Опыт сочетанного применения эндовазальной лазерной облитерации и эхосклеротерапии в лечении варикозной болезни

Варикозная трансформация подкожных вен возникает в результате динамической венозной гипертензии и вертикального ретроградного кровотока [1]. Для устранения вертикального рефлюкса применяют склерооблитерацию, эндовазальную термооблитерацию и кроссэктомию со стриппингом [2]. По данным метаанализа, эффективность эндовазальной лазерной облитерации (ЭВЛО) в устранении вертикального рефлюкса в течение 3 лет составляет 94% при 95% доверительном интервале (ДИ) 87—98% и не уступает традиционному стриппингу [3].

Однако ЭВЛО проводится на лазерах с разной длиной волны, в широком диапазоне энергетических режимов и часто без учета диаметра вен [4]. Данные об эффективности ЭВЛО в зависимости от энергетических режимов и диаметра вен в доступной литературе [5—7] ограничены. Кроме того, принцип отбора пациентов с варикозной болезнью для применения лазерной облитерации стволов подкожных вен в качестве альтернативы традиционному стриппингу вызывает оживленные дискуссии среди хирургов и флебологов. Единства мнений нет в отношении такого критерия, как максимальный диаметр ствола подкожной вены, т. е. выраженность варикозной трансформации. По мнению ряда авторов, особенно актуальным является диаметр проксимального отдела большой и малой подкожных вен (БПВ, МПВ) [6, 8].

Мы разделяем данное мнение и считаем, что проксимальный отдел БПВ или МПВ значим с точки зрения риска продолженного тромбоза в просвет общей бедренной или подколенной вен и развития ТЭЛА, а также риска рецидива заболевания в ранние сроки. При значительной разнородности параметров и условий применения лазерной облитерации остается открытым вопрос относительно энергетических режимов ЭВЛО и использования их при различных диаметрах вен.

Цель настоящего исследования — определение безопасности и эффективности ЭВЛО в различных энергетических режимах в сочетании с эхосклеротерапией у пациентов с варикозной болезнью.

ЭВЛО подкожных стволов магистральных и перфорантных вен в сочетании с эхосклерооблитерацией подкожных притоков проведена 1058 пациентам (755 (71%) женщин и 303 (29%) мужчины) в возрасте от 23 до 68 лет (средний возраст 46,8±12,6 года) с варикозной болезнью нижних конечностей. Всем пациентам проводили стандартное клиническое обследование и ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей в ортостазе с измерением максимального диаметра проксимального, среднего и дистального сегментов БПВ и МПВ в продольном и поперечном сечении. Пациентов с перенесенным в прошлом тромбозом глубоких вен, выявленной тромбофилией или проведенными ранее вмешательствами на подкожных венах в исследование не включали. В исследование включали пациентов с несостоятельной БПВ или МПВ, при этом у всех пациентов, включенных в исследование, выявлена несостоятельность БПВ.

Пациентов разделили на три группы. В 1-ю группу включили 355 пациентов, которым с 2008 до 2010 г. вмешательство провели с помощью лазера с длиной волны 1060 нм без учета диаметра стволов подкожных вен. В этой группе были 95 (27%) мужчин, 260 (73%) женщин, средний возраст 44,6±5,7 года. Согласно классификации СЕАР, пациенты распределились следующим образом: класс С2 — у 73 (20,5%) пациентов, класс С3 — у 165 (46,5%), класс С4 — у 76 (21,4%), класс С5 — у 22 (6,2%), класс С6 — у 19 (5,4%).

Во 2-ю группу включили 360 больных, которым с 2010 до 2012 г. вмешательство провели с использованием лазеров с длиной волны 1470 и 1560 нм также без учета диаметров стволов магистральных подкожных вен. В этой группе были 108 (30%) мужчин и 252 (70%) женщины, средний возраст 46,6±6,7 года. По классификации СЕАР пациенты 2-й группы распределились следующим образом: класс С2 — у 86 (24%) пациентов, класс С3 — у 168 (47%), класс С4 — у 80 (22%), класс С5 — у 14 (4%), класс С6 — у 12 (3%).

В 3-ю группу вошли 343 пациента, которым с 2012 по 2013 г. вмешательство выполняли с использованием лазеров с длиной волны 1470 и 1560 нм с учетом диаметров стволов магистральных подкожных вен. В этой группе были 100 (29%) мужчин, 243 (71%) женщины, средний возраст 48,8±5,6 года. По классификации СЕАР пациенты распределились следующим образом: класс С2 — у 71 (21%) пациента, класс С3 — у 166 (48%), класс С4 — у 72 (21%), класс С5 — у 20 (6%), класс С6 — у 14 (4%).

Параметры линейной плотности энергии (ЛПЭ) в зависимости от диаметра вен представлены в табл.  1. У пациентов 1-й и 2-й групп режимы ЛПЭ соответствовали рекомендациям фирмы-производителя.

Во всех случаях облитерацию ствола БПВ проводили устанавливая рабочую часть световода с прямым выходом излучения в приустьевом отделе БПВ на 5 мм дистальнее от места впадения поверхностной надчревной вены (v. epigastricasuperficialis). Общее расстояние от сафенофеморального соустья составляло от 10 до 20 мм. При выполнении лазерной облитерации МПВ рабочую часть устанавливали в 15 мм от сафенопоплитеального соустья. В случае впадения суральных вен в МПВ световод устанавливали дистальнее места впадения суральных вен. Затем выполняли тумесцентную анестезию (новокаин 0,25% или лидокаин 0,1%). Лазерную облитерацию выполняли с применением трех лазерных аппаратов:

— с длиной волны 1060 нм (H-лазер) и максимальной мощностью 25 Вт;

— с длиной волны 1470 нм (W-лазер) и максимальной мощностью 12 Вт;

— с длиной волны 1560 нм (W-лазер) и максимальной мощностью 15 Вт.

После облитерации ствола БПВ на бедре и МПВ на голени выполняли лазерную облитерацию несостоятельных перфорантных вен на бедре и голени, а также микропенное склерозирование под ультразвуковым контролем ствола БПВ на голени и варикозно-расширенных подкожных притоков на голени и бедре. Во всех случаях применяли пенную склеротерапию с использованием 3% раствора полидоканола. У пациентов 3-й группы ЭВЛО несостоятельных перфорантных вен обязательно во всех случаях дополняли эхосклерозированием надфасциального подкожного венозного сегмента в зоне интереса.

После выполнения процедуры применяли эластическую компрессию с укладкой пелотов в области облитерированных вен. В последующем компрессионный трикотаж использовали в течение 1 мес после лечения. У пациентов с трофическими язвами эластическую компрессию использовали до их заживления, но не менее чем на протяжении 2—3 мес после операции. Сразу после процедуры пациенту рекомендовали ходьбу в течение 1—1,5 ч. Контрольные осмотры с дуплексным сканированием вен проводились на следующие сутки, через 2 нед, 2, 6 мес и 1 год. В табл. 2 представлены демографические и ультразвуковые данные пациентов в трех группах.

Не выявлено различий в группах по половому признаку, возрасту пациентов, степени хронической венозной недостаточности, диаметру стволов подкожных вен, количеству нижних конечностей с несостоятельными перфорантными венами.

Данные по индексу массы тела (ИМТ) представлены в табл. 3.

Во всех группах оценивали максимальный диаметр проксимального сегмента БПВ и МПВ в ортостазе (5 см от устья БПВ или МПВ). Максимальный диаметр проксимального сегмента БПВ варьировал от 10 до 25 мм, МПВ — от 7 до 17 мм во всех группах. Данные о максимальных диаметрах проксимального сегмента БПВ представлены в табл. 4.

Результаты оценивали по продолжительности болевых ощущений, наличию парестезий, отечному синдрому и частоте реканализаций ствола БПВ на бедре и МПВ на голени в течение 1 года после вмешательства.

Для оценки динамики отечного синдрома определяли маллеолярный объем путем измерения объема конечности на 2 см выше медиальной лодыжки до и после операции (через 6 мес). Измерение окружности голеней на одном и том же уровне позволило оценить эффективность проводимого лечения в динамике. Измерения проводили утром в одно и то же время для исключения влияния такого фактора, как длительные ортостатические нагрузки в течение дня.

Статистический анализ. Данные представляли в виде cреднего арифметического ± cтандартное отклонение (M±σ). Для параметров, отвечающих критериям нормального распределения, применяли параметрические методы статистики. При сравнении независимых групп использовали непараметрические методы статистики: для сравнения групп по возрасту и диаметрам вен — критерий Манна—Уитни, по полу, наличию хронической венозной недостаточности — критерий χ². Определение и сравнение частот исходов лечения проведено с применением таблицы сопряжения по критерию χ². Значимыми признавали различия при p<0,05.

В 1-й группе пациентов удалось достичь облитерации ствола БПВ у 345 (97%) пациентов без дополнительных вмешательств. Во 2-й группе пациентов удалось достичь облитерации ствола БПВ у 355 (98,6%) пациентов без дополнительных вмешательств. В 3-й группе у 343 (100%) пациентов облитерация ствола БПВ была достигнута без дополнительных вмешательств в течение периода наблюдения (1 год). При контрольном ультразвуковом исследовании в сроки от 2 до 6 мес после операции у 10 (3%) пациентов 1-й группы и у 5 (1,4%) 2-й группы была выявлена на бедре различной протяженности реканализация ствола БПВ, но всегда с реканализацией проксимального отдела. Необходимо отметить, что диаметр проксимального сегмента БПВ у пациентов обеих групп был менее 20 мм, и реканализация происходила до уровня впадения функционирующего крупного притока или перфорантной вены на бедре. Во всех этих случаях была проведена повторная процедура ЭВЛО реканализованного участка ствола БПВ с обязательным эхосклерозированием функционирующего подкожного притока и/или ЭВЛО перфорантной вены на бедре. После повторного вмешательства облитерация ствола БПВ была достигнута во всех случаях у пациентов 1-й и 2-й групп.

Следует отметить, что во всех случаях неэффективных ЭВЛО пациенты 1-й и 2-й групп страдали значительным ожирением (ИМТ>35 кг/м²), что могло быть одной из причин реканализации ствола БПВ.

У пациентов 3-й группы в случае выявления перфорантной вены на бедре выполняли ее ЭВЛО, а при выявлении крупного притока выполняли одновременное его эхосклерозирование. Кроме того, использовали разные режимы ЭВЛО в зависимости от диаметра проксимального сегмента, что позволило избежать повторных вмешательств.

У 1 (0,3%) пациента в каждой из трех групп при контрольном осмотре (через 2 нед) был выявлен окклюзивный тромбоз глубоких вен (в 1-й и 2-й группах тромбоз бедренной вены, в 3-й группе тромбоз подколенной вены). При обследовании системы гемостаза этих 3 пациентов во всех случаях зафиксирована тромбофилия (в 2 случаях выявлены нарушения в системе протеина С, еще в 1 случае гипергомоцистеинемия). В этих случаях пациентам после выявления тромбоза глубоких вен были назначены низкомолекулярные гепарины в лечебной дозе. Легочной эмболии в группах зафиксировано не было.

При измерениях маллеолярной окружности во всех группах у пациентов с классами С3—С6 отмечено ее уменьшение после вмешательства (табл. 5).

У пациентов всех групп с классом С4 с признаками венозной экземы во всех случаях зафиксировано купирование последней. Заживление трофических язв зафиксировано в сроки до 6 мес у 18 (95%) пациентов 1-й группы, 11 (92%) 2-й группы и 13 (93%) 3-й группы. У 1 пациента в каждой из групп с обширными трофическими язвами зафиксировано значительное уменьшение их площади. При контрольном дуплексном сканировании вен нижних конечностей у этих 3 пациентов выявлены несостоятельные перфорантные вены медиальной группы на голени и варикозное расширение подкожных притоков на голени. Этим пациентам проведена дополнительная ЭВЛО несостоятельных перфорантных вен и склерооблитерация подкожных варикозно-расширенных притоков.

В сроки от 2 нед до 2 мес повторная ЭВЛО несостоятельных перфорантных вен выполнена в 1-й группе в 22 случаях, во 2-й группе в 20, в 3-й группе в 6. Уменьшение частоты повторных вмешательств в 3-й группе, несмотря на снижение линейной плотности энергии, обусловлено, на наш взгляд, одновременным проведением эхосклеротерапии надфасциального сегмента подкожной вены в зоне несостоятельной перфорантной вены. Необходимо отметить, что во всех случаях у пациентов 3-й группы ЭВЛО несостоятельной перфоратнтной вены дополняли обязательной эхосклеротерапией надфасциального сегмента подкожной вены, что позволило достоверно улучшить результаты лечения. Результаты проведенного лечения в группах представлены в табл. 6.

Значимо меньшая частота парестезий была зафиксирована у пациентов 2-й и 3-й групп (длина волны 1470 и 1560 нм). Кроме того, у пациентов 3-й группы было значимо меньше реканализаций ствола БПВ и перфорантных вен в сроки от 2 до 6 мес. Применение ЭВЛО стволов и перфорантных вен с одновременным тщательным использованием эхосклеротерапии подкожных притоков на бедре и голени позволило существенно улучшить результаты лечения в 3-й группе пациентов.

В настоящее время активно обсуждается вопрос о возможных альтернативных традиционной флебэктомии методах ликвидации стволового рефлюкса. Чем более выраженное варикозное расширение ствола подкожной вены обнаруживают у пациента, тем меньше аргументов в пользу применения методов облитерации магистральных вен [9]. Этому способствует отсутствие стандартов или критериев оценки степени варикозной трансформации, а также субъективность данного критерия. Некоторые зарубежные коллеги [10] считают, что возможна успешная облитерация вен практически любого калибра. С другой стороны, некоторые европейские флебологи [9, 11] высказывают мнение о том, что при облитерации более крупных вен вероятность неудачного результата вмешательства высока. В отечественной литературе [6, 7] последних лет нам удалось найти единичные публикации на эту тему.

Однако в проведенных рандомизированных исследованиях, сравнивающих открытые вмешательства с ЭВЛО в сроки до 2 лет, не выявлено различий по частоте рецидивов после этих различных вмешательств [12]. Следует отметить, что в большинстве случаев приустьевой отдел БПВ — это самый крупный ее сегмент и, по мнению ряда авторов [6], даже средний диаметр его в вертикальной позиции на уровне створок клапана превышает 10 мм. В нашем исследовании в 1-й и 2-й группах причина реканализаций была обусловлена анатомическим вариантом — впадением на бедре в ствол БПВ крупного подкожного притока или перфорантной вены. Диаметр проксимального сегмента БПВ во всех случаях реканализаций был менее 20 мм. Повторное устранение из кровотока методом эхосклеротерапии варикозно-расширенного подкожного притока, впадающего в ствол БПВ, с одновременной ЭВЛО реканализованного проксимального сегмента БПВ и ЭВЛО несостоятельной перфорантной вены на бедре, впадающей в ствол БПВ, позволило добиться положительных результатов. Учитывая это, в 3-й группе мы снизили ЛПЭ для дистальной части ствола, но для проксимального сегмента БПВ использовали более высокие режимы энергии. Кроме того, применение ЭВЛО несостоятельных перфорантных вен в сочетании с эхосклеротерапией варикозно-трансформированного надфасциального подкожного сегмента (в зоне интереса) позволило улучшить результаты и избежать повторных вмешательств у пациентов 3-й группы на стволе БПВ и достоверно снизить количество повторных вмешательств на перфорантных венах на голени (при одновременном уменьшении энергетических режимов).

Необходимо добавить, что в представленных рандомизированных исследованиях по сравнению длин волн представлены лучшие результаты для длины волны 1470 нм в сравнении с длиной волны 980 нм при равных значениях ЛПЭ. При использовании длины волны 1470 нм отмечено значительное уменьшение интенсивности боли (шкала Venous Clinical Severity Score — VCSS), снижение частоты экхимозов и парестезий [13].

Кроме того, при исследовании ЭВЛО ex vivo установлено, что для полной денатурации коллагена венозной стенки в ходе лазерной облитерации температура адвентиции должна быть не ниже 90 °C, что возможно при использовании торцевого световода и ЛПЭ (1470 нм) ≥80 Дж/см. При ЛПЭ <80Дж/см денатурация оказывается субинтимальной, что может привести к увеличению частоты реканализаций [14].

В нашем исследовании использование лазеров с длиной волны 1470 и 1560 нм во 2-й и 3-й группах позволило получить хорошие результаты в плане эффективной облитерации стволов подкожных вен с одновременным статистически значимым снижением длительности болевых ощущений и парестезий в области лазерного воздействия. Кроме того, индивидуальный подход к использованию энергетических режимов в зависимости от диаметра подкожной вены в сочетании с эхосклеротерапией подкожных притоков позволил избежать реканализаций стволов БПВ и МПВ после ЭВЛО у пациентов 3-й группы.

Таким образом, полученные результаты в нашем исследовании свидетельствуют об эффективности ЭВЛО в сочетании с эхосклеротерапией при различных диаметрах стволов подкожных вен. Кроме того, дополнительным преимуществом различных видов термоблитераций по сравнению с открытыми вмешательствами является возможность применения прямых антикоагулянтов в раннем послеоперационном периоде без риска раневых кровотечений, а в случае применения местной анестезии — возможность ранней активизации пациента [15]. В нашем исследовании в 3 случаях (по 1 случаю в каждой из групп) развился окклюзионный тромбоз глубоких вен. У всех 3 пациентов при обследовании выявлена гематогенная тромбофилия, что потребовало назначения низкомолекулярных гепаринов в лечебных дозах.

В целом результаты проведенного исследования свидетельствуют об эффективности ЭВЛО в сочетании с эхосклеротерапией варикозно-трансформированных подкожных притоков при устранении вертикального веновенозного сброса у пациентов с различным диаметром проксимального сегмента и стволов БПВ и МПВ.

1. Индивидуальный подход к использованию энергетических режимов лазерного воздействия в зависимости от диаметра ствола подкожной вены в сочетании с эхосклеротерапией подкожных притоков позволил избежать реканализаций ствола БПВ после ЭВЛО у пациентов 3-й группы при одновременном уменьшении линейной плотности энергии.

2. Использование ЭВЛО с помощью аппаратов с длиной волны 1470 и 1560 нм позволяет значимо снизить частоту парестезий в сравнении с вмешательствами на аппаратуре с длиной волны 1060 нм.

3. Для эффективной облитерации несостоятельных перфорантных вен целесообразно дополнять ЭВЛО последних эхосклеротерапией подкожных венозных притоков в зоне интереса.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.С., А.К.

Сбор и обработка материала — В.С., М.Л., П.И.

Статистическая обработка — В.С.

Написание текста — В.С., М.Л.

Редактирование — В.С., А.К.