В настоящее время основным методом хирургического лечения тазового венозного полнокровия (ТВП) служат вмешательства на гонадных венах с применением традиционных эндоскопических либо эндоваскулярных технологий [1]. Основная цель хирургии ТВП — купирование хронической тазовой боли (ХТБ).Технические аспекты данных операций достаточно подробно изучены. Вместе с тем в литературе имеются разноречивые данные об эффективности различных способов хирургического лечения. В частности, рассматриваемая большинством авторов как «эталон лечения» ТВП эндоваскулярная эмболизация гонадных вен сопровождается техническим успехом в 92—95% случаев, а ее клиническая эффективность колеблется от 40 до 82% [2, 3]. Эффективность внебрюшинной резекции гонадных вен в ликвидации тазовых болей при ТВП составляет 73—95% [4, 5]. Другие авторы [6] сообщают о высокой эффективности эндоскопической резекции гонадных вен при ТВП, достигающей 80—90%. Достаточно существенный разброс данных, отсутствие точных показаний к хирургическому лечению ТВП, отсутствие алгоритма выбора способа операции диктуют необходимость сравнительной оценки эффективности различных хирургических методик лечения ТВП.
Цель настоящей работы — анализ собственного опыта хирургического лечения ТВП.
Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 136 пациенток с варикозной болезнью таза (ВБТ) в период с 1999 по 2014 г. Показанием к хирургическому вмешательству во всех случаях была ХТБ в сочетании с расширением и рефлюксом крови по гонадным венам. Помимо физикального обследования всем пациенткам до операции выполняли ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС), эмиссионную компьютерную томографию (ЭКТ) с мечеными in vivo эритроцитами, селективную оварикографию и тазовую флебографию либо мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) тазовых вен.
Прямую внебрюшинную резекцию выполняли пациенткам с любым типом анатомического строения гонадных вен. Внебрюшинный доступ осуществляли в левой и/или правой подвздошной области, длина разреза не превышала 5 см. Мобилизовали левую либо правую гонадную вену на протяжении не менее 10 см и резецировали максимально близко к яичнику. Во всех случаях использовали спинальную анестезию.
Трансперитонеальную лапароcкопическую резекцию проводили в условиях эндотрахеального наркоза. После наложения пневмоперитонеума в параумбиликальной области устанавливали 12-миллиметровый порт, через который вводили лапароскоп и после ревизии в брюшную полость вводили 10- и 5-миллиметровый троакары в правой и левой подвздошных областях соответственно. В левом или правом латеральном канале рассекали париетальную брюшину, мобилизовали гонадные вены на протяжении не менее 10 см и резецировали, клипируя последовательно дистальный и проксимальный отрезки вены.
Эндоваскулярную эмболизацию металлическими спиралями осуществляли под местной анестезией трансфеморальным либо трансюгулярным доступами. Катетер 7—9 F устанавливали в левой почечной и нижней полой венах в зоне оварико-ренального и/или оварико-кавального соустий. Затем c помощью коаксиального гидрофильного катетера 7 F канюлировали гонадную вену, проводя катетер и устанавливая его в средней трети сосуда. По катетеру доставляли спирали Джиантурко. Для эмболизации одной вены требовалось от 4 до 12 спиралей.
После оперативного лечения проводили повторные клинические осмотры, УЗАС и ЭКТ тазовых вен через 3, 6, 12, 24, 60 мес. В качестве основных критериев оценки эффективности хирургического лечения рассматривали исчезновение тазовых болей и частоту рецидивов заболевания после операции.
Основным инструментальным способом оценки эффективности операции была ЭКТ тазовых вен, при которой рассчитывали коэффициент ТВП (К
Статистическая обработка проведена при помощи общедоступных статистических онлайн-калькуляторов. Данные представлены в виде абсолютных и относительных значений, средних со стандартным отклонением или интерквартильным размахом. Для сравнения независимых групп были использованы t-критерий Стьюдента после проверки данных на нормальность распределения либо критерий Манна—Уитни. Для сравнения данных зависимых выборок использовали критерий Вилкоксона. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Средний возраст включенных в исследование пациенток составил 32 года (интерквартильный размах 28—36 лет).
Все больные были разделены на три группы. В 1-ю группу вошли 52 больные, перенесшие открытую внебрюшинную резекцию гонадных вен (4 — двустороннюю, 48 — левостороннюю), во 2-ю группу — 10 пациенток, которым выполнили трансперитонеальную лапароскопическую резекцию левой гонадной вены, в 3-ю группу — 74 пациентки, которым проведена эндоваскулярная эмболизация гонадных вен (двусторонняя — у 17, левосторонняя — у 56, правосторонняя — у 1). У всех пациенток провели оценку ближайших результатов хирургического лечения.
В отдаленном периоде после операции нам удалось провести клиническую и инструментальную оценку результатов только у 38, 10 и 42 пациенток соответственно. Клинико-инструментальная характеристика групп представлена в таблице.
Пациентки 1-й группы были старше и имели бóльшую продолжительность заболевания. Вместе с тем по всем остальным клиническим и инструментальным критериям группы были сопоставимы. Срок наблюдения за пациентками оказался наибольшим во 2-й группе.
1-я группа. Отличительными особенностями прямой внебрюшинной резекции гонадных вен служили техническая простота выполнения, надежный визуальный контроль органов забрюшинного пространства и гонадных вен, использование стандартного хирургического инструментария, малая продолжительность вмешательства (40—50 мин). В ходе операции резецировали не только основные стволы гонадных вен, но и добавочные варикозные вены (рис. 1). Протяженность резекции вены составляла не менее 10 см, что позволило лигировать от 3 до 5 притоков сосуда. Последний момент играет важную роль в профилактике рецидива заболевания.
Отрицательными моментами прямой операции явились значительный болевой синдром в области послеоперационной раны, наличие послеоперационных рубцов. Вместе с тем женщины, как правило, оценивали косметический эффект как хороший (рис. 2).
Уменьшение ХТБ отмечали с первых дней послеоперационного периода. Несмотря на наличие болей в области послеоперационной раны, пациентки отмечали изменение характера и интенсивности тазовой боли.
После операции полное купирование ХТБ наблюдали у 48 (92%) больных, значительное ее уменьшение — у 4 (8%) больных. Выраженность по ВАШ пелвалгий составила в среднем 1,2±0,7 балла, до операции — 6,7±1,4 (р<0,0001). После операции по данным ЭКТ тазовых вен К
В целом хирургические вмешательства на гонадных венах сопровождались полным исчезновением либо существенным уменьшением ХТБ у подавляющего большинства больных.
Рецидив ХТБ в отдаленном послеоперационном периоде отмечен у 6 (16%) больных, рецидив ТВП как причина возобновления тазовых болей диагностирован у 3 (8%) больных, у остальных пациенток пелвалгии были обусловлены гинекологической патологией, психологическими проблемами. Причинами рецидива ТВП явились диагностические ошибки у 1 (2,6%) больного, погрешности техники операции — у 2 (5,2%) и прогрессирование заболевания — у 1 (2,6%).
2-я группа. Преимуществами данной операции явились ее косметичность, менее выраженный в сравнении с прямым вмешательством послеоперационный болевой синдром, возможность выполнения симультанных операций на органах малого таза, возможность достаточно широкой резекции гонадных вен (рис. 4). Продолжительность операции колебалась от 60 до 90 мин.
Вместе с тем для выполнения адекватной резекции гонадных вен необходимо мобилизовать значительную часть нисходящей либо восходящей толстой кишки, что, безусловно, увеличивает риск повреждения толстой кишки, забрюшинных структур — мочеточника, нервных стволов, нижней мезентериальной вены. У 1 из пациенток развилось неконтролируемое кровотечение из варикозных вен левого параметрия, потребовавшее конверсии для его остановки. Указанные обстоятельства диктуют необходимость разработки внебрюшинных способов эндоскопической резекции гонадных вен при ТВП, что позволит нивелировать интраабдоминальную операционную травму при сохранении лечебного эффекта.
Полное купирование ХТБ наблюдали в течение первых 2 нед после операции у всех больных данной группы. При повторных радионуклидных исследованиях К
Таким образом, резекционные методики лечения имели положительный эффект у всех больных.
3-я группа. Неоспоримыми достоинствами эндоваскулярной эмболизации служили патогенетичность, минимальная инвазивность и косметичность операции, возможность выполнения лечебной процедуры в амбулаторных условиях. Технический успех манипуляции достигнут в 100% случаев, купирование либо уменьшение тазовых болей зарегистрировано у 62 (83,7%) больных (рис. 5).
Выраженность пелвалгий по ВАШ у этой группы больных в отдаленном послеоперационном периоде колебалась от 0 до 4 баллов, составив в среднем 2,8±0,74 балла, до операции — 6,8±1,3 балла (р<0,0001).
По результатам ЭКТ тазовых вен после эмболизации К
Рецидив ТВП в отдаленном периоде произошел у 5 (12%) пациенток. Его причинами явились диагностические ошибки у 1 (2,4%) пациентки, технические погрешности эмболизации у 2 (4,8%) пациенток (рис. 6). Кроме того, у 1 (2,4%) пациентки, перенесшей левостороннюю эмболизацию, не произошло сколь-либо значимого уменьшения тазовых болей, напротив, через 2—4 нед она отметила усиление ХТБ.
Результаты МСКТ указывали на отсутствие какой-либо патологии органов малого таза и рентгенологических признаков тазового венозного полнокровия, тромбоза тазовых вен. Больным выполнены повторные операции — удаление левой гонадной вены со спиралями Джиантурко. После данных вмешательств ХТБ полностью исчезли в сроки от 10 до 17 дней.
Хирургические вмешательства при ТВП направлены на ликвидацию патологического рефлюкса крови по гонадным венам, что приводит к уменьшению либо полному исчезновению ХТБ. В нашем исследовании нам удалось добиться значимого снижения выраженности пелвалгий с помощью каждого из анализируемых методов. Инструментальная верификация также подтвердила существенное улучшение гемодинамики в системе тазовых вен, что проявилось статистически значимым снижением К
Вместе с тем наш опыт, представленный в данной работе, свидетельствует, что резекционные операции отличает возможность хорошего визуального контроля резецируемых сосудов, тщательной ревизии забрюшинного пространства с целью выявления дополнительных яичниковых вен, их крупных притоков, удаление значительного участка сосуда, что уменьшает риск рецидива заболевания.
Эндоваскулярное вмешательство при всех своих достоинствах обладает рядом существенных недостатков: операцию невозможно выполнить при значительном расширении гонадных вен (>10 мм), стоимость окклюзирующих спиралей и инструментов для выполнения процедуры высока. Кроме того, ряд авторов [7, 8] сообщают о таких осложнениях эмболизации гонадных вен, как протрузия спиралей в забрюшинное пространство, развитие забрюшинной гематомы и миграция металлических окклюторов в легочное артериальное русло. До конца не ясным остается причина сохранения либо усиления ХТБ у пациенток после эндоваскулярного вмешательства при отсутствии патологического рефлюкса крови ниже уровня окклюзии гонадных вен. В нашем исследовании этот феномен отмечен у 3 больных. Не исключено, что это может быть обусловлено травматизацией бедренно-полового нерва на фоне протрузии спирали в забрюшинное пространство у пациенток пониженного питания, с астеническим типом телосложения.
Следует заметить, что значительная интраабдоминальная травма в ходе трансперитонеальной лапароскопической резекции гонадных вен диктует необходимость разработки экстраперитонеальных эндоскопических методик при ТВП.
Наше исследование обладает существенными ограничениями, которые следует принимать во внимание при оценке результатов. Исследование носило ретроспективный характер и было несравнительным. Группы пациенток различались по возрасту и соответственно по продолжительности заболевания. В связи с этим, на основании представленных нами данных нельзя сделать однозначное заключение о наличии существенных преимуществ или, напротив, недостатков у той или иной методики. С другой стороны, результаты работы позволяют получить базовую информацию для дальнейшего изучения этой проблемы и планирования исследований с дизайном высокого уровня.
Хирургическое лечение ТВП вне зависимости от того, какой способ используется, позволяет устранить или уменьшить выраженность ХТБ и улучшить венозный отток в системе тазовых вен. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки, которые должны стать предметом проспективных сравнительных исследований.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.К., С.Г.
Сбор и обработка материала — А.Я.
Статистическая обработка — А.Я.
Статистическая обработка — О.Т.
Написание текста — С.Г.
Редактирование — А.К.
Коллектив авторов участвует в реализации Приоритетного направления развития № 4 (раздел «Хирургия») ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение заболеваний магистральных сосудов нижних конечностей и связанных с ними гипоксических нарушений».