Эндовенозная лазерная (ЭВЛО) и радиочастотная облитерация (РЧО) являются наиболее популярными методами лечения варикозной болезни во многих странах. По данным значительного количества исследований, эти методы так же эффективны, как и открытая хирургия, и имеют ряд преимуществ по сравнению с последней в раннем послеоперационном периоде: меньше гематом, ниже частота инфекционных осложнений, ниже уровень послеоперационной боли и меньше период нетрудоспособности [1—13]. Кроме того, вмешательства выполняют под местной (тумесцентной) анестезией, что дает возможность проводить их в амбулаторных условиях. Вместе с тем, несмотря на очевидные преимущества тумесцентной анестезии, ей свойственны и определенные недостатки. Одним из наиболее существенных является дискомфорт и болевые ощущения, связанные с инфильтрацией анестетика под кожу.
Проблема наличия боли в момент проведения инфильтрационной анестезии привлекла внимание клиницистов в начале 90-х годов XX века, задолго до того как появились эндовенозные термические методы хирургического лечения варикозной болезни. В результате ряда экспериментальных исследований, проведенных с участием здоровых добровольцев, показано, что выраженность болевых ощущений зависит от температуры и pH раствора [14—19]. Подогрев раствора до 37 °C, а также увеличение его pH более 7,1 обеспечивали менее болезненные ощущения при введении анестетика. Позже эти данные были подтверждены в клинической практике [20—25].
Физиологический раствор имеет различный pH, который колеблется в широком диапазоне, а именно от 4,5 до 7,2. При добавлении лидокаина и адреналина среда раствора становится еще более кислой, что является причиной болезненных ощущений при проведении тумесцентной анестезии. Для смещения pH раствора в щелочную сторону принято использовать раствор натрия бикарбоната (гидрокарбоната). Буферная емкость раствора натрия бикарбоната зависит от его концентрации. Чтобы создать щелочную среду раствора для тумесцентной анестезии, необходимо 12,5 мл 8,4% раствора натрия бикарбоната на 1000 мл 0,05% раствора лидокаина с адреналином, как это следует из классической рекомендации Д. Кляйна [26]. Однако для тумесцентной анестезии при термических методах лечения варикозной болезни чаще всего используют лидокаин в концентрации более 0,05%. Следовательно, для буферизации может потребоваться большее количество 8,4% раствора натрия бикарбоната. Кроме того, возможно применение натрия бикарбоната другой концентрации. Буферная емкость 4 и 5% растворов натрия гидрокарбоната, которые преимущественно доступны в нашей стране, значительно ниже, чем у 8,4% раствора, поэтому для достижения щелочных значений pH необходим больший объем натрия гидрокарбоната. Таким образом, для создания комфортных условий проведения анестезии при ЭВЛО и РЧО требуется несколько иной состав раствора анестетика, чем тот, что был предложен Д. Кляйном.
Цель настоящей работы — определение оптимального количества 4% натрия гидрокарбоната, которое необходимо добавить в раствор для тумесцентной анестезии с тем, чтобы минимизировать болевые ощущения при выполнении анестезии.
Проведено рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование. Для проведения исследования было получено разрешение локального этического комитета. В исследование включены все пациенты с варикозной болезнью классов С2—С5 (возраст пациентов от 20 до 60 лет), которым планировалось проведение ЭВЛО в бассейне большой, малой или передней добавочной подкожных вен в период с 1.11.15 по 19.02.16.
После получения информированного согласия пациентов случайным образом разделили на две группы с помощью метода конвертов. В группу, А вошли 34 больных, которым планировали выполнить ЭВЛО и минифлебэктомию под тумесцентной анестезией 0,08% раствором лидокаина pH 7,1, содержащим повышенный объем натрия гидрокарбоната. В группе Б (40 пациентов) для тумесцентной анестезии предполагалось использовать раствор pH 6,63, содержащий натрия гидрокарбонат в том количестве, которое было получено при пересчете концентрации 8,4% раствора на 4%. Для приготовления тумесцентного раствора в обеих группах использовали физиологический раствор pH 6,85, в качестве буфера — 4% раствор натрия гидрокарбоната pH 7,87. Значения pH растворов измеряли с помощью анализатора газов крови ABL80 FLEX.
На предварительном этапе проведен расчет необходимого количества 4% натрия гидрокарбоната для создания требуемого рН раствора. В ходе лабораторных измерений убедились в том, что среда раствора зависит от концентрации лидокаина, концентрации натрия гидрокарбоната и количества натрия гидрокарбоната. Установлено, что при использовании 0,08% раствора лидокаина для достижения щелочных значений pH нам необходимо 142,8 мл 4% натрия гидрокарбоната (табл. 1). Таким образом, для приготовления раствора, А на 1000 мл 0,9% раствора натрия хлорида потребовалось 800 мг лидокаина, 0,4 мл адреналина, 142,8 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната. Для получения раствора Б на 1000 мл 0,9% раствора натрия хлорида — 800 мг лидокаина, 0,4 мл адреналина, 25,6 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната (табл. 2).
Все операции и анестезия были выполнены одним хирургом без ассистента. Раствор готовила операционная сестра непосредственно перед вмешательством. Хирург, выполнявший операцию, не знал, какой раствор он использует. После позиционирования световода в сафенофеморальном соустье проводили точечную анестезию кожи в проекции ствола большой подкожной вены иглой 30 G. Это необходимо, чтобы снизить болевые ощущения при прокалывании кожи иглой большего диаметра. Тумесцентную анестезию выполняли вручную, без применения нагнетателя раствора (помпы). В 65 случаях вмешательство выполнили в бассейне большой подкожной вены, в 5 случаях — в бассейне малой подкожной вены, в 4 — в бассейне передней добавочной подкожной вены.
Критерием оценки служил уровень боли во время проведения тумесцентной анестезии различными вариантами растворов. Непосредственно после операции пациенту, который также не знал, каким именно раствором проводили анестезию, предлагали с помощью ВАШ оценить уровень болевых ощущений, испытанных во время введения анестетика. ВАШ для оценки уровня боли сразу после операции пациентам предлагал сотрудник клиники, не осведомленный, каким раствором выполняли анестезию.
Обработка данных исследования была выполнена с использованием общедоступных онлайн-калькуляторов. Для сравнения относительных показателей использовали критерий χ2. Для сравнения количественных показателей использовали параметрические (среднее, стандартное отклонение, критерий Стьюдента) и непараметрические (медиана, интерквартильный размах, U-критерий Манна—Уитни) методы.
Средний возраст пациентов группы, А составил 44,8±12,2 года, группы Б — 45,1±9,5 года. Соотношение женщин и мужчин в группе, А было 25:9, в группе Б — 33:7. Группы пациентов оказались сопоставимы по возрасту, полу, клиническому классу болезни (табл. 3).
Длительность операции в группе, А составила от 30 мин до 2 ч 30 мин (в среднем 1,3±0,47 ч), в группе Б — от 30 мин до 2 ч 15 мин (в среднем 1,4±0,53 ч). Объем введенного для анестезии раствора колебался в группе, А от 100 до 600 мл (в среднем 438,2±153,7 мл), в группе Б — от 100 до 800 мл (в среднем 432,5±172,6 мл). По длительности операции и объему введенного раствора группы были сопоставимы (табл. 4).
Среднее значение боли (интерквартильный размах) по ВАШ в группе, А составило 0,65 (0,2—1,38), в группе Б — 1,65 (0,87—3,5), p<0,01 (рис. 1).
В группе, А 5 пациентов сообщили о полном отсутствии болевых ощущений. В группе Б ни один из больных не сообщил об отсутствии боли при введении анестетика. Кроме того, выраженные болевые ощущения (более 5 см по ВАШ) отмечены у 6 пациентов в группе Б и только у 1 в группе А, однако различие оказалось статистически незначимым (табл. 5). Максимальное значение боли в группе, А было 5,9 см, в группе Б — 8,7 см. В группе, А основная часть пациентов отмечала уровень боли в интервале от 0 до 1 см. В группе Б в этом интервале оказалось значительно меньше оценок и распределение было более равномерным в интервале от 1 до 9 (табл. 6, рис. 2).
У 1 пациента из группы, А (значение боли от 5,1 до 6 см) и у 4 из группы Б (значение боли от 7,1 до 9 см) показатели боли значительно отличались от таковых у остальных испытуемых. На наш взгляд, это объясняется крайне низким порогом болевой чувствительности у этих людей.
Мы считаем, что болевые ощущения пациентов при проведении тумесцентной анестезии зависят от количества натрия гидрокарбоната, входящего в состав раствора. При применении небольших доз натрия гидрокарбоната pH рабочего раствора не достигает щелочных значений, поэтому пациенты чувствуют себя не вполне комфортно. Этим могут объясняться результаты некоторых ранее проведенных исследований, в которых разница болевых ощущений между группами пациентов, получавших буферизованный и небуферизованный растворы, оказалась незначимой [14, 17].
В большинстве ранее проведенных исследований средние показатели боли в группах, где анестезию выполняли с использованием буферизованного раствора, находились в интервале от 1,75 до 2,11 см, что несколько выше среднего значения боли у пациентов группы, А в нашем исследовании. Возможно, это связано с тем, что непосредственно перед инфильтрацией анестетика под кожу мы обезболивали кожу иглой малого диаметра.
В разных странах налажено производство раствора натрия бикарбоната (гидрокарбоната) различной концентрации: 4, 5, 7, 8,4 и 10%. Согласно рекомендации Д. Кляйна, при разведении 12,5 мл 8,4% натрия гидрокарбоната в 1000 мл физиологического раствора получается 0,1% раствор. Если для буферизации использовать 4% натрия гидрокарбонат, сделать пересчет концентрации растворов и изготовить также 0,1% раствор, то мы не достигнем желаемых щелочных значений pH. Это связано с тем, что буферная емкость зависит от концентрации раствора, но не прямо пропорциональна ей.
Если применять к тому же лидокаин в концентрации более 0,05%, к примеру 0,08%, то pH будет еще ниже. Следовательно, для растворов, содержащих разное количество лидокаина, необходимо определять точный объем натрия гидрокарбоната, требуемый для достижения слабощелочных значений pH, близких к физиологическим. Мы нашли оптимальный объем 4% раствора натрия гидрокарбоната, который способен довести pH 0,08% раствора лидокаина и адреналина до 7,1 и значительно облегчить болевые ощущения во время анестезии. Но мы рассчитали объем натрия гидрокарбоната только для того количества лидокаина и адреналина, который мы используем в своей практике. Если же применять другую концентрацию лидокаина или натрия гидрокарбоната, то возникнет необходимость подбора иного количества натрия гидрокарбоната.
Хотя среда раствора в нашем исследовании была слабощелочной и не достигала физиологических значений (рН 7,35—7,45), среднее значение боли существенно не отличалось от данных, полученных в недавно проведенном исследовании, в котором для тумесцентной анестезии при выполнении ЭВЛО использовался буферизованный раствор pH 7,4 [27]. Следовательно, нет необходимости доводить pH тумесцентного раствора до физиологических значений, достаточно того, чтобы этот показатель находился в интервале от 7,1 до 7,45. Кроме того, среда готовых растворов лидокаина, адреналина и 0,9% натрий хлорида может значительно колебаться и быть более щелочной, чем та, что использовалась в исследованиях, тогда высока вероятность приготовить раствор pH 7,5 и более, как это показано в вышеупомянутом исследовании [27]. В таком случае боль при инфильтрации раствора будет уже обусловлена резко щелочной средой раствора.
Так как порог болевой чувствительности у пациентов сильно различается, то в редких случаях мы все же можем ожидать беспокойное поведение пациентов во время анестезии. Мы считаем, что у такой, хотя и малочисленной, категории необходимо дополнительно применять седативные средства во время операции.
Боль, возникающая при проведении тумесцентной анестезии, уменьшается при увеличении pH раствора. Мы не можем повлиять на буферную емкость натрия гидрокарбоната, но можем корректировать количество буфера. Если для буферизации использовать 4% раствор натрия гидрокарбоната, то для достижения комфортных условий проведения анестезии объем буфера должен составлять 142,8 мл на 1000 мл 0,08% раствора лидокаина с адреналином.
Конфликт интересов: авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — О.Б.
Сбор и обработка материтала — О.Б., А.Б.
Написание теста — О.Б., А.Б.
Редактирование — О.Б.