Хронические заболевания венозной системы нижних конечностей представляют собой одну из самых обсуждаемых проблем в хирургии. Активное изучение различных аспектов этой патологии длится уже десятки лет и, на первый взгляд, многие вопросы уже решены или, по меньшей мере, близки к своему решению. Одним из таких вопросов, который редко вызывает дискуссии в профессиональной среде, служит распространенность хронических заболеваний вен (ХЗВ). С дежурных фраз об эпидемиологии ХЗВ начинается значительная часть работ на флебологические темы, публикуемых на всех языках мира, при этом из статьи в статью кочуют приблизительно одни и те же цифры, опубликованные несколько десятков лет назад и говорящие о наличии ХЗВ как минимум у 25% взрослого населения [1—3]. Часто приводятся и существенно более высокие оценки (до 50% и более) [4—6]. Так же как и сведения о распространенности ХЗВ, из одной работы в другую переходят и данные о факторах риска развития венозной патологии и ее осложнений, полученные на основе эпидемиологических исследований. Такое «единодушие» исследователей разных стран мира способно создать ощущение, что общепринятые, не подвергаемые никем сомнению цифры получены в результате масштабных хорошо спланированных однородных исследований, проведенных на различных популяциях и предоставивших профессиональному сообществу согласованные непротиворечивые данные. Внимательный анализ источников литературы по эпидемиологии ХЗВ показывает, что в этой проблеме по-прежнему вопросов значительно больше, чем ответов на них [6]. В рамках настоящей работы мы хотим обсудить результаты нескольких десятков исследований, опубликованных в мировой литературе за последние полвека, начиная с конца 50-х годов прошлого столетия.

К хроническим заболеваниям вен относят варикозную (первичное варикозное расширение вен) и посттромботическую болезни, ретикулярный варикоз и телеангиэктазии, венозные мальформации и функциональную венозную недостаточность (флебопатии, класс C0S). Вместе с тем следует сразу оговориться, что все проведенные к настоящему времени эпидемиологические исследования не учитывали нозологические различия, что делает невозможным анализ имеющихся данных по этому критерию. Как правило, в работах идет речь либо о варикозном расширении вен вообще, либо о ХЗВ и хронической венозной недостаточности. Варикозная болезнь, ключевым симптомом которой служит узловатая трансформация подкожных вен, представляет собой наиболее известное и наиболее распространенное ХЗВ. В англоязычной литературе эти два термина являются практически синонимами, в связи с чем мы, в рамках настоящего анализа, также решили придерживаться их равнозначности при анализе данных литературы.

Различия распространенности варикозной болезни среди взрослых, выявленные в исследованиях, очень высоки — от 2 до 56% среди мужчин и от 1 до 60% среди женщин [1—4, 7—25]. Столь значительный разброс данных не может не вызывать вопросы, и при первом взгляде на географию проведенных исследований может сложиться впечатление, что он обусловлен именно этническими различиями обследованного населения (см. таблицу). Например, у коренного населения Африки частота варикозного расширения вен составляет 5—6% [12, 40], в Новой Гвинее [11], на некоторых островах Тихого океана распространенность заболевания также низка [2], в арабских странах достигает 11,5% [26], в то время как в Европе доля лиц с поражением вен составляет десятки процентов от взрослого населения [3, 4, 8, 10, 13, 14, 17, 18, 20, 22, 23, 25, 27—29]. Роль этнического фактора в развитии варикозной болезни косвенно была подтверждена в исследовании, проведенном на калифорнийском побережье США, где проживают все основные расовые группы [24]. Действительно, у азиатов частота выявления составила 18,7%, у афроамериканцев — 20,8%, у представителей белой расы — 24,0%, у латиноамериканцев — 26,3%. На первый взгляд, эти данные подтверждают тенденцию к меньшей вероятности развития заболевания у лиц неевропейского происхождения. Вместе с тем нельзя не обратить внимания на то, что у афроамериканцев частота варикозного расширения вен, хотя и была меньше, но незначительно по сравнению с европеоидами и при этом в несколько раз превышала цифры, обнаруженные у чернокожих, проживающих в Африке [12, 40].

Эти данные заставляют предполагать, что ведущую роль в генезе варикозной болезни может играть не этнический фактор, а особенности образа жизни индивидуума. Подтверждение этому мы находим в одном из наиболее известных эпидемиологических исследований, проведенном R. Beaglehole и соавт. [2] в Новой Зеландии и на островах Тихого океана. Авторы обнаружили, что чем меньше составляющих западного образа жизни и работы используется коренным населением, тем меньше частота развития варикозной болезни. На небольшом острове Токелау в общинах, которые были далеки от благ западной цивилизации, расширение вен было найдено всего у 2,9% мужчин и у 0,8% (!) женщин. В то же время в Новой Зеландии, стране с высокоразвитой урбанистической культурой, распространенность заболевания достигала 33,4 и 43,7% соответственно. Малоподвижный образ жизни, работа по преимуществу в положении сидя, потребление большого количества мучных и мясных блюд в ущерб растительной пище, что способствует развитию хронических запоров, — все, что свойственно современному европейскому образу жизни, служит провоцирующими факторами развития ХЗВ.

Другим, часто обсуждаемым фактором, влияющим на вероятность развития варикозного расширения вен, служит пол пациента. Практически общепринятой является точка зрения на взаимосвязь патологии преимущественно с женским полом. Свидетельством этого служат данные многих исследований (см. таблицу). Более высокая частота варикозного расширения вен обнаружена у женщин в европейских странах, США, Южной Америке [1, 3, 4, 8, 10, 13, 14, 16—18, 20, 22—24, 27—30]. Вместе с тем в ряде работ доля мужчин с варикозной болезнью оказалась такой же, как и женщин, причем эти работы также были проведены в странах с европеиоидным населением — в Швейцарии в 1978 г. [25], в России в 2008 г. [31]. В Турции частота варикозного расширения вен у мужчин оказалась очень близка к аналогичному показателю у женщин [21]. Объяснение подобным различиям обычно находят в том, что мужчины реже обращаются к врачам по поводу данного заболевания и, возможно, в связи с этим они реже становились участниками тех эпидемиологических исследований, в которых была выявлена взаимосвязь заболевания с женским полом. Крайне интересными служат данные тех работ, которые были проведены в странах Африки, тихоокеанском регионе, — частота варикозной болезни у мужчин в этих странах оказалась выше, чем у женщин, причем весьма существенно. Так, R. Beaglehole и соавт. [2] в 1975 г. на острове Токелау выявили заболевание у 2,9% мужчин, в то время как у женщин частота составила всего 0,8%. M. Stanhope [11] в 1975 г. в Новой Гвинее обнаружил еще более заметные различия: 5,1% в сравнении с 0,1% соответственно [11]. Превышение распространенности варикозной болезни у мужчин относительно женщин выявлено и в одном из европейских исследований, проведенном в Эдинбурге [4]. При этом у мужчин выше оказалась не только частота варикозного расширения вен вообще, но и частота поражения магистральных подкожных вен: 40% в сравнении с 35% (р=0,01).

Возможно, что различия между распространенностью заболевания у мужчин и женщин, обнаруженные учеными, были обусловлены возрастными особенностями. Были проведены попытки оценить влияние возраста на вероятность развития заболевания у лиц разного пола. Полученные результаты также оказались противоречивы. Так, скорректированные по возрасту данные исследования в Базеле [25] показали, что распространенность варикозного расширения вен у женщин составила 61,2%, у мужчин — 54,8% (p<0,001). В то же время исследование, проведенное в Южном Уэльсе [32], с охватом 600 лиц старше 60 лет показало, что пол не служил существенным фактором риска варикозной болезни.

С другой стороны, возраст, несомненно, представляет собой важный фактор риска развития ХЗВ вообще, что проявляется увеличением доли больных с возрастом [1, 3, 8, 10, 11, 15, 16, 21, 22, 24, 25, 33, 34]. В Эдинбургском исследовании [4] распространенность поражения магистральных вен у лиц в возрасте 18—24 лет составила 11,5%, в то время как у лиц в возрасте 55—64 лет она достигла 55,7%. Во Фремингемском исследовании [35] варикозную болезнь нашли менее чем у 10% женщин и 1% мужчин моложе 30 лет, в то время как в возрасте старше 70 лет этот показатель достиг 77 и 57% соответственно. Помимо этого, исследованиями, проведенными в Бельгии и Люксембурге [29], показана значительная корреляция между возрастом и тяжестью ХЗВ. Вместе с тем в исследовании A. Khan и соавт. [36, 37] из Пакистана, бывшем частью масштабной программы Vein Consult, зависимости частоты развития ХЗВ от возраста обнаружено не было, что может указывать на наличие географических особенностей, поскольку в рамках этой же программы в Сербии было выявлено нарастание частоты ХЗВ с возрастом.

В ряде исследований, наиболее сложных и трудоемких, оценивали не только распространенность, но и заболеваемость варикозной болезнью. В 1966 г. во Фремингеме (штат Массачусетс, США) стартовало длившееся 16 лет исследование [35]. Лиц, включенных в это исследование, осматривали ежегодно. На момент начала исследования варикозное расширение вен отсутствовало у 1720 мужчин и 2012 женщин. Через 16 лет изменения подкожных вен зарегистрировали соответственно у 396 и 629 человек. Таким образом, заболеваемость за 2-летний период составляла 39,4 на 1000 мужчин и 51,9 на 1000 женщин. В Бохуме (Германия) провели обследование школьников, которых в дальнейшем осматривали трижды на протяжении 8 лет. Во время первого осмотра у детей 10—12 лет не было обнаружено ни одного случая варикозной болезни. Через 4 года доля подростков с варикозным расширением вен составила уже 1,7%, а в 18—20 лет заболевших было уже 3,3% [38].

При оценке других возможных факторов риска варикозного расширения вен, помимо упомянутых пола, возраста, образа жизни, этнической принадлежности, обсуждают наследственную предрасположенность. Среди жительниц Японии, страдающих варикозной болезнью, 42% сообщили о наследственном факторе, в то время как только у 14% здоровых женщин заболевание было у родителей [19]. T. Scott и соавт. [39] установили, что пациенты с варикозным расширением вен сообщают о наследственной предрасположенности в 21,5 раза чаще, чем здоровые. Вместе с тем несмотря на свойственную многим специалистам-практикам уверенность в наследственном характере заболевания, искать подтверждение этого в эпидемиологических исследованиях было бы недостаточно обоснованным. Следует принимать во внимание, что носители варикозного расширения вен обычно гораздо лучше осведомлены о наличии данного заболевания у родителей просто в силу интереса к имеющейся проблеме. Помимо этого, в исследованиях не проводилась объективизация утверждений пациентов о наличии варикозного расширения вен у родственников, поэтому оценивать эту информацию следует с величайшей осторожностью в силу склонности пациентов к неверной интерпретации симптомов заболевания.

О роли беременности и родов в генезе варикозной болезни свидетельствуют данные многих работ [14, 15, 17, 21, 40]. При этом обычно обнаруживают нарастание вероятности развития заболевания с увеличением числа беременностей [2, 16, 17, 19, 22, 41].

Вопрос об избыточной массе тела как о факторе риска следует назвать спорным. Несмотря на то что в ряде работ обнаружено, что у женщин более высокий индекс массы тела ассоциирован с более высокой частотой варикозного расширения вен [2, 13—15, 17, 22, 39, 41—44], следует принимать во внимание, что большую массу тела имеют обычно рожавшие женщины. Поэтому не исключено, что влияние на развитие заболевания оказывал именно этот фактор.

Длительный ортостаз, связанный обычно с рабочими условиями, считается фактором, затрудняющим венозный отток и способствующим развитию патологических изменений в венозной системе. В классических монографиях прошлых лет в качестве примера профессий, обладатели которых находятся в группе риска, обычно перечислялись продавцы, парикмахеры, почтальоны и т. д. Действительно, во многих работах была выявлена такая взаимосвязь [4, 15, 22, 34, 39—41, 45], хотя ее подтверждают не все проведенные исследования [14, 16].

В качестве факторов риска также обсуждаются особенности диеты — отсутствие достаточного количества растительной клетчатки в пище приводит к формированию хронических запоров, что повышает риск развития варикозного расширения вен [17]. В Эдинбургском исследовании [4] у мужчин со склонностью к запорам частота заболевания оказалась выше. T. Cleave и соавт. [46] предположили, что провоцировать варикозную болезнь может также сдавление подвздошных вен. Предполагается, что влияние также могут оказывать гормональные изменения [39]. В одном из исследований [35], Фремингемском, была даже обнаружена связь курения с варикозной болезнью у мужчин.

Другие нозологические варианты ХЗВ. В российской флебологической практике принято выделять не только варикозную болезнь, но и ряд других заболеваний. Среди них прогностически наиболее значимой является посттромботическая болезнь, развивающаяся у пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен. К настоящему времени в литературе отсутствуют данные о том, насколько часто указанный вариант ХЗВ встречается у населения различных регионов. Причиной отсутствия этих данных служит синдромальный подход к ХЗВ, который принят нашими иностранными коллегами. Посттромботическую болезнь не выделяют отдельно, объединяя в базах данных этих пациентов со всеми остальными. Не удивительно, что возможно единственные цифры, косвенно свидетельствующие о масштабе проблемы, можно обнаружить в данных исследования СПЕКТР [47], проведенного российскими флебологами, использовавшими наряду с международной классификацией принятое в нашей стране нозологическое разделение. В данном обсервационном исследовании в реальной клинической практике доля пациентов с посттромботической болезнью на приеме у флеболога составила 7,4%, однако это все же не является эпидемилогической оценкой, а лишь отражает удельный вес патологии во всем спектре ХЗВ. На наш взгляд, существенные различия в диагностической и лечебной тактике, в методах лечения, клиническом прогнозе требуют отдельного обсуждения этого заболевания. В связи с этим логичным представляется изучение в будущем эпидемиологии посттромботической болезни.

Врожденные дисплазии венозной системы нижних конечностей крайне редко встречаются в клинической практике. Их частота также остается неизвестной, обычно обсуждаются только цифры общей распространенности сосудистых мальформаций, которая составляет 1—1,5% [48].

Одними из наиболее частых объективных признаков ХЗВ служат ретикулярный варикоз и телеангиэктазии нижних конечностей (класс С1 по СЕАР). Частота их выявления достигает 70—80% [4, 27, 47], и так же как в случае с варикозным расширением подкожных вен, распространенность нарастает с возрастом. В Бохумском исследовании [38] у школьников в возрасте 10—12 лет ретикулярный варикоз выявили у 10,7%, а спустя 8 лет его частота составила уже 35,3%. У многих пациентов, особенно женщин, это поражение развивается изолированно, без формирования патологического венозного рефлюкса и варикозного расширения подкожных вен. Наличие ретикулярных расширенных вен и телеангиэктазий в абсолютном большинстве случаев не сопровождается ничем, кроме косметических жалоб, что также позволяет считать этот вариант ХЗВ отдельной нозологической единицей. Вместе с тем, как и в случае с посттромботической болезнью, в исследованиях, особенно проведенных до внедрения в научную практику классификации СЕАР, эту ситуацию, как правило, отдельно не обсуждают. Едва ли не единственным исключением служит Боннское исследование, в котором изолированные проявления клинического класса С1 были обнаружены у 59,4% мужчин и 59,5% женщин из общей популяции [27, 49].

Еще одним вариантом ХЗВ, которое в последние годы привлекает внимание исследователей в разных странах мира, служит функциональная венозная недостаточность (флебопатия), которую с использованием классификации СЕАР можно описать, как C0S — наличие субъективных симптомов ХЗВ в отсутствие объективных. В связи с тем что активное обсуждение этой проблемы началось относительно недавно, есть лишь скудная информация о распространенности флебопатии [30, 36, 44, 47, 50—52]. В программе Vein Consult таких пациентов было зарегистрировано 19,7%, что тем не менее следует принимать во внимание с осторожностью, поскольку в данное исследование включали лиц не из общей популяции, а обратившихся за медицинской помощью. В исследовании СПЕКТР [47] симптомы функциональной венозной недостаточности у пациентов с ХЗВ обнаруживали существенно реже — всего на 6,2% нижних конечностей.

Эпидемиология ХЗВ в России. Анализ доступной нам литературы, опубликованной в нашей стране, позволяет сказать, что данные о распространенности хронической патологии вен отсутствуют. К настоящему моменту было проведено два исследования, изучавших этот аспект проблемы [31, 53]. Наиболее известное из них — исследование с участием 3000 работников промышленных предприятий Москвы, обнаружившее признаки ХЗВ у 67,5% женщин и у 50,4% мужчин, а варикозное расширение вен — в целом у 20%. Средний возраст участников исследования составил 42 года. К.В. Мазайшвили и В.И. Чен [31] провели схожее исследование в Петропавловске-Камчатском и у 331 работника ряда предприятий со средним возрастом 42,9 года обнаружили варикозное расширение вен у 10,6% мужчин и 9,8% женщин. К сожалению, эти данные сложно экстраполировать на общую популяцию, поскольку обследованные выборки были получены не случайным образом, а наиболее очевидным подтверждением несоответствия их популяции служит средний возраст участников. Например, в программе Vein Consult средний возраст участников составил 50,6 года, а в исследовании в Сан-Диего — около 60 лет [24, 50].

Недостатки и ограничения опубликованных эпидемиологических исследований. Следует сказать, что не только российские, но и многие зарубежные работы, также заявленные как эпидемиологические, нельзя считать таковыми. С большим трудом можно применять к общей популяции данные исследований, полученные у работников какой-либо промышленности [8, 9, 14], у лиц, обратившихся за медицинской помощью по любому из поводов [12, 16], у лиц определенного пола [8, 10, 13, 14, 19, 43] или определенной возрастной группы [13, 20, 21]. Точные эпидемиологические данные можно получить только в популяционных исследованиях, когда в качестве участников выступают все жители того или иного населенного пункта или региона либо если из них случайным образом отбирают тех, кто пройдет обследование.

К настоящему времени проведено 7 исследований, которые можно называть эпидемиологическими [1, 3, 4, 15, 20, 22, 24]. Несмотря на то что дизайн этих работ оптимален или близок к таковому, вопросы к корректности полученных данных неизбежны. В исследованиях, проведенных в Финляндии и Лондоне, заключение о наличии варикозного расширения вен делали по результатам опросника, который пациент заполнял, самостоятельно решая, есть у него варикозно-расширенные вены или нет [3, 22]. Помимо этого, в Финляндии опрашивали только лиц старше 30 лет, в Лондоне самому молодому участнику исследования было 35 лет, а самому пожилому — 70 лет, что вряд ли можно назвать соответствующим общепопуляционным характеристикам. Дизайн исследования в Текумсе (США) был практически идеальным, но оно было направлено в первую очередь на изучение частоты венозных тромбоэмболических осложнений, а варикозное расширение вен оценивали в числе прочих отдаленных последствий венозного тромбоза, т. е. как вторичный феномен [1]. В исследовании в Иерусалиме пациентов осматривали, однако, как и в других упомянутых работах, проведенных до внедрения в научную практику классификации СЕАР, можно предполагать завышение оценки частоты варикозного расширения вен, к которому часто относят и ретикулярный варикоз [15]. В Эдинбургском исследовании [4] также не использовали классификацию СЕАР, что затрудняет анализ полученных данных и сравнение их с результатами современных работ. На сегодняшний день данные двух исследований — Боннского [27, 49] и проведенного в Сан-Диего [24] — могут считаться наиболее полными и точными, особенно с учетом использовавшегося при обследовании больных ультразвукового сканирования венозной системы нижних конечностей.

В заключение можно констатировать, что, несмотря на кажущуюся изученность проблемы, разнородность известных на сегодняшний день данных, многие из которых получены с использованием устаревших систем оценки наличия заболевания, не позволяет говорить о точных оценках эпидемиологии ХЗВ. В особенности это можно отнести к России, где пока еще не было проведено ни одного полностью корректного эпидемиологического исследования. Между тем знание распространенности ХЗВ в российской популяции важно не только с академической точки зрения, но и имеет существенное значение для планирования и решения задач организации здравоохранения.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Сбор материала — Е.С., И.А., А.Н.

Написание текста — Е.С., И.А.

Редактирование — Е.С., И.З.

Коллектив авторов участвует в реализации Приоритетного направления развития № 4 (раздел «Хирургия») ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение заболеваний магистральных сосудов нижних конечностей и связанных с ними гипоксических нарушений».