Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Мазайшвили К.В.

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, Москва

Акимов С.С.

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, Москва

Хлевтова Т.В.

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, Москва

Суханов А.В.

Флебологический центр «АНТИРЕФЛЮКС», Москва, Россия

Ангелова В.А.

Флебологический центр «АНТИРЕФЛЮКС», Москва, Россия

Семкин В.Д.

Флебологический центр «АНТИРЕФЛЮКС», Москва, Россия

Случайности, опасности, врачебные ошибки и осложнения при эндовенозной лазерной облитерации у пациентов с варикозной болезнью

Авторы:

Мазайшвили К.В., Акимов С.С., Хлевтова Т.В., Суханов А.В., Ангелова В.А., Семкин В.Д.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2017;11(1): 37‑46

Просмотров: 4462

Загрузок: 87

Как цитировать:

Мазайшвили К.В., Акимов С.С., Хлевтова Т.В., Суханов А.В., Ангелова В.А., Семкин В.Д. Случайности, опасности, врачебные ошибки и осложнения при эндовенозной лазерной облитерации у пациентов с варикозной болезнью. Флебология. 2017;11(1):37‑46.
Mazaĭshvili KV, Akimov SS, Khlevtova TV, Suhanov AV, Angelova VA, Semkin VD. The Incidences, Hazards, Medical Errors, and Complications Associated with Endovenous Laser Obliteration in the Patients with Varicose Veins. Flebologiya. 2017;11(1):37‑46. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/flebo201711137-46

?>

До начала 90-х годов XX века в нашей стране пациентам с варикозной болезнью предлагали всего один вариант хирургического лечения — комбинированную флебэктомию [1]. Альтернативой флебэктомии было только консервативное лечение. Его применяли при невозможности выполнить операцию, хотя оно не приносило значимого облегчения пациентам и не останавливало прогрессирования заболевания [2, 3]. Иными словами, на тот момент существовал огромный пласт потенциальных потребителей специализированной флебологической помощи, которые вследствие страха перед операцией или по иным причинам отказывались от нее [4, 5]. В начале 90-х годов прошлого века в нашей стране стала очень популярной склеротерапия, которую предлагали в качестве альтернативы флебэктомии, результат объявляли равным по надежности и выше по эстетичности. Но поскольку склеротерапию позиционировали в большинстве случаев как альтернативу стандартной операции, то через некоторое время с получением данных об отдаленных результатах к склерооблитерации стали относиться менее оптимистично.

В 2002 г. в России стали применять эндовенозную лазерную облитерацию (ЭВЛО), которая обладала существенными преимуществами перед флебэктомией. ЭВЛО проводили амбулаторно, она была проще в исполнении, при этом ее результаты были сопоставимы с результатами флебэктомии [6]. Метод постепенно совершенствовался, показания расширяли [7, 8], что, соответственно, приводило к увеличению доли пациентов с осложненными и запущенными формами заболевания, которым предлагали ЭВЛО [9]. Платой за увеличение доли тяжелых больных стал неизбежный рост числа осложнений. В конечном счете, все чаще стали появляться данные, свидетельствующие, что такое расширение показаний приводит к слабой прогнозируемости исходов вмешательства [10]. Так, вместе с ростом числа наблюдений стал накапливаться негативный опыт ошибок, опасностей и осложнений при использовании данного метода.

Рассматривая собственные ошибки и осложнения, мы пришли к выводу, что многих из них можно было бы избежать. Для этого, перед тем как начать внедрять новый метод, нам стоило бы еще раз внимательно изучить историю ошибок, опасностей и осложнений в хирургии вообще и во флебологии в частности. Собственный опыт снова подтвердил, что каждое поколение хирургов упорно повторяет ошибки предшественников, и мы не стали исключением.

В середине XIX века хирургическая техника оставалась примерно на том же уровне, что и в период античности [11]. Это было связано с колоссальной долей гнойных осложнений, которые до создания асептики И. Земмельвейсом (1818—1865) и антисептики Д. Листером (1827—1912) делали опасной для жизни любую операцию. Так называемая «больничная горячка» уносила жизни до 60% тех, кому выполнялось какое-либо хирургическое вмешательство. Впоследствии ставший известным, а в то время молодой австрийский акушер И. Земмельвейс заметил, что, когда женщина рожала на улице, шансы умереть у нее были гораздо ниже, чем если бы роды проходили в акушерском стационаре [12]. Отсутствие элементарных санитарных правил делало нормой вскрывать абсцесс и сразу на этом же столе, не вымыв рук, принимать роды у здоровой женщины. И. Земмельвейс стал первым, кто заставил врачей своей клиники мыть руки и стирать операционное белье. Эти простые меры (впоследствии названные асептикой) к 1847 г. в 7 раз снизили смертность среди рожениц [12]. Так, И. Земмельвейс впервые в истории хирургии показал, что, казалось бы, неотвратимые осложнения можно эффективно предотвращать. Поскольку тогда еще не были открыты возбудители гнойной инфекции, консервативное врачебное сообщество не увидело никакой связи между мытьем рук акушера и сепсисом у рожениц. Оно ополчилось против его идей, И. Земмельвейс потерял врачебную практику и умер, всеми забытый, в психиатрической клинике [12].

К сожалению, прошедшее с того времени столетие не позволило изжить ни врачебные ошибки, ни влияние «человеческого фактора» на риск осложнений. Наиболее показательные примеры того, как в наше время врач влияет на безопасность пациентов, были опубликованы в отчете Института медицины Национальной академии США, который назывался «Человеку свойственно ошибаться: создание более безопасной системы здравоохранения» [13]. Авторы этого отчета, выполнив анализ 33,6 млн госпитализаций, пришли к заключению, что в США больницы являются одним из наиболее опасных мест, где каждый год от врачебных ошибок могут погибать до 98 тыс. человек. Речь идет не о тяжелых заболеваниях или травмах, а о забытой в брюшной полости салфетке, переливании несовместимой по группе крови и т. п. Иными словами, банальные ошибки, которые очень легко предотвратить, упорно повторяются вновь и вновь, а тысячи больных и сейчас продолжают расплачиваться за них своими жизнями.

Флебология является разделом хирургии, поэтому обсуждаемые риски касаются ее в полной мере. Частота повреждения магистральных сосудов при проведении флебэктомии, по данным литературы [14—17], составляет 0,3%, частота тромбозов глубоких вен (ТГВ) достигает 14—19%. Если больного с варикозным расширением вен вообще никак не лечить, то риск развития у него ТГВ вряд ли будет намного выше, чем в общей популяции. Проще говоря, мы мотивируем пациента лечь на операционный стол, чтобы предотвратить осложнения варикозного расширения вен, в том числе и ТГВ, но забываем о том, что после флебэктомии ТГВ развивается у каждого седьмого пациента. После склеротерапии ТГВ выявляют в 1,5—2% случаев.

R. Malgor и соавт. в 2016 г. опубликовали результаты анализа 349 случаев осложнений и неблагоприятных исходов термооблитерации (ЭВЛО и РЧО — радиочастотная облитерация) с января 2000 г. по июнь 2012 г. Среди них выделены тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), ТГВ, смертельные исходы и поломка устройства для облитерации (сломанный наконечник лазерного световода, повреждение его оплетки). В 146 (42%) случаях осложнения были обусловлены выходом из строя аппаратуры и приспособлений для облитерации. Также были описаны 30 (8%) случаев несмертельной ТЭЛА и 123 (35%) случая ТГВ. Сообщено о 7 (2%) смертельных случаях во время процедуры термооблитерации. Причиной смерти во всех случаях являлась ТЭЛА. У 41 (30%) пациента осложнение (из 135 случаев, связанных с нарушением работы устройства для облитерации) потребовало хирургического вмешательства.

По данным литературы последних 5 лет [18], частота осложнений и неблагоприятных исходов при ЭВЛО и РЧО составила 1:10 000 и 2:10 000 процедур соответственно. Соотношение осложнений за этот период составило: менее 1:2500 для ТГВ, менее 1:10 000 для ТЭЛА, менее 1:50 000 для летального исхода. Эти примеры говорят о необходимости серьезно взвешивать пользу и риски перед тем, как предлагать больному вмешательство.

Периодически возникающие осложнения в хирургии закономерны. Небольшие осложнения стабилизируют систему взаимодействия врач—больной; хирург учитывает их в своей практике, учится на них и развивается профессионально [19]. Отсутствие осложнений приводит к накоплению скрытого риска. При отсутствии осложнений длительная стабильность благоволит к появлению редких событий, непредсказуемых и порой катастрофических. Проф. социологии Ch. Perrow из Йельского университета создал оригинальную теорию несчастных случаев. По мнению автора, в сложных системах (к которым относится и человеческий организм) самые незначительные события, на которые обычно не обращают внимания, иногда случайно влекут за собой масштабные последствия. Сложные системы включают тысячи факторов, взаимодействия которых невозможно проследить и предсказать. Определенно можно сказать только то, что рано или поздно они приводят к катастрофе. Эта теория получила название «теория нормальных несчастных случаев» [20]. Она описывает, как катастрофа может произойти без объективных причин, грубых ошибок и людей, допустивших халатность. Ее суть достаточно проста: при появлении ошибки возрастает вероятность развития плохого события (для хирургии это осложнение). При отклонении в три сигмы (наиболее часто используемом в медико-биологических расчетах) вероятность наступления того или иного события составляет примерно 1:750. Но если мы ошибаемся, и среднеквадратичное отклонение увеличивается всего на 5%, вероятность осложнения возрастает на 60%. Если учесть, что параметров, по которым мы оцениваем вероятность осложнений, много — последняя меняется в больших пределах, сильно увеличивая левую часть кривой распределения. С событиями 10 сигм вероятности отличаются в миллиард раз [21]. Таким образом, для вычисления крошечных вероятностей нужна практически бесконечная точность вычислений, иначе вычисленная вероятность будет катастрофически неточна. Строя любой прогноз, мы ошибочно полагаем, что какой-то параметр постоянен, тогда как он всегда изменяется случайным образом. Ошибки в определении любых клинических параметров при прогнозировании осложнений порождают другие ошибки, которые в свою очередь порождают дальнейшие ошибки. Таким образом, перед нами появляется группа редких осложнений, предсказать которые у конкретного больного невозможно в принципе.

Из этой концепции логично вытекает еще один практический вывод: при начальных стадиях заболевания польза от определенного метода лечения минимальна, при возрастании стадии она начинает резко увеличиваться. Одновременно с нарастанием тяжести заболевания увеличивается и риск вмешательства, т. е. для более тяжелых стадий будет расти число как малых, так и больших осложнений. На каком-то уровне возникает смерть как осложнение, которая естественным образом ограничивает рост кривой. При этом внезапные катастрофические события характерны именно для начальных стадий (на которых сосредоточены усилия большинства флебологов), где длительно могут вообще отсутствовать осложнения. Это утверждение продемонстрировано на примере хронических заболеваний вен [22].

Исходя из вышесказанного, по нашему мнению, все осложнения ЭВЛО логично разделить на две группы: детерминированные и стохастические. Первая группа осложнений связана с ошибками, которые явно обусловлены нарушением установленных правил и процедур и их возможно избежать. Стохастические осложнения не имеют очевидной причины (табл. 1).

Таблица 1. Классификация осложнений ЭВЛО

Согласно рекомендациям Society of Interventional Radiology Standards of Practice Committee [23], осложнения могут быть разделены на большие и малые. В табл. 2 приведены варианты осложнений применительно к методу ЭВЛО.

Таблица 2. Типы осложнений эндоваскулярных вмешательств и их варианты применительно к ЭВЛО Примечание. Д — детерминированные; С — стохастические. СФС — сафенофеморальное соустье; СПС — сафенопоплитеальное соустье.

Из табл. 2 следует, что малые осложнения, как правило, не требуют лечения и постоянного наблюдения. Практически все большие осложнения ЭВЛО являются стохастическими и требуют специального лечения и наблюдения, зачастую в условиях стационара.

В рутинной клинической практике закономерно чаще встречаются малые осложнения. И хотя они не приводят к значимому ухудшению состояния больного, их возникновение снижает степень доверия к методу как у врачей, так и у их пациентов. Сводные данные о частоте малых осложнений ЭВЛО, описанные в мировой научной литературе, приведены в табл. 3.

Таблица 3. Структура и частота (в %) малых осложнений ЭВЛО

Как видно из табл. 3, наиболее часто из малых осложнений встречаются экхимозы, тромбофлебит и парестезии.

Частота развития тромбофлебита варьирует, по данным разных авторов [26, 31, 41], от 2,3 до 22%. В основе метода ЭВЛО заложен искусственно вызванный тромбофлебит, возникающий в коагулированных магистральных подкожных венах. При этом в воспалительный процесс могут вовлекаться близлежащие ткани, прежде всего, наиболее реактогенная подкожная жировая клетчатка. В таком случае возможно образование воспалительного экссудата, иногда требующего удаления [42]. В некоторых случаях развивается его нагноение. В данной ситуации обращает внимание локализация деструктивного процесса: нагноение развивается не в месте прокола кожи, через которое могла бы проникнуть инфекция (да и экстремально высокие температуры, возникающие в процессе ЭВЛО, дополнительно стерилизуют вену) [43], а в просвете вены или рядом с ней. Механизм проникновения инфекции в вену, подвергшуюся воздействию, представляется интересным. При бактериологическом исследовании крови у пациентов даже после небольших инвазивных манипуляций, таких как экстракция зуба, гастроскопия, чреспищеводная эхокардиография, часто обнаруживают транзиторную бактериемию [44,45]. Бактериемия в этих случаях не вызывает какого-либо ухудшения состояния пациента [46] и не требует антибиотикопрофилактики [47]. Существует мнение, что транзиторная бактериемия во время стрессовых ситуаций не случайна [48]. Она, вероятно, эволюционно запрограммирована и возникает для транспорта сапрофитных микроорганизмов из кишечника в очаг с некротической тканью. Ранение или стрессовая ситуация сопровождается появлением в организме некоторого количества некротических тканей. Если последних образовалось незначительное количество (что в подавляющем большинстве случаев происходит при ЭВЛО), то ферментные системы организма удаляют их без развития осложнений. В случае же, когда протеолитических ферментов становится недостаточно, организм вынужден использовать для этих целей микробы-сапрофиты [48]. Иными словами, хирургическая инфекция, ассоциированная с ЭВЛО, редко имеет причиной нарушение правил асептики и антисептики, поэтому гнойные осложнения ЭВЛО мы отнесли в группу стохастических. Сообщения о случаях хирургических инфекционных осложнений после ЭВЛО достаточно редки, тем не менее периодически появляются в литературе [49].

Среди детерминированных осложнений ЭВЛО одним из наиболее часто возникающих и потенциально опасных является оставление инородных тел в местах манипуляций. Регулярность сообщений об инородных телах после ЭВЛО более чем настораживает. Ни для кого не секрет, что чем больше дополнительных манипуляций или лишних устройств мы используем во время операции, тем выше становится риск такого рода осложнений.

Одно из первых сообщений о таком осложнении ЭВЛО опубликовано в 2007 г. британским автором J. Scurr [50]. Сообщалось о полном перегорании лазерного световода и его фрагментации в просвете вены в процессе лазерной облитерации большой подкожной вены (БПВ). Было высказано предположение о возможных причинах фрагментации – механическом повреждении волокна световода либо при выполнении тумесцентной анестезии, либо при скручивании его перед стерилизацией и последующем термическом повреждении оплетки в зоне излома волокна. Похожие случаи описаны и отечественными авторами [40, 51].

В сообщении голландских авторов [52] описан клинический случай. 37-Летняя пациентка доставлена в отделение неотложной помощи с болью в грудной клетке. Симптоматика развилась через год после ЭВЛО (хотя пациентка на протяжении этого времени отмечала невыраженные болевые ощущения и нарушения дыхания, связанные с ними). При рентгенографии грудной клетки был выявлен металлический проводник, проникающий в полость сердца. Пациентке была выполнена попытка эндоваскулярного удаления проводника, закончившаяся развитием тампонады сердца и выполнением экстренной торакотомии. Данный клинический случай еще раз напоминает о вероятности редких катастрофических осложнений при вмешательствах, кажущихся простыми.

У хирургов, практикующих введение световода в вену по катетеру с последующей их одномоментной тракцией во время процедуры ЭВЛО, световод может сместиться внутрь катетера, что при термическом воздействии вызовет полное отделение его проксимальной части. При этом с током крови этот фрагмент может оказаться в легочной артерии. О такой клинической ситуации сообщал С.И. Ларин в своей публикации [53].

Группой китайских коллег [54] описан случай, при котором часть световода оказалась отделенной в процессе процедуры и мигрировала в полость малого таза. При этом клиническая симптоматика возникла у пациента только через 6 мес после ЭВЛО и выражалась болями в левой половине таза и повышением температуры тела. После выполнения компьютерной томографии была выявлена часть световода длиной 21 см, расположенная в подкожной жировой клетчатке левого бедра, откуда она через foramenobturatoriumпроникла в малый таз. Оперативным путем фрагмент световода был удален.

Результаты экспериментов exvivo, проведенных J. Holdstock и соавт. [55] в 2008 г., показывают, как просто световод может быть пересечен инъекционной иглой во время проведения тумесцентной анестезии. Вероятнее всего, именно так в большинстве случаев возникает данное осложнение.

Еще один вид специфичных для ЭВЛО осложнений, возникающих в результате ошибок в технике проведения процедуры, представлен послеоперационными артериовенозными фистулами. В литературе мы обнаружили сообщения о 8 случаях артериовенозных фистул после ЭВЛО [56—62].

В статье авторов из Великобритании [57] сообщается о 3 случаях артериовенозных фистул, возникших после проведения ЭВЛО. В одном из случаев это осложнение развилось при ЭВЛО БПВ и в двух — при ЭВЛО малой подкожной вены (МПВ). В дискуссии авторы высказывают мнение, что причиной образования фистулы было повреждение мелкой артерии иглой во время тумесцентной анестезии. В большинстве описанных случаев фистулы закрывались самостоятельно. Однако при фистуле между наружной подвздошной веной и артерией объем сброса крови в венозную систему был настолько значителен, что потребовалось эндоваскулярное вмешательство для закрытия фистулы [61].

Практически все авторы объясняют возникновение артериовенозной фистулы прямым повреждением стенок артерии и вены иглой во время проведения тумесцентной анестезии. Нами дано еще одно объяснение образования повреждений сосудистой стенки вдали от места пункции [63]. Стенка вены полупрозрачна для лазера с «гемоглобинпоглощаемой» длиной волны. Поэтому разогрев гемоглобина происходит за стенкой вены независимо от его разогрева в просвете вены. При этом мгновенное выделение газа с резким повышением давления и температуры в паравазальном пространстве является своего рода «микровзрывом» и служит, вероятно, основной причиной возникновения перфораций венозной стенки. Кровь, которая может попасть (в том числе и при создании анестезии) между артерией и веной, поглощает энергию лазерного излучения. При этом образовавшийся из «сгоревшей» крови газ, мгновенно расширяясь, вызывает их повреждение [63].

Кроме образования артериовенозных фистул, есть сообщение о случае ложной аневризмы, сформировавшейся из a. epigastrica inferior в зоне СФС [64].

Крайне неприятным осложнением ЭВЛО является повреждение периферических нервов, клинически выражаемое парестезиями, выпадением чувствительности, а также каузалгией [6]. Повреждение нервов мы относим к стохастическим осложнениям ЭВЛО. Оно может возникать при их травме инъекционной иглой, интрадьюссером, а также в результате термического поражения. Частота парестезий в послеоперационном периоде достигает 36% [30, 65]. Учитывая близость сурального нерва к МПВ, некоторыми авторами рекомендуется даже тщательно выбирать место пункции вены с целью минимизации вероятности повредить данный нерв иглой [66].

Кроме парестезий, которые являются частыми спутниками послеоперационного периода, имеются данные о более серьезных повреждениях нервных волокон. Так, K. Shahid и соавт. [67] в 2015 г. сообщили о 2 случаях повреждения седалищного и малоберцового нервов во время ЭВЛО. У одного пациента при ЭВЛО МПВ был поврежден дистальный участок седалищного нерва, в месте отхождения общего малоберцового и большеберцового нервов. Во втором случае проводилась ЭВЛО вены Джиакомини, во время процедуры был поврежден малоберцовый нерв. Оба случая потребовали длительного специализированного лечения. Авторы указывают, что избежать подобных ситуаций можно только хорошо ориентируясь в вариантной анатомии вен и нервных стволов, а также путем создания надежной водной «подушки» из анестетика вокруг вены. Как показал обзор литературы, вероятность повреждения сурального нерва при ЭВЛО МПВ достаточно высокая. По данным исследовательской группы из Англии [68], она составляет 7,5%. Систематический обзор, сравнивающий результаты ЭВЛО с флебэктомией, показал, что прямое повреждение нервов при ЭВЛО имеет место у 0,8% больных, при «открытой» хирургии этот показатель более чем в 2 раза выше [69].

Отечественные авторы [70] упоминают еще об одном детерминированном осложнении – гиперпигментации по ходу коагулированных вен. При лазерной облитерации крупного надфасциального притока БПВ у пациентов отмечалось появление стойкой гиперпигментации (43%) и «шнуровидного» тяжа (36%) по ходу облитерированной вены, что вызывало психологический дискомфорт.

В группе стохастических осложнений ЭВЛО центральное место следует отвести венозным тромбозам и тромбоэмболиям. По данным разных авторов [71], их число колеблется от 0 до 8% (табл. 4).

Таблица 4. Частота тромбозов после ЭВЛО

Частота ТГВ после ЭВЛО достигает 1,7%. Некоторые авторы выделяют среди факторов риска развития ТГВ после ЭВЛО крупный калибр вены.

Все тромботические осложнения, возникающие после ЭВЛО, можно разделить на две группы. К 1-й группе следует отнести распространение тромба в глубокую венозную систему из коагулированного лазером сосуда, ко 2-й группе — все тромбозы иных локализаций, анатомически удаленных от места проведения ЭВЛО. Последние варианты осложнений, вероятно, связаны с активацией системы гемостаза, что обусловливает возникновение патологического процесса в разных локализациях. Так, группа исследователей из Германии [77] сообщает о тромбозе дорсальной вены полового члена. Данное осложнение возникло после ЭВЛО БПВ лазером с длиной волны 1470 нм в сочетании с одномоментной микропенной склеротерапией притоков. Исходом данного осложнения явилось выздоровление, тем не менее пациент был вынужден в течение месяца находиться под наблюдением и получать необходимую терапию.

Пролабирование тромба в глубокую вену в зоне соустья сопровождается состоянием, внешне сходным с восходящим тромбофлебитом. Тем не менее оно имеет различия, связанные прежде всего с искусственной индуцированностью тромбоза. В качестве причин высказываются предположения как о повреждении эндотелия глубокой вены пузырями газа, образующегося при ЭВЛО, так и о простом распространении тромба из проксимального отдела подкожной вены в глубокую систему [72]. Одно из первых описаний этого специфического осложнения приводится в работе G. Mozes и соавт. [78]. По данным авторов, количество таких осложнений после ЭВЛО в их клинике составило 7,7%. Факторами, которые могут увеличивать риск перехода тромба в глубокую венозную систему, служат возраст, неустановленная до операции тромбофилия, хроническая венозная недостаточность С4—С6 по СЕАР [28], общая анестезия [72], большой диаметр приустьевого участка БПВ. Так, по данным J. Lin [79], в группе из 312 оперированных больных с патологическим рефлюксом по БПВ тромбоз соустья развился у 10 (3,2%) пациентов. Средний диаметр приустьевого отдела БПВ у этой группы пациентов составил 13,05±5,59 мм.

Учитывая потенциальную опасность перехода тромба через соустья в глубокую венозную систему, в 2006 г. была разработана классификация этого состояния [31]. Все исследования, посвященные этой проблематике, проведенные в последующие годы, а также варианты лечения основаны на данной классификации (табл. 5).

Таблица 5. Классификация термоиндуцированного тромбоза соустья (англ. EHIT — Endovenous Heat-Induced Thrombosis) ирекомендацииполечению [26] Примечание. НМГ — низкомолекулярные гепарины.

В табл. 5 показано разделение термоиндуцированных тромбозов на 4 класса по степени пролабирования в глубокую вену. Так, EHIT 1-го класса по Kabnick требует только наблюдения, включающего ультразвуковое исследование. При других классах необходимо назначение антикоагулянтов.

В своей статье K. Kane и соавт. [80] рекомендуют лечить термоиндуцированный тромбоз после ЭВЛО с помощью непродолжительного курса антикоагулянтной терапии в течение 1 нед. Риск развития ТЭЛА при этом состоянии низок.

В табл. 6 приведены данные о частоте термоиндуцированных тромбозов. По данным литературы, EHIT-тромбозы возникают примерно в 1—6% случаев.

Таблица 6. Частота термоиндуцированных тромбозов (ЕНИТ) после ЭВЛО Д.А. Славин (2014) [82] 1185 21 1,4 нд нд 0 Примечание. НПВС — нестероидные противовоспалительные средства.

Швейцарскими коллегами [83] описан случай редкого осложнения ЭВЛО — ишемического инсульта, связанного с билатеральным термоиндуцированным тромбозом 1-го класса по Kabnick, возникшего после лазерной облитерации БПВ на обеих нижних конечностях и большого объема минифлебэктомии у пациента с невыявленным до процедуры незаращением овального окна.

В анализе, выполненном National Surgical Quality Improvement Program Database [84], частота венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) после ЭВЛО (исследованы 977 (1,74%) конечностей) из них на долю ТЭЛА приходится 0,07%. Данные осложнения чаще возникали у больных, вмешательства у которых проводили под общей анестезией. Исследование не выявило явных предикторов ВТЭО, по которым можно было бы точно оценить вероятность ТГВ в послеоперационном периоде, в том числе пол, возраст, вид анестезии, длительность процедуры, наличие или отсутствие венозных трофических язв.

В 2014 г. был опубликован обзор рандомизированных клинических исследований, представленных в базах данных: Medline, Embase, Cochrane, ClinicalTrials с 1 января 2000 г. по 18 января 2013 г. Авторы сравнили количество ВТЭО после ЭВЛО (12 095 конечностей), РЧО (1750 конечностей) и микропенной склеротерапии — МСТ (3788 конечностей). Анализ показал, что разница по количеству ВТЭО в послеоперационном периоде между МСТ и ЭВЛО была на 0,6% выше за счет ВТЭО у больных, которым была выполнена МСТ. Частота ВТЭО у больных, которым выполнялась ЭВЛО, была ненамного выше (0,2%), чем у больных, которым лечение проводилось методом РЧО. Заключая свое исследование, авторы приходят к мнению, что частота ВТЭО при всех современных минимально инвазивных методах лечения незначительная и не превышает 1% [71].

Эти результаты достаточно хорошо согласуются и с другими аналитическими исследованиями крупных баз данных. Так, P. Sutton и соавт. [85] в 2012 г. опубликовали работу, где были проанализированы данные всех пациентов клиник, входящих в систему Mid Cheshire Hospitals NHS Foundation Trust Великобритании, которым выполнялось хирургическое лечение по поводу варикозной болезни вен нижних конечностей в период с апреля 2006 г. по апрель 2007 г. Всего лечение получили 35 374 пациента, из них 65% женщины. Общая частота ВТЭО составила 0,51%, из них 0,36% ТГВ и 0,15% ТЭЛА. При рассмотрении отдельно разных методов лечения, оказалось, что частота ВТЭО была 0,19% после склеротерапии, 0,47 и 0,54% после ЭВЛО (без комбинации с другими методами) и флебэктомии соответственно. В случаях, когда ЭВЛО комбинировалась с мини-флебэктомией, частота ВТЭО достигала 1,26%. Одним из факторов, предрасполагающих к развитию ВТЭО, авторы считают одномоментное вмешательство на обеих конечностях. Всех пациентов, у которых развились ВТЭО, оперировали под общей анестезией. В группе больных, оперированных под местной анестезией, ВТЭО не зарегистрировано.

Один из полузабытых ныне хирургов, стоявших у колыбели флебологии в нашей стране, ученик А.А. Троянова, Э.Р. Гессе, в 1936 г. писал, что любая операция в руках одного хирурга может не повторяться в руках других как по своей эффективности, так и по числу осложнений [86]. Хочется перефразировать и сказать, что любая операция в руках одного и того же хирурга может не повторяться как по своей эффективности, так и по числу осложнений. Чтобы отследить и вовремя начать лечить стохастические осложнения, очень важны правильная организация лечебного процесса [19], особенно режим контрольных осмотров [87].

Сейчас мы наблюдаем своего рода «гонку вооружений», особенно в амбулаторной флебологии. В эту гонку включились не только врачи, но и компании-производители соответствующего оборудования и расходных материалов. Уже сейчас это привело к тому, что цены на хирургическое лечение хронических заболеваний вен нижних конечностей растут, а показания к этому лечению необоснованно расширяются. В связи с этим нам стоит периодически останавливаться, чтобы подумать: что принесет эта гонка нам и нашим пациентам и не повторяется ли на наших глазах история И. Зиммельвейса, когда человеческий фактор вкупе с коммерческим интересом производителей детерминирует многие ошибки, которые на деле очень просто избежать?

Конфликт интересов: авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — К.В.

Сбор и обработка материала — К.В., С.С., Т.В., А.В., В.А., В.Д.

Написание текста — К.В., С.С.

Редактирование — К.В.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail