Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Махнев А.В.

ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, Тюмень, Россия

Иванов Е.В.

ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», Москва, Россия

Шнейдер В.Э.

ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, Тюмень, Россия

Алиев Ф.Ш.

ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, Тюмень, Россия

Соколова В.В.

ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, Тюмень, Россия

Радиочастотная облитерация большой подкожной вены несколькими циклами термического воздействия

Авторы:

Махнев А.В., Иванов Е.В., Шнейдер В.Э., Алиев Ф.Ш., Соколова В.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2017;11(4): 222‑227

Просмотров: 498

Загрузок: 12

Как цитировать:

Махнев А.В., Иванов Е.В., Шнейдер В.Э., Алиев Ф.Ш., Соколова В.В. Радиочастотная облитерация большой подкожной вены несколькими циклами термического воздействия. Флебология. 2017;11(4):222‑227.
Makhnev AV, Ivanov EV, Schneider VE, Aliev FSh, Sokolova VV. Radiofrequency Ablation of Great Saphenous Vein with Several Heating Cycles. Flebologiya. 2017;11(4):222‑227. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/flebo2017114222-227

?>

Современное развитие флебологии диктует новые условия для одного из важнейших элементов лечения хронических заболеваний вен — ликвидации венозного рефлюкса по варикозно-трансформированным венам. Появление на рубеже веков технологии эндовенозных вмешательств на венах — эндовазальной лазерной облитерации (ЭВЛО) и радиочастотной облитерации (РЧО) — привело к постепенной смене предпочтений хирурга-флеболога при планировании оперативного вмешательства. В настоящее время отчетливо прослеживается тренд в сторону миниинвазивных эндовенозных вмешательств, во многом заменяющих традиционные операции [1]. Кроме ЭВЛО и РЧО, к ним относят и пенную стволовую склеротерапию [2]. Систематические обзоры свидетельствуют о более высокой эффективности эндовенозных вмешательств на большой подкожной вене в сравнении с традиционными операциями [3]. Прямое сравнение двух основных вариантов (ЭВЛО и РЧО) не выявило принципиальных различий в эффективности в период наблюдения более одного года, статистически значимо продемонстрировав меньшую послеоперационную боль и меньшую частоту появления экхимозов при выполнении РЧО [4]. Применение обеих методик демонстрировало незначительную частоту реканализаций в 5-летний период наблюдений [5, 6]. Аналогичные результаты получены при метаанализе операций на малой подкожной вене [7]. Прямое сравнение четырех методик — классического стриппинга с высокой перевязкой БПВ, ЭВЛО, РЧО и стволовой пенной склеротерапии под ультразвуковым контролем продемонстрировало наибольшую частоту реканализаций у пациентов после склеротерапии. При этом рецидив варикозной болезни реже всего наблюдали после РЧО [8]. Еще одно бесспорное достоинство новых технологий — значительно меньшая частота повреждения чувствительных и двигательных нервов, чем при стриппинге [9]. Интересное наблюдение приводят корейские флебологи, показавшие, что даже в случае неполной облитерации БПВ или частичной ее реканализации через год после РЧО значительно снижается суммарный показатель выраженности объективных симптомов (признаков) хронических заболеваний вен (ХЗВ) по шкале VCSS [10]. В этой же работе отмечено, что, хотя катетер ClosureFast является высокоэффективным, выполнение РЧО строго по рекомендациям производителя не всегда приводит к полной облитерации венозного ствола. Большой диаметр венозного ствола считается важнейшим фактором риска реканализации облитерированной вены после РЧО [11]. Тем не менее даже при большом диаметре ствола РЧО имеет преимущество перед традиционным стриппингом вследствие значительного уменьшения болевого синдрома [12]. Потенциальными факторами риска реканализации также могут быть: пол пациентов, длина венозного ствола, тип используемого устройства для РЧО, мощность излучаемой энергии на рабочей части катетера [13].

Одним из факторов неполной облитерации венозного ствола является недостаточное число циклов радиочастотного воздействия. Это подтверждено морфологическими исследованиями венозной стенки после РЧО как in vivo [14], так и in vitro [15]. Авторы рекомендуют выполнять не менее трех или даже четырех циклов воздействия.

Цель исследования — провести сравнение двух регламентов РЧО ствола БПВ — рекомендуемого производителем оборудования и предлагаемого авторами.

Материал и методы

В проспективное сравнительное нерандомизированное исследование включены 65 пациентов (55 женщин и 10 мужчин) с клапанной недостаточностью БПВ и варикозной трансформацией ее притоков. Возраст пациентов колебался от 20 до 78 лет (средний возраст 34,2±9,3 года).

Пациентов разделили на две группы. В 1-ю группу включили 12 пациентов, которым выполняли двукратный цикл радиочастотного воздействия в приустьевом сегменте и далее однократные периоды воздействия в соответствии с рекомендациями производителя оборудования. Во 2-ю группу вошли 53 пациента, кратность проводимых циклов воздействия определялась снижением мощности до 10—12 Вт через 20 с воздействия.

Стандартное обследование пациентов включало сбор анамнеза, физикальное исследование, оценку флебологического статуса, оценку тяжести хронического заболевания вен по шкале VCSS (Venous Clinical Severity Score), определение маллеолярного периметра, ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) в вертикальном и горизонтальном положении пациента. Клапанную недостаточность БПВ выявляли на основании регистрации по ее стволу рефлюкса крови продолжительностью более 0,5 с, в ответ на мануальную компрессию икроножных мышц. Дополнительно в вертикальном положении пациента измеряли диаметр БПВ в приустьевом отделе, а также оценивали протяженность распространения ретроградной волны крови.

В послеоперационном периоде оценивали выраженность болевого синдрома, пигментации по ходу облитерированного венозного ствола. Оценку производили по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), суммируя два полученных показателя, через 1 сут (сравнивая показатели между группами) и через 7 сут после операции (оценивая динамику внутри каждой группы). Тяжесть ХЗВ по шкале VCSS и измерение маллеолярного периметра оценивали перед операцией и через 6 мес после операции. Ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей выполняли перед операцией, через 7 дней, 6 и 12 мес после операции.

Показаниями к операции служили: варикозное расширение вен при наличии патологического вертикального и горизонтального рефлюкса крови из глубоких вен в поверхностные вены в бассейне БПВ. Диаметр ствола более 20 мм, измеренный в вертикальном положении пациента, не являлся противопоказанием для операции. Непосредственно перед операцией все пациенты давали письменное информированное согласие на планируемое лечение.

Исследование DECISION продемонстрировало, что периоперационное и послеоперационное применение микронизированной очищенной флавоноидной фракции (МОФФ, Детралекс) улучшает результаты эндовазального оперативного лечения [16], поэтому пациентам рекомендован прием МОФФ в стандартной дозировке 1000 мг/сут однократно в течение 2 мес.

Радиочастотную облитерацию БПВ начинали с пункции или выделения ствола в области медиальной лодыжки. Проведение катетера до устья впадения БПВ в бедренную вену было успешным в 55 случаях из 65. При невозможности катетеризации ствола БПВ на всем протяжении выполняли доступ к вене сразу выше препятствия. Во всех случаях препятствиями для проведения катетера была извитость варикозно-трансформированного ствола. В устье БПВ катетер располагали под ультразвуковым контролем на 1,5 см дистальнее остиального клапана. Следующим этапом под ультразвуковым контролем осуществляли тумесцентную анестезию 0,1% раствором лидокаина. В среднем объем анестетика составлял 800—1000 мл. При выполнении РЧО ствола БПВ нижнюю конечность поднимали выше уровня тела в целях максимального обескровливания. В последующем выполняли мини-флебэктомию варикозно-расширенных притоков БПВ с перевязкой перфорантных вен.

По окончании РЧО всем пациентам рекомендовали ношение эластичного компрессионного трикотажа 2-го класса — постоянно в течение первых суток, а затем — в дневное время в течение 2—3 нед, хотя общепринятых режимов компрессии после РЧО нет [17]. Для профилактики тромбофлебита, экхимозов и гиперпигментации пациентам рекомендовали применение местных нестероидных противовоспалительных или гепаринсодержащих средств 2 раза в сутки.

Статистический анализ полученных результатов осуществляли с использованием программного пакета Statistica. Проверка нормальности распределения полученных данных проводилась по критерию Лиллиефорса. Значения маллеолярного периметра подчинялись нормальному распределению, поэтому для анализа их различий был выбран t-критерий Стьюдента. Показатели выраженности объективных и субъективных симптомов не подчинялись законам нормального распределения, поэтому сравнение групп проводили с использованием дисперсионного анализа по Краскелу—Уоллису. Динамику симптомов внутри групп оценивали по критерию Вилкоксона. Сравнение групп по принадлежности к классу ХЗВ выполняли с использованием точного критерия Фишера.

Группы исследования были сопоставимы по полу, возрасту, классам заболевания (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по группам, полу и возрасту (p>0,05)

Диаметр БПВ в приустьевом отделе в ортостазе колебался от 8 мм до 20 мм (среднее значение диаметра 11,4±3,3 мм). Различий по среднему диаметру БПВ между группами не было (в 1-й группе — 11,1±3,5 мм; во 2-й группе — 11,5±3,2 мм; p>0,05).

В 1-й группе у пациентов с исходным диаметром ствола БПВ более 1 см в 1-ю неделю после РЧО отмечали выраженный отек, болезненность по ходу вены. Визуально за счет пигментации кожного покрова вена прослеживалась на всем ее протяжении. В 2 случаях на 2-й и 3-й неделе послеоперационного периода наблюдали сегментарный тромбофлебит ствола БПВ с наличием в ней жидкой фракции гемолизированной крови, что послужило поводом для пункции вены и эвакуации содержимого. В последующем, уже через 6 мес после РЧО, УЗАС показало, что кровоток по вене отсутствует, однако при пальпации ствол БПВ определялся в виде безболезненного тяжа, кожная пигментация над ним сохранялась. Через год после РЧО облитерированный ствол БПВ сокращался на 2/3—½ от исходного диаметра.

Во 2-й группе больных послеоперационный период протекал более благоприятно. Продолжительность болевых ощущений в области радиочастотного воздействия на вену не превышала 2 сут. Отек и пигментация по ходу облитерированных вен были минимальными.

Суммарный показатель выраженности послеоперационной боли и пигментации по ВАШ через сутки после операции не имел различий между группами (p>0,05 по критерию Краскела—Уоллиса). Через 7 дней от начала лечения отмечали статистически значимое уменьшение суммарного показателя выраженности указанных симптомов во 2-й группе (p=0,004 по критерию Вилкоксона). В 1-й группе статистически значимых различий через 7 дней после операции не выявлено (табл. 2).

Таблица 2. Суммарный показатель выраженности послеоперационной боли и пигментации по ВАШ (средний балл и стандартное отклонение)

Кроме того, у 38 (58,5%) больных в сроки до 6 мес наблюдались нарушения кожной чувствительности в нижней трети голени, в последующем исчезнувшие. Различий между группами по этому показателю не отмечено.

Величина показателя VCSS представлена в табл. 3.

Таблица 3. Показатель выраженности объективных клинических симптомов по шкале VCSS
При включении в исследование она была сопоставима у пациентов обеих групп (p>0,05, по критерию Краскела—Уоллиса). Через 6 мес отмечали статистически значимое уменьшение усредненного показателя выраженности симптомов по шкале VCSS в каждой группе (по критерию Вилкоксона), при отсутствии различий между группами.

Также в эти сроки отмечали клинически (≥0,6 см) и статистически значимое (t-критерий Стьюдента при p<0,05) уменьшение маллеолярного периметра в обеих группах у пациентов, отнесенных до операции к классу C3 (табл. 4)

Таблица 4. Динамика маллеолярного периметра
при отсутствии статистически значимых различий между группами.

Критерием успешной РЧО вен в ближайшем и среднесрочном (до 1 года) периоде служили несжимаемость просвета вены и ее притоков при УЗАС, а также отсутствие кровотока по ним. Полная облитерация ствола БПВ с отсутствием патологических рефлюксов крови была достигнута во всех наблюдениях.

При осмотре пациентов через 6 мес динамика клинической картины была положительной. При пальпации венозный ствол определялся в виде эластичного безболезненного тяжа. При УЗАС выявляли уменьшение диаметра вены в среднем на 1/3. У 3 пациентов сохранялась умеренная пигментация по ходу вены. Через год облитерированные вены сокращались на 2/3—½ от исходного диаметра.

У всех пациентов, перенесших РЧО ствола большой подкожной вены с мини-флебэктомией ее варикозно трансформированных притоков, снижается клинический класс заболевания (табл. 5)

Таблица 5. Изменение клинического класса ХЗВ по СЕАР через год после РЧО магистральных вен
и тяжесть его проявлений, что приводит к улучшению качества жизни [18]. Это позволяет рассматривать РЧО в качестве эффективного метода ликвидации патологических венозных рефлюксов. Не отмечено статистически значимых различий между группами в принадлежности к классу ХЗВ до и после операции.

При проведении РЧО по стандартному регламенту во время 20-секундного цикла воздействия было отмечено, что мощность по окончании цикла всегда уменьшалась. Однако на разных участках венозного ствола значения мощности были разными. Наименьшие значения — 10—12 Вт были в наиболее узких, обескровленных участках вены, а в широких, полнокровных (с наличием перфорантных вен) сегментах мощность была значительно выше и колебалась от 15 до 25 Вт. В дальнейшем в тех отделах вены, где показатели мощности во время цикла РЧО не достигали минимальных значений, в послеоперационном периоде наблюдали отек, болезненность, гиперемию, гиперпигментацию. Данные наблюдения и послужили поводом для изменения регламента проведения РЧО ствола БПВ у пациентов, составивших 2-ю группу исследования. Количество циклов, проводимых на приустьевом сегменте вены, увеличили до трех, а на других участках вены — до двух—трех. Критерием эффективности служило снижение мощности по окончании цикла до 10—12 Вт. Только в сегментах БПВ малого диаметра на голени, вне зоны расположения типичных перфорантов, было достаточно одного цикла воздействия.

Необходимость увеличенного количества циклов радиочастотного воздействия для достижения полной облитерации вены подтверждена рядом исследований, в том числе морфологических [14, 15]. Это соотносится с полученными результатами.

Ввиду небольшого количества пациентов настоящее исследование не может претендовать на исчерпывающее. Требуется дальнейшее изучение эффективности увеличенного количества циклов воздействия как с клинических, так и с морфологических позиций.

Заключение

Увеличение числа циклов до трех в приустьевом сегменте вены и до двух—трех на других участках вены является эффективным и безопасным способом достижения качественной облитерации вены. Интраоперационным показателем полноты облитерации может служить уровень мощности в 10—12 Вт на рабочей части катетера при завершении цикла.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.М., Е.И.

Сбор и обработка материала — А.М., Е.И., В.Ш., Ф.А., В.С.

Статистическая обработка данных — Е.И.

Написание текста — А.М., Е.И.

Редактирование — Е.И.

Сведения об авторах

*e-mail: ivanov_ev@mail.ru ORCID: http://orcid.org/0000-0001-7618-2793

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail