — 11,5±3,2 мм; p>0,05).

В 1-й группе у пациентов с исходным диаметром ствола БПВ более 1 см в 1-ю неделю после РЧО отмечали выраженный отек, болезненность по ходу вены. Визуально за счет пигментации кожного покрова вена прослеживалась на всем ее протяжении. В 2 случаях на 2-й и 3-й неделе послеоперационного периода наблюдали сегментарный тромбофлебит ствола БПВ с наличием в ней жидкой фракции гемолизированной крови, что послужило поводом для пункции вены и эвакуации содержимого. В последующем, уже через 6 мес после РЧО, УЗАС показало, что кровоток по вене отсутствует, однако при пальпации ствол БПВ определялся в виде безболезненного тяжа, кожная пигментация над ним сохранялась. Через год после РЧО облитерированный ствол БПВ сокращался на 2/3—½ от исходного диаметра.

Во 2-й группе больных послеоперационный период протекал более благоприятно. Продолжительность болевых ощущений в области радиочастотного воздействия на вену не превышала 2 сут. Отек и пигментация по ходу облитерированных вен были минимальными.

Суммарный показатель выраженности послеоперационной боли и пигментации по ВАШ через сутки после операции не имел различий между группами (p>0,05 по критерию Краскела—Уоллиса). Через 7 дней от начала лечения отмечали статистически значимое уменьшение суммарного показателя выраженности указанных симптомов во 2-й группе (p=0,004 по критерию Вилкоксона). В 1-й группе статистически значимых различий через 7 дней после операции не выявлено (табл. 2).

Кроме того, у 38 (58,5%) больных в сроки до 6 мес наблюдались нарушения кожной чувствительности в нижней трети голени, в последующем исчезнувшие. Различий между группами по этому показателю не отмечено.

Величина показателя VCSS представлена в табл. 3.

Также в эти сроки отмечали клинически (≥0,6 см) и статистически значимое (t-критерий Стьюдента при p<0,05) уменьшение маллеолярного периметра в обеих группах у пациентов, отнесенных до операции к классу C3 (табл. 4)

Критерием успешной РЧО вен в ближайшем и среднесрочном (до 1 года) периоде служили несжимаемость просвета вены и ее притоков при УЗАС, а также отсутствие кровотока по ним. Полная облитерация ствола БПВ с отсутствием патологических рефлюксов крови была достигнута во всех наблюдениях.

При осмотре пациентов через 6 мес динамика клинической картины была положительной. При пальпации венозный ствол определялся в виде эластичного безболезненного тяжа. При УЗАС выявляли уменьшение диаметра вены в среднем на 1/3. У 3 пациентов сохранялась умеренная пигментация по ходу вены. Через год облитерированные вены сокращались на 2/3—½ от исходного диаметра.

У всех пациентов, перенесших РЧО ствола большой подкожной вены с мини-флебэктомией ее варикозно трансформированных притоков, снижается клинический класс заболевания (табл. 5)

При проведении РЧО по стандартному регламенту во время 20-секундного цикла воздействия было отмечено, что мощность по окончании цикла всегда уменьшалась. Однако на разных участках венозного ствола значения мощности были разными. Наименьшие значения — 10—12 Вт были в наиболее узких, обескровленных участках вены, а в широких, полнокровных (с наличием перфорантных вен) сегментах мощность была значительно выше и колебалась от 15 до 25 Вт. В дальнейшем в тех отделах вены, где показатели мощности во время цикла РЧО не достигали минимальных значений, в послеоперационном периоде наблюдали отек, болезненность, гиперемию, гиперпигментацию. Данные наблюдения и послужили поводом для изменения регламента проведения РЧО ствола БПВ у пациентов, составивших 2-ю группу исследования. Количество циклов, проводимых на приустьевом сегменте вены, увеличили до трех, а на других участках вены — до двух—трех. Критерием эффективности служило снижение мощности по окончании цикла до 10—12 Вт. Только в сегментах БПВ малого диаметра на голени, вне зоны расположения типичных перфорантов, было достаточно одного цикла воздействия.

Необходимость увеличенного количества циклов радиочастотного воздействия для достижения полной облитерации вены подтверждена рядом исследований, в том числе морфологических [14, 15]. Это соотносится с полученными результатами.

Ввиду небольшого количества пациентов настоящее исследование не может претендовать на исчерпывающее. Требуется дальнейшее изучение эффективности увеличенного количества циклов воздействия как с клинических, так и с морфологических позиций.

Увеличение числа циклов до трех в приустьевом сегменте вены и до двух—трех на других участках вены является эффективным и безопасным способом достижения качественной облитерации вены. Интраоперационным показателем полноты облитерации может служить уровень мощности в 10—12 Вт на рабочей части катетера при завершении цикла.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.М., Е.И.

Сбор и обработка материала — А.М., Е.И., В.Ш., Ф.А., В.С.

Статистическая обработка данных — Е.И.

Написание текста — А.М., Е.И.

Редактирование — Е.И.

Сведения об авторах

*e-mail: ivanov_ev@mail.ru ORCID: http://orcid.org/0000-0001-7618-2793