Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Стародубцев В.Б.

ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России ,Центр сосудистой и гибридной хирургии (рук. — д.м.н., проф. А.А. Карпенко)

Лукьяненко М.Ю.

ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России ,Центр сосудистой и гибридной хирургии (рук. — д.м.н., проф. А.А. Карпенко)

Карпенко А.А.

Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина;
Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России, Москва

Игнатенко П.В.

ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России ,Центр сосудистой и гибридной хирургии (рук. — д.м.н., проф. А.А. Карпенко)

Опыт сочетанного применения эндовазальной лазерной облитерации и эхосклеротерапии в лечении варикозной болезни

Авторы:

Стародубцев В.Б., Лукьяненко М.Ю., Карпенко А.А., Игнатенко П.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2015;9(4): 4‑12

Просмотров: 308

Загрузок: 6

Как цитировать:

Стародубцев В.Б., Лукьяненко М.Ю., Карпенко А.А., Игнатенко П.В. Опыт сочетанного применения эндовазальной лазерной облитерации и эхосклеротерапии в лечении варикозной болезни. Флебология. 2015;9(4):4‑12.
Starodubtsev VB, Luk’yanenko MYu, Karpenko AA, Ignatenko PV. The Experience with the Combined Application of Endovenous Laser Ablation and Echosclerotherapy for the Treatment of Varicose Veins. Flebologiya. 2015;9(4):4‑12. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/flebo2015944-10

?>

Варикозная трансформация подкожных вен возникает в результате динамической венозной гипертензии и вертикального ретроградного кровотока [1]. Для устранения вертикального рефлюкса применяют склерооблитерацию, эндовазальную термооблитерацию и кроссэктомию со стриппингом [2]. По данным метаанализа, эффективность эндовазальной лазерной облитерации (ЭВЛО) в устранении вертикального рефлюкса в течение 3 лет составляет 94% при 95% доверительном интервале (ДИ) 87—98% и не уступает традиционному стриппингу [3].

Однако ЭВЛО проводится на лазерах с разной длиной волны, в широком диапазоне энергетических режимов и часто без учета диаметра вен [4]. Данные об эффективности ЭВЛО в зависимости от энергетических режимов и диаметра вен в доступной литературе [5—7] ограничены. Кроме того, принцип отбора пациентов с варикозной болезнью для применения лазерной облитерации стволов подкожных вен в качестве альтернативы традиционному стриппингу вызывает оживленные дискуссии среди хирургов и флебологов. Единства мнений нет в отношении такого критерия, как максимальный диаметр ствола подкожной вены, т. е. выраженность варикозной трансформации. По мнению ряда авторов, особенно актуальным является диаметр проксимального отдела большой и малой подкожных вен (БПВ, МПВ) [6, 8].

Мы разделяем данное мнение и считаем, что проксимальный отдел БПВ или МПВ значим с точки зрения риска продолженного тромбоза в просвет общей бедренной или подколенной вен и развития ТЭЛА, а также риска рецидива заболевания в ранние сроки. При значительной разнородности параметров и условий применения лазерной облитерации остается открытым вопрос относительно энергетических режимов ЭВЛО и использования их при различных диаметрах вен.

Цель настоящего исследования — определение безопасности и эффективности ЭВЛО в различных энергетических режимах в сочетании с эхосклеротерапией у пациентов с варикозной болезнью.

Материал и методы

ЭВЛО подкожных стволов магистральных и перфорантных вен в сочетании с эхосклерооблитерацией подкожных притоков проведена 1058 пациентам (755 (71%) женщин и 303 (29%) мужчины) в возрасте от 23 до 68 лет (средний возраст 46,8±12,6 года) с варикозной болезнью нижних конечностей. Всем пациентам проводили стандартное клиническое обследование и ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей в ортостазе с измерением максимального диаметра проксимального, среднего и дистального сегментов БПВ и МПВ в продольном и поперечном сечении. Пациентов с перенесенным в прошлом тромбозом глубоких вен, выявленной тромбофилией или проведенными ранее вмешательствами на подкожных венах в исследование не включали. В исследование включали пациентов с несостоятельной БПВ или МПВ, при этом у всех пациентов, включенных в исследование, выявлена несостоятельность БПВ.

Пациентов разделили на три группы. В 1-ю группу включили 355 пациентов, которым с 2008 до 2010 г. вмешательство провели с помощью лазера с длиной волны 1060 нм без учета диаметра стволов подкожных вен. В этой группе были 95 (27%) мужчин, 260 (73%) женщин, средний возраст 44,6±5,7 года. Согласно классификации СЕАР, пациенты распределились следующим образом: класс С2 — у 73 (20,5%) пациентов, класс С3 — у 165 (46,5%), класс С4 — у 76 (21,4%), класс С5 — у 22 (6,2%), класс С6 — у 19 (5,4%).

Во 2-ю группу включили 360 больных, которым с 2010 до 2012 г. вмешательство провели с использованием лазеров с длиной волны 1470 и 1560 нм также без учета диаметров стволов магистральных подкожных вен. В этой группе были 108 (30%) мужчин и 252 (70%) женщины, средний возраст 46,6±6,7 года. По классификации СЕАР пациенты 2-й группы распределились следующим образом: класс С2 — у 86 (24%) пациентов, класс С3 — у 168 (47%), класс С4 — у 80 (22%), класс С5 — у 14 (4%), класс С6 — у 12 (3%).

В 3-ю группу вошли 343 пациента, которым с 2012 по 2013 г. вмешательство выполняли с использованием лазеров с длиной волны 1470 и 1560 нм с учетом диаметров стволов магистральных подкожных вен. В этой группе были 100 (29%) мужчин, 243 (71%) женщины, средний возраст 48,8±5,6 года. По классификации СЕАР пациенты распределились следующим образом: класс С2 — у 71 (21%) пациента, класс С3 — у 166 (48%), класс С4 — у 72 (21%), класс С5 — у 20 (6%), класс С6 — у 14 (4%).

Параметры линейной плотности энергии (ЛПЭ) в зависимости от диаметра вен представлены в табл.  1. У пациентов 1-й и 2-й групп режимы ЛПЭ соответствовали рекомендациям фирмы-производителя.

Таблица 1. Параметры ЛПЭ (в Дж/см) в зависимости от диаметра вен в группах

Во всех случаях облитерацию ствола БПВ проводили устанавливая рабочую часть световода с прямым выходом излучения в приустьевом отделе БПВ на 5 мм дистальнее от места впадения поверхностной надчревной вены (v. epigastrica superficialis). Общее расстояние от сафенофеморального соустья составляло от 10 до 20 мм. При выполнении лазерной облитерации МПВ рабочую часть устанавливали в 15 мм от сафенопоплитеального соустья. В случае впадения суральных вен в МПВ световод устанавливали дистальнее места впадения суральных вен. Затем выполняли тумесцентную анестезию (новокаин 0,25% или лидокаин 0,1%). Лазерную облитерацию выполняли с применением трех лазерных аппаратов:

— с длиной волны 1060 нм (H-лазер) и максимальной мощностью 25 Вт;

— с длиной волны 1470 нм (W-лазер) и максимальной мощностью 12 Вт;

— с длиной волны 1560 нм (W-лазер) и максимальной мощностью 15 Вт.

После облитерации ствола БПВ на бедре и МПВ на голени выполняли лазерную облитерацию несостоятельных перфорантных вен на бедре и голени, а также микропенное склерозирование под ультразвуковым контролем ствола БПВ на голени и варикозно-расширенных подкожных притоков на голени и бедре. Во всех случаях применяли пенную склеротерапию с использованием 3% раствора полидоканола. У пациентов 3-й группы ЭВЛО несостоятельных перфорантных вен обязательно во всех случаях дополняли эхосклерозированием надфасциального подкожного венозного сегмента в зоне интереса.

После выполнения процедуры применяли эластическую компрессию с укладкой пелотов в области облитерированных вен. В последующем компрессионный трикотаж использовали в течение 1 мес после лечения. У пациентов с трофическими язвами эластическую компрессию использовали до их заживления, но не менее чем на протяжении 2—3 мес после операции. Сразу после процедуры пациенту рекомендовали ходьбу в течение 1—1,5 ч. Контрольные осмотры с дуплексным сканированием вен проводились на следующие сутки, через 2 нед, 2, 6 мес и 1 год. В табл. 2 представлены демографические и ультразвуковые данные пациентов в трех группах.

Таблица 2. Демографические и ультразвуковые данные пациентов трех групп Примечание. Здесь и в табл. 3: при сравнении групп по всем показателям статистически значимых различий выявлено не было.

Не выявлено различий в группах по половому признаку, возрасту пациентов, степени хронической венозной недостаточности, диаметру стволов подкожных вен, количеству нижних конечностей с несостоятельными перфорантными венами.

Данные по индексу массы тела (ИМТ) представлены в табл. 3.

Таблица 3. Распределение больных в группах в соответствии с ИМТ, абс. (%)

Во всех группах оценивали максимальный диаметр проксимального сегмента БПВ и МПВ в ортостазе (5 см от устья БПВ или МПВ). Максимальный диаметр проксимального сегмента БПВ варьировал от 10 до 25 мм, МПВ — от 7 до 17 мм во всех группах. Данные о максимальных диаметрах проксимального сегмента БПВ представлены в табл. 4.

Таблица 4. Максимальные диаметры проксимального сегмента БПВ в группах (нижние конечности)

Результаты оценивали по продолжительности болевых ощущений, наличию парестезий, отечному синдрому и частоте реканализаций ствола БПВ на бедре и МПВ на голени в течение 1 года после вмешательства.

Для оценки динамики отечного синдрома определяли маллеолярный объем путем измерения объема конечности на 2 см выше медиальной лодыжки до и после операции (через 6 мес). Измерение окружности голеней на одном и том же уровне позволило оценить эффективность проводимого лечения в динамике. Измерения проводили утром в одно и то же время для исключения влияния такого фактора, как длительные ортостатические нагрузки в течение дня.

Статистический анализ. Данные представляли в виде cреднего арифметического ± cтандартное отклонение (M±σ). Для параметров, отвечающих критериям нормального распределения, применяли параметрические методы статистики. При сравнении независимых групп использовали непараметрические методы статистики: для сравнения групп по возрасту и диаметрам вен — критерий Манна—Уитни, по полу, наличию хронической венозной недостаточности — критерий χ2. Определение и сравнение частот исходов лечения проведено с применением таблицы сопряжения по критерию χ2. Значимыми признавали различия при p<0,05.

Результаты

В 1-й группе пациентов удалось достичь облитерации ствола БПВ у 345 (97%) пациентов без дополнительных вмешательств. Во 2-й группе пациентов удалось достичь облитерации ствола БПВ у 355 (98,6%) пациентов без дополнительных вмешательств. В 3-й группе у 343 (100%) пациентов облитерация ствола БПВ была достигнута без дополнительных вмешательств в течение периода наблюдения (1 год). При контрольном ультразвуковом исследовании в сроки от 2 до 6 мес после операции у 10 (3%) пациентов 1-й группы и у 5 (1,4%) 2-й группы была выявлена на бедре различной протяженности реканализация ствола БПВ, но всегда с реканализацией проксимального отдела. Необходимо отметить, что диаметр проксимального сегмента БПВ у пациентов обеих групп был менее 20 мм, и реканализация происходила до уровня впадения функционирующего крупного притока или перфорантной вены на бедре. Во всех этих случаях была проведена повторная процедура ЭВЛО реканализованного участка ствола БПВ с обязательным эхосклерозированием функционирующего подкожного притока и/или ЭВЛО перфорантной вены на бедре. После повторного вмешательства облитерация ствола БПВ была достигнута во всех случаях у пациентов 1-й и 2-й групп.

Следует отметить, что во всех случаях неэффективных ЭВЛО пациенты 1-й и 2-й групп страдали значительным ожирением (ИМТ>35 кг/м2), что могло быть одной из причин реканализации ствола БПВ.

У пациентов 3-й группы в случае выявления перфорантной вены на бедре выполняли ее ЭВЛО, а при выявлении крупного притока выполняли одновременное его эхосклерозирование. Кроме того, использовали разные режимы ЭВЛО в зависимости от диаметра проксимального сегмента, что позволило избежать повторных вмешательств.

У 1 (0,3%) пациента в каждой из трех групп при контрольном осмотре (через 2 нед) был выявлен окклюзивный тромбоз глубоких вен (в 1-й и 2-й группах тромбоз бедренной вены, в 3-й группе тромбоз подколенной вены). При обследовании системы гемостаза этих 3 пациентов во всех случаях зафиксирована тромбофилия (в 2 случаях выявлены нарушения в системе протеина С, еще в 1 случае гипергомоцистеинемия). В этих случаях пациентам после выявления тромбоза глубоких вен были назначены низкомолекулярные гепарины в лечебной дозе. Легочной эмболии в группах зафиксировано не было.

При измерениях маллеолярной окружности во всех группах у пациентов с классами С3—С6 отмечено ее уменьшение после вмешательства (табл. 5).

Таблица 5. Динамика маллеолярной окружности (в мм) в группах (n — число нижних конечностей)

У пациентов всех групп с классом С4 с признаками венозной экземы во всех случаях зафиксировано купирование последней. Заживление трофических язв зафиксировано в сроки до 6 мес у 18 (95%) пациентов 1-й группы, 11 (92%) 2-й группы и 13 (93%) 3-й группы. У 1 пациента в каждой из групп с обширными трофическими язвами зафиксировано значительное уменьшение их площади. При контрольном дуплексном сканировании вен нижних конечностей у этих 3 пациентов выявлены несостоятельные перфорантные вены медиальной группы на голени и варикозное расширение подкожных притоков на голени. Этим пациентам проведена дополнительная ЭВЛО несостоятельных перфорантных вен и склерооблитерация подкожных варикозно-расширенных притоков.

В сроки от 2 нед до 2 мес повторная ЭВЛО несостоятельных перфорантных вен выполнена в 1-й группе в 22 случаях, во 2-й группе в 20, в 3-й группе в 6. Уменьшение частоты повторных вмешательств в 3-й группе, несмотря на снижение линейной плотности энергии, обусловлено, на наш взгляд, одновременным проведением эхосклеротерапии надфасциального сегмента подкожной вены в зоне несостоятельной перфорантной вены. Необходимо отметить, что во всех случаях у пациентов 3-й группы ЭВЛО несостоятельной перфоратнтной вены дополняли обязательной эхосклеротерапией надфасциального сегмента подкожной вены, что позволило достоверно улучшить результаты лечения. Результаты проведенного лечения в группах представлены в табл. 6.

Таблица 6. Результаты лечения в группах (n — число нижних конечностей)

Значимо меньшая частота парестезий была зафиксирована у пациентов 2-й и 3-й групп (длина волны 1470 и 1560 нм). Кроме того, у пациентов 3-й группы было значимо меньше реканализаций ствола БПВ и перфорантных вен в сроки от 2 до 6 мес. Применение ЭВЛО стволов и перфорантных вен с одновременным тщательным использованием эхосклеротерапии подкожных притоков на бедре и голени позволило существенно улучшить результаты лечения в 3-й группе пациентов.

Обсуждение

В настоящее время активно обсуждается вопрос о возможных альтернативных традиционной флебэктомии методах ликвидации стволового рефлюкса. Чем более выраженное варикозное расширение ствола подкожной вены обнаруживают у пациента, тем меньше аргументов в пользу применения методов облитерации магистральных вен [9]. Этому способствует отсутствие стандартов или критериев оценки степени варикозной трансформации, а также субъективность данного критерия. Некоторые зарубежные коллеги [10] считают, что возможна успешная облитерация вен практически любого калибра. С другой стороны, некоторые европейские флебологи [9, 11] высказывают мнение о том, что при облитерации более крупных вен вероятность неудачного результата вмешательства высока. В отечественной литературе [6, 7] последних лет нам удалось найти единичные публикации на эту тему.

Однако в проведенных рандомизированных исследованиях, сравнивающих открытые вмешательства с ЭВЛО в сроки до 2 лет, не выявлено различий по частоте рецидивов после этих различных вмешательств [12]. Следует отметить, что в большинстве случаев приустьевой отдел БПВ — это самый крупный ее сегмент и, по мнению ряда авторов [6], даже средний диаметр его в вертикальной позиции на уровне створок клапана превышает 10 мм. В нашем исследовании в 1-й и 2-й группах причина реканализаций была обусловлена анатомическим вариантом — впадением на бедре в ствол БПВ крупного подкожного притока или перфорантной вены. Диаметр проксимального сегмента БПВ во всех случаях реканализаций был менее 20 мм. Повторное устранение из кровотока методом эхосклеротерапии варикозно-расширенного подкожного притока, впадающего в ствол БПВ, с одновременной ЭВЛО реканализованного проксимального сегмента БПВ и ЭВЛО несостоятельной перфорантной вены на бедре, впадающей в ствол БПВ, позволило добиться положительных результатов. Учитывая это, в 3-й группе мы снизили ЛПЭ для дистальной части ствола, но для проксимального сегмента БПВ использовали более высокие режимы энергии. Кроме того, применение ЭВЛО несостоятельных перфорантных вен в сочетании с эхосклеротерапией варикозно-трансформированного надфасциального подкожного сегмента (в зоне интереса) позволило улучшить результаты и избежать повторных вмешательств у пациентов 3-й группы на стволе БПВ и достоверно снизить количество повторных вмешательств на перфорантных венах на голени (при одновременном уменьшении энергетических режимов).

Необходимо добавить, что в представленных рандомизированных исследованиях по сравнению длин волн представлены лучшие результаты для длины волны 1470 нм в сравнении с длиной волны 980 нм при равных значениях ЛПЭ. При использовании длины волны 1470 нм отмечено значительное уменьшение интенсивности боли (шкала Venous Clinical Severity Score — VCSS), снижение частоты экхимозов и парестезий [13].

Кроме того, при исследовании ЭВЛО ex vivo установлено, что для полной денатурации коллагена венозной стенки в ходе лазерной облитерации температура адвентиции должна быть не ниже 90 °C, что возможно при использовании торцевого световода и ЛПЭ (1470 нм) ≥80 Дж/см. При ЛПЭ <80Дж/см денатурация оказывается субинтимальной, что может привести к увеличению частоты реканализаций [14].

В нашем исследовании использование лазеров с длиной волны 1470 и 1560 нм во 2-й и 3-й группах позволило получить хорошие результаты в плане эффективной облитерации стволов подкожных вен с одновременным статистически значимым снижением длительности болевых ощущений и парестезий в области лазерного воздействия. Кроме того, индивидуальный подход к использованию энергетических режимов в зависимости от диаметра подкожной вены в сочетании с эхосклеротерапией подкожных притоков позволил избежать реканализаций стволов БПВ и МПВ после ЭВЛО у пациентов 3-й группы.

Таким образом, полученные результаты в нашем исследовании свидетельствуют об эффективности ЭВЛО в сочетании с эхосклеротерапией при различных диаметрах стволов подкожных вен. Кроме того, дополнительным преимуществом различных видов термоблитераций по сравнению с открытыми вмешательствами является возможность применения прямых антикоагулянтов в раннем послеоперационном периоде без риска раневых кровотечений, а в случае применения местной анестезии — возможность ранней активизации пациента [15]. В нашем исследовании в 3 случаях (по 1 случаю в каждой из групп) развился окклюзионный тромбоз глубоких вен. У всех 3 пациентов при обследовании выявлена гематогенная тромбофилия, что потребовало назначения низкомолекулярных гепаринов в лечебных дозах.

В целом результаты проведенного исследования свидетельствуют об эффективности ЭВЛО в сочетании с эхосклеротерапией варикозно-трансформированных подкожных притоков при устранении вертикального веновенозного сброса у пациентов с различным диаметром проксимального сегмента и стволов БПВ и МПВ.

Выводы

1. Индивидуальный подход к использованию энергетических режимов лазерного воздействия в зависимости от диаметра ствола подкожной вены в сочетании с эхосклеротерапией подкожных притоков позволил избежать реканализаций ствола БПВ после ЭВЛО у пациентов 3-й группы при одновременном уменьшении линейной плотности энергии.

2. Использование ЭВЛО с помощью аппаратов с длиной волны 1470 и 1560 нм позволяет значимо снизить частоту парестезий в сравнении с вмешательствами на аппаратуре с длиной волны 1060 нм.

3. Для эффективной облитерации несостоятельных перфорантных вен целесообразно дополнять ЭВЛО последних эхосклеротерапией подкожных венозных притоков в зоне интереса.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.С., А.К.

Сбор и обработка материала — В.С., М.Л., П.И.

Статистическая обработка — В.С.

Написание текста — В.С., М.Л.

Редактирование — В.С., А.К.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail