Распространенность хронической венозной недостаточности (ХВН) среди лиц пожилого и старческого возраста высока, у многих пациентов этой возрастной группы развиваются трофические язвы, которые могут иметь обширный характер, вплоть до циркулярного поражения голени [1, 2]. Лечение пациентов с огромными по площади трофическими язвами представляет собой сложную проблему. Нередко этих больных подвергают неоднократным пересадкам кожи без предварительного устранения причины возникновения язвы, что сопровождается ранним или поздним рецидивом язвы. Лица пожилого и старческого возраста с трофическими язвами зачастую годами занимаются самолечением или, в лучшем случае, получают лечение в поликлинических условиях, так как госпитализация этих больных затруднена по организационным причинам, поскольку для заживления обширных язв с помощью консервативных средств может потребоваться 3—4 мес. Из-за тяжелой сопутствующей патологии и обширности язвенной поверхности у 50—60% больных старческого возраста оперативное лечение в общехирургических отделениях не выполняется.

Оперативное лечение у пациентов со стойким отеком, индурацией и трофическими язвами является сложной задачей. Основным принципом при этом является сочетание малотравматичных хирургических способов с консервативными методами. Лечение должно быть направлено в первую очередь на улучшение макро- и микроциркуляции. Внедрение склерозирующих технологий, видеоэндоскопической техники, современных компрессионных средств привело к повышению хирургических возможностей в лечении геронтологических пациентов с трофическими язвами.

Цель исследования — анализ результатовлечения трофических венозных язв у лиц старческого возраста.

Под наблюдением находились 186 пациентов старческого возраста (75—90 лет) с венозными трофическими язвами голеней на клинических базах кафедры ГКБ им. В.В. Вересаева и Госпитале ветеранов войн с 2000 по 2015 г. В анализ не включали пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий с наличием хронической артериальной недостаточности, больных с синдромом нижней полой вены, развившимся после имплантации кава-фильтра, а также пациентов с анестезиологическим риском 4—5-го класса по шкале Американского общества анестезиологов.

Клиническое обследование состояло из выяснения жалоб больного, сбора анамнеза, исследования общего и локального статуса. Лабораторное обследование включало общеклинические методы и изучение состояния свертывающей и антисвертывающей систем крови. Проводили ультразвуковое ангиосканирование, оценку микроциркуляции, цитологические и планиметрические исследования.

При клинической оценке местного статуса обращали внимание на состояние краев, стенок и дна раны (цвет, наличие участков некроза, фибринозного налета), характер и количество раневого отделяемого, состояние окружающих тканей (выраженность гиперемии, отека, инфильтрации). Изучали состояние грануляционной ткани (цвет, блеск, зернистость, кровоточивость), динамику эпителизации краев раны.

Для оценки динамики раневого процесса применяли цитологический метод исследования раневого отделяемого.

Микробиологические методы исследования были проведены с целью определения видового состава микрофлоры, чувствительности к антибиотикам и степени микробной обсемененности. Для этого с соблюдением правил асептики брали мазки из язвы на посев, а также определяли число микробных тел в 1 г ткани до лечения и на 7-е сутки после начала лечения. При обнаружении роста проводили идентификацию возбудителя и определение антибиотикочувствительности.

Гистологические исследования проводили на биопсийном материале, взятом со дна и краев трофических язв до начала лечения и на 7-е сутки лечения. Оценивали выраженность и состав воспалительной инфильтрации, наличие участков некроза и его глубину, состояние грануляционной ткани, формируемого внеклеточного матрикса и наличие признаков краевой эпителизации.

Контроль за состоянием местной микроциркуляции осуществляли с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с компьютерной обработкой первичных данных. В качестве регистрирующей аппаратуры использовался лазерный анализатор капиллярного кровотока ЛАКК-01. В ходе исследования регистрировали следующие показатели базального кровотока: М — среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции (ПМ) и σ — среднее квадратичное отклонение (СКО) от значения М, измеряемые в перфузионных единицах (пф.ед.), а также K_v — коэффициент вариации.

Исследование венозной гемодинамики осуществляли с помощью ультразвукового дуплексного ангиосканирования.

Местное лечение включало туалет язвенной поверхности. После механической обработки на трофическую язву в основной группе накладывали раневое покрытие Лита-Цвет-1. Сверху накладывали стерильную целлофановую пленку. Далее создавали ватную подушку и производили марлевое бинтование. Таким образом создавали условия для заживления во влажной среде.

Всем пациентам выполнили хирургические вмешательства после консервативного лечения. Пациентов разделили на две группы. В основной, состоявшей из 86 пациентов, до и после хирургического вмешательства вводили Актовегин по следующей схеме: 1000—2000 мг внутривенно 1 раз в сутки 20—25 дней, затем 200—400 мг внутримышечно в течение 3—4 нед, затем по 1—2 драже 3 раза в день в течение 2—3 мес. В контрольной группе из 100 пациентов Актовегин не применяли.

Статистическую обработку результатов лечения проводили с помощью общедоступных онлайн-калькуляторов. Данные представлены в виде абсолютных и относительных величин. Различия долей между группами оценивали с помощью точного критерия Фишера. Сравнение средних проводили с помощью t-теста после проверки данных на нормальность распределения.

По данным клинического и ультразвукового обследования у 63 (34%) пациентов выявили варикозную, у 123 (66%) — посттромботическую болезнь. Распределение пациентов в группах в зависимости от размеров язвы представлено в таблице.

Перед началом исследования у пациентов в основной и контрольной группах преобладали некротические типы цитограмм — у 68 (79,1%) и 71 (71%) соответственно (p=0,238). К 5-м суткам лечения в основной группе преобладал воспалительный тип цитограмм — в 65 (75,8%) случаях. В контрольной группе все цитограммы на этом сроке имели некротический и дегенеративно-воспалительный характер. К 10-м суткам в основной группе цитограммы раневых отпечатков имели воспалительный и воспалительно-регенераторный характер — 31 (36%) и 37 (43%) наблюдений соответственно. В контрольной группе воспалительные и регенераторные типы цитограмм стали превалировать только к 15-м суткам.

При посевах в основной и контрольной группах наиболее часто в монокультуре и ассоциациях выделяли St. aureus (17,4 и 10% соответственно; p=0,195). Другими наиболее частыми возбудителями были: St. epidermidis (8,1 и 4%; p=0,351), Е. coli (7 и 4%; p=0,517), Proteus mirabilis (7 и 4%; p=0,517) и P. aeruginosa (5,8 и 6%; p=1,0). Остальные микроорганизмы встречались реже. Степень микробной обсемененности была сопоставима в контрольной и основной группах к началу лечения и колебалась от 106 до 108 микробных тел (мт/мл). При посевах из ран на 7-е сутки от начала лечения обсемененность ран в основной группе не превышала 105 мт/мл, а в контрольной группе составляла 106—107 мт/мл во всех посевах.

При гистологическом исследовании трофических язв до начала лечения в биоптатах обнаруживали некротический и фиброзно-лейкоцитарный слои, распространяющиеся на жировую клетчатку, инфильтрированную нейтрофилами. Выявляли отек, периваскулярные и очаговые кровоизлияния, гиперемию, спазм. На 7-е сутки в основной группе отмечали очищение язв от фиброзно-некротических и фиброзно-лейкоцитарных масс и формирование грануляционной ткани очагового характера, преимущественно в области краев язвы. В контрольной группе аналогичные изменения отмечали на 10—12-е сутки.

Динамика микроциркуляции крови по данным лазерной допплеровской флоуметрии у больных контрольной группы выражалась в возрастании показателя микроциркуляции с 1,49±0,02 пф.ед. до начала лечения до 1,54±0,02 пф.ед. на 5-е сутки, 1,72±0,03 пф.ед. на 10-е сутки, 1,89±0,02 пф.ед. на 15-е сутки и 2,01±0,03 пф.ед. на 20-е сутки. Данные показатели свидетельствуют об улучшении микроциркуляции крови в области трофической язвы. У больных основной группы по данным лазерной допплеровской флоуметрии регистрировалось возрастание показателя микроциркуляции с 1,68±0,04 пф.ед. до начала лечения до 2,07±0,03 пф. ед. на 5-е сутки, 2,29±0,03 пф.ед. на 10-е сутки, 2,64±0,02 пф.ед. на 15-е сутки и 2,81±0,02 пф.ед. на 20-е сутки (различия статистически незначимы при начале лечения, на 5-, 10- и 20-е сутки; р<0,05).

После завершения курса лечения с использованием препарата Актовегин отмечена тенденция к увеличению объемного микроциркуляторного кровотока в покое (базальный кровоток 69,2±2,4%). Это увеличение обусловлено снижением отека (декомпрессионная проба 32,1±3,2%) и улучшением кровотока.

Все 186 пациентов были оперированы после предоперационной подготовки в течение 7—14 сут. Оперативное лечение проводили после стихания воспалительного процесса в коже вокруг язвы, уменьшения целлюлита, очищения трофической язвы от гнойно-некротических тканей и появления свежей грануляционной ткани. Хирургические вмешательства на венозной системе у всех пациентов были однотипными и включали ликвидацию горизонтального и вертикального рефлюкса. Пересадку расщепленным кожным лоскутом выполнили у 32 (37,2%) пациентов основной и у 42 (42%) контрольной групп.

В послеоперационном периоде у 36 (19,4%) пациентов развились осложнения: нагноение, краевой некроз раны, воспалительный инфильтрат, лимфорея.

Полное приживление отмечено у 24 (75%) пациентов в основной и у 34 (81%) — в контрольной группах (p=0,577). С полностью зажившими язвами выписаны 72 (84%) пациента в основной и 79 (79%) контрольной группах (р=0,456). Остальные больные выписаны со значительным местным улучшением и ликвидацией болевого синдрома с рекомендацией амбуларного продолжения лечения.

В основной группе у оперированных больных в течение последующих 6—12 мес рецидивов язв не наблюдали, при этом у 5% пациентов контрольной группы отмечены рецидивы язв (p=0,062).

Таким образом, результаты нашего исследования показывают, что включение в комплекс предоперационного консервативного лечения у пациентов старческого возраста с обширными трофическими язвами препарата для метаболической терапии приводит к заметному улучшению микроциркуляции, ускорению образования и созревания грануляционной ткани. Это позволяет ускорить процесс подготовки пациента к хирургическому лечению и, возможно, несколько снизить риск рецидива трофических язв после операции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.Д.

Сбор и обработка материала — М.Д., А.М.

Статистическая обработка данных — А.М.

Написание текста — А.М.

Редактирование — М.Д.