Проблема лечения варикозной болезни вен нижних конечностей на сегодняшний день является актуальной и социально значимой. Но несмотря на все успехи современной флебологии, остается еще много нерешенных проблем. Они обусловлены прежде всего огромной распространенностью варикозной болезни вен нижних конечностей среди населения. Только в России пациентов с данной патологией насчитывается более 35 млн [1—3]. В настоящее время основным принципом в лечении варикозной болезни вен нижних конечностей является сочетание максимально радикального лечения при минимальной инвазивности. Уже достаточно длительное время продолжаются поиски оптимальных способов минимально инвазивного лечения варикозной болезни нижних конечностей, которые бы соответствовали указанному принципу. В настоящее время существуют два подобных миниинвазивных метода хирургического лечения — эндовазальная лазерная облитерация (ЭВЛО) и радиочастотная облитерация (РЧО). Однако, несмотря на достаточно длительный период применения ЭВЛО, до настоящего времени не существует общепринятого и утвержденного протокола проведения ЭВЛО: не разработан стандартный протокол проведения вмешательства, который бы учитывал необходимую оптимальную длину волны, мощность излучения, скорость тракции световода и тип световода. Применяются лазеры с различными длинами волн, используются различные световоды, предлагаются различные энергетические параметры. Зачастую выполнение ЭВЛО носит чисто эмпирический характер. На сегодняшний день существует достаточно сообщений о неудовлетворительных результатах после проведения ЭВЛО в виде рецидива заболевания, реканализациях после проведенных вмешательств, а также ряде осложнений [4—12]. В случае с РЧО, несмотря на наличие, казалось бы, стандартного протокола проведения манипуляции с выполнением двух циклов теплового воздействия в проксимальном отделе магистральной вены и далее одного цикла на остальном протяжении вены, ряд авторов приводят данные о недостаточности такого воздействия у некоторых пациентов. Данный режим не может во всех случаях обеспечить полную надежную облитерацию просвета вены с последующей фиброзной перестройкой сосуда [13, 14].

Цель настоящей работы — оценка морфологических изменений варикозно-трансформированной большой подкожной вены (БПВ) после применения ЭВЛО и РЧО в различных режимах для определения оптимального.

Проводили морфологическое и микроскопическое исследования препаратов варикозно-измененной БПВ после применения лазерной облитерации в эксперименте invitro. Препараты БПВ были получены после выполнения классической комбинированной флебэктомии (кроссэктомия и стриппинг). Препараты получены от 120 пациентов с варикозной болезнью, среди которых были 72 (60%) женщины и 48 (40%) мужчин в возрасте от 25 до 65 лет. У 70 пациентов был класс заболевания С2, у 50 — C3.

Для исследования использовали вены диаметром до 1 см. Средний диаметр БПВ составил 8±2 мм. Длина полученных препаратов колебалась от 40 до 45 см. Препараты разделяли на равные отрезки по 6—8 см.

Лазерное воздействие проводили в трех группах: в первой — на аппарате с длиной волны 940 нм торцевым световодом (200 препаратов); во второй — на аппарате с длиной волны 980 нм радиальным световодом (200 препаратов); в третьей — на аппарате с длиной волны 1560 нм с торцевым (200 препаратов) и радиальным (200 препаратов) световодами.

ЭВЛО проводили на препаратах БПВ invitro в условиях, максимально приближенных к клиническим: препараты фиксировали на специальном штативе, лигировали с обоих концов, заполняли заготовленной кровью с гепарином и затем погружали в раствор Кляйна. Использовали аппаратную автоматическую и ручную тракцию световода со скоростью тракции от 0,7 до 1 мм/с, а также применяли различную мощность лазерного излучения — от 5 до 10 Вт для лазера с длиной волны 1560 нм и от 15 до 20 Вт для лазеров с длиной волны 940 и 980 нм (см. таблицу). Выбор мощности лазерного излучения был основан на Российских клинических рекомендациях.

В результате получали линейную плотность энергии лазерного излучения (LEED) от 30 до 100 Дж/см (для лазера с длиной волны 1560 нм) и от 130 до 200 Дж/см (для лазеров с длиной волны 940 и 980 нм). Все препараты отправляли для морфологического и микроскопического исследований. Препараты готовили по стандартной методике в виде парафиновых срезов с последующей окраской гематоксилином и эозином. Исследовали центральные участки препаратов. Использовали микроскоп с увеличением от 40 до 200. Для исключения механического повреждения эндотелия во время стриппинга от каждого препарата предварительно исследовали участок вены, на который термически не воздействовали.

РЧО проведена на 200 препаратах БПВ, полученных от 50 пациентов с варикозной болезнью: 30 (60%) женщин и 20 (40%) мужчин в возрасте от 25 до 65 лет. У 20 пациентов был С2 класс, у 30 — C3. Для исследования использовали вены диаметром до 1,2 см. Средний диаметр БПВ составил 8±3 мм. Забор, подготовку препаратов к термическому воздействию, морфологическое и микроскопическое исследования осуществляли аналогично вышеописанному. РЧО проводили с использованием от одного до четырех циклов воздействия на вену — по 50 препаратов на каждый режим.

— при мощности 15 Вт наблюдали повреждение эндотелия без повреждения глубжележащих слоев: субэндотелиального, мышечного, адвентиции;

— при мощности 16 Вт отмечали повреждение структуры эндотелия, внутренняя поверхность вены была частично покрыта глыбками карбона, имелось повреждение глубжележащих слоев: субэндотелиальный слой был в виде тонкой полоски мозаичной окраски, где розовые участки чередовались с участками с базофильным оттенком, отмечали мелкие и средней величины пузырьки вапоризации;

— при мощности 17 Вт отмечали повреждение эндотелия, внутренняя поверхность была покрыта глыбками карбона, субэндотелиальный слой был представлен в виде тонкой полоски с пузырьками вапоризации, в мышечном слое отмечали пузырьки вапоризации до ¼ — 1/3 толщины мышечного слоя, адвентиция была без особенностей;

— при мощности 18 Вт отмечали повреждение эндотелия, внутренняя поверхность была покрыта глыбками карбона, количество которого увеличилось, субэндотелиальный слой с выраженной базофилией, отмечали средней величины пузырьки вапоризации до середины мышечного слоя, адвентиция была без особенностей;

— при мощности 20 Вт отмечали повреждение эндотелия, внутренняя поверхность была покрыта глыбками карбона, количество которого увеличилось, субэндотелиальный слой с выраженной базофилией, в мышечном слое отмечаются средней величины пузырьки вапоризации до адвентиции, выявляли глыбки белкового коагулята. В адвентиции выявляли глыбки белкового коагулята. В стенке одного из препаратов имелось сквозное отверстие (рис. 1).

Во всех случаях наблюдали достаточно выраженную асимметричность лазерного воздействия с наличием участков стенки вены, не подвергшихся воздействию, даже включая эндотелий. Отмечали частые перфорации.

— при мощности 15 Вт венозная стенка была деформирована, эндотелий поврежден, внутренняя поверхность вены ровная, стенка ее сохраняла обычную структуру;

— при мощности 16 Вт контур вены был деформирован, эндотелий поврежден, внутренняя поверхность вены частично покрыта глыбками карбона. Субэндотелиальный слой бесструктурный с выраженной базофилией, содержал мелкие и средней величины пузырьки вапоризации. В стенке — множественные полоски расслоения, адвентиция без особенностей;

— при мощности 17 Вт в стенке полоски сохранившейся ткани чередовались с полосками вапоризации, которые были представлены не пузырьками, а расслаивающими, заполненными глыбками белкового коагулята, участками. Таких полосок насчитывали от 2 до 4 в зависимости от интенсивности поражения внутренней поверхности вены. Эндотелий поврежден по всему периметру просвета вены. Частично поверхность покрыта полоской белкового коагулята, частично глыбками карбона. В зоне выраженного повреждения расположены пузырьки вапоризации мелкой и средней величины. Адвентиция без особенностей;

— при мощности 18 Вт внутренний просвет имел неправильную форму с образованием складок, эндотелий поврежден. Внутренняя поверхность покрыта зернами белкового коагулята и фрагментами карбона. В субэндотелиальном слое до середины мышечного слоя наблюдали мелкие и средней величины пузырьки вапоризации. Имелась одна крупная и мелкие полоски расслоения. Адвентиция без особенностей;

— при мощности 19 Вт стенки вены деформированы, эндотелий поврежден. На внутренней поверхности имелись белковые коагуляты и глыбки карбона, в субэндотелиальном слое отмечали мелкие и средней величины пузырьки вапоризации. Кроме того, в стенке вены имелись две полосы расслоения, заполненные белковыми глыбками коагулятов, которые также наблюдали в адвентиции (рис. 2).

— при мощности 5 Вт вена округлой формы, эндотелий частично сохранен, частично поврежден, на внутренней поверхности имелись единичные белковые коагуляты. Субэндотелиальный, мышечный слои, адвентиция обычной структуры, без признаков повреждения;

— при мощности 6 Вт вена округлой формы, эндотелий поврежден, субэндотелиальный слой в виде тонкой полоски. Внутренние слои вены не дифференцировались, субэндотелиальный и мышечный слои содержали многочисленные мелкие и средние пузыри вапоризации до середины мышечного слоя. Адвентиция без особенностей (рис. 3);

— при мощности 7 Вт вена округлой формы, эндотелий поврежден, субэндотелиальный слой в виде тонкой полоски мозаичной окраски. Внутренние слои вены не дифференцировались, субэндотелиальный и мышечный слои содержали многочисленные пузыри вапоризации средней величины до середины мышечного слоя, выявляли глыбки белковых коагулятов. Адвентиция без особенностей;

— при мощности 8 Вт вена округлой формы, эндотелий поврежден, субэндотелиальный слой в виде тонкой полоски мозаичной окраски, розовые участки чередовались с участками с базофильным оттенком. Внутренний и средний слои вены не дифференцировались, представлены многочисленными пузырями вапоризации крупной и средней величины. Межпузырные перегородки — бесструктурные однородные розовые. Адвентиция представлена крупными однородными коагулятами (рис. 4);

— при мощности 9 Вт вена округлой формы, эндотелий поврежден, субэндотелиальный слой в виде тонкой полоски мозаичной окраски. Внутренний и средний слои вены не дифференцировались, представлены многочисленными пузырями вапоризации крупной и средней величины. Межпузырные перегородки — бесструктурные однородные розовые. Адвентиция представлена крупными однородными белковыми коагулятами;

— при мощности 10 Вт вена округлой формы, эндотелий поврежден, внутренняя поверхность в виде тонкой пластинки. Внутренний и средний слои в состоянии вапоризации, представлены крупными и средней величины пузырями. На одном из участков непрерывность внутренней пластинки нарушена, так как стенки пузырей, прилежащие к просвету вены, вскрылись, при этом следов карбонизации не обнаружено. Адвентиция представлена крупными белковыми коагулятами.

— после одного цикла внутренняя поверхность вены была мелкобугриста, эндотелий поврежден, частично определялся в виде единичных клеток с пикнотичными ядрами. Внутренний слой имел гомогенную структуру, часть клеточных ядер пикнотична. Внутренний и средний слои были гомогенизированы до 1/3 мышечного слоя. Адвентиция без особенностей (рис. 5);

— после двух циклов стенки вены были равномерной толщины, внутренняя поверхность фрагментирована. Эндотелий поврежден, пикнотичен, визуализировались только отдельные клетки. Стенка вены представлена в основном пучками коллагеновых волокон. В одном участке коллагеновые пучки разорваны с образованием пустот. В субэндотелиальном слое повышено количество мелких сосудов. Отмечалась гомогенизация до середины мышечного слоя. Адвентиция без особенностей;

— после трех циклов вена округлой формы, эндотелий поврежден; внутренняя эластическая оболочка не определялась, разрушена, внутренний и средний слои не дифференцировались. Отмечали гомогенизацию слоев от середины до 2/3 толщины мышечного слоя. Адвентиция без особенностей (рис. 6);

— после четырех циклов вена не сохраняла форму, просвет был спавшимся, эндотелий поврежден. Внутренняя поверхность волнообразной формы. Субэндотелиальный слой стенки в состоянии глубокой базофильной дистрофии с полной потерей структуры, определялись единичные мелкие пузырьки вапоризации. Продольные мышечные волокна частично определялись. Внутренний и средний слои сосуда полностью не дифференцировались. Отмечали гомогенизацию до адвентиции, которая была без особенностей (рис. 7).

Облитерация лазером с длиной волны 940 нм торцевым световодом при мощности 15 и 16 Вт характеризуется недостаточной степенью воздействия на слои стенки вены. При мощности 17 и 18 Вт наблюдается увеличение глубины повреждения слоев стенки вены, характеризующееся усилением вапоризации, включая мышечный слой. Наиболее выраженное повреждение всех слоев венозной стенки наблюдается при мощности 20 Вт, когда отмечается более выраженная вапоризация во всех слоях стенки, имеются белковые коагуляты и глыбки карбона, кроме того, имеются полоски расслоения венозной стенки, заполненные глыбками белковых коагулятов, такие же белковые глыбки определяются и в адвентиции. Однако на данной мощности отмечается большее количество перфораций венозной стенки и усиление карбонизации.

Облитерация лазером с длиной волны 980 нм радиальным световодом в сравнении с первой группой обеспечивает меньшую асимметричность воздействия лазерного излучения на венозную стенку. Мы также отметили уменьшение количества перфораций стенки вены, что связано, судя по всему, с применением радиального типа световода. Тем не менее это не повлияло на полученные результаты относительно энергетических параметров и степени повреждающего воздействия по сравнению с первой группой. Для достижения более глубокого повреждения слоев венозной стенки также требуется увеличение мощности излучения до 19 Вт. При такой мощности наблюдается повреждение венозной стенки до адвентиции с формированием пузырьков вапоризации мелкой и средней величины, отмечаются участки расслоения венозной стенки. С увеличением мощности отмечено усиление степени карбонизации.

При облитерации лазером с длиной волны 1560 нм для повреждения венозной стенки требуется гораздо меньшая мощность лазерного излучения по сравнению с группами, где применяли лазеры с длиной волны 940 и 980 нм. Достаточной энергией для достижения повреждения всех слоев венозной стенки является мощность от 8 до 10 Вт как в случае торцевого, так и радиального световода. Морфологическое исследование показало, что необходимой величиной линейной плотности лазерного излучения в данном случае является диапазон 60—90 Дж/см. При этом наблюдали равномерное повреждение всех слоев стенки вены до адвентиции с образованием крупных очагов вапоризации, полную потерю структурности слоев, что впоследствии должно привести к фиброзной перестройке стенки вены и полной облитерации просвета с минимальным риском реканализации.

Результаты морфологического исследования препаратов, подвергшихся воздействию лазерного излучения с длиной волны 1560 нм с линейной плотностью энергии более 100 Дж/см, показали, что данная энергия была избыточной: отмечались повышенная степень карбонизации и значимое увеличение количества перфораций, что может быть причиной повреждения окружающих тканей и ряда осложнений.

При сравнении воздействия с помощью торцевого и радиального световодов отмечалось более равномерное действие лазерного излучения в случае применения радиального. Перфораций венозной стенки практически не выявили. При применении же торцевого световода при мощности излучения 10 Вт наблюдали единичные случаи перфораций.

Следует отметить, что для достижения полного повреждения всех слоев стенки вены с потерей ее структурности для лазеров с длиной волны 940 и 980 нм требуется значительно большая величина мощности излучения по сравнению с лазером с длиной волны 1560 нм, когда отмечаются большая степень возникновения карбонизации и значимое увеличение количества перфораций стенки вены, что в последующем с большей степенью может приводить к повреждению паравазальных тканей. В связи с этим лазер с длиной волны 1560 нм имеет явные преимущества перед лазерами с длиной волны 940 и 980 нм.

При проведении радиочастотной облитерации воздействие в стандартном режиме (один—два цикла) недостаточно для достижения адекватного повреждения всех слоев сосуда для последующей полной фиброзной ее перестройки, что может быть причиной высокой вероятности реканализации сосуда. С увеличением количества циклов воздействия пропорционально увеличивается степень глубины повреждения слоев венозной стенки. После трех циклов РЧО отмечали полное повреждение эндотелия вены, наблюдали потерю структурности слоев стенки вены, гомогенизацию до 2/3 мышечного слоя стенки вены.

Наиболее выраженное и равномерное повреждение всех слоев венозной стенки с полным повреждением эндотелия, полным нарушением структурности слоев до адвентиции и равномерной гомогенизацией всех слоев сосуда возникает лишь после четырех циклов радиочастотного воздействия, что является оптимальным параметром проведения РЧО для последующей полной фиброзной перестройки стенки вены и получения хорошего результата.

1. При использовании лазера с длиной волны 1560 нм с мощностью 8—10 Вт и линейной плотностью энергии от 60 до 90 Дж/см происходит полное повреждение всех слоев венозной стенки.

2. Применение радиальных светодов позволяет более равномерно воздействовать на все слои венозной стенки.

3. При РЧО стандартный режим с одним—двумя циклами воздействия является недостаточным для повреждения всех слоев венозной стенки.

4. РЧО с четырьмя циклами воздействия на каждый сегмент вены в стандартном режиме позволяет добиться оптимального результата по степени глубины повреждения всех слоев венозной стенки, достаточной для последующей полной фиброзной перестройки сосуда.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Ш., Д.Т., А.В.

Сбор и обработка материала — Д.Т., В.Т., А.В., В.Ш., С.Ц., А.М.

Написание текста — А.Ш., Д.Т., А.В.

Редактирование — М.Д.