В последние годы эндовенозная лазерная облитерация (ЭВЛО) становится методом выбора при лечении больных варикозной болезнью нижних конечностей (ВБНК) во многих странах, в том числе и в Российской Федерации [1]. По данным проспективного обсервационного исследования «Регистр пациентов с хроническими заболеваниями вен» (СПЕКТР) [2], в нашей стране возрастает удельный вес ЭВЛО в общей структуре вмешательств при ВБНК. Несмотря на это, в отечественной литературе отмечается недостаток информации об осложнениях этой методики, создающих иллюзию, что после ЭВЛО их или нет вовсе, или они казуистически редки. Между тем дело обстоит по-иному. Так, в 2016 г. R. Malgor и соавт. [3] опубликовали результаты анализа 349 случаев осложнений и неблагоприятных исходов термооблитерации за 12 лет. Описаны 30 случаев несмертельной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и 123 случая тромбоза глубоких вен (ТГВ). Также сообщено о 7 смертельных случаях непосредственно во время процедуры термооблитерации. Причиной смерти во всех случаях являлась ТЭЛА. В течение 5 лет средняя частота осложнений и неблагоприятных исходов для ЭВЛО составила 1:10 000, в частности, менее 1:2500 для ТГВ, менее 1:10 000 для ТЭЛА, менее 1:50 000 для летального исхода.

Все осложнения, возникающие в нашей практике, в частности осложнения ЭВЛО, мы разделили на две группы: детерминированные и стохастические [4]. Детерминированные осложнения связаны с ошибками, которые обусловлены нарушением установленных регламентов и процедур. К ним относят оставление инородного тела (фрагментация световода) в вене, ожог кожи, термическое повреждение глубокой вены вследствие неправильно установленной рабочей части световода и т. п. Эти осложнения можно избежать, и по мере роста мастерства хирурга их количество снижается. Стохастические осложнения не имеют очевидной причины. К ним мы относим ТГВ, выход тромба через соустья из поверхностных вен в глубокие, ТЭЛА, повреждение нервов, парестезии, гнойные осложнения. По мере накопления хирургического опыта у конкретного врача количество этих осложнений будет, наоборот, расти [4]. Связано это с законом больших чисел: чем больше хирург работает, тем больше количество самых разнообразных, в том числе редких, осложнений. Соответственно к профилактике таких осложнений должен быть выработан концептуально иной подход.

Цель исследования — оценка частоты, структуры и особенностей осложнений после эндовенозной лазерной облитерации магистральных подкожных вен.

В основу данного проспективного исследования положены результаты лечения 1247 пациентов: 1051 (84,3%) женщина и 196 (15,7%) мужчин с 2014 по 2017 г. Пациенты набирались последовательно. У 170 (13,6%) пациентов ЭВЛО магистральных подкожных вен выполнялась на обеих нижних конечностях. По возрастным категориям группы были распределены следующим образом: юные (17—20 лет) — 20 (1,6%) пациентов, молодые (20—35 лет) — 175 (14%), зрелые (35—60 лет) — 948 (76%), пожилые (старше 60 лет) — 104 (8,4%) пациента. Большинство больных были трудоспособного возраста. Обследование и лечение осуществляли амбулаторно. Всего ЭВЛО выполнили на 1417 нижних конечностях.

Большинство (74,6%) оперированных конечностей относились к клиническому классу С2 по классификации СЕАР. Почти в 3 раза меньше было случаев, относящихся к классу С3, — 22,8%. Трофические изменения в виде гиперпигментации и липодерматосклероза наблюдали на 25 (1,8%) оперированных нижних конечностях. Только 11 (0,8%) пациентов имели активную или зажившую трофическую язву (на одной конечности). В исследование не включали пациентов с рецидивом заболевания после хирургического лечения.

Всем пациентам выполняли ЭВЛО аппаратом с длиной волны 1470 нм и автоматической тракцией световода. Средняя мощность излучения составила 6,9 Вт (от 5 до 8 Вт), скорость автоматической обратной тракции световода была постоянной во всех случаях — 0,75 мм/с. Одновременно с ЭВЛО большой подкожной вены (БПВ) или малой подкожной вены (МПВ) было выполнено ЭВЛО 26 перфорантных вен. Во всех случаях ЭВЛО дополняли одномоментным устранением варикозно-расширенных притоков методом мини-флебэктомии. Перед процедурой ЭВЛО под ультразвуковым контролем отмечалась дистальная граница рефлюкса, проводилась маркировка варикозно-расширенных притоков и несостоятельных перфорантных вен. После процедуры ЭВЛО всем пациентам рекомендовали пешую прогулку продолжительностью 30—40 мин. Профилактику венозных тромбоэмболических осложнений антикоагулянтами рутинно не проводили. Всем больным назначали ношение компрессионного трикотажа 2-го класса: до первого контрольного осмотра — круглосуточно, затем в дневное время на период от 2 нед до 2 мес. Контрольные осмотры проводили на 2-е сутки после ЭВЛО, через 2 нед, 2, 6 мес и год после процедуры ЭВЛО. В определенных ситуациях, в том числе при выявлении осложнений, сроки контрольных осмотров меняли.

Статистическая обработка. Данные представлены в виде абсолютных и относительных величин, среднего со стандартным отклонением. Сравнение долей проводили с использованием критерия χ².

Распределение конечностей, на которых выполнялась ЭВЛО, по клиническим классам классификации СЕАР показано на рис. 1.

Устранение рефлюкса в бассейне БПВ выполняли на 1253 конечностях. Средний диаметр БПВ перед вмешательством составлял 0,7 см (минимальный 0,3 см, максимальный 1,4 см; стандартное отклонение 0,16). Устранение рефлюкса в бассейне МПВ выполняли на 164 конечностях. Средний диаметр МПВ составлял 0,6 см (минимальный 0,3 см, максимальный 1,2 см; стандартное отклонение 0,16).

В послеоперационном периоде (в течение 1 мес) осложнения выявлены у 69 (4,9%) пациентов, выполненных ЭВЛО. Стохастические осложнения: ТГВ — 1,6%, ТЭЛА — 0,07%, болевой синдром — 1,4%, парестезии — 1%, абсцесс — 0,07%, серома — 0,2% выполненных ЭВЛО. Детерминированные осложнения: фрагментация наконечника радиального световода — 0,14%, фрагментация световода в вене — 0,14%, гиперпигментация — 0,14%, ожог кожи — 0,07% от общего числа процедур.

Экхимозы и ощущение «тяжа» или «хорды» в проекции коагулированной БПВ относятся к малым осложнениям ЭВЛО. С нашей точки зрения, экхимозы — нормальное проявление ЭВЛО, так как они не влияли на самочувствие и трудоспособность пациентов, а также не требовали лечения.

Ниже приведены данные по возникшим стохастическим и детерминированным осложнениям.

Тромбоз глубоких вен. Данное осложнение возникло у 22 (1,6%) пациентов (22 оперированные конечности от всех ЭВЛО). Среди пациентов, у которых процедура ЭВЛО осложнилась ТГВ, мужчин было 7, женщин — 15. Из них после ЭВЛО тромбоз БПВ возник у 18 пациентов, МПВ — у 4. ТГВ после процедуры ЭВЛО чаще развивался на левой нижней конечности — 14 случаев, на правой нижней конечности ТГВ развился в 8. Средний возраст пациентов с ТГВ после ЭВЛО составил 53,6 года.

Значимо чаще ТГВ после ЭВЛО возникали на конечностях с классами С3—С6 (8, или 2,2%, из 358) в сравнении с клиническим классом С2 по классификации СЕАР (на 14, или 1,3%, из 1057) (p<0,05). На рис. 2 представлены

Большинство ТГВ после ЭВЛО возникали в зоне, удаленной от области коагуляции. После ЭВЛО БПВ такие осложнения возникли у 14 больных (см. рис. 2). Как правило, ТГВ выявляли во время контрольного осмотра спустя 14 дней после процедуры ЭВЛО. В 2 случаях ТГВ выявили на 7-е сутки после операции, так как пациенты отмечали дискомфорт в голени оперированной конечности и обратились к лечащему врачу раньше назначенного контрольного осмотра. Обращает на себя внимание, что у 4 (из 22) пациентов тромбоз возник на конечности, ЭВЛО на которой выполняли спустя короткий период времени (2 нед) после процедуры ЭВЛО на противоположной ноге. Венозные тромбозы в анамнезе имелись только у 2 (9%) пациентов с ТГВ после ЭВЛО.

Термоиндуцированные тромбозы соустья (EHIT) класса 2 и выше по Kabnick развились в 5 (0,4%) случаях от всех выполненных ЭВЛО. Из них 4 случая произошли после ЭВЛО БПВ и один случай после ЭВЛО МПВ. Во всех случаях EHIT диаметр вены был более 8 мм на уровне соустья. Доля EHIT в структуре всех ТГВ после ЭВЛО, по нашим данным, составила 22,8%. Выявление EHIT в 4 случаях из 5 происходило при первом контрольном осмотре (на 2-е сутки после процедуры ЭВЛО). Во всех случаях EHIT назначали компрессионную терапию и антикоагулянты на срок от 7 до 14 дней, до полного лизиса тромба по данным ультразвукового исследования (УЗИ). Только в одном случае (EHIT БПВ, класс 3 по Kabnick) понадобилась длительная антикоагулянтная терапия в течение 3 мес после ЭВЛО.

Также мы отмечали 1 (0,07%) случай от всех выполненных ЭВЛО субмассивной ТЭЛА у пациентки после ЭВЛО МПВ, в анамнезе у которой, вероятно, имелся ТГВ на оперированной ноге. Самого эпизода ТГВ пациентка не помнит, но при ультразвуковом исследовании перед операцией в подколенной вене были выявлены изменения, характерные для посттромботической болезни. Осложнение развилось через 3 нед после ЭВЛО, потребовало госпитализации и проведения тромболитической терапии.

Болевой синдром. Второе по частоте осложнение ЭВЛО — болевой синдром по ходу облитерированной вены отмечался в 17 случаях ЭВЛО БПВ из 20. Он был связан, скорее всего, с низким болевым порогом пациентов. В таких случаях мы назначали нестероидные противовоспалительные средства в стандартных дозировках на период до 10 дней.

Парестезии. В нашей практике наблюдалось 15 (1%) случаев парестезии от всех ЭВЛО, во всех случаях после ЭВЛО БПВ. Расстройства чувствительности локализовались в нижней трети бедра по медиальной поверхности (в проекции коагулированной вены). Специального лечения не проводили, при контрольном осмотре через 2 мес после ЭВЛО пациенты не предъявляли жалоб по поводу нарушений чувствительности.

Абсцедирование вены. Это осложнение встретилось в нашей практике 1 раз (0,07% от выполненных ЭВЛО). Абсцесс по ходу МПВ возник на 5-е сутки после ЭВЛО. Было выполнено дренирование гнойного очага, после чего наступило выздоровление. Этот вид осложнения отнесен к стохастическим, поскольку явная причин не выявлена.

Серома. В нескольких случаях мы наблюдали скопление серозного выпота в подкожной клетчатке (0,2% от выполненных ЭВЛО). Серома в области операции была обнаружена на 2-е сутки после хирургического лечения. Специального лечения не требовалось. Содержимое сером эвакуировали пункцией под ультразвуковым контролем, накладывали давящую повязку, надевали компрессионный трикотаж 2-го класса. Полный регресс этого осложнения во всех случаях отмечался к концу 1-го месяца наблюдения после выполнения ЭВЛО.

Среди детерминированных осложнений ЭВЛО потенциально опасным для пациента мы считаем оставление инородных тел в просвете вены, в частности фрагментацию наконечника радиального световода. В нашей практике отмечено два таких случая (0,14% от выполненных ЭВЛО). В обоих случаях фрагментация наконечника произошла при выполнении процедуры ЭВЛО БПВ не новыми, а повторно использованными, прошедшими химическую стерилизацию световодами при мощности излучения 8 Вт. В обоих случаях была выполнена кроссэктомия и удаление фрагментов наконечника световода.

Фрагментация в вене световода с торцевым типом эмиссии лазерного излучения в нашей практике случилась 2 раза (0,14% от выполненных ЭВЛО). Еще одно детерминированное осложнение ЭВЛО — гиперпигментация отмечалось у 2 (0,14%) пациенток от выполненных ЭВЛО в проекции облитерированного притока БПВ в дистальных отделах бедра (s-тип расположения БПВ на бедре). Обе пациентки были средних лет, без избыточной массы тела, с классом С2 по СЕАР. Гиперпигментации не повлияли на результат лечения, но причинили «эстетический дискомфорт» пациенткам. При контрольном осмотре через 6 мес после ЭВЛО в обоих случаях гиперпигментация кожи исчезла.

Ожог кожи — самое редкое (0,07% от выполненных ЭВЛО) из развившихся детерминированных осложнений. Данное осложнение возникло из-за отсутствия непрерывного ультразвукового контроля над процессом коагуляции.

На рис. 3 показана

Аллергия на анестетик (лидокаин) в нашей практике не встретилась. Дважды мы наблюдали случаи судорожного синдрома с кратковременной потерей сознания. В первом случае судорожный синдром развился при выполнении тумесцентной анестезии, после введения 200 мл 0,1% раствора лидокаина. Второй случай связан с психоэмоциональным фактором, так как судороги с кратковременной потерей сознания возникли у пациентки в операционной до начала проведения каких-либо манипуляций.

В группе стохастических осложнений ЭВЛО ключевую роль играют ТГВ и ТЭЛА. В нашем исследовании частота ТГВ составила 1,6%. В таблице

C. Chaar и соавт. [7] выделяют среди факторов риска развития ТГВ после ЭВЛО крупный калибр облитерированной вены (>1 см).

Специфичным осложнением для методов термооблитерации, в частности для ЭВЛО, являются EHIT. Частота развития EHIT после ЭВЛО, по данным литературы, составляет от 0,8 до 7,5% [10, 11]. В научных публикациях можно найти данные по факторам риска развития EHIT, к ним относятся: ТГВ в анамнезе [12], конфигурация сафено-поплитеального соустья [13], большой диаметр БПВ у сафено-феморального соустья [14], мужской пол, высокий риск ТГВ по шкале Каприни [15], размер вены, возраст, большой объем операции [10].

Частота болевого синдрома, по данным литературы [16, 17], очень вариабельна и в среднем находится на уровне 14%, зависит от срока осмотра после ЭВЛО и метода оценки интенсивности болевого синдрома. В нашем исследовании частота болевого синдрома составила 1,4%.

Одним из специфичных для ЭВЛО стохастических осложнений является расстройство чувствительности в области облитерированной вены. Парестезии, по данным литературы [18, 19], составляют от 0,7 до 36,5% (микронный лазер). В нашем исследовании парестезии возникли в 1% от выполненных ЭВЛО.

В редких случаях возможно образование серозного экссудата в области ЭВЛО, иногда требующего удаления [20], в некоторых случаях развивается нагноение. oбращает на себя внимание локализация воспаления: нагноение развивается не в месте прокола кожи, а в просвете коагулированной вены. В литературе [20, 21] мы нашли по одному описанию серомы и нагноения в зоне облитерированной вены. В нашей практике отмечались 1 случай абсцедирования и 3 случая образования серомы в зоне ЭВЛО (0,07 и 0,2% от выполненных процедур соответственно).

Как при любом эндоваскулярном вмешательстве, при ЭВЛО встречаются осложнения в виде внутрисосудистого инородного тела, например в результате отлома части световода или в результате фрагментации наконечника радиального световода. Такие случаи интраоперационной фрагментации световода не так уж редки, они описаны как в отечественной, так и в зарубежной литературе [22—26]. В нашей практике каждое из данных осложнений встречалось по 2 раза (по 0,14% от выполненных ЭВЛО). В одном случае торцевой световод был пересечен иглой при введении анестетика. Отломок длиной 6 см извлечен через прокол кожи в проекции коагулированной БПВ. Анализ этих случаев показывает необходимость однократного использования световодов для ЭВЛО, а также строгого визуального контроля положения кончика пункционной иглы по отношению к стенке вены. Чем больше дополнительных манипуляций или устройств мы используем во время операции, тем выше риск такого рода осложнений.

Гиперпигментация в проекции облитерированной вены, по данным литературы [6, 27], встречается с частотой от 2,5 до 5,2%. Как правило, это происходит при ЭВЛО надфасциальных сегментов вены. В нашей практике гиперпигментация возникла в 2 случаях ЭВЛО БПВ — 0,14% от выполненных процедур.

По данным литературы [19], ожог кожи встречается с частотой от 0,3 до 4,8%. Почти всегда это связано с погрешностью в технике вмешательства. В нашей работе частота ожога кожи после ЭВЛО составила 0,07%, что не превышает общемировых значений.

ЭВЛО не является каким-то уникальным хирургическим методом лечения, и ей присущи такие же осложнения, как и любому другому хирургическому вмешательству. Разделение осложнений на детерминированные (возникающие вследствие тактических или технических ошибок) и стохастические (не имеющие очевидной причины) позволяет нам под иным углом взглянуть на их профилактику и лечение. Если количество детерминированных осложнений напрямую зависит от мастерства хирурга и соблюдения им соответствующих рекомендаций и протоколов, то стохастические осложнения могут возникать неожиданно в практике любого врача. Поскольку на сегодняшний день мы не можем предсказать их развитие у конкретного пациента, наши усилия должны быть направлены на выработку стандартного регламента по их как можно более раннему выявлению и лечению. Краеугольным камнем этого регламента являются соблюдение обязательных сроков контрольных осмотров после вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — К.В.

Сбор и обработка материала — К.В., С.С., В.Д., В.А.

Статистическая обработка — К.В.

Написание текста — К.В., С.С.

Редактирование — К.В., С.С.

Сведения об авторах

*e-mail: nmspl@mail.ru ORCID: http://orcid.org/0000-0002-6761-2381