Прогрессирующие трофические расстройства мягких тканей на фоне декомпенсированных форм хронических заболеваний вен (ХЗВ) способствуют формированию длительно незаживающих венозных трофических язв (ВТЯ) [1—4]. Лечение таких больных является одной из актуальных и социально значимых проблем в современной медицине. Распространенность трофических язв венозной этиологии, их склонность к рецидивированию диктуют необходимость использования оптимального комплекса наиболее эффективных современных методов лечения.

Мы считаем, что только комплексный подход к лечению этой тяжелой категории больных — оптимальная санации ВТЯ, грамотная, корректная компрессионная и медикаментозная терапия в сочетании с выполнением корригирующих операций на венозной системе и последующая ликвидация вертикального и горизонтального рефлюксов позволяют получить хороший, стойкий клинический результат и добиться длительного безрецидивного течения заболевания.

Цель настоящего исследования — анализ результатов комплексного лечения пациентов с ВТЯ.

Проведен проспективный анализ результатов лечения 69 пациентов (44 женщины и 25 мужчин, средний возраст 56±12,2 года) с открытыми трофическими язвами на фоне ХЗВ. У 52 (75,4%) пациентов причиной возникновения ВТЯ была варикозная болезнь, у 17 (24,6%) — посттромботическая болезнь. Продолжительность язвенного анамнеза варьировала от 3 до 64 мес. Площадь язв менее 6 см² выявлена у 27 (39,1%) пациентов, от 6 до 15 см² — у 37 (53,6%) и более 15 см² — у 5 (7,3%). Пациенты с сопутствующим поражением периферических артерий были исключены из исследования.

Всем больным проводили комплексную клиническую, лабораторную (включая бактериологическую и цитологическую) и ультразвуковую диагностику расстройств венозной гемодинамики и трофических язвенных нарушений, что в последующем позволило выбрать оптимальную тактику лечения.

Комплексная терапия строилась по принципу взаимосвязанных, последовательных этапов лечения вплоть до закрытия ВТЯ.

Местное лечение — первый этап в комплексном лечении трофических язв венозной этиологии. Выбор определенных лечебных средств зависел прежде всего от стадии раневого процесса, состояния окружающих трофическую язву тканей и нижней конечности в целом.

Следует подчеркнуть, что на сегодняшний день доминирует концепция заживления ВТЯ во влажной среде [3, 5].

При местном лечении ВТЯ мы использовали различные современные интерактивные раневые покрытия в сбалансированной влажной среде в зависимости от стадии раневого процесса. Местное лечение включало туалет поверхности язвы и периульцерозных тканей с помощью индивидуальной губки и мыльного раствора. При обработке ВТЯ оптимальным считали струйное промывание ее поверхности стерильным, подогретым до 37 °C физиологическим раствором. Мы считали необходимым избегать применения концентрированных антисептиков (йод-повидон, перекись водорода, мирамистин, гипохлорид натрия и др.), традиционно используемых при острых ранах. В условиях ВТЯ они оказывают цитотоксическое действие, в последующем повреждая грануляционную ткань.

После механической обработки продолжали лечение уже с помощью современных покрытий во влажной среде.

Раневые покрытия. Выбор того или иного перевязочного средства требует обязательного учета фазы течения раневого процесса и степени экссудации. Так, повязки, применение которых рационально в фазу воспаления благодаря структуре своего материала, способны инактивировать раневой экссудат, способствуют необратимой элиминации микроорганизмов, токсинов и тканевого детрита, стимулируя при этом процесс отторжения некротизированных тканей. В то же время покрытия, используемые при лечении «чистых» заживающих язв, поддерживают необходимую влажность и аэрацию, надежно защищают последнюю от механических повреждений и вторичной контаминации, стимулируют репаративные процессы.

На первом этапе комплексного лечения ВТЯ использовали следующие современные раневые покрытия: альгинаты, гидроколлоиды, губчатые повязки, атравматические сетчатые повязки.

В I и II стадии раневого процесса у пациентов с наличием язвенно-некротических поражений тканей, большого количество фибрина использовали альгинатные, серебросодержащие гидроальгинатные и суперабсорбирующие повязки.

Во II и III стадии раневого процесса использовали гидроколлоидные повязки. В последующем применяли атравматичные сетчатые повязки, обладающие антисептическим свойством и стимулирующие репарацию тканей, для покрытия донорских участков при аутодермопластике.

Дополнительно при наличии больших и тем более гигантских циркулярных язв для более быстрого очищения и подготовки к последующей аутодермопластике параллельно с раневыми покрытиями в комплексном лечении использовали вакуум-терапию, гидрохирургическую систему и ультразвуковую терапию.

Вакуум-терапию применяли у 14 (20,3%) пациентов на всех этапах лечения ВТЯ. В первой фазе раневого процесса добивались ликвидации воспалительных явлений в области самой язвы и периульцерозных тканей, ликвидации отека, острого индуративного целлюлита, массивных фибринозных наложений, что позволяло очистить язву от некротических тканей и способствовало появлению мелкозернистых грануляций.

Гидрохирургическую систему (обработка ран микроструей под высоким давлением) использовали у 21 (30,4%) пациента для рассечения, абляции и удаления патологических тканей из ран. Конструкция эвакуационной трубки и ее близость струе жидкости создают локальный вакуум, который эффективно удаляет фрагменты тканей, детрит или жидкое содержимое. В то же время струя жидкости сама по себе создает достаточное давление для рассечения нежизнеспособных тканей и одновременного удаления их из раны. Особенно удобна данная методика при обработке больших раневых поверхностей и в случаях некрэктомии плотно фиксированных некротизированных тканей.

При ультразвуковом воздействии на трофическую язву у 12 (17,4%) пациентов в целях подготовки ВТЯ для последующей аутодермопластики использовали аппарат с тремя рабочими резонансными частотами, оснащенный наконечником, индуцирующим ультразвуковые колебания, встроенным роликовым насосом, обеспечивающим постоянную ирригацию в ходе работы и оборудованным устройством аспирации. Использование частоты 25 кГц для традиционной ультразвуковой диссекции позволяет селективно удалять некротизированные ткани, склерозированные грануляции и рубцовую ткань. Одновременно происходят дезинтеграция, ирригация операционного поля и аспирация разрушенной ткани. Нормальные коллагеновые структуры, нервы и сосуды при этом остаются неповрежденными.

У 14 (20,3%) пациентов непосредственно перед аутодермопластикой во время операции для создания оптимальных условий использовали высокоэнергетический СО₂-лазер. Проводили хирургическую обработку ВТЯ в режиме абляции высокоинтенсивным лазерным излучением с использованием сканирующей приставки. Методика особенно удобна при обработке небольших по площади ВТЯ. Удаление нежизнеспособных тканей и грануляций происходит с минимальной кровоточивостью и позволяет корректно произвести одномоментную аутодермопластику.

Аутодермопластику проводили свободным расщепленным перфорированным кожным лоскутом. Последняя была использована в комплексном лечении больных с ВТЯ в комбинации с хирургическими вмешательствами, направленными на ликвидацию вертикального и горизонтального рефлюксов, в 35 (50,7%) случаях и в 11 (10,6%) — без хирургических вмешательств на венозной системе.

Как уже говорилось выше, лечение трофических язв при ХЗВ должно быть комбинированным и поэтапным, поэтому следует разумно сочетать традиционные и миниинвазивные хирургические методы. Для достижения хорошего послеоперационного результата — приживления кожного лоскута, помимо такой тщательной подготовки раневой поверхности, следует еще, по возможности, постараться ликвидировать флебогипертензию за счет устранения вертикального и горизонтального рефлюксов.

Коррекция венозной гемодинамики — ликвидация вертикального и горизонтального рефлюксов, служит одним из основных и важнейших моментов комплексного лечения ВТЯ.

У 39 (58%) пациентов на фоне варикозной болезни с ВТЯ вертикальный рефлюкс был ликвидирован выполнением классической флебэктомии (кросс-эктомия, стриппинг) с минифлебэктомией варикозно-трансформированных притоков. При наличии горизонтального рефлюкса наряду с комбинированной флебэктомией выполняли надфасциальную перевязку несостоятельных перфорантных вен.

Мы считаем, что хирургическую коррекцию венозной гемодинамики можно и следует выполнять при незажившей, но тщательно санированной и подготовленной трофической язве.

У ряда пациентов на фоне склероза тканей и повышенного риска их травматизации доступ к варикозно-трансформированным венам затруднен, не всегда возможен и чреват гнойно-некротическими осложнениями. В этих случаях у больных для устранения горизонтального вено-венозного рефлюкса использовали склерозирование несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем (эхофлебосклеротерапию).

Аутодермопластика в комплексном лечении больных с ВТЯ в комбинации с хирургическими вмешательствами, направленными на ликвидацию вертикального и горизонтального рефлюксов, была выполнена в 35 случаях и в 11 — без хирургических вмешательств, направленных на коррекцию флебогипертензии (см. таблицу).

Эхофлебосклеротерапию проводили при обширных трофических язвах с целью подготовки тканей для последующей удачной аутодермопластики. Эхосклеротерапию недостаточных перфорантных вен под ультразвуковым контролем провели у 15 (21,7%) пациентов (36 процедур).

Следует подчеркнуть, что при данных показаниях эхосклеротерапию проводили только тогда, когда диаметр перфорантных вен не превышал 6 мм. Пункцию перфорантов проводили иглой, калибр которой оптимален для ее визуализации, предпочтительно 21G. Для склерозирования использовали шприцы объемом 2 мл и полидоканол в концентрации 3%. При проведении процедуры сначала визуализировали недостаточную перфорантную вену, оценивали ее размеры, форму, что считаем очень важным для получения хорошего результата. После введения препарата создавали немедленную локальную компрессию места инъекции латексной подушечкой и проводили эластичное бинтование (непрерывная компрессия сроком на 10— 12 сут) [6].

Одним из основных и неотъемлемых методов комплексного лечения больных с ВТЯ является адекватная компрессионная терапия. Она ускоряет процессы заживления ВТЯ и значительно снижает частоту их рецидивов [3, 5]. В комплексном лечении мы использовали бинты короткой и средней растяжимости с последующим переходом на компрессионный медицинский трикотаж (2—3-й класс компрессии).

Все больные с ВТЯ в комплексном лечении получали микронизированную очищенную флавоноидную фракцию (детралекс, «Сервье», Франция) в дозе 1000 мг в сутки. Мы считаем данный флеботропный препарат оптимальным в комплексном лечении больных с ХЗВ. Параллельно использовали актовегин.

Антибиотикотерапия. Активное воспаление в области язвы, характеризующееся индурацией, гиперемией, локальным повышением температуры, отеком, выраженным болевым синдромом, определяет целесообразность проведения системной антимикробной терапии. Присоединение гнойных осложнений со стороны окружающих язву тканей (целлюлит, микробная экзема, пиодермия, рожа и др.) существенно затрудняет лечение и пролонгирует сроки эпителизации. Наибольшие трудности вызывает лечение острого индуративного целлюлита, который, вызывая усиление раневого отделяемого и болей в области язвы, способствует быстрому увеличению ее площади, прогрессированию инфильтрации и эритемы окружающих тканей. Применение в таких случаях только топических антибактериальных средств оказывается неэффективным из-за обильной экссудации, их быстрой инактивации раневыми протеазами. При трофических язвах с признаками острого инфекционного процесса необходимо применение антибактериальных средств в соответствии с результатами микробиологических исследований чувствительности возбудителей. При первоначальном эмпирическом выборе антибиотика предпочтение отдается защищенным пенициллинам.

Статистическую обработку данных исследования проводили в программе Microsoft Excel. Данные представлены в виде абсолютных и относительных величин.

Реализация принципа влажного заживления ВТЯ с использованием современных интерактивных раневых покрытий в комплексном поэтапном лечении показала несомненные его преимущества в сравнении с традиционной терапией. При этом уменьшались не только сроки очищения и закрытия венозных язв, но и уменьшались кратность и болезненность перевязок, что в последующем позволило нам увеличить число заживших ВТЯ в течение первых 2 мес лечения в 2,5 раза по сравнению с традиционными методами лечения и существенно улучшить отдаленные результаты, сократив сроки предоперационной подготовки пациентов.

Использование дополнительно при наличии больших циркулярных язв параллельно с раневыми покрытиями в комплексном лечении ВТЯ вакуум-терапии (NPWT), гидрохирургической системы и ультразвуковой терапии позволило значительно быстрее (почти в 2 раза) очистить трофические язвы и снизить сроки предоперационной подготовки.

Так, использование в комплексном лечении вакуум-терапии позволило выполнить у 12 пациентов хирургические вмешательства по коррекции венозного русла с ликвидацией венозной гипертензии одномоментно с аутодермопластикой.

Приживление кожного лоскута и закрытие дефекта ткани произошло у 33 (90,4%) пациентов, которым проводили ликвидацию вертикального и горизонтального рефлюксов. У 2 пациентов произошло лишь частичное приживление кожного лоскута после устранения горизонтального рефлюкса с помощью эхофлебосклеротерапии, что, на наш взгляд, было обусловлено наличием множества несостоятельных перфорантных вен малого диаметра. В последующем язвенные дефекты удалось закрыть без повторных вмешательств. Рецидив в этой группе пациентов возник в 1 (2,8%) случае через 2 года на фоне прогрессирования флебогипертензии после эхофлебосклерооблитерации.

Из 11 пациентов, которым аутодермопластику проводили без предварительной коррекции венозного кровотока, у 7 (63,3%) кожный лоскут прижился полностью, у 4 (36,7%) — частично, что мы связываем с некорригируемой флебогипертензией. Рецидив язвы у этой группы пациентов возник у 3 (27,3%) через 1,5 и у 2 (18,1%) через 2 года на фоне прогрессирующей некорригируемой флебогипертензии.

У 39 (58%) пациентов на фоне варикозной болезни с ВТЯ в комплексном лечении мы использовали классическую флебэктомию: кросс-эктомию, стриппинг с минифлебэктомией варикозно-трансформированных притоков.

Из 36 процедур эхофлебосклеротерапии перфорантных вен у 10 (27,2%) пациентов проходимость недостаточной перфорантной вены сохранилась, однако у 7 пациентов ее диаметр уменьшился примерно в 2 раза.

В ряде случаев, особенно после неполной эхосклерооблитерации недостаточных перфорантных вен, для ликвидации венозной гипертензии использовали метод флюоресцентной лазерной диагностики жизнеспособности тканей, который позволял прогнозировать положительный или недостаточный эффект улучшения микроциркуляции тканей и создания благоприятного фона для последующей аутодермопластики обширных ВТЯ [7]. В случаях недостаточного улучшения трофики тканей после неполной облитерации сосуда у 6 пациентов были проведены повторные сеансы эхосклерооблитерации.

У больных с обширными ВТЯ было отмечено, что после снятия постоянной компрессии язвы уменьшались по площади на 30—40%, глубина их значительно снижалась, появлялись свежие грануляции. В данных случаях удавалось добиться заживления язв в срок от 1 до 2 мес. У 9 пациентов, имеющих большие язвенные дефекты, после проведения 2—3 сеансов эхосклерооблитерации выполняли аутодермопластику. Из 9 операций в 7 (77,7%) лоскут успешно прижился. Отсутствие положительного эффекта в 2 случаях мы связываем с наличием множества недостаточных перфорантных вен малого диаметра, а также длительным анамнезом заболевания.

Комплексное взаимосвязанное и поэтапное лечение больных с ВТЯ позволяет добиваться хороших результатов — в конечном итоге закрытия язвенных дефектов и в последующем минимизации рецидивов.

Для достижения хороших результатов в комплексном лечении, особенно у пациентов с большими ВТЯ, по возможности необходимо использовать хирургические методы, направленные на ликвидацию вертикального и горизонтального рефлюксов в сочетании с аутодермопластикой.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.Д., А.Ш.

Сбор и обработка материала — А.Ш., А.З., Д.М., Д.Т., В.Ш., А.М., А.В.

Статистическая обработка данных — А.М., С.Ц., С.Г.

Написание текста — А.Ш., А.З., Д.М.

Редактирование — М.Д., В.З.